Apendicitis Aguda Gangrenosa - Universidad Nacional del Nordeste

Resumen: M-082
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2005
Apendicitis Aguda
Gangrenosa
D´Angelo, Wilfrido R. - Meiriño, Alicia - D´Angelo, Jorge A.
Cátedra II-Cirugía, Facultad de Medicina, U.N.N.E.
Moreno 1240, C.P. 3400; Corrientes, Argentina.
Teléfono-FAX: 54-3783-464337
E-mail: [email protected]
Antecedentes.
La apendicitis aguda, enfermedad que se diagnosticó por primera vez en 1581 como “peritiflitis” o “enfermedad cecal
fatal”, continúa siendo una de las causas mas frecuentes de abdomen agudo quirúrgico (50-60 %) y representa un
permanente desafío para el cirujano. 5
Se acepta que el 7% de la población occidental desarrollará un cuadro de apendicitis aguda en el transcurso de la vida.
La mayor frecuencia se presenta entre los 10 y 30 años predominando en el hombre en proporción 3:1; sin embargo, en
otras etapas de la vida, esta proporción tiende a igualarse.
Aún cuando se han empleado numerosos procedimientos para su valoración tales como la ultrasonografía, la TAC, los
exámenes radioactivos (Tec99), la elevación de proteína C reactiva, etc. 1-2-3-9, el diagnóstico sigue siendo eminentemente
clínico y todo este armamentario diagnóstico y tecnológico no ha podido soslayar el desafío quirúrgico ya señalado ni
ha permitido diagnosticar preoperatoriamente las formas anátomo-clínicas más graves de esta enfermedad objetivo que,
sin dudas, es todo un desafío.
Dentro de los diferentes tipos de apendicitis aguda, la gangrenosa continúa siendo de pronóstico grave ya que se
acompaña de una importante morbilidad y aún mortalidad debida a perforación y peritonitis, con más razón tratándose
de una lesión cuyo diagnóstico, aparentemente, no se puede presumir ni sospechar antes de la intervención quirúrgica.
Por lo tanto, poder presumir clínicamente una apendicitis gangrenosa permitiría lograr que la urgencia quirúrgica pase a
ser perentoria y no admita ningún tipo de dilaciones. Dicho de otra manera, el médico, frente a parámetros que
facilitaran la sospecha de esta patología, podría asumir un rol trascendente haciendo un diagnóstico oportuno y
realizando un tratamiento urgente (si estuviera preparado para ello) o bien, derivando al paciente a un centro quirúrgico
con la mayor premura.
Objetivo: investigar retrospectivamente la probable existencia de datos clínicos y/o de exámenes complementarios que
permitan orientar o presumir el diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda gangrenosa.
Palabras clave: apendicitis gangrenosa - presunción diagnóstica - morbilidad
Materiales y Métodos.
Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de 420 pacientes internados con cuadro clínico y diagnóstico de
apendicitis aguda y operados en el Servicio de Cirugía del Hospital Escuela de Corrientes y en un centro privado de la
misma ciudad, entre enero de 2002 y mayo de 2005. De ellos, 110 correspondieron a apendicitis gangrenosa que
tuvieron confirmación histopatológica
Se investigó un conjunto de datos clínicos y de laboratorio que, a juicio de los autores y conforme otros estudios
publicados, son indicadores útiles para el diagnóstico de patología inflamatoria o infecciosa apendicular aguda, a saber:
dolor en cuadrante inferior derecho, cronología de Murphy, diarrea, fiebre y leucocitosis. Posteriormente, se
compararon los datos de los pacientes con apendicitis gangrenosa con los que tuvieron otros tipos de inflamación
apendicular.
Resultados.
La edad promedio de los enfermos fue de 33 años con un mínimo de 13 y un máximo de 83; hubo un 77% de
predominio del sexo masculino.
El dolor abdominal de diversos tipos estuvo presente en el 100% de los casos revisados, con intensidades que variaron
entre 8 y 10 puntos de una escala subjetiva de 1 a 10; no hubo ninguna característica distintiva en las gangrenosas. El
65% de las apendicitis gangrenosas presentó cronología de Murphy (dolor inicial epigátrico o periumbilical, náuseas y o
vómitos y localización posterior del dolor en FID). En el resto de las apendicitis la cronología se registró en un 37%.
Los demás pacientes debutaron con dolor inicial localizado directamente en el cuadrante abdominal inferior derecho
(cuadro 1).
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Nº DE CASOS
CRONOLOGÍA DE
MURPHY
37%
65%
DOLOR
Apendicitis agudas no gangrenosas (310)
Apendicitis gangrenosas (110)
100%
100%
DOLOR EN
F.I.D.
63%
35%
Cuadro 1. Dolor y Cronología de Murphy.
Se registró fiebre en el 68% de las apendicitis no gangrenosas, con un promedio de 37, 9ºC y diferencia áxilo-rectal
igual o < de 1º. En cambio, hubo un 55% de apendicitis gangrenosas con promedio de 38,2ºC y diferencia áxilo-rectal
mayor de un grado (cuadro 2).
PORCENTAJE
68% apendicitis no gangrenosas
55% apendicitis gangrenosa
PROMEDIO
37,9ºC
38,2ºC
DIF. AXILO-RECTAL
= ó < de 1º
> de 1º
Cuadro 2. Fiebre.
Hubo distensión abdominal con falta de eliminación de materia fecal y gases (íleo) en el 15% de apendicitis no
gangrenosas y en el 25% de las gangrenosas y diarrea en el 3% y en el 15% respectivamente (cuadro 3).
NO GANG.
15%
3%
ILEO
DIARREA
GANGRENOSAS
25%
15%
Cuadro 3. Ileo y Diarrea.
En cuanto a los hallazgos de laboratorio, una leucocitosis de 10 a 20.000 estuvo presente en el 75% de apendicitis no
gangrenosas; en cambio, en el 94% de las gangrenosas las cifras oscilaron entre 15 y 20.000 glóbulos blancos (cuadro
4).
NO GANGRENOSAS
GANGRENOSAS
75%
10 a 20. 000
94%
15 a 20.000
Cuadro 4. Leucocitosis
El tiempo de evolución preoperatorio, por retraso en la consulta o por dilaciones diagnósticas, fue en promedio de 59,2
horas siendo mayor en los pacientes con apendicitis gangrenosa.
El 48% de los enfermos con gangrena apendicular evolucionó con complicaciones; de estos, el 31% tuvo perforación
libre o bloqueada y el 17% cursó con plastrón apendicular (cuadro 5).
TOTAL DE COMPLICACIONES
PERFORACIÓN
PLASTRÓN
48%
31%
17%
Cuadro 5. Apendicitis gangrenosa complicada.
Como dato agregado y analizando los protocolos quirúrgicos, se comprobó que el aspecto intraoperatorio del apéndice
(engrosado y con placas de esfacelo o esfacelo total) coincidió con el informe anátomo-patológico de apendicitis
gangrenosa en un 85% de los casos; en el 15% restante, la “apariencia gangrenosa” macroscópica no se acompañó de
lesiones orgánicas acordes.
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Discusión de resultados.
Se conoce la variabilidad de las formas anátomo-clínicas de presentación de la apendicitis aguda. Una de las
clasificaciones que en tal sentido resulta útil es la que considera 4 tipos de inflamación, a saber: congetiva o catarral,
supurada o flemonosa, esfascelante y gangrenosa. Si bien esta secuencia no es cronológica y consecutiva, se acepta que
una apendicitis que se inicia como congestiva puede, evolutivamente, terminar siendo gangrenosa. 4-5-8
Cabe destacar que se prefiere denominar esfascelante a la que presenta predominio de lesiones isquémicas parietales
por aumento de presión dentro de la luz apendicular (teoría de la cavidad cerrada) y gangrenosa a la que responde a la
participación de gérmenes anaerobios.
La fisiopatogenia más aceptada para la apendicitis aguda se fundamenta precisamente en la teoría de la cavidad cerrada
que explica cómo determinadas causas (intraluminales, parietales o extraparietales) obstruyen la luz apendicular y
provocan dos tipos de consecuencias: 1) la instalación de un cuadro de hipertensión endoluminal que compromete
progresivamente la circulación parietal del órgano (primero de venas, luego de arterias), finalizando con el infarto
apendicular, el esfacelo y la perforación. 2) la exaltación de la flora microbiana (estreptococos, enterococos, colibacilos
y bacteroides) lo que agrega un factor séptico de extrema gravedad.
Precisamente la forma gangrenosa es una de las más graves por las implicancias sépticas que trae aparejadas. Por lo
tanto, cabría suponer que una afectación apendicular trascendental como ésta podría acompañarse de una signosintomatología particular o al menos destacada que permitiera, al examinar y estudiar al paciente, presumir su existencia
y ayudar a decidir una intervención quirúrgica precoz.
En tal sentido existen trabajos interesantes respecto a las manifestaciones clínicas de la apendicitis aguda y su
jerarquización, como el protocolo de Alvarado de 1986,7-8-10 que destaca los signos y síntomas que con mayor
frecuencia se presentan en casos de inflamación apendicular.
Sin embargo, en la bibliografía consultada no hemos encontrado ningún trabajo que detalle o establezca parámetros de
detección útiles en apendicitis gangrenosa.
Nuestros resultados, si bien no fueron terminantes al respecto, permiten cuando menos destacar los siguientes hechos:
1.
El dolor abdominal se encontró en todos los casos de apendicitis gangrenosa y con intensidad destacada, aún
cuando no presentó diferencias con las demás formas clínicas.
2.
La temperatura promedio de 38,2ºC, con diferencial áxilo-rectal mayor de un grado en más de la mitad de los
casos gangrenosos (55%), podría constituirse en un dato de interés al igual que la diarrea que se presentó en
un 15% de estos pacientes.
3.
La leucocitosis, si bien no constituye una característica distintiva, estuvo presente en el 94% de los cuadros
gangrenosos con valores de alrededor de 20.000 G.B.
4.
Probablemente el mayor tiempo de evolución de una apendicitis sin diagnóstico ni tratamiento favorezca la
instalación de alteraciones gangrenosas, teniendo en cuenta la posibilidad de compromiso vascular parietal y/o
de exaltación de la virulencia microbiana.
5.
El 48% de casos de apendicitis gangrenosa complicados con plastrón o perforación apendicular coincidente
con el mayor tiempo de evolución preoperatorio, avalan una conocida premisa que sigue manteniendo su
vigencia: la de diagnosticar la apendicitis aguda cuanto antes e indicar el tratamiento quirúrgico de urgencia.
6.
Finalmente, el aspecto macroscópico intraoperatorio del apéndice puede servir para predecir el daño
gangrenoso en un buen porcentaje de los casos (85%) pero no en todos.
El diagnóstico positivo de apendicitis aguda resulta relativamente sencillo si el paciente presenta la cronología de
Murphy. Pero como sabemos, existen formas atípicas de inflamación apendicular que no son infrecuentes 6 y por otra
parte, hasta ahora, no se puede presumir el tipo anátomo-clínico de esta patología. Por lo tanto, ante un cuadro
abdominal agudo con probabilidad de responder a una apendicitis se deben extremar las medidas para arribar al
diagnostico, poner al paciente en condiciones y operarlo lo antes posible. En este sentido, la presencia de los datos
consignados más arriba puede ser de utilidad para pensar que se está en presencia de una forma grave, que tal vez
resulte en gangrenosa.
No obstante, en esta enfermedad la agudeza clínica, la experiencia y en última instancia el acto quirúrgico, continúan
siendo parámetros mandatarios frente a los cuadros dudosos.
Finalmente, la apendicitis gangrenosa puede tener como factor relacionado el retraso en la consulta hospitalaria,
circunstancia que el médico no puede controlar. Por otro lado, se conoce que al menos 50% de las perforaciones
apendiculares ocurren antes que el paciente se contacte con un centro de salud y que un 65 a 70% de todas, se producen
antes que el enfermo sea evaluado por un cirujano 8. Sobre estos aspectos solamente se podrá influir con una adecuada
educación popular sanitaria.
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Conclusiones.
La apendicitis aguda continúa siendo una afección con elevado índice de morbilidad y la gangrenosa contribuye en
mayor medida a esta circunstancia.
Esta forma anátomo-clínica, por lo menos hasta la actualidad, no puede predecirse con certeza,
Si bien se puede concluir que no existe un cuadro clínico ni tampoco datos de estudios complementarios
patognomónicos de apendicitis gangrenosa, es prudente darle valor a los signos y síntomas ya consignados (dolor
intenso, fiebre con diferencial áxilo-rectal > de 1º, diarrea inicial, leucocitosis de alrededor de 20.000 y retardo en la
consulta con el cirujano) como elementos que pueden ayudar a presumir que el proceso, al menos, es grave.
Por último, conviene tener presente que dejar evolucionar un cuadro apendicular agudo sin diagnóstico y sin
terapéutica quirúrgica predispone a un mayor número de complicaciones graves y probablemente, en un porcentaje de
los casos, facilite la progresión de las lesiones hacia el tipo gangrenoso.
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