¨EPOC¨ Manejo de las exacerbaciones agudas y graves

¨EPOC¨
Manejo de las
exacerbaciones agudas
y graves
Dra. Miriam Barrales López.
Introducción.
• EPOC: enfermedad
caracterizada por limitación al
flujo aéreo que no es reversible
en su totalidad. Esta limitación
es progresiva y se asocia a una
respuesta anómala inflamatoria
de los pulmones a gases o
partículas nocivas.
• Enfisema y Bronquitis crónica.
• Vía aérea pequeña y
destrucción del parénquima
pulmonar.
GOLD 2007
III Consenso Mexicano para el Tratamiento
De la EPOC.
Introducción
• 13ª. Causa de
mortalidad.
• México 6 – 18%.
• 30% por exposición a
humo y biomateriales.
• 35% por tabaquismo.
• Mortalidad del 20% en
UCI.
III Consenso Mexicano para el
Tratamiento de la EPOC
Diagnostico clínico
• Respuesta inadecuada al
tratamiento ambulatorio.
• Incapacidad para deambular.
• Agravamiento de las
comorbilidades.
• Empeoramiento de los
síntomas.
• Alteración del estado mental.
• Cor pulmonale descompensado.
• Cirugía o procedimientos que
requieran uso de analgésicos o
sedantes.
• Edema de extremidades, fatiga,
confusión.
ALAT 2007
Causas mas frecuentes
• Primarias.
9 Infecciones del árbol
traqueobronquial.
9 Bacterianas (75 – 80%)
9 Virales.
9 Contaminación ambiental.
• Secundarias.
9 Neumonías.
9 Insuf. Cardiaca (derecha o
izquierda)
9 Arritmias.
9 Embolismo pulmonar.
9 Fármacos: sedantes, B bloq.
9 Neumotórax, derrame pleural.
9 Miopatias, fatiga muscular.
Criterios diagnósticos de
infección.
• Anthonisen et al.
9Aumento de la
disnea.
9Aumento en la
cantidad de la
expectoración.
9Aumento en la
purulencia.
ATS 2006;3:713-717
Causas de disnea.
• Infecciones bronquiales o
parenquimatosas.
• Inhalación de irritantes.
• Neumotórax.
• Embolia pulmonar.
• Disminución de la potencia
muscular.
• Insuficiencia cardiaca.
• Cardiopatía isquemica.
• Colapso vertebral.
• ERGE.
• Ansiedad.
ATS 2006;3:713-717
Valoración inicial.
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ABC.
Historia clínica completa.
Pulso oximetría.
GSA, BC, QS, ES.
ECG.
RX de tórax.
Comorbilidades.
Espirometría.
Cultivo de expectoración
y tinción de Gram.
Arc Neumol 2006;37:349-57
Manejo en Urgencias de
exacerbaciones graves.
• GSA y Rx de tórax.
• Adm. O2 y GSA de control.
• Broncodilatadores: B 2 agonistas de corta
duración y anticolinergicos.
• Glucocorticoides: oral o IV.
• Considerar antibióticos.
• Considerar necesidad de VNI o VMI.
• Monitorear líquidos, HBPM profiláctica
• Identificar causas asociadas: arritmias, ICCV.
• Monitorización continua.
ALAT 2007
Tratamiento antibiótico
empírico
Grupo
Tx oral
Tx IV
Nivel
Evidencia
EPOC leve 65 a.
sin comorbilidad
Amoxicilinaac.clavulanico
Moxifloxacino
Levofloxacino
EPOC moderada o
grave sin riesgo
para P.aeruginosa
Levofloxacino
Moxifloxacino
Azitromicina.
Levofloxacino
Cefalosporina 3ª.
4ª. Generacion
Amoxicilina- ac.
clavulanico
A-1
EPOC moderada
o grave con
riesgo para P.
aeruginosa
Ciprofloxacino
Levofloxacino
Ciprofloxacino
A1
B-1
Factores de mal pronostico
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Edad 65 años.
Disnea grave.
Comorbilidad significativa.
Mas de 4 exacerbaciones en 1
año.
Ingreso hospitalario por
exacerbación en el ultimo año.
Uso de esteroide sistémico en
los últimos 3 meses.
Uso de antibiótico en los
últimos 15 días.
Desnutrición.
AM J Respir Crit Care Med;2006:163-174
Tabaquismo activo.
Criterios de ingreso a UCI
• Disnea severa que
responde
inadecuadamente al
tratamiento en Urgencias.
• Confusión, letárgica y
coma.
• Fracaso en VNI.
• Hipoxemia persistente
Pa02 40
• Hipercapnia persistente
PaCO2 60
• pH menor a 7.25
AM J Respir Crit Care Med;2006:163-174
Criterios de VMNI
• Selección:
9 Disnea grave, utilización de músculos
accesorios.
9 Acidosis respiratoria e hipercapnia.
9 FR mayor a 25 por minuto.
• Exclusión:
9 Parada respiratoria.
9 Inestabilidad hemodinámica, arritmias.
9 Alteración del nivel de conciencia.
9 Riesgo de bronco aspiración.
9 TCE, trauma facial.
9 Cirugía ocular o facial menor a 3
meses.
Criterios de VI inmediatas
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•
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•
Disnea severa, respiración paradójica.
FR mayor a 35 min.
Poca tolerancia a VNI.
Hipoxemia severa.
Acidosis respiratoria persistente.
Paro respiratorio.
Alteraciones del estado mental.
Estado de choque, falla cardiaca.
Otras complicaciones: sepsis,
barotrauma, derrame pleural, embolismo
pulmonar, neumonía grave.
Med Clin Barc 2006;119:304-14
Criterios de VI mediatas
• Sustituir temporalmente la
función respiratoria.
• Disminuir el consumo de
oxigeno miocárdico.
• Prevenir atelectasias.
• Higiene bronquial: drenaje
linfático.
• Controlar la concentración
de oxigeno exacta.
Med Clin Barc 2006;119:304-14
Monitorización en VM.
• Rx post intubación.
• Gases arteriales al
pre y post
intubación y con
cada cambio.
• Oximetría de pulso.
• Signos vitales.
• Curvas del
respirador.
Guías Clínicas EPOC VAL;2006:313-30
Complicaciones.
• Hiperinflación.
• Auto PEEP: presión en
vía aérea.
• Hipotensión: presión
intratoracica positiva.
• VT 8-10 ml/kg.
• Razón I:E 1-2.0
• Volotrauma.
• Neumonía nosocomial.
• Toxicidad por oxigeno.
• Neumotórax a tensión.
ALAT 2007
Rehabilitación respiratoria
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•
Disminución de las agudizaciones.
Disminución del ingreso hospitalario.
No existe consenso en las indicaciones.
Control del tratamiento.
Educación al paciente.
Deshabilitacion tabaquica.
Fisioterapia respiratoria.
Entrenamiento de músculos respiratorios
y periféricos.
Guías Clínicas EPOC VAL;2006:313-30
Técnicas de la respiración
• Retención de la respiración.
• Respiración diafragmática.
• Evitar la compresión dinámica
de la vía respiratoria.
• Mantener presión positiva de la
vía aérea.
• Higiene bronquial.
Cirugía de Reducción.