Solicitud de reemplazo de tarjeta de crédito por robo o extravío.
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SOLICITUD DE REEMPLAZO DE TARJETA DE CRÉDITO POR ROBO Y EXTRAVIO DATOS PERSONALES Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Cédula de Identidad: V __ E __ DATOS DE LA TARJETA DE CRÉDITO Tarjeta de Crédito MasterCard: Visa: Signatura Platinum Número de tarjeta: Dorada Clásica Black Platinum Dorada Clásica Autorizo al Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal, emitir un nuevo plástico por el siguiente motivo: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _____________________ Lugar ______________________ Fecha _____________________ Firma del Solicitante USO EXCLUSIVO DEL BANCO Oficina Receptora: Ejecutivo/Gerente: IMPORTANTE: Anexar a la presente solicitud: • Fotocopia de la Cédula de Identidad legible. Forma – 0272 (02/09) Cédula de Identidad Nº: Firma: Fecha:
