Son reacciones producidas por la existencia de inmunocomplejos

Son reacciones producidas por la existencia de inmunocomplejos circulantes de
Antígeno-Anticuerpo que al depositarse en los tejidos provocan activación de
fagocitos y daño tisular.
Enfermedad inflamatoria crónica poliarticular, simétrica, bilateral, que afecta
manos principalmente. Más frecuente en mujeres (3:1), entre la cuarta y quinta
década de la vida.
Etiología: AR es el resultado de la acción de un antígeno en un individuo que
tiene una base genética predisponente. Se desconoce la naturaleza del factor
desencadenante
HLA-DR4: Presente en 70% de pacientes con Artritis Reumatoide.
Respuesta inmunológica:
El antígeno (propio o no), es fagocitado y presentado por la Célula presentadora
de Antígeno, Macrófago (Ma) al Linfocito T que es la célula infiltrante
predominante sobretodo TCD4, la cual libera una serie de citosinas (IL-1B, IL-6, TNFalfa) que van a producir quimiotaxis, destrucción articular, neovascularización,
proliferación de la membrana sinovial.
El mecanismo por el cual las Células T entran a la membrana sinovial es a través
de moléculas de adhesión (ICAM),
también infiltran Linfocitos B que se
diferencian a células plasmáticas productoras de Ac (policlonales y FR) en el
tejido sinovial, lo cual lleva a la formación local de complejos inmunitarios. Los
fibroblastos sinoviales producen enzimas (colagenasa, catepsinas) que degradan
los componentes de la matriz articular. Las metaloproteinasas MMP contribuyen a
la destrucción tanto del cartílago articular como del hueso subcondral
Reacción inflamatoria: PMN atraviesan el endotelio y migran hacia el tejido
sinovial, donde fagocitan los complejos inmunes y liberan enzimas lisosómicas que
perpetúan la respuesta inflamatoria
Clínica:
 Artritis Crónica simétrica (más frecuente metacarpo falángico,
interfalangica proximal segunda en frecuencia)
 Dolor e inflamación (con derrame o hipertrofia sinovial) en articulaciones
afectadas
 Rigidez matutina prolongada (más de una hora)
 Si la enfermedad progresa: Deformidades articulares (Dedo en cuello de
cisne.
Clínica extraarticular:
 Nódulos reumatoides no dolorosos (20-30% de los pacientes)
 Queratoconjuntivitis seca
 Pleuritis asintomática: La más habitual
 Osteoporosis
Sx de Felty: Asociación de AR, esplenomegalia y neutropenia. Títulos elevados de
FR y HLA-DR4.
Mejoran durante el embarazo, aunque empeoran tras el parto.
Mayor probabilidad de linfoma
Factores de mal pronóstico:
Sexo femenino, FR positivo, Proteína C reactiva y VSG aumentadas, Nódulos
subcutáneos, erosiones radiológicas, más de 20 articulaciones afectadas, HLA
DR4 y Ac Anti CCP positivo.
Criterios Diagnósticos. ACR. Se hace diagnostico con 4 de 7 Criterios presentes:
Rigidez matutina (más de una hora)
Artritis (más de tres articulaciones)
Nódulos subcutáneos
Artritis simétrica
Factor reumatoide positivo (IgM el más frecuente)
Exploración Radiológica (erosiones, descalcificaciones óseas)
Artritis en manos
Anti CCP (Anticuerpos contra péptido citrulinado) Más específicos, útiles en
diagnostico precoz, identifican formas más agresivas
Si Factor Reumatoide más Anti CCP positivo: Valor predictivo 100% para Artritis
Reumatoide
Rx. Osteopenia Yuxtaarticular, perdida de cartílago articular
Tx.
1. Mantener movilidad, alimentos ricos en grasas poliinsaturadas (disminuyen
actividad inflamatoria)
2. Fármacos de primera línea
a. AINE y analgésicos (no alteran curso de la enfermedad)
b. Glucocorticoides
3. Fármacos de segunda línea
a. Modificadores de la enfermedad (FAME): Metotrexate (fármaco de
elección para tratamiento de AR), sulfazalacina, antipalúdicos
(hidroxicloroquina).
b. Agentes biológicos: Cuando la terapia FAME no ha sido efectiva.
Infliximab (anti TNF-alfa), adalimumab, etanercept. Aumentan
posibilidad de reactivar tuberculosis (Siempre realizar mantoux y Rx
de tórax)
c. Inmunosupresores: Cuando agentes biológicos y modificadores de
la enfermedad no han sido efectivos. Azatioprina, ciclofosfamida,
ciclosporina.
El lupus eritematoso generalizado es una enfermedad autoinmune en la que
autoanticuerpos y complejos inmunitarios se adhieren a células, tejidos y órganos.
Afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva.
El mecanismo patogénico propuesto consiste en:
1.-Activacion de la inmunidad innata por ADN CpG
2.- Disminución de los umbrales de activación de células de la inmunidad
adaptativa
3.-Mecanismos de regulación ineficaces en los linfocitos TCD4 y TCD8
4.-Disminucion de la tolerancia de células apoptosicas y de complejos
inmunitarios.
Los autoantigenos ADN -proteína de nucleosoma, ARN-proteína Sm, Ro, y La se
encuentran en la superficie de las células apoptosicas, donde serán reconocidas
por el sistema inmune. La activación inmune de las células en la circulación, va
acompañada de aumento en la secreción de TNF, IFN 1 y 2, y estimulador de
citocinas del linfocito B, que activan a este mismo y a IL-10.
Sin embargo, los linfocitos T y las NK, no son capaces de producir IL-2 y TGF en
cantidad suficiente para que los TCD4 reg y los TCD8 inhibidores se activen y en
consecuencia; hay producción sostenida de autoAc y complejos inmunes, que se
unen a tejidos diana, se activa complemento y células fagociticas, liberando
factores quimiotácticos, citocinas y péptidos vasoactivos. Esto al volverse un
proceso crónico, producirá daño directo en el pulmón, glomérulo renal y en las
arterias.
Se han identificado variaciones genéticas en múltiples alelos, cuya presencia
conjunta desencadena la enfermedad, por ejemplo deficiencias en C1, q, r, s, en
C2 y en C4 o en HLADR2, 3 u 8. También hay genes que influyen en la localización
anatómica del daño, como FcR2A/3ª y MBL en nefritis, o MCP1 en vasculitis.
También se ha encontrado que existe en el cromosoma 16, una región que
contiene genes que predisponen a LEG, AR, Psoriasis y Crohn.
Es bien conocida la mayor prevalencia en las mujeres. Se sugiere que el estradiol
se une a receptores de Linfocitos T y B, y amplifica su activación y supervivencia,
con la consiguiente respuesta inmune prolongada.
Otros factores a considerar en la patogenia incluyen: Luz UV; se incrementa la
apoptosis de queratinocitos y se alteran las proteínas intracelulares,
transformándolas en estímulos antigénicos. También se incluyen infecciones por
microorganismos. El virus Epstein Barr puede desencadenar la expresión de la
enfermedad en individuos susceptibles.
Al producirse infección, el EBV activa a los linfocitos B y sobrevive en ellos incluso
por décadas, y sus secuencias de aminoácidos se mimetizan con las de
empalmosomas humanos.
Cuadro clínico
Como en la mayoría de enfermedades autoinmunes, es habitual el debut con
cuadros leves, pero puede evolucionar hasta comprometer la vida.
Manifestaciones musculoesqueléticas.
Es frecuente la poliartritis intermitente, de gravedad variable, con edema de los
tejidos blandos e hipersensibilidad articular. Las deformidades son raras (a
diferencia de la AR) y pocas veces se producen erosiones en la radiografía (en
caso de estar presentes, es sugestivo de otra patología). Puede haber miosotis y
debilidad.
Manifestaciones cutáneas
La afección dermatológica ayuda a clasificarlo en Lupus Discoide, lupus
eritematoso generalizado o en lupus cutáneo subagudo. En el caso discoide se
presentan lesiones circulares, de bordes eritematosos y elevados, con centro
atrófico. Las lesiones pueden ser causa de desfiguración. En el caso generalizado
es común un exantema fotosensible, escamoso, predominante en mejillas y nariz,
razón por la que se le conoce como “eritema en alas de mariposa”. En general se
verán afectadas las zonas con mayor exposición solar, por lo cual está prohibido
o al menos recomendado fuertemente, evitar la exposición. Las exacerbaciones
de la enfermedad producirán un agravamiento del eritema, aun sin la exposición
UV.
Manifestaciones renales
La nefritis se considera la más grave afectación del lupus, ya que es la principal
causa de mortalidad. Esta nefritis es predominantemente asintomática, por lo que
hay que realizar estudio de orina en todo caso sospechoso de lupus. La biopsia
renal constituye el estudio más útil en la elección del tratamiento en la nefritis
lúpica. En estadios de enfermedad renal avanzada, será frecuente la hematuria y
proteinuria en rangos nefróticos, y es frecuente que desarrollen hipertensión
arterial. Si la glomerulopatia no se corrige precozmente, en el rango de 2 años
todos los pacientes desarrollaran nefropatía terminal, razón por la cual está
indicado un tratamiento intenso con glucocorticoides e inmunosupresores.
Manifestaciones del Sistema nervioso central
La manifestación más frecuente del LEG cuando afecta al SNC es la disfunción de
memoria y razonamiento. Son comunes también los dolores de cabeza y puede
llevar incluso a convulsiones. En otros casos ocurren psicosis, que puede estar
también relacionada con la administración de glucocorticoides empleados en el
control de la enfermedad.
Manifestaciones Pulmonares
La más común es la pleuritis, y puede presentarse con o sin derrame. En formas
leves responde a antiinflamatorios no esteroideos, pero de acuerdo a la
gravedad puede ser necesario esquema corto de glucocorticoides. Se presentan
también infiltrados pulmonares muy parecidos a los que ocurren en cuadros
infecciosos.
La inflamación intersticial, hemorragia intraalveolar son
complicaciones que requieren inmunosupresión por ser potencialmente fatales.
Manifestaciones cardiacas
Pericarditis, que rara vez produce taponamiento. Responde a los aines.
Complicaciones graves serian miocarditis y endocarditis de Libman-Sacks, que
requieren esteroides y el tratamiento específico del trastorno cardiaco.
Manifestaciones Hematológicas
La anemia es la más frecuente, generalmente normo-normo. Si se presenta con
una hemolisis intensa, se requerirán dosis altas y precoces de esteroides,
generalmente con buenos resultados.
Diagnóstico y pruebas de laboratorio
Los anticuerpos Antinucleares (ANA) constituyen la prueba más importante,
siendo positivos en >95% de los pacientes con LEG. Pruebas repetidas negativas
para ANA’s sugieren otro diagnóstico. Existe también lupus sin ANA, muy raro en
adultos pero suele acompañarse de Anti SM, AntiRo y AntiDNA. Los IgG antiDNA
de doble cadena son específicos del LEG. La elevación de estos últimos es
presagio de exacerbación, sobre todo de nefritis o vasculitis.
El diagnostico será una combinación de criterios clínicos y presencia de
anticuerpos. La nemotecnia siguiente puede ser de gran utilidad para recordar los
criterios de Lupus:
ES UN SAFARI
Eritema malar y/o discoide, Serositis (pericarditis, pleuritis), Ulceras orales,
Neurológico (convulsiones, psicosis), Sangre (Anemias), Artritis, Fotosensibilidad,
Anticuerpos (ANA), Renales (Proteinuria, nefritis) Inmunología (AntiSm, AntiDNA ds,
anticardiolipina, anticoagulante lúpico)
Positivo: 4 de 11 criterios presente.
Tratamiento
Individualizado según la gravedad del caso. Consiste en AINES, glucocorticoides
tópicos y sistémicos, inmunosupresores como ciclofosfamida y azatioprina.
Es una artropatía inflamatoria y seronegativa que afecta al 5-10% de los pacientes
con psoriasis. La psoriasis afecta 1.5-2% de la población general.
Etiología: Causa desconocida.
Clínica: Predominio masculino. La psoriasis precede cronológicamente a la Artritis
en más del 60% de los casos y a menudo durante muchos años. Encontramos
varios patrones artropaticos. En todos ellos es muy frecuente la afectación de
Interfalangicas Distales.
El patrón más frecuente es poliartritis simétrica (40%)
Diagnóstico: Clínico, ante la coexistencia de psoriasis y artritis.
Rx. Disminución del espacio articular, erosiones, afecta IFD y existe mayor
frecuencia de reabsorciones óseas.
Tratamiento:



AINES para Artritis.
Anti-TNFa en los pacientes con gran afectación cutánea
Metotrexate útil frente a la afectación articular y cutánea
No se emplean antipalúdicos por el riesgo de empeorar las manifestaciones
cutáneas.
Enfermedad autoinmune crónica y de curso lento caracterizada por infiltración
linfocítica de las glándulas exocrinas, que provoca disminución o cese de la
secreción, es decir, sequedad. Afecta a 9 mujeres por cada hombre,
principalmente en edad reproductiva.
Patogenia
Se caracteriza por infiltración de linfocitos T en las glándulas exocrinas, además de
hiperreactividad del linfocito B. Una cuarta parte de los pacientes presentan
inmunoglobulinas monoclonales crioprecipitables con actividad de factor
reumatoide.
En el suero de pacientes con sjogren existen autoanticuerpos específicos contra
antígenos de órgano, como inmunoglobulinas y antígenos citoplasmicos y
nucleares. Los autoAg Ro/SS-A y La/SS-B son comúnmente encontrados al
momento del diagnóstico, lo que traduce un comienzo más precoz de la
enfermedad, mayor duración y mayor gravedad. Así mismo, se han identificado
Ac contra fodrina alfa, que es una proteína específica de las glándulas salivales.
El infiltrado consiste principalmente de linfocitos T y B activados, muy raramente
macrófagos y NK. Una vez instalado el proceso crónico, se forman folículos de
dendríticas, y las células epiteliales glandulares entran en apoptosis inducida por
perforinas, granzimas y ligandos Fas. Los linfocitos infiltrantes que inducen este
proceso apoptosico, no solo persisten en el estímulo, sino que ellos mismos son
resistentes a la apoptosis. Se ha encontrado que el BAFF (B cell activating factor)
esta elevado en el Sjogren y que probablemente influye en este efecto
antiapoptosico. Las mismas células epiteliales glandulares producen este BAFF,
cuyo factor desencadenante parece ser una infección vírica persistente
(Coxsackie virus).
Se ha demostrado que HLA-B8, DR3 y DRw52, prevalecen en sjogren primario, y
que HLA DQA1*0501 está muy relacionado con síndrome de Sjögren, sugiriendo
una importante predisposición genética.
Manifestaciones clínicas
Disminución de la función de glándulas salivales y lacrimales (ojos y boca seca). Es
de curso lento y pueden pasar hasta 10 años antes de que la enfermedad se
manifieste por completo. El paciente inicia con dificultad para la deglución, para
hablar y hay un agravamiento en procesos de caries dental. La saliva puede ser
desde turbia, densa y pegajosa, hasta no existir en absoluto.
La afección ocular, inicia con lo que el paciente define como sensación de
arena en los ojos y parpados, sensación de quemazón, prurito, enrojecimiento y
un aumento de la fotosensibilidad. Esto es consecuencia de destrucción de la
conjuntiva y se denomina queratoconjuntivitis seca. Se evaluara la función con el
test de Schirmer que consiste en poner papel filtro en la conjuntiva y observar la
producción lacrimal. La afectación ocular debería ser valorada por oftalmólogo.
En menor frecuencia observaremos afección de otras glándulas, como las
productoras de moco de cualquier parte del tracto respiratorio, produciendo
sequedad de nariz, garganta o tráquea; así como disminución de secreciones
digestivas que pueden producir esofagitis y gastritis. La piel puede presentarse
seca y con aspecto de lija.
La afectación general ocurre en un tercio de los pacientes con Sjögren, incluye
febrícula, mialgias y artralgias, además de cansancio crónico y fenómeno de
Raynaud (vasoconstricción que condiciona cambio de color en la piel, palidez).
La afección renal se presenta como nefritis intersticial que afecta la función
tubular y que puede producir acidosis, y que puede llevar a glomerulonefritis, pero
esto último es raro. Puede haber vasculitis de vasos de pequeño y mediano
calibre, por lo que habrá purpura, ulceras cutáneas y mononeuritis.
En fases avanzadas pueden presentarse linfomas, que serán principalmente
extraganglionares con origen en las células B de la zona marginal y con bajo
grado de malignidad.
Diagnóstico y tratamiento
Sospecha clínica más pruebas de laboratorio. Anticuerpos Anti Ro SS-A y Anti La
SS-B. Es importante hacer serología vs Virus Hepatitis C, por el espectro clínico tan
parecido.
El tratamiento consiste en lubricación y alivio de la resequedad en los cuadros
típicos. Los corticoides o inmunosupresores solo están indicados en casos de
vasculitis generalizada. Para el linfoma se trata con antiCD20 en combinación con
ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina y prednisolona (esquema CHOP).
Son reacciones de hipersensibilidad mediada por células, causadas por linfocitos T
sensibilizados al entrar en contacto con el antígeno especifico, pudiendo producir
una lesión inmunológica por efecto toxico directo . Ejemplos: Reaccion de
mantoux, Enfermedad inflamatoria Intestinal (Crohn, Colitis ulcerosa), Sarcoidosis.
RESUMEN MODULO 6 HIPERSENSIBILIDADES Y AUTOINMUNIDAD
ELABORADO POR:

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ALEJANDRO HUERTA GUIZA
MAYRA ALEJANDRA VEGA SOLORZANO