5 - DIAGNOSTICO_tbc - neumotisio(2) - alemdeisso

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DIAGNOSTICO
Cuatro pilares fundamentales:

La sospecha clínica

La prueba de la tuberculina

La radiología

La bacteriología.
1. Clinica
ANTECEDENTES DEL PACIENTE Y EXAMEN FISICO COMPLETO:
Cuadro de tos prolongado (+ de 3 semanas)
Dolor toracico y hemoptisis
Sintomas sistemicos o sme de impregnación
Factores predisponentes
Sospecho TBC extrapulmonar dependiendo de su localizacion:
Dolor dorsopulmonar - fiebre (mal de Pott)
Sme pleural
Hematuria (forma renal)
Sme meningeo
Se debe mantener un alto grado de sospecha en pacientes con HIV:
FOD
Adenopatias multiples (intratoracicas o intraabdominales)
Patron miliar en la Rx
Meningitis linfocitaria de evolucion subaguda
-
-
-
Ex fisico
TBC pulmonar:
A veces normal
Auscultación de estertores en zona afectada, que se acentuan después de la tos
Cavitacion: soplo tubarico
Sibilancias por estenosis bronquial
Busqueda de adenopatias perifericas (principalmente cervicales)
Hepato/esplenomegalia
TBC extrapulmonar:
Hipoventilacion o roce pleural en forma pleuritica
Cifosis, dolor a la percusión en zona dorsolumbar, perdida de fuerza en extremidades inferiores,
en la forma vertebral
Meningismo, afección de pares craneales, hemiparesia, en la forma de meningitis TBC.
Muguet, leucoplasia oral vellosa, dermatitis seborreica, poliadenopatias que hacen sospechar
coinfección en pacientes HIV.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

RADIOLOGICAS:
Rx TORAX:
En la primoinfección tuberculosa, es típica la aparición de un infiltrado en las regiones medias del
pulmón, por ser éstas las mejor ventiladas.
Es posible ver un ensanchamiento hiliar y mediastínico por agrandamiento de los ganglios.
Las lesiones primarias curadas pueden dejar un nódulo periférico calcificado, que, junto con un ganglio
hiliar calcificado es lo que se conoce clásicamente como Complejo de Ghon.
En la tuberculosis de reactivación, la imagen radiológica más frecuente es la aparición de un infiltrado en
los segmentos apicales de los lóbulos superiores, y en los segmentos superiores de los lóbulos
inferiores.
Además del infiltrado, puede aparecer cavitación.
A veces, la imagen es más clara en una proyección lordótica, que facilita la visión de imágenes que
pueden estar ocultas por la confluencia de las primeras costillas y la clavícula.
Cuando existe diseminación broncógena, se puede observar una imagen más extensa, con patrón
destructivo.
En la diseminación hematógena es característica la afectación pulmonar, cuya imagen en la radiografía
de tórax se denomina patrón miliar (por la similitud con las semillas de mijo). Este patrón se caracteriza
por la imagen de pequeños nódulos de unos 2 mm, repartidos de forma difusa y homogénea por ambos
campos pulmonares. Es mejor observada en la radiografía lateral.
Términos como "lesiones fibróticas", "cicatriciales", "inactivas", se deberían evitar en la evaluación de
una sola radiografía de tórax, pues la inactividad de una tuberculosis pulmonar no se puede afirmar por
una imagen aislada. Sin embargo, aquellas imágenes que no cambian en radiografías seriadas durante 3
ó 4 meses si son más sugestivas de una tuberculosis antigua (o de otro proceso). Es frecuente ver en
estas lesiones antiguas retracciones del hilio pulmonar o desviación de la tráquea.
La presentación radiológica del paciente HIV es muy variable, desde la radiografía normal (más
frecuente que en el inmunocompetente, del 5 al 10 %de los casos con cultivo positivo según las series),
hasta extensos infiltrados pulmonares bilaterales que confundan el cuadro con una neumonía por P.
carinii. Suelen estar ausentes los signos clásicos de cavitación, que sólo aparecen en un 10% de los
casos, siendo menos frecuente cuanto mayor sea el grado de inmunosupresión.
Hay alta frecuencia de adenopatías intratorácicas, que se presentan en el 50 % de los pacientes con
tuberculosis pulmonar.
Derrame pleural, de presentación clínica similar a los inmunocompetentes.
Como en éstos, la tuberculosis sigue siendo la principal causa de derrame pleural en los pacientes VIH
positivos, aunque otras infecciones (criptococosis, neumonías bacterianas, endocarditis derecha en
pacientes usuarios de drogas intravenosas) y tumores (sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin), pueden
causarlo con frecuencia.
La tuberculosis pulmonar es una de las complicaciones que con mayor frecuencia se asocia al desarrollo
de neumotórax espontáneo, y debe considerarse en le diagnóstico diferencial, junto con la neumonía por
P. carinii (especialmente recibe pentamidina en aerosol como profilaxis) y las neumonías bacterianas.
En los enfermos VIH-positivos con tuberculosis se observa empeoramiento transitorio en la imagen
radiológica tras el inicio del tratamiento antirretroviral. Este empeoramiento se puede manifestar como
aumento de infiltrados previos, aparición de adenopatías o derrame pleural.
Suele ocurrir entre 1 y 5 semanas tras el inicio del tratamiento antirretroviral.
El fenómeno puede ser el resultado de la recuperación del sistema inmunológico, como sugiere el hecho
de que se recupera la reacción de hipersensibilidad a la tuberculina en pacientes que previamente eran
anérgicos.

-
LAB: general + HIV
Hemograma:
ATC
Leucocitos normales o aumentados
Monocitosis (caracteristico de TBC pero se presenta en el 10% de los casos)
TBC miliar:
Leucopenia
Trombopenia
Anemia refractaria
Reacciones leucemoides
Hipoalbuminemia
Hiponatremia (por SIADH), mas frecuente cuando la afectación es meningea.
2) REACCION TUBERCULINICA (PPD):
Es una tecnica indirecta que mide la respuesta del organismo a la infeccion por el bacilo.
Se realiza con PPD (derivado proteico purificado de un extracto del cultivo de bacilos tuberculosos o con
la tuberculina “vieja de Koch”) o intradermoreaccion de Mantoux: es la inyeccion intradermica en la cara
externa del antebrazo, de 0.1 ml de PPD. Debe medirse la induracion por palpacion a las 48 y 72 hs de
aplicada.
Se debe realizar con una jeringa desechable tipo insulina, con aguja de acero de calibre 27 con el bisel
corto. Se hará en la cara ventral del antebrazo, en la unión del tercio superior y medio en una zona de
piel sin lesiones y lejos de venas superficiales. Con el bisel hacia arriba, inyectando de abajo arriba, se
debe producir un pequeño habón.
Se mide el diámetro de la induración (no del eritema) transversal al eje mayor del brazo. Para ello se
puede utilizar una regla transparente
No distingue entre infección y enfermedad.
Los mm de induración hay que considerarlos como una medida de la probabilidad de tener infección
tuberculosa, más que como un dato absoluto del todo o nada (positivo-negativo).
La prueba de la tuberculina es una buena arma diagnóstica, pero tiene sus defectos. Existen tanto falsos
positivos como falsos negativos.
Las causas de falsos negativos pueden estar en relación con: alteración en el PPD por caducidad o mal
almacenamiento; con problemas en la técnica por inexperiencia de quien la realiza, su administración
subcutánea, o por problemas de anergia en el paciente.
Test de anergia
En determinadas circunstancias la respuesta de hipersensibilidad retardada puede estar disminuida o
incluso desaparecer. En términos generales, del 10 al 25% de los enfermos con tuberculosis tienen un
Mantoux negativo. Estas circunstancias son:
Infección por el VIH. Aproximadamente un tercio de estos pacientes tienen un PPD negativo a pesar
de estar infectados.
-
Tuberculosis miliar o pulmonar grave y masiva.
-
-
Sarcoidosis
Administración de corticoides y otras drogas inmunosupresoras
-
Vacunación con virus vivos.
-
-
Infecciones virales.
Enfermedad de Hodgkin.
Edades extremas de la vida: ancianos y recién nacidos.
El test de anergia se ha de realizar con al menos otros dos antígenos de hipersensibilidad retardada,
como son el toxoide tetánico o la cándida, mediante la técnica de Mantoux. Las personas que tienen una
reacción mayor de 3 mm a cualquiera de los antígenos no son anérgicas.
Existe la posibilidad de que la hipersensibilidad a la tuberculina se atenúe con el tiempo, es decir, que
personas a las que se les realiza el test muchos años después de haber estado en contacto con el
bacilo, tengan un falso negativo. En estas circunstancias la tuberculina puede producir un "recuerdo" en
el sistema inmune, y una segunda prueba realizada será positiva. Es lo que se conoce con el nombre de
efecto "booster".

Las causas de posibles falsos positivos son:
- Mala administración o lectura.
- Reacciones cruzadas:
Con micobacterias no TBC. En general el número de falsos positivos por esta causa en nuestro
medio es escaso.
 Vacunación previa con BCG (suelen presentar la típica cicatriz en el hombro).

En una persona vacunada con un Mantoux positivo, la reacción es más probable que se deba a una
infección sí:
La induración es grande.
La persona fue vacunada hace mucho tiempo (parece, según algunos estudios, que no hay
diferencia entre vacunados y no vacunados a los 5 años tras la vacunación).
Hallazgos radiológicos compatibles con enfermedad pasada.
La persona ha mantenido un contacto reciente con un enfermo.
Persona procedente de una zona de alta prevalencia.
Induracion minima de 10 mm: + positiva
/
Entre 6-9 mm:
dudosa
/
<5 mm: - negativa
I. Una reaccion positiva no significa enfermedad, sino que el paciente ha sido infectado en algun
momento de su vida con una micobacteria y que se ha sensibilizado a sus antigenos.
II. En niños < 5 años no vacunados con BCG, una PPD + indica que deben ser tratados como
tuberculosos activos ya que no han tenido tiempo de controlar la infeccion.
III.
Una reaccion negativa indica probabilidad de que el sujeto nuna haya estado en
contacto con myc TBC, con lo que la probabilidad de ternerla es baja. Tambien puede hacerse –
en forma transitoria o permanente: en TBC aguda/grave, o en infeccion por HIV y otras
infecciones virales o bacterianas.
-
Una reacción de 5 mm o más de induración se considera positiva en:
Contactos estrechos con un caso.
Personas VIH positivos o que se sospecha que puedan serlo.
Personas con hallazgos radiológicos compatibles con tuberculosis previa y que no han recibido
tratamiento correcto.
Una reacción de 10 mm se considera positiva en:
Adictos a drogas por vía parenteral.
Personas procedentes de países con alta prevalencia.
Residentes en instituciones cerradas.
Niños menores de 4 años.
En instituciones sanitarias en las que se atiende a enfermos con TBC, el dintel en los trabajadores
sanitarios debería ser éste.
Una reacción de 15 mm se considera positiva en el resto de la población.
...
Arquivo da conta:
alemdeisso
Outros arquivos desta pasta:


1 - clase_TBC_primaria.doc (49 KB)
2-TRATAMIENTO_TBC.doc (46 KB)

3 - TBC_HEMATOGENA_O_GRANULIA_TUBERCULOSA.doc (43 KB)
 4 - RX_tipos_de_TBC.doc (428 KB)
 5 - DIAGNOSTICO_tbc.doc (93 KB)
Outros arquivos desta conta:

Infectologia-Muñiz-2009
 Material Slecionado
 neumotisio
 neumotisio(1)
Relatar se os regulamentos foram violados
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