Tuberculosis Actualizado diciembre 2014

Tuberculosis
Actualizado diciembre 2014 La tuberculosis continúa siendo un problema importante de salud. En Argentina
cada año se reportan aproximadamente 12.000 casos nuevos. (incidencia 31
casos /100000 habitantes/ año). Sin tratamiento mueren 50-75% de los
pacientes, y por cada paciente no tratado, se pueden contagiar 10-15 personas
por año.
Diagnostico:
-Baciloscopía (BAAR): baja sensibilidad (45-80%). Una prueba positiva confirma
el diagnóstico pero una prueba negativa no lo descarta.
-Cultivo: Su ventaja es la alta sensibilidad pero, su principal desventaja radica en
que el resultado se obtiene tardíamente (2-8 semanas), el tiempo en el cual el
cultivo se positiviza depende de la carga bacilar. El cultivo sigue siendo el patrón
de oro para la confirmación de laboratorio de tuberculosis, siempre debe ser
pedido independientemente de los restantes estudios que realicemos. El hospital
cuenta con métodos automatizados en medio líquidos que presentan la ventaja
de brindar resultados precoces en relación a los medios sólidos (entre 11 a 30
días, según el número de bacilos contenidos en la muestra)
-Técnicas moleculares: el resultado se obtiene dentro de las 24-48 hs. En
comparación con la baciloscopía, las técnicas moleculares son positivo en un
50-80% de las muestras respiratorias con BAAR negativo con cultivos positivos
posteriores.
Recomendación: solicitarla PCR para tuberculosis en muestras respiratorias de
pacientes con signos y síntomas compatibles con tuberculosis pulmonar y/o
ganglionar. Esta técnica, si bien se utiliza, no esta validada para otro tipo de
muestras. Como no está precisado el tiempo máximo durante el cual la PCR
persiste positiva, el uso de esta técnica en pacientes con antecedentes de
tuberculosis no se recomienda.
Interpretación:
∙ Un resultado negativo no descarta tuberculosis activa y no habilita a
retirar el tratamiento instaurado a partir del criterio clínico.
∙ Para que tenga certeza diagnóstica, se recomienda, de ser posible, que
un resultado positivo sea confirmado con una segunda muestra.
∙ Dos pruebas positivas en un paciente con sospecha de tuberculosis
sostendrían la indicación de iniciar ó continuar el tratamiento específico
-PPD: Es la prueba a través de la cual se evidencia el contacto con el
Mycobacterium tuberculosis. Consiste en la administración intradérmica de PPD
2UT en cara anterior de antebrazo. Se mide el área de induración o infiltración a
las 48-72 hs. transversalmente a su máximo diámetro con regla flexible. El
eritema es una reacción inespecífica y por lo tanto no debe tenerse en
cuenta para la medición. Los puntos de corte para considerar una PPD +
dependen de la condicion del huesped:
> 5 mm:
Infección
> 10 mm:
Personas
por HIV.
estrecho reciente con un caso de TBC.
Rx tx con secuela de TBC.
Trasplantados o con inmunosupresión (20 mg prednisona por 1 mes o más
o equivalentes)
Contacto
con alto riesgo de TBC (excluyendo las previas) que se
enumeran a continuación:
ü Adictos a drogas.
ü Residentes y empleados de prisiones, geriátricos, instituciones
psiquiátricas o refugios de “homeless”.
ü Personal de Salud que atiende personas de alto riesgo.
ü Personas de países de alta endemia.
ü Población de bajo nivel económico o minorías étnicas o raciales de
riesgo, definidas localmente.
ü Ancianos.
ü Niños < 4 a. expuestos a adultos de alto riesgo.
ü Condiciones médicas que aumentan el riesgo de TBC:
- DBT
- Silicosis
- Cáncer de cabeza y cuello
- Enfermedades oncohematológicas
- I.R.C.
- Gastrectomía o by-pass intestinal
- Sindromes crónicos de malabsorción
- Peso ³ 10% por debajo del peso ideal
> 15 mm:
Personas
que no presentan factores de riesgo.
Por lo tanto en todo paciente en que se realiza un BAL o una biopsia ganglionar y
se sospeche tuberculosis debe solicitarse:
-BAAR (baciloscopia directa para bacilos acido alcohol resistentes)
-Cultivo micobacterias (cultivo de bacilo de Koch)
-PCR TBC (Micobacteria tuberculosis DNA por PCR cualitativo)
-anatomía patológica
Un resultado positivo de BAAR o cultivo solo indica la presencia de
micobacterias, para definir si la misma es tuberculosis a una
micobacteria atípica hay que pedir tipificación o pruebas moleculares
(PCR).
Una vez que se rescata la bacteria es indispensable realizar pruebas de
sensibilidad a los antifimicos en los siguientes grupos:
∙ Pacientes con fracaso terapéutico (baciloscopía positiva a los 2 meses de
tratamiento apropiado) ó con historia de tratamiento previo,
especialmente si este fue irregular y/ó incompleto.
∙ Pacientes HIV positivos o con otro tipo de inmunosupresión.
∙ Personas en contacto con casos de Tuberculosis multiresistente
Por otro lado, en todo paciente en que se diagnostique tuberculosis se debe
solicitar un test de HIV.
Tratamiento:
El esquema inicial recomendado está compuesto por 4 drogas:
∙ Isoniacida: 5 mg/kg/d (máximo: 300 mg/d) + Piridoxina
∙ Rifampicina: 10 mg/kg/d (máximo: 600 mg.).
∙ Pirazinamida: 20 a 25 mg/kg/d.
∙ Etambutol: 15-20 mg/kg/d
El tratamiento esta compuesto de dos fases de 6 meses de duración en total:
● Fase inicial, intensiva o esterilizante: 2 meses de las 4 drogas (INH, RAMP,
PZ, EMB)
● Fase de consolidación: 4 meses de INH-RAMP.
Se recomienda prolongar la fase de consolidación (3 a 6 meses adicionales) en los
pacientes con:
∙ Formas graves de TBC pulmonar: cavidades en la Rx de inicio o de
seguimiento y/o extenso compromiso en la Rx tx o cultivos positivos a los
2 meses de tratamiento
∙ TBC extrapulmonar
o Ganglionar: 9 meses
o Meníngea, ósea o renal: 12 meses
∙ TBC diseminada
Los corticoides solamente están indicados como tratamiento asociado en la
pericarditis y la meningitis tuberculosa
Efectos adversos de las drogas
Isoniacida:
Neurotoxicidad periférica: £ al 0.2%. El riesgo aumenta en pacientes
embarazadas y con otras condiciones que causen neuropatía.
Toxicidad del SNC: disartria, irritabilidad y convulsiones.
Síndrome “Lupus like”
Hepatotoxicidad
Rifampicina:
Reacciones cutáneas no severas, autolimitadas en 6% de los casos, y
severas (rash petequial) en menos del 0.3 %.
Síndrome flu-like
Hepatotoxicidad
Pirazinamida:
Hepatitis en £ 1%.
Síntomas gastrointestinales, como anorexia y náuseas.
Hiperuricemia asintomática. Las crisis gotosas son raras
Poliartragias no gotosa
Etambutol:
La toxicidad es sobre todo neurológica: puede ocasionar neuritis
retrobulbar (efecto dosis-dependiente) o neuritis periférica.
Reacciones cutáneas en < 1%.
Controles:
∙ Evaluación clínica mensual: adherencia al tratamiento y la
aparición de efectos adversos.
∙ Examen oftalmológico inicial y mensual mientras se encuentre en
tratamiento con etambutol
∙ Esputo mensual (o cada 2 semanas), hasta tener 2 negativos.
Solicitar BAAR y cultivo
∙ Rx tx a los 2 meses de tratamiento
Los síntomas gastrointestinales son frecuentes. Siempre pedir hepatograma en
presencia de estos síntomas:
∙ Si TGP normal (o elevada x £ 3): se indicará tratamiento
sintomático.
∙ Si TGP está elevada x ³ 3, en presencia de síntomas: se considera
hepatotoxicidad.
∙ Si TGP está elevada x ³ 5 en ausencia de síntomas se considera
hepatotoxicidad y se deben suspender las drogas.
Cuando TGP vuelve a lo normal (o < x 2) se pueden reiniciar las drogas, de a una
por vez. Existen varios esquemas:
Esquema 1:
● Iniciar con Rifampicina.
● Si a la semana no aumenta TGP: agregar isoniacida.
● Si a la semana no aumenta TGP: agregar pirazinamida.
● Si la hepatitis fue severa y la rifampicina e isoniazida son bien toleradas, se
podría asumir que PZ fue la droga responsable y no reiniciarla. En ese caso
evaluar alargar tratamiento a 9 meses.
Esquema 2:
∙ Iniciar con INH 50 mg/d, aumentar hasta 300 mg/ d en 3 días
∙ Si TGO/P no se alteran: agregar RIF 75 mg/d, aumentar hasta dosis plena
en 2-3 d.
∙ Si TGO/P siguen normales: agregar PZ 250 mg/d, aumentando a 1 g/d en
2-3 d, llegar a dosis plena en otros 3 d.
Se presentan algunos esquemas En esos casos, se pueden utilizar algunos de los
siguientes esquemas alternativos:
Si la droga que no se puede utilizar es:
Rifampicina: 2 meses de INH-EMB-PZ-SM y 10 meses de INH- EMB.
Isoniacida: 2 meses de RAMP-EMB-SM-PZ y 7 a 12 meses de RAMP-EMB
(según localización).
Pirazinamida: 2 meses de INH-EMB-RAMP-SM y 7 m de INH- RAMP.
Etambutol: 2 meses de INH-RAMP-PZ- SM y 4 m de INH- RAMP.
Manejo de los contactos de pacientes con TBC:
Se denominan contactos a las personas que comparten temporalmente con un
caso índice un espacio en común, cualquiera sean las características de la
enfermedad: localización (pulmonar o extra-pulmonar) y categoría diagnóstica
(confirmada o no confirmada bacteriológicamente).
Contactos convivientes: Son las personas que pernoctan bajo el mismo techo
de un enfermo con diagnóstico de TBC. Este grupo tiene el mayor riesgo de
infección y de desarrollar una TB activa.
Contactos no convivientes: son aquellos que no conviven pero tienen una
relación con el paciente de tipo personal, laboral o de otra índole que favorece la
transmisión de la infección tuberculosa. En general se habla de más de 4 horas
diarias compartidas.
Todos los contactos con un caso de TBC deben ser evaluados por un médico para
realización de PPD y radiografía de tórax (Rx Tx).
Contacto con PPD + (5 mm o más).
Con Rx normal: realizar tratamiento de la infección latente.
Con Rx patológica: se realizarán los exámenes bacteriológicos a efectos
de confirmar o descartar el diagnóstico de TBC activa.
Contacto con PPD negativa (<5 mm)
Con Rx normal:
o Convivientes: se realizará la quimioprofilaxis primaria, a los tres
meses se repetirá la PPD
§ PPD negativa: se suspenderá la profilaxis
§ PPD positiva: continuar la misma y realizar Rx Tx para
descartar enfermedad
o No convivientes: no profilaxis
Con Rx patológica: se realizarán los exámenes bacteriológicos a efectos
de confirmar o descartar el diagnóstico de TBC activa.
Criterios de TARV coinfección HIV-TBC:
ü Pacientes con CD4 < 50 cel: Iniciar HAART dentro de las 2
semanas de inicio del tratamiento para TBC (AI)
ü Pacientes con CD4 > 50, pero con indicios de enfermedad
clínica severa (asociada al HIV): iniciar HAART dentro de las 2 a 4
semanas de inicio del tratamiento para TBC (BI para CD4 entre 50 y
200 cel, BIII para CD4 > 200)
ü Pacientes con CD4 > 50, sin indicios de enfermedad severa
asociada al HIV: el inicio del HAART puede ser demorado más allá
de las 2 a 4 semanas, pero debe ser comenzado a las 8 a 12 semanas
de inicio del tratamiento para TBC (AI para CD4 50-500, BIII para CD4
> 500 cel/mm3).