Poliartritis - Sociedad Médica de Santiago

Poliartritis
Dra .Elena Jarpa
Reumatóloga
Pontificia Universidad Católica
Ex Directora Sociedad Chilena de Reumatología
Asesor científico Bristol Myers
Diagnóstico diferencial de las artritis inflamatorias en la
presentación clínica
Monoartritis
(1)
Aguda :
1) Cristales
2) Infección
Oligoartritis
(2-4)
Artritis psoriática
Artritis reactiva
Poliartritis
(>4)
Aguda :
Compromiso
Axial
Espóndiloartritis
anquilosante
1) Virales
Espondiloartropatías
seronegativas :
2) Lupus eritematoso
sistémico
1) Enfermedad
inflamatoria intestinal
3) Poli o dermatomiositis
2) Psoriasis
4) Sindrome de Sjögren
Crónica :
Infección (TBC)
Crónica :
Artritis reumatoide
3) Artritis reactiva
Poliartritis aguda: menos 6 semanas
• Virales
– Hepatitis B y C
– EBV
– HIV
• Enfermedades del Tejido Conectivo
– LES
– Polimiositis y dermatomiositis
– Vasculitis
Diagnóstico diferencial de las artritis inflamatorias en la
presentación clínica
Monoartritis
(1)
Aguda :
1) Cristales
2) Infección
Oligoartritis
(2-4)
Artritis psoriática
Artritis reactiva
Poliartritis
(>4)
Aguda :
Compromiso
Axial
Espóndiloartritis
anquilosante
1) Virales
Espondiloartropatías
seronegativas :
2) Lupus eritematoso
sistémico
1) Enfermedad
inflamatoria intestinal
3) Poli o dermatomiositis
2) Psoriasis
4) Sindrome de Sjögren
Crónica :
Infección (TBC)
Crónica :
Artritis reumatoide
3) Artritis reactiva
Artritis reumatoide
Enfermedad sistémica que se manifiesta por poliartritis
crónica ( > 6 semanas)
Afecta entre un 0,4% y 1% de la población.
Impone una gran carga sobre el paciente y su calidad de
vida.
Sin tratamiento, son esperables la destrucción articular, la
incapacidad e invalidez.
Se estima que la AR es la causa más
común potencialmente tratable de
incapacidad en el mundo occidental.
Emery y Salmon. Ann Rheum Dis 1995; 54: 944-7
La AR es una enfermedad progresiva
GRAVEDAD
Temprana
Intermedia
Establecida
Inflamación
Incapacidad
Radiografías
© ACR
0
5
10
15
20
25
Duración de la enfermedad (años)
Kirwan JR. J Rheumatol. 1999;26:720-725; Scott DL. Rheumatol. 2000;39:24-29.
30
Patología de la AR
Anti-CCP
Guías MINSAL 2007
CRITERIOS ACR/EULAR 2010
Compromiso en manos inicial
AR. Dra. ARENY
AR establecida
AR. Dra. ARENY
Quiste de Baker
AR. Dra. ARENY
Compromiso extra-articular
AR. Dra. ARENY
AR. Dra. ARENY
AR. Dra. ARENY
AR. Dra. ARENY
AR. Dra. ARENY
Laboratorio
• Reactantes de fase aguda
• VHS
• PCR
• Factor reumatoide (FR)
• Anticuerpos anti péptidos cíclicos citrulinados
(anti-CCP)
Factor Reumatoide (FR)
•
El FR es un autoanticuerpo dirigido
contra la fracción Fc de la IgG.
–
•
Isotipo IgM ( Tambien puede IgG e IgA )
IgM
FR (+) S 70%; E 85%
Fab
•
Falsos FR(+)
–
–
–
•
Sanos 5%
> 65 años: 20-30%
Otras patologías: lupus, síndrome de Sjögren,
cirrosis biliar primaria, infecciones crónicas y
neoplasias
Valor pronóstico (más grave)
–
–
–
Mayor extensión del compromiso articular
Mayor destrucción
Mayor discapacidad
Fc
IgG
AC anti péptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP)
•
La citrulina es una modificación post-transcripcional de la arginina, producida por el enzima
peptidoarginil deaminasa
•
•
Desde hace décadas, los anti-CCP se han detectado en el suero de los pacientes con AR en diferentes formas, como
anticuerpos anti queratina.
En la actualidad se usan péptidos sintéticos citrulinados (ELISA)
Peptidil Arginina
Deaminasa (PAD)
Peptidil-Arginina
Peltidil-Citrulina
Ca++
Filagina: Proteína células epiteliales. Posee Arginina, las que durante
la diferenciación celular son transformadas en Citrulina
Anti- CCP
• Los anti-CCP
• sensibilidad similar al FR
• mayor especificidad (95%)
• 1-3% de las personas sanas
• AR con FR negativo: 40% tienen anti-CCP positivos
• Su presencia se relaciona con la gravedad
Debe solicitarse determinación de anti-CCP en la
evaluación del paciente con artritis de comienzo
reciente
Otros exámenes a solicitar…
•
•
•
•
•
•
•
Hemograma, VSG, PCR
FR, anti-CCP
P.Bioquímico
P.hepáticas
Función renal.
OC y urocultivo
VHB, VHC, VIH
• Radiografías
• Manos y pies
(repetir anualmente por 3
primeros años)
• Tórax
• Ecografía
• RM
COMPROMISO RADIOLOGICO
• Aumento de volumen de partes blandas
periarticular
• Osteopenia yuxta-articular
• estrechamiento de espacios articulares
• Erosiones
• Sin elementos regenerativos
Compromiso cervical
• Ecografía
•
•
•
•
•
permite evaluar sinovitis
detectar erosiones de forma temprana
exploración física dudosa
inocuidad, costo relativamente bajo, accesible, inmediatez, dinámica y repetible
Inconvenientes: operador dependiente
• Resonancia magnética (RM)
• identifica sinovitis, tenosinovitis, erosiones óseas y edema óseo
• más sensible que el examen físico y la radiografía convencional para la detección de
cambios articulares inflamatorios y destructivos en la AR temprana (<6 meses)
• Inconvenientes: elevado costo y baja disponibilidad
Factores de peor pronóstico en AR temprana
•
Gran número de articulaciones
activas
•
VHS o PCR altas a la partida
•
Factor reumatoide positivo
•
Desarrollo de erosiones radiológicas
tempranamente
•
Gran incapacidad funcional a la
presentación (HAQ)
•
Pocos años de educación formal y
condiciones socio-económicas
adversas
FÁRMACOS
• Sintomáticos:
– AINES (COX1-COX2)
• Drogas modificadoras de la enfermedad (DMARDS o
FARMES)
– Sintéticas
• Antiproliferativos: Metotrexato, sulfasalazina, Leflunomide
• Antimaláricos: cloroquina e hidroxicloroquina
• Inmunosupresores: Azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina
• Oro parenteral
. Corticoides
– Terapias biológicas
Metotrexato
•
•
•
•
Piedra angular del tratamiento (efectivo – seguro- barato)
Reduce la inflamación ,evita el daño estructural , mejora el riesgo cardiovascular y
reduce la mortalidad
Usado solo o en combinaciones con la mayoría de los modificadores aumenta la
efectividad de estos
Dosis inicial recomendada es 7,5 mg (3 tabletas) hasta 25 mg semanales.
–
–
La respuesta clínica se presenta 4 semanas mayor efecto a los 6 meses
Es recomendable no ingerir alcohol cuando se emplea este medicamento porque se incrementa la toxicidad hepática
y usar un método anticonceptivo confiable
•
Los principales efectos adversos son: estomatitis, náuseas, anorexia, alopecia,
diarrea, neumonitis y alteración, por lo general, transitoria de las pruebas de
función hepática. Se debe suplementar ácido fólico
•
Monitoreo de la función hepática
–
–
–
mensualmente durante los primeros 6 meses
luego, cada 2 meses
la elevación persistente de la GPT (más de 3 veces) amerita el retiro del medicamento.
Terapia combinada
•
No es claro el beneficio por el diseño de los estudios que han usado dosis no
comparables de corticoides
•
Se recomienda intentar su uso en paciente que no responden a monoterapia pero
que no tienen factores de mal pronóstico
•
En nuestro medio las usamos dado las restricciones al uso de biológicos
•
Metotrexato+Sulfasalazina+Hidroxicloroquina , Leflunamida+metotrexato
Corticoides
•
Actúan en forma sintomática y también modifican la progresión radiográfica pero a
un alto costo en reacciones adversas e insostenible como tratamiento contínuo
•
Usar en la menor dosis posible y por el menor tiempo
•
Inicialmente para inducir rápida remisión de síntomas se pueden usar dosis
mayores o pulsos inyectables
Biológicos
• Inhibidores de Citoquinas inflamatorias
– antiTNFalfa
•
•
•
•
•
Infliximab (Remicade)
Etanercept (Embrel)
Adalimumab (Humira)
Golimumab
Certizumab-pegol
- Inhibidores IL-6
.Tocilizumab (Actemra)
• Inhibidores de LT
– Abatacept (Orencia)
• Inhibidores de LB
– Rituximab (Mabthera)
BIOLÓGICOS
Caracteristicas de los Anti TNF
Adalimumab1
Etanercept2
Estructura
AcM humano
Proteína de fusión
IgG1 -TNFr
Afinidad
TNF
TNF y β
TNF
Vida media (días)
12 - 14
4-5
8 - 9,5
sc
sc
40 mg
sem. alt.
25 mg
2 x sem.
mono, MTX.
mono, MTX.
Administración
Dosis
Combinación
Infliximab3,4
AcM quimérico
iv
3-5 mg/kg
cada 4-8
Semana
MTX.
1. HUMIRA™ [US package insert]. 2003. 2. Enbrel® [European/US package insert]. 2000/2002.3. Remicade® [US
package insert]. 2002. 4. Feldmann M et al. Annu Rev Immunol. 1996;14:397-440.
Mecanismo de Accion de Etanercept
TNF-α
Etanercept
Union a TNF-α de
membrana menos
estable
Linfotoxina-α o
TNF β
Mecanismo de Accion de Ab Monoclonales
TNF-α
Activacion
Complemento
TNF-α unido a membrana
Alrededor de un 20-30% de los
pacientes no responden a DMARDS
sintéticos y un 70-80% no logra
remisión
Eficacia de antiTNF
• Mejorar los signos y síntomas de la
enfermedad
– Más rápido que MTX a 6 meses
– Iguales a 2 años
• Cambiar el curso de la enfermedad
– Enlentecen la progresión Rx
– Mejorar la capacidad funcional
– Mejorar la calidad de vida
Efectos Adversos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Relacionados con la infusión: leves o graves
Infecciones habitualmente respiratorias leves
TBC
Insuficiencia Cardiaca
Vasculitis
Lupus-like (ANA +)
Desórdenes desmielinizantes
Enfermedad hepática
Linfoma
Inhibidores IL-6: Tocilizumab
• mAc contra el receptor de IL-6
– Soluble / unido a mb
• Disminución de signos y síntomas, cambia el curso de la
enfermedad y disminución de la progresión radiológica
• EA: Infecciones, neutropenia transitoria, hipercolesterolemia,
hepatotoxicidad
Inhibidor de LT: Abatacept
Proteína de Fusión CTLA-4: Abatacept
• Aprobado 2005 para AR
• Proteína soluble del dominio extracelular de CTLA-4
unido a un fragmento modificado de IgG1
– Mejora la clínica, modifica el curso de la enfermedad,
disminución de la progresión Rx
– Eficacia similar a aTNFalfa + MTX
• EA: infecciones en EPOC
Inhibidor CD20: Rituximab
• Aprobado 1997 para LNH y en el 2006 para AR
• mAc quimérico contra el Ag de superficie del
LB CD20
• desde L pre-B hasta LB maduros activado
• Reduce la clínica, modifica el curso de la
enfermedad y enlentece la progresión Rx
• Mejor en pac FR (+)
Diagnóstico diferencial de las artritis inflamatorias en la
presentación clínica
Monoartritis
(1)
Aguda :
1) Cristales
2) Infección
Oligoartritis
(2-4)
Artritis psoriática
Artritis reactiva
Poliartritis
(>4)
Aguda :
Compromiso
Axial
Espóndiloartritis
anquilosante
1) Virales
Espondiloartropatías
seronegativas :
2) Lupus eritematoso
sistémico
1) Enfermedad
inflamatoria intestinal
3) Poli o dermatomiositis
2) Psoriasis
4) Sindrome de Sjögren
Crónica :
Infección (TBC)
Crónica :
Artritis reumatoide
3) Artritis reactiva
ESPONDILOARTROPATIAS:
TIPOS
• ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE (EAA)
• ESPONDILOARTITIS REACTIVAS / ARTRITIS
REACTIVAS (AReac)
• ESPONDILOARTRITIS PSORIATICA / ARTRITIS
PSORIATICA (APs)
• ESPONDILOARTRITIS ASOCIADAS A ENF.
INFLAMATORIAS INTESTINALES CRONICAS
• ESPONDILOARTRITIS INDIFERNCIADAS
LUMBAGO INFLAMATORIO
• Paciente joven
• Dolor lumbar de reposo, nocturno
• Acompañado de rigidez matinal
• Disminuye con el ejercicio
•
Parámetros inflamatorios (elevación VHS y PCR)
• Eventual alteración
lumbar/sacroiliacas
de
imágenes
de
columna
ESPONDILOARTROPATIAS: LABORATORIO
• GENERAL: VHS Y PCR ELEVADAS
• INMUNOREUMATOLGICO:
– AUTO ANTICUERPOS, NEGATIVOS.
– FR NEGATIVO (SERO NEGATIVAS)
• IMÁGENES:
- ANORMALIDAD PRECOZ: RMN, CINTIGRAMA OSEO
-RADIOGRAFÍA MUESTRA CAMBIOS CRÓNICOS
ESPONDILOARTROPATIAS:
HISTOPATOLOGÍA
• Sinovitis crónica (similar AR), evoluciona hacia
fibrosis y anquilosis osea articular
ESPONDILOARTROPATIAS:
HLA-B27
• Ag HISTOCOMPATIBILIDAD MHC CLASE I (HLA-I)
• Herencia autonómica
• Agregación familiar: 50% (+)
• Descritos 32 subtipos (alelos).
• Función fisiológica: presentación de péptidos antiigénicos.
• No es factor etiológico sino de suceptibilidad
• No toda la población B27(+) desarrolla EA
• No todas las EA son B27 (+)
EA ANQUILOSANTE: CARACTERISTICAS
PARTICULARES (1)
• Enfermedad crónica progresiva con dolor y rigidez axial: gran
limitación funcional.
• Compromiso axial: Artritis articulaciones facetarias de columna y
de sacroiliaca (lumbago inflamatorio)
•
Inicio precoz: adolescentes a jovenes (25 años)
• Hombre : mujer 3:1
EA ANQUILOSANTE: CARACTERISTICAS
PARTICULARES (2)
• Frecuencia 0.2 %. Prevalencia 0.1 A 1.4 x 1.000
• Oligoartritis periférica (10 –20%): rodillas ,esternoclavicular,
•
SEMIOLOGÍA: rigidez cervical y lumbar (SCHOBER < 4 cm)
Expansión torácica limitada (< 2.5 cm)
• Manifestaciones extraarticualres: entesitis (aquiliana, plantar), dactilitis–
uveitis aguda–
• OTRAS (<5%): Bloqueo A-V, Insuficiencia aortica, Fibrosis Pulmonar,
Amiloidosis.
E.A.A.: DIAGNOSTICO
• Clínica
• Rx axial: Sacroileitis , espondilitis, sindesmofitos, anquilosis.
• RM – Cintigrama oseo-TAC: SACROILEITIS
• FR (-). VHS Y PCR elevadas. IgA elevada. ANA (-)
• HLA-B27 (+) en 90% de los pacientes
EA: MANEJO TERAPEUTICO (II)
• MEDICAMENTOS:
– Analgésicos
– AINES
– CORTICOIDES (USO MUY RESTRINGIDO)
– DMARDs
• Sulfazalacina
• Metotrexate
• Leflunomida
– TERAPIAS BIOLÓGICAS ANTI TNF
• Infliximab
• Etanercept
• Adalimumab
Diagnóstico diferencial de las artritis inflamatorias en la
presentación clínica
Monoartritis
(1)
Aguda :
1) Cristales
2) Infección
Oligoartritis
(2-4)
Artritis psoriática
Artritis reactiva
Poliartritis
(>4)
Aguda :
Compromiso
Axial
Espóndiloartritis
anquilosante
1) Virales
Espondiloartropatías
seronegativas :
2) Lupus eritematoso
sistémico
1) Enfermedad
inflamatoria intestinal
3) Poli o dermatomiositis
2) Psoriasis
4) Sindrome de Sjögren
Crónica :
Infección (TBC)
Crónica :
Artritis reumatoide
3) Artritis reactiva
Artritis Psoriática (AP)
Dra. Elena Jarpa M.
Reumatóloga
Introducción:
Definición: Artritis inflamatoria asociada a
psoriasis, que es generalmente FR (-).
•
•
•
•
Prevalencia: 0.3 – 1%
Incidencia : 3 a 8 por 100000
Psoriasis: 2%.
Prevalencia de artritis en pacientes con psoriasis es
de un 25% ( 6 a 42%)
• Mujeres= hombres
Clínica
• 75 % desarrollan psoriasis antes que la artritis.
(10 años antes)
• 15% compromiso articular y luego cutáneo.
• 10% al mismo tiempo
• 40% tiene espondiloartritris
– Generalmente HLAB27 (+)
Clínica:
• Edad de presentación : bimodal:
– 15 a 20 años:
• inicio temprano . 75% de los casos.
• Tiene más familiares con antecedentes de psoriasis y
enfermedad más severa
• Asociación más fuerte con HLA-Cw6
– 55 a 60 años
Clínica
• Hallazgos clínicos típicos:
– Compromiso IFD
– Sacroiliitis asimétrica/espondilitis (40%)
– Dactilitis (30-40%)
– Entesitis (20-40%)
Dactilitis: sinovitis y tenosinovitis
Clasificación de Moll y Wright
• Oligoartritis asimétrica con
dactilitis
– Compromiso de alguna
articulación mayor
– Asociado a dactilitis
– Una o dos articulaciones IF
• Artritis con compromiso IFD
– Generalmente asociado a cambio
ungueales
• Artritis mutilante
• Poliartritis simétrica
• Espondilitis predominante. Con o
sin compromiso periférico
Artropatia IFD
• Compromiso IFD en un 10%de los pacientes
con AP
• Segunda en frecuencia
Radiograph of both hands demonstrates cup-in-pencil deformities of
both thumbs and erosion of DIP joint of left middle finger
#3
#2
#1
A more closer look of pencil-in-cup deformity (#1) , along with articular
ankylosis (#2) at the site of DIP and osteolysis of distal phalangeal
(#3)
Artritis mutilante
• 5% de los pacientes con AP
Espondiloartropatía
• Incluye sacroiliits y espondilitis
• Puede coexistir con los grupos anterioires
• Asociado a HLAB27 y manifestaciones extra-articulares
RA vs PsA
AP
AR
FR
Compromiso Sacroilii
M:H Entesitis
IFD
tis
–
Asimetrica
cuando
está
1:1
M:H
+
–
3:1
M:H
–
+
+
–
Pronóstico
• Compromiso poliarticular tiene peor
pronóstico.
• 20% desarrollaran enfermedad destructiva y
deformante.
• Pacientes con AP tienen mayor mortalidad.
1. Gladman DD; in Wright V, Helliwell PS, eds. Psoriatic Arthritis in Balliere’s Clinical Rheumatology. London: Balliere
Tindall,1994:379; 2. Wong K, et al. Arthritis Rheum 1997;40:1868–72
AP y psoriasis
• Piel:
– No existe relación entre
la extensión del
compromiso cutáneo y
el compromiso articular
Compromiso ungueal
• Asociación entre el compromiso ungueal y articular en artritis
psoriática
• Lesiones ungueales existen en un 40-45% de los pacientes con
psoriasis y en un 87% de los pacientes con artritis psoriática
Tipos:
– Pitting
– Ridging
– Hiperqueratosis
– Onicolisis
• El compromiso ungueal precede el compromiso
articular en 1 a 2 años
Enfermedad establecida (articulación, entesis, o columna)
Con 3 o más puntos de (* 2 puntos):
1. Psoriasis
(uno de a,
b, c)
Lesión en piel o cuero cabelludo
(a) Psoriasis actual * evaluada por un reumatólogo o
dermatólogo
(b) Historia personal de
psoriasis
(c) Historia familiar de
psoriasis
Hallazgo típico de distrofia ungueal
2.Distrofia ungueal por psoriasis incluyendo onicolisis, pitting e
hiperquearotisis
3. FR (-)
4. Dactilitis
( a o b)
(a) Dactilitis actual
(b) Historia de dactilitis
Hallazgo radiológico
. Arthritis Rheum 2006;54:2665–73
Resumen DMARDs en AP
Fármaco
Artritis
Piel
Sulfasalazine
Sí, pero marginal
No
Methotrexate
Mejoría en el área
de la piel
comprometida
Gold
Mejoría en
evaluación por el
médico
Disminuye en
30%
Poca
Azatioprina
Disminuye
No
Leflunomide
PsARC 58.9%
ACR20 36.3%
PASI50
responders 30.4%
Cyclosporine
No
Tratamiento Biológicos
Cuando partir con anti-TNF?
• Pacientes con enfermedad activa a pesar de tto
adecuado con DMARD ( eso es al menos dos
DMARDs)
• Deterioro radiológico progresivo
• Compromiso axial severo
• Compromiso cutáneo severo refractario a tto
convencional ( PUVA, ciclosporina A, MTX)
• Evaluar tto temprano en pacientes con enfermedad
articular progresiva ( inducción y luego mantención
con DMARDs)
Diagnóstico diferencial de las artritis inflamatorias en la
presentación clínica
Monoartritis
(1)
Aguda :
1) Cristales
2) Infección
Oligoartritis
(2-4)
Artritis psoriática
Artritis reactiva
Poliartritis
(>4)
Aguda :
Compromiso
Axial
Espóndiloartritis
anquilosante
1) Virales
Espondiloartropatías
seronegativas :
2) Lupus eritematoso
sistémico
1) Enfermedad
inflamatoria intestinal
3) Poli o dermatomiositis
2) Psoriasis
4) Sindrome de Sjögren
Crónica :
Infección (TBC)
Crónica :
Artritis reumatoide
3) Artritis reactiva
Enfermedades Difusas Del Tejido Conectivo







Lupus Eritematoso Generalizado
Poli/Dermatomiositis
Esclerodermia
Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo
Sindrome de sobreposición
Sindrome de Sjögren
Enfermedad Indiferenciada del Tejido
Conectivo
Lupus Eritematoso Generalizado
Definición

Prototipo de enfermedad autoinmune

Compromiso inflamatorio multisistémico

Formación de autoanticuerpos

Expresión clínica variada y diversa por
inflamación mediada por mecanismos inmunes

Curso crónico y ondulante a lo largo del tiempo
Lupus Eritematoso Generalizado (LEG)
Epidemiología

Prevalencia variable: 15-50/100.000

Mayor frecuencia en negros y asiáticos

Mayor prevalencia en mujeres (90%)

14-64 años: 6 a 10 veces más frecuente

Edad promedio inicio: 28  12 años

Fuerte agregación familiar
Etiopatogenia del LEG

Etiología desconocida

Multifactorial
– Factores genéticos
– Factores hormonales
– Factores inmunológicos
– Factores ambientales
Factores genéticos en el LEG

Alta concordancia en gemelos monocigóticos: (14
a 57 %)

5-12 % de los familiares de pacientes lúpicos
tienen la enfermedad
Anormalidades inmunológicas en el LEG





Disminución de células T citotóxicas y células T
supresoras
Actividad citolítica de células T policlonal alterada
Aumento de células T helper (CD4+)
Activación policlonal de células B
Producción de citoquinas Th2
Factores ambientales en el LEG

Infeccioso

Radiación Ultravioleta

Sílice (especialmente hombres) y cigarrillo pueden
aumentar el riesgo de desarrollar LEG.

Drogas pueden inducir AAN y “lupus like”
Criterios ACR de clasificación del LEG
1. Rash malar
2. Rash discoide
3. Fotosensibilidad
4. Ulceras orales
5. Artritis
6. Serositis
7. Renal: proteinuria > 0.5 g/d
cilindros celulares
Arthritis Rheum, 1982
Criterios ACR de clasificación del LEG
8. Neurológico: convulsiones o psicosis
9. Hematológico: anemia hemolítica o
leucopenia < 4000 o
linfopenia < 1500 o
trombocitopenia < 100.000
10. Inmunológico: anti-DNA o
anti-SM o
antifosfolípido
11. Anticuerpos antinucleares
4 o mas criterios: 96% sensibilidad y 96% especificidad
Arthritis Rheum, 1982
Compromiso cutáneo del LEG

Agudo
– Rash malar
– Eritema generalizado

Lupus cutáneo subagudo
– Anular
– Papuloescamoso

Lupus crónico
– lupus discoide
– lupus profundo
(asociado a Ac. Anti Ro)
Mariposa
Lúpica
(rash malar)
LES: fotosensibilidad, cara y
cuello
Lupus cutáneo subagudo
Lívedo reticularis
Ulceras orales
Alopecía lúpica
Fenómeno de Raynaud
Vasculitis
lúpica
Vasculitis: fingers
Vasculitis lúpica
Compromiso renal en LEG
Clasificación de nefritis lúpica
Clase I
Nefritis lúpica mesangial mínima
Clase II
Nefritis lúpica proliferativa mesangial
Clase III
Clase IV
Clase V
Clase VI
Nefritis lúpica focal (<50% glomérulos)
III (A) lesiones activas
III (A/C) lesiones activas y crónicas
III (C) lesiones crónicas
Nefritis lúpica difusa (> 50% glomérulos)
segmentaria (IV-S) o global (IV-G)
IV (A) lesiones activas
IV (A/C) lesiones activas y crónicas
IV (C) lesiones crónicas
Nefritis lúpica membranosa
Nefritis lúpica esclerosante avanzada (más del 90% de
los glomérulos esclerosados sin actividad residual)
19 manifestaciones neuropsiquiátricas de LES
SNC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Meningitis aséptica
Enfermedad cerebrovascular
Sindrome desmielinizante
Cefalea
Corea
Mielopatía
Convulsiones
Estado confusional agudo
Ansiedad
Disfunción cognitiva
Alteraciones del ánimo
Psicosis
SNP
•
•
•
•
•
•
•
Sindrome Guillain-Barré
Desorden autonómico
Mononeuropatías
Miastenia gravis
Neuropatía par craneano
Plexopatía
Polineuropatía
ACR Ad Hoc Committee on Neuropsychiatric Lupus Nomenclature Arthritis Rheum1999; 42: 599
Infarto cerebral en lupus con Antifosfolipido
Alteraciones sustancia blanca en LEG
Compromiso pulmonar en el LEG

Pleuritis (~ 30%)

Neumonitis

Hemorragia pulmonar

Hipertensión pulmonar

Shrinking-lung syndrome
Compromiso cardíaco en el LEG

Pericarditis (~ 25%)

Miocarditis (< 10%)

Endocarditis (Libman Sacks)

Enfermedad coronaria

Ateroesclerosis acelerada
Endocarditis de Libman Sacks
Autoanticuerpos y asociación clínica
Anticuerpo
Fecuencia (%)
Clínica
Antinuclear
95
Antinucleosoma
70
Sensible, poco
específico
Específico LEG,
nefritis
Específico,
actividad, nefritis
Lupus por droga
Anti dsDNA
50-75
Anti histona
50-70
Anti Ro/La
20-60
Anti Sm
10-30
BAV congénito,
LCS, Sjögren
específico
Tratamiento de LEG
•
•
AINE
Corticoides orales
–
•
Pulsos de metilprednisolona ev
–
•
Dosis variable hasta 1 mg/kg
1g/dia por 3 a 5 dias
Antimaláricos (hidroxicloroquina o cloroquina)
–
–
–
Lupus cutáneo, musculoesquelético
Terapia mantención
Mejora perfil lipídico, anticoagulante
Tratamiento de LEG
•
Inmunosupresores
–
–
–
–
Ciclofosfamida oral o ev: nefritis lúpica grave,
SNC, vasculitis, hemorragia pulmonar, etc
Azatioprina: mantención nefritis, ahorro de
esteroides, embarazo?
Metotrexato: lupus articular
Micofenolato mofetil: lupus refractario a
ciclofosfamida
Otros tratamientos en el LEG
•
Anticuerpos anti-CD20 (Rituximab)
–
•
Inmunoglobulina ev
–
–
–
•
Trombocitopenia
Neurológico
Nefritis refractaria?, sind. Antifosfolípido
Plasmaféresis
–
–
–
•
LES refractario a ciclofosfamida
Nefritis refractaria
Hemorragia pulmonar
Crioglobulinemia, PTT, Sind. Antifosfolípido
Transplante de stem cell
Pronóstico del LEG

Sobrevida general



40% a 5 años en los 1950s
90% a 10 años actualmente
Sobrevida renal (GN proliferativa)



13% a 5 años en los 1950s
90% a 5 años (USA) actual
82% a 5 años (Chile) actual
Diagnóstico diferencial de las artritis inflamatorias en la
presentación clínica
Monoartritis
(1)
Aguda :
1) Cristales
2) Infección
Oligoartritis
(2-4)
Artritis psoriática
Artritis reactiva
Poliartritis
(>4)
Aguda :
Compromiso
Axial
Espóndiloartritis
anquilosante
1) Virales
Espondiloartropatías
seronegativas :
2) Lupus eritematoso
sistémico
1) Enfermedad
inflamatoria intestinal
3) Poli o dermatomiositis
2) Psoriasis
4) Sindrome de Sjögren
Crónica :
Infección (TBC)
Crónica :
Artritis reumatoide
3) Artritis reactiva