nodulos tiroideos solitarios: ¿cuáles, cuando y por qué operarlos?

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REV MED POST UNAH
Vol. 7 No. 2 MayoAgosto, 2002.
ARTÍCULO ESPECIAL
NODULOS TIROIDEOS SOLITARIOS:
¿CUÁLES, CUANDO Y POR QUÉ OPERARLOS?
Alejandro Membreño-Padilla*
LA PERSPECTIVA INICIAL
En 1962, Wise y Baker -connotados cirujanos estadounidenses- recomiendan ( t ) operar todo "nodulo
tiroideo palpable" en vista de la "alta posibilidad"
de ser maligno, fuera o no sintomático y también
único o múltiple (muí ti nodular). En 1974, Sedgwick
-en ese tiempo Jefe del Departamento de Cirugía
del famoso hospital bostoniano: ......New England
Deaconess - recomienda (2) esencialmente operar
sólo aquellos nodulos que resultaran "helados" por
gammagrafia tiroidea, fueran o no sintomáticos, ya
que la posibilidad de ser malignos era todavía mayor. Ya para ese tiempo era muy usada y bien aceptada la llamada "imagenología por radioisótopos"
de la glándula tiroides -así como las pruebas funcionales tiroideas - que permitían seleccionar correcta y adecuadamente a aquellos pacientes "sospechosos" de ser considerados como "potencialmente malignos", es decir; los "nodulos tiroides
helados", y -a la vez - separar o eliminar aquellos
pacientes con "nodulos tiroideos calientes", que
podrían ser manejados conservadoramente (3) -sin
necesidad de ser operados- ya que se les podría
considerar como "autónomos" y, por lo tanto, prácticamente nunca malignos. Entre 1964 y 1988, el
Dr. John Brooks -mi tutor en el recordado PBBH
de Boston, E.U.A., entre 3971 y 1972 -publica 4
artículos (4-7) que nos aclaran más o menos aceptablemente cual es la "incidencia real" -o mejor deberíamos decir: "prevalencia" - de los "nodulos tiroi-
deos" y, a la vez, en especial .... del "cáncer tiroi
deo" en estos nodulos, al analizar los resultados de
sus investigaciones clínicas retrospectivas en 4
etapas. En la Tabla 1 se concluye que más del 50%
de los "nodulos tiroideos .... biopseados" -es de
cir: ..... "operados" - eran "bocios"; que casi el 30%
resultaron siendo "adenomas" y que en 4% resultaron nodulos inflamatorios, lo cual puede representar
un alto porcentaje (± el 86%) de "operaciones
innecesarias"; y que el porcentaje de "nodulos
tiroideos malignos" fue de sólo un 14%. En la tabla
2 se logran desglosar los porcentaje de 226
"nodulos malignos" en un gran total de 1237
"biopsias abiertas", hechas entre 1948 y 1987. Vale
la pena aclarar que en los dos primeros reportes
(entre 1948 y 1962 y entre 1963 y 1970) el
diagnóstico era hecho ante todo por "historia
clínica" -así como la indicación para operar mientras que en los 2 últimos estudios (entre 1971 y
1980 y entre 1981 y 1987) si ya se seleccionaron la
gran mayoría de pacientes a ser operados, esencialmente en base al resultado de las gammagrafías
tiroideas, con o sin el apoyo de las pruebas de función tiroidea y/o del ultrasonido de la glándula tiroides.
Por otro lado, también debo aclarar que a partir de
este "introito" -necesario e indispensable- mi
intención principal será la de enfocar lo ya analiza
do y toda la información bibliográfica subsiguiente
a la disposición, que también será crítica e imparcialmente analizada, hacia lo que yo creo debe ser
el manejo correcto del .... "verdadero nodulo tiroi-
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Rev Mcd Post UNAH Ved. 7 No 2 Mayo-Agosto, 2002 NODULOS TIROIDEOS SOLITARIOS...
deo solitario", es decir: "sólo uno"; para excluir así
a los pacientes -ante todo del sexo femenino- con
"bocios endémicos multinodulares", ya que las
indicaciones para cirugía en estos pacientes pueden
ser otras; mientras que en aquellos pacientes con un
"nodulo tiroideo solitario", la única indicación para
cirugía es la posibilidad de que ese nodulo tiroideo
sea maligno. Hago esta necesaria aclaración porque
en Honduras, contrario a los países desarrollados, el
"bocio endémico" es bastante frecuente y por lo
tanto, el "bocio multinodular" -simple o tóxicosupera en prevalencia o incidencia al "nodulo tiroideo solitario" y en realidad, raramente es maligno.
OTRO PUNTO DE VISTA
Habiendo ya aclarado cual era ia prevalencia forá
nea "aparentemente real'1 del nodulo tiroideo solita
rio (Tablas 1 y 2) en ubiopsias abiertas" -en primer
lugar- pero en especial -en segundo lugar- la
incidencia, también aparentemente real, de carci
nomas en estos nodulos (4-7) tiroideos, en la década
de los ochentas aparecen publicados en revistas
médicas serias tres artículos (8-10) que analizan la
controversia! y polémica posibilidad de que estos
nodulos tiroideos puedan -aún sin ser todavía pal
pables o...... sintomáticos- tener "carcinomas ocul
tos latentes" que podrían ser encontrados al hacer
una tiroidectomía -por bocios de tipo multinodularo detectados en autopsias en general, como para
que ésta posibilidad apoye la decisión de operar
todo "nodulo tiroideo solitario" palpable, sospecho
so por US o que sea frío por gammagrafíá. Las con
clusiones de Yamamoto (8), del Japón, si podrían
apoyar esa decisión al decir que ios "tumores escle
rosantes no encapsulados" (NEST) -un posible tipo
histopatológico de nodulo tiroideo solitario- pueden
eventual mente, con el correr de los años, convertir
se en carcinomas; y éí agrega -además- que otros
colegas patólogos japoneses (Takashima y Yamashita) han propuesto (11,12) que lo mismo sucede con
otro tipo similar de "tumor tiroideo oculto", es de
cir: el "no esclerosante" (NST). Ski embargo, las
conclusiones de Lang (9), de Alemania, y de Franssila (10), de Finlandia, parecen contradecir la deci
sión antes mencionada. Estos 3 excelentes estudios
fueron en "autopsias".
En conclusión
¿sera suficiente o solida “la
justificación ” obtenida hasta este momento como
para “operar todo nodulo tiroidco que sea afectado”,
…… o no?
Liechty –otro veterano experto- en 1993 afirma
categorías (13) que todo “nodulo tiroideo solitario”
debe ser considerado maligno –según el:… con un
28% de chance de lo que sea mientras no se
demuestre lo contrario. Ahora bien ¿operar estos
nodulos es la unica manera de demostrar que son o
no son malignos.
EL GRAN CAMBIO
La respuesta común a estas dos últimas interrogantes nos Js brindí! Ghsrib —un esperto £íidrocrir)o!otro
de la famosa Clínica Mayo de Rochester, Minn.,
E.V. de A.- en dos de sus más recientes artículos
-con el pasar de los años sesentas y setentas- a
"cambiar" el manejo preoperatorio o diagnóstico en
estos pacientes con "nodulos tiroideos solitarios",
es decir: la "biopsia percutanea por aspirado para
citología con aguja fina".
En primer lugar, el Dr. Harib nos aclara que en los
E.U de A., estudios epidemiológicos sugieren que la
"prevalencia de nodulos tiroideos palpables" es de 4
a 7% en la población adulta, pero -al mismo tiem
po- nos recalca que estos porcentajes no son reales,
ya que muchas personas podrían tener en sus glán
dulas tiroides "nodulos ocultos". Esto lo avalan
"autopsias1" hechas en personas ..... con esas glándu
las aparentemente normales. Mortensen (16) encon
tró... nodulos, en ei 50% de ellas, casi 50 años airas.
Recientemente, Brander ha reportado (17) -por otro
lado- una incidencia de "nodulos tiroideos asiníomáticos y no palpables "detectados por US de 30%,
lo cual -según él- aumentaría !a preva'encia de
estos nodulos. Empero, aún así, es la "biopsia percutanca por aspiración" -combinada con las prue
bas funcionales, las gammagrafías y la ecografía
tiroideas, como auxiliares- la que viene a provocar
"el gran cambio", a partir de los ochentas, en los
protocolos de diagnóstico y manejo de los nodulos
tiroideos solitarios, según el Dr. Gharib. Y es más,
al proporcionarnos él las cifras reales de los resulta
dos obtenidos -a nivel nacional en los E.U. de Acon este procedimiento diagnóstico, en 18.183 biopsias así hechas, nos aclara porqué este "tipo de
biopsias" nos permite reducir el alto número de
"biopsias abiertas innecesarias" hechas en el pasado.
En segundo lugar, Gharib nos da una lección académica en el primero (14) de sus artículos al analizar
el coniroversial concepto de lo que es en realidad
"sensibilidad, especificidad y falsos positivos o
negativos"; aclarándonos él qué debemos entender al hacer este tipo de biopsias- en relación a esos
términos tan usados en epidemiología y en investigaciones realmente científicas. Y termina diciendo
-en ese aspecto- que..... "'En general, cuanto más
sensible es un método, se vuelve menos específico
y viceversa. Lo que debe buscarse es un equilibrio
entre ambas para que los resultados tengan significado clínico"... antes dé mostrarnos la "alta coníiabilidad" de este "revolucionario procedimiento" en
el diagnóstico y/o en el manejo preoperatorio del
paciente con un nodulo tiroideo solitario, al proporcionarnos los increíblemente excelentes porcentajes
de sensibilidad (98%), especificidad (99%), falsos
positivos (0.7%) y falsos negativos (2%) en nada
menos que ... 10,971 "biopsias con aguja fina para
citología por aspirado de ia glándula tiroides", lo
cual representa la impresionante experiencia de la
famosa Clínica Mayo hasta 1991. Al mismo tiempo
que se reportaba esa enorme casuística, en 1991,
Mazzaferri -otro reconocido experto en el temaanalizaba (18) otros resultados con este procedimienio, en base a 9119 biopsias así hechas, los cuales resumo en la tabla 3 y que... según Gharib (14),
más o meaos coinciden con los suyos, reforzando
así la "alta confiabilidad" del procedimiento.
Ahora bien, ¿cuál ha sido nuestra experiencia -en el
Hospital Escuela- con este procedimiento diagnóstico? Para responder a esta interrogante, tomé una
muestra de "biopsias por aspiración" hechas con
"aguja fina" por patólogos bien entrenados del Departamento de Patología, durante 1997 y Í998, para
detectar cuantas biopsias de tiroides fueron hechas
así y cuales fueron los resultados obtenidos, lo cual
resumo en la Tabla 4, luego de revisar cuidadosamente los expedientes de las "positivas" y de las
"inadecuadas*".
Y en tercer lugar, Mazzaferri (19) además enfatiza
sobre la importancia de que las muestras que se
tomen sean obtenidas por alguien con experiencia
en este procedimiento, al decirnos sencillamente
que...., "resultados aceptables pueden usualmente
obtenerse cuando el procedimiento es hecho por un
médico" -de preferencia, razono yo, un patólogo
bien entrenado- "que haga entre 20 y 35 biopsias de
este tipo por año",.-, con el objeto de reducir el
porcentaje de biopsias "inadecuadas"..... las que,
posiblemente sean hechas por personal médico no
entrenado o con poca experiencia agrego yo... ¿Porqué es importante ésta aseveración? Sencillamente
porque estas muestras "insuficientes o inadecuadas"
son las que podrían resultar siendo la causa de los
resultados "falsos negativos" -en especial- o de los
llamados "sospechosos o indeterminados", lo cual
nos obliga a repetir la biopsia y, en algunos casos, a
obtener nuevas muestras con ayuda del ultrasonido.
V LAS BIOPSIAS POR CONGELACIÓN...
¿QUÉ?
Cuando en las primeras tres décadas de la segunda
mitad del siglo 20, cualquier cirujano general bien
entrenado -y en especial: los cirujanos oncólogos
de esa época- decidía operar a todos o ciertos pacientes con un "nodulo tiroideo" evidente, siguiendo las recomendaciones de Wise y Baker (1) -por
un lado- o de Sedgwick (2) -por otro ladorespectivamente, siempre hacían "biopsias por congelación" durante esas operaciones, con el objeto de
averiguar rápidamente si el nodulo era o no maligno
y así continuar o no con una operación mayor o
menor, según el caso. Empero, con el auge y la
aceptación indiscutibles de la "biopsia por aspiración para citología con aguja fina" en las dos siguientes décadas del siglo, la biopsia por congelación (Bx por C)... parece volverse "innecesaria", en
la toma de decisión: ..... ¿qué operación hacer?...
ante un resultado "positivo" o ante un resultado
"negativo" -por malignidad- de la BxA para C con
AF, hecha por un buen patólogo -percutáneamenteen vista de la "alta conflabilidad" y los bajos porcentajes de los resultados "falsos", ya mencionada(os) por Gharib (14), al usar ese tipo de biopsia no
quirúrgica. Esta conclusión viene a ser reforzada -o
mejor: apoyada- por los hallazgos reportados por
los Drs. Hamburger en un excelente artículo (20), ya
que en el ..... ellos demuestran claramente que los
resultados preoperatorios de las biopsias percutaneas por aspiración" siempre coinciden con los de
las subsiguientes "biopsias por congelación",
hechas intraoperatoriamenté; y es más. ellos termi
nan deciéndonos que: ..... "en conclusión, el papel
de las biopsias por congelación se limita, en los
tiempos actuales, a solo tres circunstancias: 1)
cuando una BPxA para C no puede hacerse; 2)
cuando se sospechen, se detecten o se encuentren en
la operación, adenopatías que podrían ser metásta
sis; y 3) para el diagnóstico intraoperatorío de
otro(s) nódulo(s) que no se habían sospechado o
detectado preoperatoriamente. Estos conceptos son
compartidos por otros autores (21,22), aunque agre
gando ellos que .... "talvez deba hacerse siempre
una Bx por C en aquellos casos en los que las buenas citologías obtenidas por aspirado con aguja fina
sean sospechosas por malignidad" ..... Debo aclarar
que, en lo personal, en esta última posible indicación es preferible esperar el resultado final y definitivo de una buena biopsia diferida para tomar la
decisión de si reoperar o no, en vez de hacer una
tiroidectomía oncológica innecesaria, ante una BxC
equivocada. Asimismo, en mi modesta opinión -así
como en la de otros autores (23-26)- si basamos la
decisión de reoperar o no a un paciente con un nodulo tiroideo que es extirpado mediante una lobectomía, una istmectomía o una simple enucíación, en
una "biopsia diferida" que resulta confiablemente
siendo reportada como "maligna" -en especial si
nos reportan un "carcinoma papilar encapsulado"
(23,24) o aún, un "carcinoma folicular no invasivo o
con mínima invasión a la cápsula" (25,26) -talvez la
mejor decisión sea no reoperar, en vista de la historia natural de esos carcinomas después de ser extirpados. Y para muestra, un botón: hace unos 10 años
operé un joven de 31 años con un "nodulo tiroideo
solitario" en el istmo, realizándole una isímectomía.
Luego, en la "biopsia diferida" (N° 13324-92 de
Laboratorios Médicos) resultó ser un "carcinoma
papilar encapsulado", por lo que yo le recomendé
no reoperarse pero él buscó una segunda y una ter-
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cera opinión en México y en los E.U. de A., que
coincidieron con la mía. Hasta ahora no ha habido
recidiva.
LA PERSPECTIVA MODERNA
Y ahora que ha comenzado el nuevo milenio, ¿cuál
debe ser el manejo diagnóstico y/o preoperatorio de
estos pacientes? En primer lugar, es necesario re
calcar algo que ha demostrado Bloom (27) reciente
mente en relación al uso "pre-biopsia" de una nueva
técnica de "gammagrafía tiroidea especial" -llama
da: ......Tomografía por Emisión Positrón y con 2
Deoxi 2 Fluor D Glucosa (T por EP y con
2D2FDG)- que, según el Dr. Bloom y Col., parece
facilitar el Dx Preoperatorio de los nodulos tiroideos solitarios ya que sus resultados preliminares en 1 I casos- así lo indican (Figura 1) y hasta podría
competir con la BxPxA en ciertos casos. En segundo
lugar, tanto Gharib (28) como Mazzaferri (18) han
insistido recientemente en la necesidad real de "repetir" aquellas "biopsias hechas con aguja fina" que
sean reportadas como "inadecuadas o insuficientes"
por el patólogo, algo que no se hizo en ninguno de
los casos de nuestra casuística que así fueron reportados, ya que al revisar yo 21 expedientes encontrados en el Departamento de Estadísticas del H.E., de
un total de 35 buscados -para apenas un 60% de
"conHabilidad ¡nvestígativa", lo cual es casi "inaceptable"- resultó que en ninguno de ellos la
BxPxA con AF se repitió. Sin embargo, 7 de esos
pacientes fueron operados resultando que 4 de ellos
eran bocios y 2 eran írroiuitis, en contraposición a
uno solo (14%) que resultó maligno. Por otro lado,
uC ios 2 casos reportados ^¡ama -»/ corno "sospechosos", si se logró averiguar que ambos fueron
operados y uno MC CuOS rcsun.0 maiigno. i_n icrccr
lugar, en la década recién pasada aparece un intereimportancia de "repetir' la BxPxA con AF aún en
aquellos casos en que esa biopsia haya sido reportada como benigna. Ellos justifican este razonamiento
o decisión en los resultados vistos (Figura 2) en su
investigación de 196 biopsias así hechas, que fueron
reportadas como "benignas", aclarando ellos que
esa decisión debe tomarse ante todo en aquellos
nodulos que clínicamente sean "sospechosos" o que
por ultrasonido sean quísticos.
Ahora bien, hechas esas importantes consideraciones conceptuales en relación a las "biopsias percu-
taneas con aguja fina" .... y además -o mejor, yo
diría: en especial- después de analizar cuidadosa y
exhaustivamente la excelente información que ape
nas hace 2 años nos brinda la Dra. Arme Elizabeth
Jarlov (30), en relación al tema en cuestión, con un
especial enfoque en la "toma de decisiones" en el
manejo de estos controversia!es nodulos, es impera
tiva la siguiente interrogante:......¿Qué protocolo de
manejo diagnóstico o preoperatorio debe usarse en
aquel paciente con un "nodulo tiroideo solitario",
palpable o no, que no parece ser maligno? La respuesta a esta crucial interrogante la obtuve después
de revisar y analizar críticamente aquéllos protocolos sugeridos por varios autores (13-15,19, 28) para
descartarlos y quedarme con el que me pareció ser
el "ideal" o, de repente, el "casi perfecto". Me refiero
al recientemente propuesto (31) por Cases y Surks endocrinólogos del Departamento de Medicina de
la Escuela de Medicina Albert Einsíein en New
York, E.U. de A.- y que resumo y modifico en la
ííguTa 3, aclarando que la gammagrafía ideal a usar
-como lo proponen Bloom y Col. (27)- es la
TEP2D2FDG (Figura 1), toda vez que sea accesible; si no, deberá usarse una de las dos convencionales (330).
En este protocolo -o mejor diría yo: "diagrama
algorítmico"- de manejo o diagnóstico, es de resaltar que en estos pacientes debe siempre comenzarse
por ordenar el "perfil laboratorial tiroideo" que
descarta por un lado lúperíñoidismo, al encontrar la
T3 y la T4 elevadas; pero también nos "orienta" a
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ordenar un nuevo estudio Dx, si la HET o TSH sale
baja y así, correctamente, ordenaríamos una gammagrafía. Si ésta detecta que el nodulo es "caliente", nos indicaría que ese nodulo es autónomo (3) y,
por lo tanto, no necesita ser biopseado y mucho
menos ser operado. Por el contrario, si ese nodulo
resulta ser "frío o helado", entonces si está indicada
la BxP con AF para C por A. Por otro lado, si la
TSH resulta normal, deberá hacerse a continuación
ese tipo de biopsia sin necesidad de hacer la gammagraiía. En cualquiera de estas dos circunstancias,
el resultado de esa biopsia nos dirá si operar o no
ese nodulo. Creo que siguiendo este esquema algorítmico estaremos ofreciéndole al paciente el mejor
manejo posible y, ante todo, le evitaremos una
"operación innecesaria".
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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
Después del exhaustivo e imparcial "análisis crítico de la
bibliografía" que revisé -como lo aconsejo (32) en uno
de mis articulo- creo que simplemente he llegado a dos
conclusiones elementales, es decir: a) menos del 5% de
los nodulos tiroideos "verdaderamente solitarios"
resultan ser malignos; y b) por lo tanto, todos estos
nodulos deben ser correctamente estudiados para no ser
"operados innecesariamente", siguiendo criterios
clínicos básicos modernos y de alta confíabilidad o
aceptación.
Ahora bien, en base a estas conclusiones, ¿Qué
recomendaciones debería darle yo a mis lectores, como
para contestar fácilmente las 3 interrogantes planteadas
en el título de este artículo? Serían -así de sencillaséstas: 1) aquellos que simplemente por "historia clínica"
parecen ser malignos, es decir: que el paciente refiera
síntomas de malignidad tiroidea y/o que al examinarlo
encontramos un nodulo tiroideo evidentemente maligno,
deben ser operados lo más pronto posible para no
perder unos días o semanas en "estudios de ayuda
diagnóstica innecesarios" -exceptuando las T3 y T4- que
podrían influir negativamente en la evolución o pronóstico del supuesto "cáncer tiriodeo"; 2) aquellos que
resultaron "positivos" por malignidad en la BxP con AF
para CxA... deben también ser operados lo más pronto
posible, porque estadísticamente ese resultado es
confiable; 3) aquellos que resultaren "sospechosos de
malignidad" al hacerle ese tipo de biopsia, en un tiempo
prudencial pero corto deben ser operados para descartar
con una "biopsia intrao-peratoria por congelación" o
mejor -diría yo- con una "biopsia diferida", que el nodulo
sea realmente maligno; 4) aquellos en que una segunda
-o aún, una tercera, agregaría yo- BxP con AF para C
por A que había(n) sido previamente negativa(s) resultara... "positiva" por malignidad, deberán ser operados,
también Jo más pronto posible; 5) aquellos en los que la
biopsia percutanea con aguja fina., para citología por
aspirado repetida resultare "sospechosa", debería
recomendárseles cirugía o por lo menos repetirla de
nuevo -pero guiada por ultrasonido, para mayor
seguridad- con el fin de descartar rápidamente la
posibilidad de que en realidad el nodulo sea maligno; 6)
aquellos nodulos solitarios que "estéticamente" sean muy
notorios para la paciente y ella lo pida, o que le
provoquen al paciente ansiedad o "cancerofobia" como
para que también él o
ella lo exijan, .....debe complacérseles operándolos
ya que así, la biopsia diferida también descartará la
remota posibilidad de malignidad.
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