EFECTOS NEUROFISIOLÓGICOS DE LA TERAPIA MANUAL
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EFECTOS NEUROFISIOLÓGICOS DE LA TERAPIA MANUAL TECNICAS DE MANIPULACION Y MOVILIZACIÓN Los dos principales grupos de TM son: 1. Técnicas de baja velocidad "movilización pasiva", es una técnica que requiere bajo control del paciente, requiere un componente pasivo y activo funcional, incluye tejidos blandos, articulaciones, tejido neural. 2. Técnicas de alta velocidad y corta amplitud, se realiza fuera del control del paciente, se realiza un movimiento de pequeña amplitud pero de alta velocidad. Las diferencias entre estos dos grupos son la velocidad de la técnica, cantidad y tipo de fuerza utilizada. Las técnicas de movilización se aplican con una frecuencia de 0-2 Hz, pueden ser: - Totalmente pasivas ( Maitland 1986) - Oscilaciones pasivas Movilizaciones pasivas + movimiento fisiológico pasivo – Movilizaciones + movimiento activo (Mulligan 1999). En cambio la manipulación en este contexto está relacionada con las técnicas de alta velocidad al final del rango de movimiento, normalmente esta técnica se acompaña de un sonido. Durante la ejecución de la terapia manual el fisioterapeuta debe controlar: - La velocidad - La magnitud de la fuerza. - Y la dirección de la fuerza. - El arte o la efectividad de la manipulación se encuentra en la capacidad del fisioterapeuta en controlar esos factores - A veces la movilización se utiliza de forma preparatoria para la manipulación La manipulación se distingue de la movilización porque se realiza cerca o al final del rango de movimiento fisiológico, (siempre sin exceder del límite anatómico). El grado de presión que se aplica en la realización de una manipulación se aplica utilizando brazos de palanca pequeños o brazos de palanca grandes dependiendo del a manipulación y la región. A veces se utilizan brazos de palanca cortos, colocando el contacto manual sobre las espinosas, transversas, músculos paravertebrales, etc. La cavitación Existe evidencia de que sin cavitación, la manipulación si produce efecto. Este artículo muestra que no existe relación entre un sonido durante la manipulación y la mejora en pacientes con dolor lumbar1 Este estudio sugiere que la hipoalgesia asociada a la terapia manual ocurre independientemente de un sonido percibido2. Los resultados de este estudio sugieren que no existe relación entre el número de sonidos producidos durante la manipulación torácica y la mejora clínica en el caos del dolor, discapacidad o movilidad en pacientes con dolor cervical mecánico3 Los resultados de este estudio muestran que un sonido percibido durante la manipulación de alta velocidad en pacientes con dolor lumbar no está relacionado con mejores resultados en el tratamiento4. 1 Timothy W, Flynn PT, et al. The Audible Pop Is Not Necessary for Successful Spinal High-Velocity Thrust Manipulation in Individuals With Low Back Pain. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84:1057-60 2 Bialosky JE, Bishop M, Robinson M, George S. The relationship of the audible pop to hypoalgesia associated with highvelocity, low-amplitude thrust manipulation: a secondary analysis of an experimental study in pain-free participants. J Manipulative Physiol Ther. Feb 2010; 33(2): 117–124 3 Cleland JA, Flynn TW, Childs JD, Eberhart S. The audible pop from thoracic spine thrust manipulation and its relation to shortterm outcomes in patients with neck pain. J Man Manip Ther. 2007;15(3):143-54 4 Flynn TW, Childs JD, Fritz JM. The audible pop from high-velocity thrust manipulation and outcome in individuals with low back pain. J Manipulative Physiol Ther. Ene 2006;29(1):40-5. Reflexiones sobre la Terapia Manual En EEUU los Quiropractores realizan más del 90% de las técnicas que aplican son manipulaciones, en 200 millones de visitas anuales5,6. Los mecanismos responsables del alivio del dolor y restauración de la función después de la manipulación todavía no se conocen bien. Según Haavik-Taylor H y Murphy B (2007). En estudios recientes apoyan que la disfunción articular pueden conducir a cambios maldapatativos centrales que causan el mantenimiento del dolor y la pérdida de la función. Como se ha visto con las alteraciones en el procesamiento somatosensorial y la integración sensoriomotora, que se han demostrado en la manipulación cervical. El sistema nervioso del adulto tiene la capacidad de reorganizarse, en respuesta un input aferente alterado. Los cambios plásticos neuronales se producen después de tanto un input aferente aumentado y disminuido, esos cambios plásticos se han mostrado que alteran la función del SNC que irá más allá del periodo que dure el input alterado7, 8,9 Evidencia de los beneficios de la TM En este artículo en el que se apoya el tratamiento con TM para la columna cervical, dorsal y rodilla. Bokarius AV, Bokarius V. Evidence-based review of manual therapy efficacy in treatment of chronic musculoskeletal pain. Pain Pract. 2010 SepOct;10(5):451-8. 5 Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990–1997: results of a follow-up national survey. JAMA 1998;280:1569– 75. 6 Shekelle PG, Adams AH, Chassin MR, Hurwitz EL, Brook RH. Spinal manipulation for low-back pain. Ann Intern Med 1992;117:590–8 7 (Hallett M, Chen R, Ziemann U, Cohen LG. Reorganization in motor cortex in amputees and in normal volunteers after ischemic limb deafferentation. Electroencephalogr Clin Neurophysiol Suppl. 1999;51:183-7) 8 Pascual-Leone A, Torres F. Plasticity of the sensorimotor cortex representation of the reading finger in braille readers. Brain. 1993;116(Pt 1):39-52. 9 Tinazzi M, Zanette G, Polo A, Volpato D, Manganotti P, Bonato C, et al. Transient deafferentation in humans induces rapid modulation of primary sensory cortex not associated with subcortical changes: a somatosensory evoked potential study. Neurosci Lett. 1997;223:21-4. Según Childs (2004) y Cleland (2006) los pacientes están correctamente clasificados en subgrupo existe una evidencia mayor. Además según Jette y Delitto (1997), Li y Bombardier, (2001), Bishop and Wing, (2003) es necesario un mejor entendimiento de los mecanismos de acción de la TM. Para que exista un mejor conocimiento o de los mecanismos sobre los que se produce la TM para poder asistir a la identificación de individuos que probablemente responden a la TM. Para conocer y entender los factores predictivos adecuados para futuras reglas e predicción clínica. Las actuales reglas de predicción clínica, tienen la posibilidad de solo poder hacer una asociación, pero no determinar la causa del efecto . Según Jette y Delitto (1997), el segundo beneficio de identificar los mecanismos de acción de la TM es el potencial que tiene desde el punto de vista científico para darlo a conocer y que sea aceptado por otros profesionales de la Salud. En la actualidad a pesar del apoyo científico de la TM en los dolores músculo-esqueléticos se derivan menos pacientes de lo esperado para el tratamiento mediante TM. En la práctica de la TM el contacto directo de la mano produce un efecto al mover los tejidos que están debajo y alrededor y mientras que se ha intentado explicar los mecanismos biomecánicos se ha subestimado el poderoso input que produce al sistema nervioso central. La terapia manual funciona tanto a por medio de mecanismos biomecánicos como neurofisiológicos todo esto según Coppieters y Butler (2007), Vicentino (1998), Suter (1999), Dishman y Bulbulian (2000), DeVocht et al. (2005) quienes en estudios previos han encontrado estos efectos biomecánicos individualmente, relacionados con la TM. La hipótesis biomecánica inicial consistía en un cambio en el rango de movimiento que estaba apoyado por: - Estiramiento, desgarro, o ruptura de las adherencias. (Zusman 1986, Chrisman et al. 1964) - Movilización de las unidades vertebrales fijadas (Gillet & Lieken 1968). - Movilización de las articulaciones posteriores (Mennell 1960). - Restaura el juego articular y la movilidad (Lewit 1985). Nansel et al. (1991) en su estudio midió cambios en el rango de movimiento después de una manipulación y sus resultados no duraron más de 48 horas. Mc Collam y Benson (1993) realizaron movilización en PA de L3, L4 y L5 de las espinosa y los pacientes no presentaron mejoría una semana posterior al tratamiento. Hsieh, C et al. (2002) la mejoría de los pacientes parece estar independiente de algún cambio a largo plazo en la posición del hueso, sin embargo, el cambio transitorio de la posición del hueso es crítico para el efectividad de la movilización con movimiento durante su aplicación. Las técnicas de alta velocidad y de movilización: – Mejoran o restauran el movimiento pero probablemente no cambian la posición de los huesos más allá de su aplicación. En el siguiente estudio por Rotsalai K et al. (2009) todas las movilizaciones reprodujeron por igual el dolor en reposo y al movimiento y parece que da igual la precisión de la movilización En otro estudio para determinar si la terapia manual produce aumento del rango de movimiento activo y si los cambios de rigidez dependen del lugar de tratamiento. Demostraron que la relación entre el aumento en el arco de movimiento y la disminución de la rigidez en el lado sintomático después de una intervención con movilización10. 10 Tuttle N, Barrett R, Laakso L. Relation between changes in posteroanterior stiffness and active range of movement of the cervical spine following manual therapy treatment. Sep 2008 1;33(19). Ciencias del dolor El alivio del dolor es la razón predominante por la que los pacientes acuden a la clínica. • Las hipótesis sobre su mecanismo de acción pueden ser: –Biofísico. –Psicofisiológico. –Neurofisiológico. Algunos autores como Slater y Wright (1995), Sterling (2000) para investigar las características de la hipoalgesia después de la manipulación han utilizado estudios cuantitavios sensoriales para investigar los efectos de la movilización en la columna cervical tanto en sintomáticos como en asintomátios. Se han utilizado test cuantitativos sensoriales y los estudios se han realizado principalmente con pacientes con epicondylalgia lateral (Vicentino 1996), dolor cervical no traumático (Sterling 2000) y lumbar (Bishop 2009). Se utilizaron dos técnicas de tratamiento: – Movilización posterior-anterior de C5. – Deslizamiento lateral C5-C6. – Movilizaciones con movimiento. – Manipulaciones. Las mediciones incluidas son umbral de dolor a la presión, umbral de dolor al agarre manual umbral de dolor al calor, test de provocación neural y la escala analógica visual del dolor. La manipulación inicial produce hipoalgesia demostrada en estudios: Hay un incremento del 45% del umbral de dolor después del tratamiento de la técnica de alta velocidad en la columna cervical ( Vernon 1990). Según Terrett y Vernon 1984 en su estudio se encontró un incremento de la tolerancia al dolor cutáneo en un 140% después de la manipulación de la columna torácica con alta velocidad. Incremento del 17-11% en la escala analógica visual después de la manipulación de alta velocidad y la movilización, respectivamente ( Cassidy et al. 1992). Incremento del 50% en la escala analógica visual después de la aplicación de terapia manual ( Zusman et al. 1989). Ideas iniciales de la modulación del dolor Hay un modelo multifactorial que explica el rápido efecto hipoalgésico después de la manipulación Wright (1995). Se han pensado en muchos como: – El sistema inhibitorio descendente, estimulación y cicatrización, – La activación de los mecanismos locales segmentales inhbitorios – Las influencias psicológicas – El que más apoyo tiene es el sistema inhibitorio de control descendente del dolor. - En animales como en humanos se ha demostrado que el principal centro de control de la mediación de la analgesia endógena es la sustancia gris periacueductal (PAG). -En estudios de Lovick (1991), Morgan (1991) resulta que el PAG juega un papel importante en la conducta del dolor, al estrés y otros estímulos con respuesta coordinadas de un gran numero se sistemas como el nocieptivo, sistema nervioso simpático y el sistema motor . EFECTOS NEUROFISIOLOGICOS PRODUCIDOS POR EL EJERCICIO El ejercicio es un componente importante en el tratamiento del dolor, en fisioterapia se utilizan diferentes tipos de ejercicio que varía según el tipo, la intensidad y la duración del ejercicio, por otro lado la tolerancia y las preferencias. Por ejemplo: – Aeróbico – Fortalecimiento – Estiramiento – Ejercicios para la mejora del rango de movimiento A pesar de la frecuencia en el uso del ejercicio en rehabilitación todavía no se conocen bien: – La prescripción de la dosis ( intensidad , duración, frecuencia y tipo). – Los mecanismos responsables de la analgesia. La falta de conocimiento sobre todo se debe a que se utilizan una gran cantidad de tipos, intensidades, frecuencias y duraciones. Analgesia producida por el ejercicio en sujetos sanos En estos casos el dolor es inducido por sustancias algógenas o después de una sesión o sesiones de ejercicio (lo que se conoce como DOMS). Tipos de dolor experimental: – Isquémico – Presión – Térmico – eléctrico Analgesia producida por el ejercicio en sujetos sanos La hipoalgesia es mayor durante la ejecución del ejercicio mediante contracción isométrica que después, según Kosek y Ekholm (1996). Otros como Janal MN y et al. (1984) han encontrado que existe una disminución del dolor agudo después de inducir dolor isquémico durante 30 min. al realizar ejercicio aeróbico de alta intensidad Todos esos cambios pueden ser dependientes del tipo de dolor experimental, por ejemplo el test de presión con frio no está asociado a analgesia por ejercicio. Lo mismo ocurre con otros estímulos, según Hoffman MD et al. (2004), Ruble SE et al. (2005), por ejemplo 30 min de ejercicio como carrera al 75% del volumen de oxigeno máximo ( VO2max) se produce una disminución del dolor ante estímulos a la presión dolorosos pero no térmicos, Koltyn KF (2002) los efectos de un mismo tipo de ejercicio pueden variar dependiendo del tipo de dolor experimental se utilice. Esta variabilidad puede ser debido, a que el ejercicio produce un aumento sistémico de la temperatura. Cambios dependientes del parámetro de medición del dolor: 1. Puede ser el umbral de dolor 2. El grado de intensidad 3. La tolerancia La mayoría de los estudios evalúan el umbral del dolor, pero pocos el grado y la tolerancia al dolor. En un circuito de entrenamiento de acuerdo a Bartholomew JB (1996) hay un aumento de la tolerancia pero no del umbral de dolor, igualmente un entrenamiento al 80% del máximo de contracción voluntaria mantenida hasta la extenuación disminuye el grado de dolor pero no hay cambios en el umbral de dolor según Bement MKH (2009). Por tanto, si se mide el grado de dolor y la tolerancia es más probable encontrar efectos hipoalgesicos que si medimos el umbral de dolor. La localización del estímulo nocivo en la hipoalgesia post-ejercicio El ejercicio produce respuestas sistémicas, según Bement MKH (2009), Koltyn KF y Umeda M. J (2007), Kosek E y Lundberg L (2003) porque se ha visto que la hiposalgesia no se localiza en la zona ejercitada. Se ha evaluado específicamente el tejido y ha encontrado que la hipoalgesia es dependiente de donde se aplica el estímulo nocivo en relación al área ejercitada. La hipoalgesia mayor se localiza en la extremidad utilizada durante el ejercicio, cuando se compara con la contralateral y con los músculos distales en reposo. Pero no hay diferencias entre la hipoalgesia de la extremidad contralateral y el músculo en reposo que está situado distalmente. Ejercicio aeróbico La mayor parte de las investigaciones como la realizada por Koltyn KF (2002) en relación al ejercicio se han realizado utilizando el ejercicio aeróbico en sujeto sanos. El ejercicio aerobio produce hipoalgesia cuando se realiza a intensidades altas (>200 watts or 60-75%VO2max). Sin embargo el porcentaje de frecuencia cardiaca máxima y otras mediciones no son muy fiables para determinar la intensidad necesaria. Por tanto hay que cuantificar la magnitud y la intensidad del ejercicio para determinar los efectos hipoalgesicos. Ejercicio aeróbico intensidad y duración En un estudio realizado por Hoffman MD et al. (2004) donde midieron la percepción de dolor después de una carrera de 10 min al 75% VO2 max, 30 min al 50% VO2max y 30 min al 75%vo2max y el ratio de dolor solo disminuyó cuando la intensidad fue alta y con mayor duración del ejercicio. Ejercicio de fortalecimiento Se han hecho menos investigaciones al contrario que con el ejercicio aeróbico. Este tipo de ejercicio produce hipoalgesia tanto a baja como a alta intensidad. Sin necesidad de llegar a la extenuación. Koltyn KE et al. (2001). encontraron una disminución del dolor después de una contracción voluntaria entre el 40 y el 50% de máximo nivel de cont ´ racción, mantenida durante 2 min. Y la magnitud de la hipoalgesia es dependiente de la intensidad y duración de la contracción isométrica . Por ejemplo la reducciones mayores de dolor se produjeron con intensidades bajas (25%) y con contracciones isométricas de mayor duración, cuando se compara con las de mayor intensidad y duración. Para conseguir la hipoalgesia con contracciones de baja intensidad se deben mantener más tiempo de duración. Cuando se mantiene la contracción isométrica hasta que se llega a la extenuación, para producir una importante fatiga, no influye en la hipoalgesia aunque hubo un aumento del umbral de dolor y una disminución de los ratios de dolor. Diferencias del efectos del ejercicio por el género La mujeres pueden experimentar mayor hipoalgesia que los hombres y no depende del tipo de ejercicio. En un estudio donde aplicaron un entrenamiento de aeróbico ( carrera de 10 min al 85%de la frecuencia cardiaca máxima. Y la mujeres pero no los hombres tuvieron una disminución del dolor según Sternberg WF et al. (2001). En otro estudio después de realizar contracciones isométricas máximas, las mujeres tuvieron un aumento del umbral de dolor y una disminución del grado de dolor , mientras que los hombres solo tuvieron una disminución del grado de dolor pero no del umbral según Koltyn KE et al. (2001). Parece que las diferencias entre sexos pueden ser mayores cuando se realizan ejercicios de intensidad submaximos isométricos. Este es un hecho muy reciente, ya que la mayoría de la investigación previa se ha realizado con hombres. Efectos analgésicos del ejercicio en sujetos con dolor El ejercicio se utiliza frecuentemente en la rehabilitación de los pacientes como parte del tratamiento del dolor. Se tienen mucho menos investigaciones que en el caso de los sujetos sanos. A pesar de ello la mayoría de los estudios indican que le ejercicio es beneficioso y tiene muy pocos efectos nocivos. Efectos analgésicos del ejercicio en sujetos con dolor El ejercicio sobre todo tiene efecto hipoalgesico en las siguientes dolencias: – Dolor de cuello – Lumbalgia. – Dolor pélvico – Artrosis. – Síndrome patelofemoral. – Claudicación intermitente. – Fibromialgia – Artritis reumatoide – Y tendonitis. Hayden JA et al. (2005) en lumbalgia aguda el ejercicio produce los mismos resultados que el grupo sin tratamiento. En cambios artritis idiopática juvenil según Herbert RD & Noronha 2007; Takken T et al. 2008) no tiene ningún efecto sobre el dolor. Diferencias de los efectos dependiendo de la patología Fibromialgia: en un grupo de mujeres con fibromialgia, existe una disminución del umbral de dolor (hiperalgesia) durante contracciones isométricas de la extremidad inferior, mientras que las mujeres sin fibromialgia obtuvieron un aumento del umbral del dolor (hipoalgesia), según Kosek E et al. (1996). Diferencias de los efectos dependiendo de la intensidad Muchos pacientes no pueden hacer las intensidades de ejercicio de los sanos por la falta de preparación física o por la propia patología. Se recomiendan frecuentemente programas de ejercicios con intensidad baja como andar. Según Liddle SD et al. (2009), por ejemplo en ancianos con varias alteraciones dolorosas, presentan una disminución del dolor después de actividades de baja intensidad como por ejemplo andar, ejercicio de baja resistencia, taichi, etc. Los efectos del ejercicio a veces no son inmediatos Por ejemplo en una investigación realizada por Andersen LL et al. (2008). con sujetos con dolor crónico de cuello (trapecio) los cuales participaron en un protocolo de entrenamiento, presentaron una disminución prolongada del grado del dolor durante 10 semanas de programa, aunque inicialmente presentaron un aumento del dolor, en cambio los que participaron en un programa de fitness general tuvieron una disminución del umbral del dolor desde el principio que duró menos de 2 horas. Por lo tanto los cambios iniciales no predicen los efectos a largo plazo en un programa de ejercicios. Efectos del ejercicio a largo plazo No está claro si los pacientes deberían seguir con el mismo protocolo de entrenamiento para conseguir la analgesia a lo largo del tiempo o si la progresión gradual se debería prescribir para acomodar a incrementar la capacidad cardiovascular y continuar produciendo los beneficios hipoalgesicos del ejercicio. En un estudio, por Pisters MF et al. (2007) con pacientes con artrosis encontraron que los beneficios de un programa de ejercicio con una única sesión no mantuvieron los efectos a largo plazo (6 meses), mientras que los que hicieron más sesiones obtuvieron beneficios a largo plazo, estos hallazgos probablemente están relacionados con el compromiso de los pacientes al ejercicio. Por lo tanto los pacientes que reciben la rehabilitación tradicional con ejercicios supervisados durante un tiempo limitado , obtienen menos beneficios, que los que están involucrados en revisiones periódicas durante mucho más tiempo . Contradicciones en cuanto a la intensidad del ejercicio en algunos pacientes El ejercicio aeróbico de alta intensidad según Hoffman MD et al. (2005) normalmente no se recomienda para la lumbalgia pero en un estudio con pacientes con lumbalgia crónica, mostraron una disminución del umbral de dolor a la presión después de un entrenamiento de alta intensidad en bicicleta estática. De forma similar los pacientes con lumbalgia crónica, según Chatzitheodorou D et al. (2007) obtienen una disminución del dolor después de un entrenamiento aeróbico de alta intensidad En la artrosis tanto la alta como la baja intensidad producen el mismo efecto En una revisión sistemática según Brosseau (2003) se encontraron que en pacientes con Artrosis, sometidos tanto a ejercicios aeróbicos, tanto de alta como de baja intensidad obtienen los mismos resultados. Por tanto la intensidad del ejercicio será dependiente de qué tipo de patología produzca dolor. Tipo de ejercicio Además de la intensidad, el tipo de ejercicio es otro factor determinante para la disminución del dolor. Recientemente se han investigado dos tipos de ejercicio en pacientes con dolor muscular crónico del cuello, según Andersen (2008): - Se concluye que tanto para el tratamiento del dolor muscular crónico de cuello los ejercicios de fortalecimiento son clínicamente más relevantes que los de entrenamiento global – Los ejercicios de entrenamiento global se pueden utilizar al principio del tratamiento, pero para producir efectos analgésicos a corto plazo. – y sobre todo para aquellos que tienen dificultad para tolerar fortalecimiento debido al dolor los ejercicios de Con la mayoría de los dolores, según Chatzitheodorou D et al. (2007), Liddle SU y et al. (2004) hay una falta de conocimiento para distinguir qué tipo de ejercicios es mejor que otro. Por ejemplo para el dolor lumbar crónico la mayoría de los ensayos clínicos se ha encontrado que utilizan los ejercicios de fortalecimiento. Brosseau L y et al. (2008) dice que para la fibromialgia el ejercicio aeróbico aporta los mejores resultados, y los de fortalecimiento y flexibilidad tienen menos apoyo según Busch AJ et al. (2007). Aunque una última revisión ha encontrado que los ejercicios de fortalecimiento son también beneficiosos. El mejor tipo de ejercicio es probablemente dependiente del tipo de patofisiológico que produce el dolor. mecanismo Para la artrosis se ha concluido recientemente que existen muchos tipos de ejercicio beneficiosos para el tratamiento de la artrosis según Koltyn KF 2002. Se componen de estiramiento, fortalecimiento, marcha, hidroterapia, ciclismo y Tai Chi, sugeridos según Ottawa Panel (2005). Para la lumbalgia crónica, Mayer J et al. (2008), Standaert CJ et al. (2008) hablan de que los ejercicios de estabilización lumbar y los de fortalecimiento de la musculatura extensora producen el mismo efecto, y con resultados muy parecidos a otros tipos de programas de ejercicios. En lumbalgia crónica y artrosis es posible que para estas dos dolencias no depende el tipo de ejercicio para producir efectos analgésicos pero si para el aumento de la actividad general. Cumplimiento Bendermacher EL et al. (2006), Bennell K y Hlnman R (2005), Hayden JA et al. (2005), Busch AJ et al. (2007), cuando los pacientes han acabado el tratamiento, y ya no son supervisados tienden a tener menor cumplimiento. Los programas de ejercicios en casa supervisados, están relacionados con un mayor cumplimiento, y está recomendado para muchos dolores crónicos Se habla de que ha existido una infrautilización de los ejercicios supervisados y el seguimiento en los estudios de lumbalgia crónica según Liddle SD et al. (2009), incluso de acuerdo a Wigers SH et al. (1996), cuando los resultados son muy buenos, es difícil que los pacientes tengan un cumplimiento. Para BuckeIew SP et al. (1998), cuando el ejercicio esta combinado con otros tratamientos, como por ejemplo, la terapia conductual los resultados son mejores y tienen una duración mayor. Carroll JK et al. (2008), dice que el hacer un programa de ejercicios personalizado teniendo en cuenta los objetivos de los pacientes puede tener mayor cumplimiento. En un estudio realizado por Campbell R et al. (2001) con pacientes con artrosis de rodilla, el cumplimiento estaba asociado con la capacidad de integrar el ejercicio en la vida diaria, con la percepción de la efectividad del ejercicio y de su síntomas. Esos aspectos se pueden incluir en los programas de rehabilitación a través de una educación al paciente. Mecanismos de la hipoalgesia post-ejercicio Mecanismos opioides: El sistema opioide es el que más se ha estudiado para conocer los mecanismos del ejercicio. Sabemos que los cambios hipoalgesicos del ejercicio no se producen localmente la región ejercitada sino sistémicamente. El ejercicio puede actuar en el SNC y en el SNP. En el SNP varios estudios muestran un aumento de los niveles de B-endorfinas en plasma. Esos opioides endógenos son secretados por la pituitaria, no cruzan la barrera hematoencefálica. Por tanto, según Janal MN et al. (1984), Drene C et al. (1991), Schwarz (1989), el aumento en plasma de las b- endorfinas se podría esperar de la influencia del SNP pero no del central. Las endorfinas se liberan en el hipotalamo, el cual tiene proyecciones a la sustancia gris periacueductal y por tanto puede activar las vías inhibitorias descendentes. La mayoría de las investigaciones se han hecho en animales, en los que se realizó ejercicio voluntario de larga duración (5-6 semanas de carrera voluntaria), incrementaron las B-endorfinas en el liquido cefalorraquídeo en animales hipertensivos. Los niveles permanecieron elevados 2 días después de hacer el ejercicio de acuerdo con Hoffmann P et al. (1990). Blake MJ et al. (1984) habla de que el aumento central de los niveles de B-endorfinas se encontraron también en ratas hembra que realizaron un protocolo de fatiga de intensidad altaPor tanto el ejercicio produce la activación del sistema opioideo tanto a nivel periférico como central. Factores que influyen en el mecanismo opioide mediante el ejercicio La liberación de B-endorfinas depende de los siguientes parámetros según Goldfarb AH y Jamurtas AZ (1997), Sforzo GA (1989): – La intensidad del ejercicio – Duración del ejercicio (menos importante). El ejercicio de alta intensidad altera moderadamente los niveles de B-endorfinas en el plasma durante los 15-60 minutos después de una única sesión de ejercicio en sujetos sanos (Sforzo GA 1989). A pesar de esos cambios se han estudiado muy poco los mecanismos de la hipoalgaseia mediante los niveles en plasma de B-endorfinas y la percepción de dolor Los estudios, Goldfarb A y cols, (1998), Drene C et al. (1991) en cambio han encontrado que existe un aumento en plasma de B-endorfinas, pero no se correlaciona con una disminución del dolor. Con una correlación diferente entre el pico de liberacion de B-endorfinas y el pico de disminución del dolor La intensidad del ejercicio según Bement MK y Sluka KA (2005), activa los opioides pero depende de si el dolor está presente. Los ejercicios de baja intensidad en un modelo de dolor muscular crónico produce hipoalgesia a través del a activación del sistema opioide. Por lo tanto en caso de dolor crónico no es necesario realizar intensidades de ejercicio altas, para producir los efectos hipoalgésicos. Goldfarb AH y Jamurtas AZ (1997) afirman que el ejercicio aeróbico de moderada a alta intensidad produce más efecto hipoalgésico, mediante la activación de las bendorfinas que el ejercicio de fortalecimiento con resistencia. Mecanismos no-opioideos de la hipoalgesia post- ejercicio Desde el modelo teórico Biopsicosocial podemos explicar otros efectos que no son solo los opioideos. En el término Bio observamos que muchos dolores músculo-esqueléticos pueden mejorar al mejorar la inestabilidad o las alteraciones del alineamiento y así reducir la actividad de los nociceptores El ejercicio por otro lado puede mejorar el componente afectivo-motivacional, con la mejora del estado de humor. Hoffman MD y Hoffman DR (2008) indican que el ejercicio moderado en intensidad produce una mejora del estado de humor que dura de 3 a 24 horas después del ejercicio. Otra teoría es la de relacionada con la teoría de la puerta de entrada (gate control theory, Melzack y wall). Y en relación a esta teoría es posible que la realizar ejercicio se activan las fibras gruesas aferentes, produciendo hipoalgesia por la inhibición de las señales de la médula para evitar que asciendan a las estructuras supramedulares Otra teoría puede ser que el ejercicio activa las vias corticoespinales y esto disminuye la activación de los tractos espinotalamicos en el esta dorsal de la médula y produce inhibición pre-sinaptica por tanto el ejercicio activo (aerobico como al marcha, bicicleta, fortalecimiento etc..) podría aumentar la actividad del tracto corticoespinal y disminuir la sensibilización de las neuronas del asta dorsal y como consecuencia reducir el dolor. EFECTOS DE LAS MOVILIZACIONES Y ESTIRAMIENTO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Anatomía y fisiología del nervio Relación entre las capas del nervio y las neuronas. El 50% del nervio es tejido conectivo ( varia de 22 a 88%), más engrosado cuando cruza la articulación, tiene mayor cantidad de fibras mayor cantidad de tejido conectivo como conductivo son potenciales a reaccionar ante distorsiones mecánicas. Es decir que cuando el tejido nervioso sufre una agresión mecánica, responde de forma virulenta, con un engrosamiento de tejido conectivo que le rodea. Según Sunderland y Bradley (1949). El epineuro, perineuro y endoneuro están bien inervados por los nervi nervorum. El tejido conectivo también reacciona a la isquemia y tiene efectos directos en los canales de sodio mecanosensitivos. Efectividad de la movilización neural La movilización neurales forma parte de la terapia manual. Se ha visto que es efectiva para ciertas patologías como el síndrome de tunel carpiano (Rozmaryn LM et al. 1998) y en la lumbalgia (Cleland JA et al. 2006). Carencias de efectividad de la movilización neural En cambio según Scrimshaw SV y Maher CG (2001), Tal-Akabi A y Rushton (2000) no se ha demostrado efectividad en otros comparado con otros tratamientos, en el síndrome de túnel carpiano o en el tratamiento post-quirúrgico de la espalda. Efectividad de la movilización del tejido neural Se realizó un estudio en el cual según Coppieters MW (2003) se encontraron efectos positivos en pacientes con neuralgia cervicobraquial tratados con movilización neural. En este estudio que se realizó con el objetivo de determinar si la movilización del nervio radial con técnica de deslizamiento disminuye el dolor y aumenta la fuerza en pacientes con artrosis de la articulación conclusiones: trapeziometacarpiana, se obtuvieron las siguientes - Mejoría en el síntoma de dolor en la articulación TMC. - Aumento de la fuerza de prensión. El efecto del control del dolor se prolongo hasta el primer mes post- tratamiento. La relevancia de esta investigación, se basa en alternativa al tratamiento quirúrgico. Otro estudio comparativo realizado entre la Terapia Manual Ortopédica vs la Punción seca más estirmiento en el tratamiento del dolor de cuello mecánico por investigadores del grupo de Investigación de “Dolor Musculoesquelético y Control Motor” de la Universidad Europea de Madrid tuvo como objetivo el valorar la efectividad de tres protocolos de tratamiento en pacientes con dolor de cuello mecánico. Se obtuvo como resultado un menor dolor a favor del grupo de movilización neural y articular En el siguiente estudio realizado por Jorge H et al. (2011).con el objetivo de demostrar que el deslizamiento del nervio mediano disminuye el dolor y aumenta la fuerza en pacientes con artrosis secundaria del a articulación trapeciometacarpiana se obtuvo como resultados un aumento del umbral de dolor a la presión en la articulación trapeciometacarapiana ( P < 0.01) y un aumento de la fuerza ( P < 0.05) de pinza. En otro estudio realizado para comprobar los efectos en la mejora del dolor del tratamiento de movilización neural en la sensibilidad al dolor, los resultados fueron que todos los participantes presentaron mejora inmediata y una semana después en el rango de movimiento del codo, la sumación temporal y la EAV en los descriptores sensoriales11. 11 Beneciuk JM1, Bishop MD, George SZ. Effects of upper extremity neural mobilization on thermal pain sensitivity: a sham- controlled study in asymptomatic participants. J Orthop Sports Phys Ther. 2009 Jun;39(6):428-38. Por tanto la técnica de tensionar/estirar los nervios tiene: – Un efecto inmediato hipoalgésico sobre las fibras C mediado por la percepción del dolor vía térmica (solo después de la primera sesión). – Pero no sobre las fibras A delta. – Disminución de la sensibilidad a los descriptores del dolor. – Mejora del rango de extensión del codo sin molestias que duró durante 3 semanas y en el periodo de seguimiento. Por tanto el aumento del rango de movimiento se puede deber a una elongación longitudinal del nervio. Conclusiones • Las movilizaciones neurales reducen al hiperalgesia en el dolor neurogénico. Con un efecto duradero. • La movilización articular ha demostrado que tiene un efecto inhibitorio descendente del dolor. • Estimula el musculo esquelético similar a un estimulo eléctrico o a el ejercicio activo, dando la liberación de factores neurotróficos. • Según Rempel D, Dahlin L y Lundborg G (1999), la disminución semental del movimiento neural puede originar y mantener una alteración neurogénica menor. • Ayuda a la educción de las fuerzas mecánicas sobre los nervios, dispersión de las sustancias y fluidos irritantes en el nervio y alrededor de los mismos, aumento de la vascularización, estiramiento del tejido conectivo engrosado ( cicatrizado). • Las técnicas de deslizamiento juegan un papel en la dispersión de residuos inflamatorios y de limitación de la actividad fibroblásticas. • Según Coppieters MW et al. (2003), el éxtasis circulatorio por la alteración de la presión intraneural asociada a la aplicación de un estiramiento. EFECTO PLACEBO DE LA TERAPIA MANUAL El efecto placebo según Margo CE (1999), Jacobs B (2000) es un fenómeno universal y ha estado presente en la práctica de la medicina desde los principios. Durante siglos no se ha conocido el mecanismo real del tratamiento de las enfermedades. Por tanto, se asume que muchos de los tratamientos aplicados en la era precientífica estaban basados en el efecto placebo. Según Hawk C et al. (2005), Vernon (2005). el placebo es un tratamiento inerte y carente de efecto. La analgesia producida por placebo es el modelo de placebo mas investigado. El efecto placebo varía dependiendo de la forma de administración. En caso de pacientes con Alzheimer no tiene respuesta placebo porque no tienen función en el área donde se desarrolla la sensibilidad a la expectación (el cortex prefrontal) 12,13 Según Price DD, et al. (1999), Benedetti F (2006), Hoffman GA (2005). El efecto placebo dura 8 semanas para el pánico, 6 meses para una angina de pecho, 2 años para la artritis reumatoide. Este efecto es mayor duración y magnitud si hay sugestión verbal. Henry Beecher (1995) descubrió que los pacientes operados por cirujanos entusiastas, tenían mejores resultados que los tratados por cirujanos escépticos. Con el efecto placebo según Levine JD (1981). se producirá una analgesia en el 39% de los pacientes tratados. El mismo porcentaje en pacientes tratados con morfina en dosis medias (36%). La analgesia por placebo es más potente y rápida si el paciente cree que está recibiendo un potente eliminador del dolor. La inyección intravenosa la intensidad de dolor puede disminuir de 2-5 puntos en la EVA sobre 10, significa que el placebo es efectivo al 56%, similar a una dosis estándar de Morfina. El efecto del placebo depende del contexto condicionado En un estudio con pacientes que tuvieron toracotomía. Los pacientes que tuvieron unas instrucciones con expectativas mayores para el alivio del dolor ,necesitaron menos medicación analgésica que los que no tuvieron expectativas altas de alivio. Todos tenían el mismo nivel de dolor a pesar que algunos tomaron menos medicación. En otro estudio de pacientes con lumbalgia que se les trataba en dos sesiones, lo que ocurrió fue que cuando se les instruyo que era beneficioso existió un efecto placebo significativo y no ocurrió en cambio cuando se les dijo que no tenia efecto14. Una persona que habitualmente toma una aspirina que le alivia su dolor de cabeza, cuando se le administre una pastilla del mismo tamaño, forma y color obtendrá el mismo alivio del dolor15 Condicionamiento del aprendizaje en el placebo Además, el aprendizaje social está asociado con el placebo. Colloca y Benedetti (2009) realizaron un estudio con sujetos sanos en el cual observaron a un investigador actuando como simulador para demostrar un efecto placebo hipoalgésico significativo, y los Benedetti F, Arduino C, Costa S, Vighetti S, Tarenzi L, Rainero I, et al. Loss of expectation-related mechanisms in Alzheimer’s disease makes analgesic therapies less effective. Pain 2006;121:133–44. 12 13 Krummenacher P, Candia V, Folkers G, Schedlowski M, Schonbachler G. Prefrontal cortex modulates placebo analge- sia. Pain 2010;148:368–74. 14 Charron J, Rainville P, Marchand S. Direct comparison of placebo effects on clinical and experimental pain. Clin J Pain 2006;22:204–1 15 Voudouris NJ, Peck CL, Coleman G. Conditioned placebo responses. J Pers Soc Psychol 1985;48:47–53. investigadores observaron una significativa hipoalgesia de los participantes después de observar la reacción de la persona que hacia la estimulación para el placebo, produciéndose un 39% de reducción del dolor. En un estudio en el que se hicieron tres ensayos los pacientes tuvieron mucho menos dolor en el tercer ensayo que en el primero a pesar que el estimulo es el mismo16. La hipoalgesia del placebo tiene un mecanismos de condicionamiento y el condicionamiento puede estar afectado por las diferentes formas de aprendizaje por experiencia y observación previa 17. La hipoalgesia producida por el placebo se produce solo donde se aplica. Es un efecto específico. No se produce en zonas separadas del lugar donde se aplica, por ejemplo el placebo aplicado para la mano izquierda no está asociado a la hipoalgesia de la derecha o de la pierna18. Efectos fisiológicos del placebo La analgesia del placebo está relacionada con la inhibición descendente del dolor. Han encontrado que está asociado en regiones del cerebro relacionadas con la modulación del dolor , la emoción y la evaluación cognitiva. Y tanto el sistema opioide como el sistema de recompensa están involucrados en al hipoalgesia del placebo19. El efecto placebo también se produce en la medula espinal por tanto se postula que el placebo se produce en todo el sistema nervioso20. Mecanismos del efecto placebo El efecto placebo implica la anticipación del cerebro al beneficio clínico a través de 2 principales mecanismos: 1. la expectación de la recompensa. 16 Watson A, El-Deredy W, Iannetti GD, Lloyd D, Tracey I, Vogt BA, et al. Placebo conditioning and placebo analgesia modulate a common brain network during pain anticipation and perception. Pain 2009;145:24–30. 17 Guo JY, Wang JY, Luo F. Dissection of placebo analgesia in mice: the conditions for activation of opioid and non-opioid systems. J Psychopharmacol 2010;24:1561–7. 18 Benedetti F, Arduino C, Amanzio M. Somatotopic activation of opioid systems by target-directed expectations of analgesia. J Neurosci 1999;19:3639–48. 19 Zubieta JK, Bueller JA, Jackson LR, Scott DJ, Xu Y, Koeppe RA, et al. Placebo effects mediated by endogenous opioid activity on mu-opioid receptors. J Neurosci 2005;25:7754–62. 20 Matre D, Casey KL, Knardahl S. Placebo-induced changes in spinal cord pain processing. J Neurosci 2006;26:559–63. 2. el condicionamiento. Uno de los mayores mecanismos por los que funciona el efecto placebo es: La esperanza o creencia que tiene el paciente en que va a mejorar. Los tratamientos percibidos por los pacientes como más fuertes, tiene mayor efecto placebo Efecto placebo esta correlacionado fuertemente con la reputación del prescriptor o del que aplica al terapia21. Características de los pacientes que responden al placebo Los pacientes que responden al placebo muestran: 1. Un aumento de las endorfinas. (Lipman et al., 1990) 2. Una activación de cortex cingular anterior (Petrovic and Ingvar 2002). 3. Modificaciones en los núcleos sub-talámicos (Benedetti 2009). • Son más optimistas (Geers et al., 2007) • Más fáciles de sugestionar, que los pacientes que no responden (De Pascalis et al., 2002). Efecto placebo: contexto/aprendizaje El contexto psicológico según Benedetti (2002), Di Blasi et al. (2001) la actitud, presentación del profesional, técnica utilizada, etc.., mejoraran o empeoraran los resultados por medio de mecanismos conscientes (expectación del beneficio sugestionado en el paciente) o por mecanismos inconscientes (condicionamiento por exposición repetida). Un fármaco placebo tendrá mayor efectividad si se administra después de haber administrado un fármaco real en repetidas ocasiones previas, que si se administra el placebo por primera vez. Aspectos como el color, el sabor la forma de la pastilla, el entorno terapéutico, como las batas blancas o el olor peculiar del hospital, pueden actuar condicionando la respuesta terapéutica en ausencia de un principio activo, porque los paciente lo han aparejado en el pasado. Igualmente se produce lo mismo en el efecto nocebo, por ejemplo la nausea se puede provocar por algún signo del medioambiente en el lugar donde se administró quimioterapia en el pasado. La expectación en la hipoalgesia producida por el placebo En un estudio comprobaron que la terapia mediante suero salino intravenoso a tres grupos de personas con toracotomia un grupo no recibió instrucciones y sirvió como 21 Branthwaite A, Cooper P. Analgesic effects of branding in treatment of headaches. BMJ 1981;282:1576—8. grupo de historia natural. Otro grupo se le dijo que el suero era un potente fármaco para eliminar del dolor y a otro grupo no se le dijo que era un placebo. Todos los participantes que recibieron un set de instrucciones con altas expectativas para el alivio del dolor, necesitaron menos medicación adicional que aquellos que recibieron el placebo sin las instrucciones de alta expectación. Los dos grupos placebo necesitaron menos medicación que el grupo control. Todos los grupos tenían el mismo nivel de dolor a pesar de las diferencias en la toma de medicación 22 Efecto placebo en terapia manual A pesar de la efectividad de la terapia manual para la mejora de los pacientes, aun no están claros los mecanismos por los que actúa en la mejora de los pacientes y la TM se ha visto que tiene tanto un efecto por medio de mecanismos biomecánicos como neurofisiológicos El efecto de la TM esta relacionado con múltiples resultados pero cuando se realizan intervenciones en Fisioterapia (TM), son aplicadas en un contexto. Este contexto lo pueden componer: la técnica, el profesional que la aplica el paciente, el medioambiente donde se aplica la interacción de esos factores influirán directamente en los resultados. Han postulado que el placebo tiene un papel en el alivio del dolor al aplicar TM23,24 Pero el análisis del efecto placebo ha recibido muy poca atención por parte de los investigadores en TM. Según Preyde M (2000), Deyle GD (2000), Santilli V (2006) en terapia manual no hay un correcto placebo, se debería hacer un placebo que ciegue a los pacientes y no sepan que reciben placebo. En el pasado se ha comparado la TM con intervenciones placebo como el laser placebo, ultrasonido placebo, tacto ligero, sin tener en cuenta si los pacientes eran ciegos adecuadamente . Un Placebo válido para TM No se ha tenido en cuenta la expectación de los pacientes. Si se aplica un placebo de ultrasonido, puede ser creíble, pero la expectativa del paciente frente al grupo que recibe TM será menor25. 22 Pollo A, Amanzio M, Arslanian A, Casadio C, Maggi G, Benedetti F. Response expectancies in placebo analgesia and their clinical relevance. Pain 2001;93:77–84. 23 Ernst E. Does spinal manipulation have specific treatment effects? Fam Pract 2000;17:554–6. 24 Kaptchuk TJ. The placebo effect in alternative medicine: can the performance of a healing ritual have clinical significance? Ann Intern Med 2002;136:817–25. 25 Benedetti F, Pollo A, Lopiano L, Lanotte M, Vighetti S, Rainero I. Conscious expectation and unconscious conditioning in analgesic, motor, and hormonal placebo/nocebo responses. J Neurosci 2003;23:4315–23. La expectación en TM Es un factor primario en la producción de hipoalgesia y es una influencia en los resultados de la TM, las diferencias en la credibilidad de un placebo o la expectativa para demostrar la efectividad del un tratamiento son potencialmente confusos en los resultados 26. Cuando se hacen estudios e investigación a los pacientes que hacen placebo se les dice que les tocara o el grupo del tratamiento real o el grupo placebo. Pero se les podría decir que la terapia que reciben se sabe que produce efectos analgésicos, de esa forma la expectación eleva la efectividad del placebo y además la expectación aumenta la hipoalgesia del placebo. Respuestas neurofisiológicas por la TM El efecto placebo además es necesario porque aporta el más alto nivel de evidencia a los estudios aleatorizados controlados. El éxito de la intervención se basa en comparación con el placebo 27,28. El placebo es un agente hipoalgésico activo y su efecto depende del contexto en el que se administre, la expectación en la hipoalgesia producida por el placebo. La hipoalgesia por el placebo depende de la magnitud de la expectación. En un estudio encontraron que el efecto hipoalgésico de la lidacina y el placebo eran iguales cuando se administra en pacientes con colon irritable. Al darles las instrucciones de que es un tratamiento beneficioso para eliminar el dolor29. Mecanismos supramedulares En este estudio se demuestra que la hipoalgesia está influenciada por la expectativa positiva se presenta en al región lumbar después de la manipulación estaba presente en los sujetos que tuvieron una expectativa negativa. El mecanismo de acción de la hipoalgesia por la manipulación se puede deber a una plasticidad neural30. 26 Vase L, Riley JL 3rd, Price DD. A comparison of placebo effects in clinical analgesic trials versus studies of placebo analgesia. Pain 2002;99:443–52 27 Yang H, Cusin C, Fava M. Is there a placebo problem in antidepressant trials? Curr Top Med Chem 2005;5:1077–86. 28 Fava M, Evins AE, Dorer DJ, Schoenfeld DA. The problem of the placebo response in clinical trials for psychiatric disorders: culprits, possible remedies, and a novel study design approach. Psychother Psychosom 2003;72:115–27 29 Vase L, Robinson ME, Verne GN, Price DD. The contributions of suggestion, desire, and expectation to placebo effects in irritable bowel syndrome patients. An empirical investigation. Pain 2003;105:17–25. 30 Bialosky JE. The influence of expectation on spinal manipulation induced hypoalgesia: An experimental study in normal subjects. BMC Muskuloskeletal Disorders. Feb 2008; 9. PRINCIPIOS Y MÉTODOS BÁSICOS DE APLICACIÓN DE TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN ARTICULAR PASIVA ACCESORIA Breve historia de la Terapia manual en el siglo XX Practicados a principios del siglo XX en EEUU en Reino Unido y Australia/Oceanía. La medicina ortodoxa menospreciaba estas prácticas por carecer de Fundamentos científicos y las Técnicas de manipulación no tenían un papel en la formación de los Fisioterapeutas ni en el tratamiento de pacientes con problemas musculoesqueléticos. Betly y Dunatan (2006) ilustraron que la práctica de la manipulación debería estar incluida dentro de la fisioterapia. El Doctor James Mennel (1880-1957) del hospital St Thomas de Londres se preocupó durante toda su carrera en defender que las manipulaciones están dentro de las herramientas terapéuticas de los fisioterapeutas, desarrollando un estilo de terapia manual suave. El Dr. James Cyriax (1904‐1985) continuó con el trabajo de Mennell, reemplazándolo en el hospital S. Thomas de Londres, este otro con un estilo de terapia manual más enérgico. Con el tiempo expandieron al Terapia manual por todo el manual por todo el mundo G. Maitland preservó y desarrollo los elementos de trabajo de Mennell y los integró en la práctica de la TM en Fisioterapia. G Maitland(Adelaida), ha sido el Fisioterapia Manual en Australia. que más ha contribuido a la Fisioterapia Después de estos viajes desarrollo una técnica suave para la movilización pasiva. (apoya do por el Médico James Mennell y describe métodos de representación gráfica de síntomas y movimientos pasivos. En sus primeros libros Maitland describe el proceso de razonamiento clínico para el análisis de la información en fisioterapia y la correcta toma de decisiones posterior A esos procesos de razonamiento, los denominó muro de ladrillos (en inglés Brickwall). Desarrollo del concepto Entre 1978 y principios de los 80 desarrollo método en suiza e impartió muchos cursos dirigidos a Fisioterapeutas y médicos con conocimientos avanzados (en el Reino Unido y Australia). En el año 1988 sale la primera promoción de profesores Maitland. En 1992 se funda la IMTA (Asociación de instructores Maitland). Fundamentos del tratamiento mediante movilizacciones pasivas (fisiológicas y acce sorias) Todo Tratamiento debe de precederle una exploración para poder hacer una buena plani ficación del tratamiento, Además proceso de razonamiento clínico. En la exploración se debe obtener: –Hipótesis de las causa de la disfunción. –Medidas de precaución –Contraindicaciones Por último la selección de las técnicas y razonamiento clínico continuo (reevaluación continua durante el tratamiento) de los patrones de dolor provocados por el tratamiento para la selección de dosis y tipo de técnica Técnica de movilización pasiva (según Maitland) La planificación del tratamiento siempre se hace bajo los aspectos del razonamiento clín ico. Cuando utilizamos la movilización pasiva se debe conocer las distintas posibilidades de la variación para adaptar la técnica necesidades del paciente. Incluso la combinación de técnicas, elegir la técnica correcta requiere experiencia y arte. La selección optima de la técnica de tratamiento se puede conocer mediante el análisis de las reacciones durante la aplicación de las movilizaciones. Las movilizaciones se aplican tanto para la valoración como para tratamiento. Las diferentes orientaciones de las movilizaciones pasivas 1.‐Técnicas dirigidas a la articulación 2.‐Técnicas dirigidas las estructuras nerviosas Grados de Movilidad Tiene un papel fundamental puesto que en cada articulación hay diferentes amplitudes de movimiento y diferente grado dependiendo de la dirección de la misma articulación. Se caracteriza por: Rango de movimiento, amplitud, resistencia del movimiento. Registro Se registran con números del I al IV. El número V es la manipulación de alta velocidad. Los grados I y II: se aplican antes de la resistencia y se aplica para pacientes que tienen como problema principal el dolor. Los grados III y IV: se aplican durante y al final de la resistencia, se diferencian por la amplitud. Se diferencian por la amplitud (grado V al final y corta amplitud, grado III gran amplitud. Dirigido a pacientes con problema principal de limitación de rango. Grados de movilidad Variantes de la movilización La decisión del tiempo y la técnica depende de las circustancias clínicas. Enumerar y describir técnicas convierte a este método en algo teórico e irrealista. Criterios de selección de las técnicas PRINCIPIOS Y MÉTODOS BÁSICOS DE LA APLICACIÓN DE TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN ACCSESORIA CON DESCOMPRESIÓN O TRACCIÓN La medicina ortopédica es una rama de la medicina dedicada a la evolución y tratamiento de los desórdenes del aparato locomotor, sus precursores fueron: James Mennel y Cyriax. F. Kalterborn fue a Londres a aprender con el Dr Cyrias y Menell. Fundador de la Federación internacional de terapia manual ortopédica(IFOMT), contribuyó a los primero estándares de certificación y educación en terapia manual. Su método se centra en resaltar: - El juego articular traslatorio en relación al plano del tratamiento - Regla cóncavo convexa - Preposicionamiento tridimensional para el movimiento articular. - Protección de las articulaciones vecinas no tratadas. -El autotratamiento -Ergonomía para el fisioterapeuta. Puntos importantes de la técnicas de tratamiento 1.Alivio de los síntomas 2.Relajación del espasmo muscular. 3.Estiramiento de los tejidos conectivos musculares y articulares acortados. Principios de la aplicación de la técnica 1. Posicionamiento tridimensional de una articulación Posición cero: posición anatómica desde la cual se miden los arcos articulares. Posición de reposo: Es la posición donde las estructuras periarticulares se encuentran más relajadas, mayor relajación muscular y confort para el paciente y por tanto donde hay más rango de juego articular. La posición de reposo es útil para ‐Evaluar el juego articular ‐Tratar los síntomas con movilización: tracción grado I –II dentro del slack ‐Tratar la hipomovilidad con movilización relajación grado II o movilización elongación grado III Posición actual de reposo: Es la posición donde el paciente refiere la menor molestia y se usa en los test de tratamiento iniciales. Posición fuera de la posición de reposo: son posiciones que sirven para evaluar o tratar tejidos blandos específicamente para un movimiento o estiramiento. Permite menos juego articular. Posición de bloqueo: La cápsula articular o los ligamentos están a máxima tensión, existe el máximo contacto entre las superficies articulares 2. Movimientos óseos y articulares que tienen en cuenta en este método Rotaciones: movimiento curvo alrededor de un eje/ rodar, deslizar en la artrocinemática. Traslaciones: movimiento lineal paralelo a un eje/ tracción, compresión, deslizamiento. Principios de la aplicación de la técnica Movimientos de rotación y los movimientos de rodar‐deslizar articular. Rodamiento.‐Si nuevos puntos equidistantes sobre una superficie articular contactan co n nuevos puntos equidistantes de la otra superficie articular (fig A). Deslizar.‐Si el mismo punto sobre una superficie articular contacta con nuevos puntos s obre la otra superficie (fig B). Mecanismo de la ley cóncavo‐ convexa El sentido del componente de deslizamiento del rodar ‐deslizar depende de si se moviliz ación se hace sobre las superficie cóncava o convexa. Cuando se moviliza la superficie cóncava el deslizamiento se produce en la misma dirección que el movimiento del hueso Mientras que el deslizamiento de la superficie convexa se produce un deslizamiento en s entido opuesto al mov. del hueso. Grados de movimiento en el juego articular. Grado I (soltar).‐es una fuerza de tracción muy pequeña, que produce un aumento casi inapreciable de la separación articular. Anula fuerzas compresivas y elimina la fricción. Grado II.‐(tensar) quita el slack de los tejidos y los tensa. La zona de slack es el inicio del grado II. Hay una pequeñas resistencia al movimiento pasivo. Llega a una zona de transición de tensión de los tejidos. Siente una marcada resistencia=Primera Parada. Grado III (estirar).‐es una fuerza de tracción hasta eliminar el slack y tensar todos los tej idos. La resistencia al mov. Se encuentra rápidamente en el grado III. Grados patológicos de movimiento Hipomovilidad marcada: se elimina el slack más pronto de lo normal. Mayor fuerza para anular la fuerza de compresión. Hipermovilidad: se elimina más tarde el slack, (menos fuerza). Uso de los grados de movimiento translatorio Grado I: alivio del dolor, reducir las fricción y compresión de las superficies articulares durante las movilizaciones de deslizamiento. Simultáneamente en exploración y en el tratamiento. Grado II:explorar los movimientos del juego articular: tracción y deslizamiento. Aliviar el dolor. Movilización para permitir el movimiento al quitar el dolor o relajar los tejidos blandos acortados (músculo). Grado III: Exploración de la sensación terminal del juego articular. Aumento de la movilidad mediante estiramiento de los tejidos acortados. Técnicas de tratamiento PRINCIPIOS Y MÉTODOS BÁSICOS DE APLICACIÓN DE TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN PASIVA CON MOVIMIENTO FISIOLÓGICO PASIVO Principios de las direcciones del movimiento Las técnicas de movilización pasiva se dividen en: –Movilización con movilizaciones fisiológicos pasivas. –Movilización con movilizaciones accesorias. –Movilización con movilizaciones fisiológicas combinadas con accesorias. En un estudio realizado por Johnson A (2007), se encontraron como resultados que la La movilización anteroposteriorp roduce un aumento del rango de movimiento al a rotación externa e interna en pacientes con capsulitis adhesiva. PRINCIPIOS Y MÉTODOS BÁSICOS DE LA APLICACIÓN DE TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN PASIVA CON MOVIMIENTO FISIOLÓGICO ACTIVO Fisioterapeuta desde 1954 Brian Mulligan Fisioterapeuta , Wellington ,Nueva Zelanda) Profesor internacional desde 1972. Profesor en EEUU en más de 85 ciudades Reino unido, Australia, Holanda, Alemania, Irlanda, Malta, Suecia, Singapur, Italia, Ca nadá, India Concepto Son técnicas que llevan a un reposicionamiento de componentes articulares mientras que el paciente realiza un movimiento previamente sintomático. Tiene consecuencias neuromusculares. Algunos de los principios biomecánicos son de Kalternborn (1980). Es un método funcional. Las técnicas se dividen en: DAN: deslizamiento apofisarios naturales DANM: deslizamientos apofisarios naturales mantenidos(igual a MCM, pero en columna). MCM: movilización con movimiento. MCME: movilización de la columna con movimiento activo de la extremidad. Puntos importantes del método 1. Ausencia de dolor: Nunca reproducir los síntomas del paciente (ni siquiera durante la palpación). 2. Anomalías posicionales/problemas de trayectoria articular: El dolor, rigidez etc.. Se debe a anomalías biomecánicas. Técnicas de reposicionamiento --> restablecen la normalidad Las articulaciones tienen una trayectoria + unos movimientos de artrocinemática (desplazamiento, rotación). 3. Repetición Una vez que el paciente y fisioterapeuta han conseguido el movimiento sin dolor, hay que bombardear al sistema nervioso con señales normales. Consiguiendo una inhibición de la actividad nociceptiva del SNC. 4. Planos de tratamiento -Variación de la estructura y tipos de movimiento Articulaciones en bisagra: por ejemplo el codo, la técnica se aplicará en ángulos rectos Articulaciones paralelas: por ejemplo el cúbito, radio o metacarpianos, se estabilizará una de ellas y la otra de reposicionará en sentido ascendente o descendente y por último el paciente hace el movimiento activo. Planos de las superficies articulares de la C. vertebral El ángulo de movilización accesoria que se aplica debe coincidir con los planos de las s uperficies articulares en la columna vertebral. 5. Indicaciones de uso Los DAM, MCM, MCME se utilizan solo para tratar síntomas producidos por el movimiento. No con dolor en reposo, puede ser dolor en reposo leve pero que aumenta con el movimiento activo. Los DAN sobre todo para dolores en reposo, cefaleas, etc, independientemente de las restricciones. El dolor en reposo puede ser debido a: Alteraciones de propiocepción Modulación alterada del SNC y la movilización puede influir sobre esos dos mecanismos. DAN: •Movilizaciones accesorias pasivas. •No movimiento activo del paciente •Ap. espinosa: para dolor central o bilateral. •Sobre el pilar articular dolor unilateral •Desplazamiento oscilatorios postero‐anteriores •Sobre todo col. Vertebral •Amplitud: media al límite. •Localización: desde C2 hasta T2 en cervicales •Dorsales y lumbares. •Aplicado en una faceta por encima de la vértebra vecina a tratar. Pasos importantes en la ejecución 1.El deslizamiento accesorio (debe ser correcto y bien descrito). 2. el movimiento fisiológico activo el movimiento que previamente provocaba dolor esta reducido o sín dolor. La mayoría han documentado (86%) que no debe haber dolor, pero también se acepta que la reducción del dolor. 3. Si al aplicar la técnica no elimina o disminuye el dolor, adaptar la técnica al paciente, variando ángulos, fuerza, posición de las manos o cincha y volver a repetir, con un máximo de 4 intentos. 4. Si no se elimina después de hacer los cambios en 4 intentos parar y no continuar. 5. si el dolor se elimina continuar:un set de 6‐10 repeticiones y después parar y descanso 6. Después del descanso valorar si: ha mejorado o esta igual continuar, si ha empeorado volver a reevaluar adaptar la técnica y volver a hacerla de nuevo no má s de 4 intentos, y si no mejora desistir. Aspectos generales del método de aplicación 1.Frecuencia: educar al paciente para que haga automovilizaciones 2.Los sets: 3 sets de (6‐10 repeticiones) 3.Periodo de descanso: para reevaluar. 4.Evaluación constan de los cambios en los signos que presenta el paciente 5.Progresión: Sobrepresiones. Aumento de la fuerza (ej. que coja peso). Aumento del nivel de dificultad del movimiento fisiológico o de la acción dolorosa. Aumento de la frecuencia y de los sets. Requisitos durante la ejecución para producir los efectos descritos Para llevar a cabo la técnica correctamente y con éxito, es necesario aplicar: 1.Una fuerza optima(66%) de la capacidad máxima del fisioterapeuta. 2.La dirección de la fuerza. REFERENCIAS Benedetti F, Pollo A, Lopiano L, Lanotte M, Vighetti S, Rainero I. Conscious expectation and unconscious conditioning in analgesic, motor, and hormonal placebo/nocebo responses. J Neurosci 2003;23:4315–23. Benedetti F, Arduino C, Costa S, Vighetti S, Tarenzi L, Rainero I, et al. 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