diagnóstico de enfermedad hepatobiliar en caninos ictéricos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD HEPATOBILIAR EN CANINOS ICTÉRICOS.
PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
DIAGNOSIS OF HEPATOBILIARY DISEASE IN DOGS JAUNDICE.
A CASE REPORT
Ortiz Cárdenas Priscilla1*
Díaz Vargas Fernando 2
Romero Núñez Camilo 3
García Contreras Adelfa del Carmen 4
Resumen
Ictericia es la tinción amarilla del suero o tejidos, resultado de una
acumulación de pigmentos biliares en la sangre, debido a hiperproducción,
hipodepuración o deterioro de la conjugación hepática y/o disturbios del flujo biliar.
Se desarrolla cuando la concentración de bilirrubina en suero excede 2.0 mg/dl.
Es la manifestación más visible de enfermedades hepáticas y vías biliares. La
evaluación del funcionamiento del hígado es la clave para una correcta
aproximación diagnóstica, ya que las alteraciones en la concentración de
substancias acompañan a la enfermedad hepática.
Palabras clave: ictericia, hígado, hepatopatía
Abstract
Jaundice is the yellow staining of tissue or serum, result of an accumulation
of bile pigments in the blood due to hyperproduction, hypodepuration or
deterioration of hepatic conjugation and / or disturbance of biliary flow. It develops
when the serum bilirubin concentration exceeds 2.0 mg / dl. It is the most visible
manifestation of liver disease and bile ducts. The evaluation of the functioning of
the liver is the key to a proper diagnostic approach, and that alterations in the
concentration of substances accompany liver disease.
Key words: jaundice, liver, hepatopathy
Introducción
El hígado es un órgano complejo que realiza múltiples funciones
esenciales, incluyendo el metabolismo de carbohidratos, proteínas, grasas,
vitaminas, síntesis de proteínas implicadas en la coagulación, secreción de bilis,
desintoxicación, excreción de sustancias potencialmente dañinas y protección
contra infecciones. Capta fármacos y tóxicos absorbidos en el intestino
degradándolos mediante oxidación, o formación de conjugados inocuos, que son
devueltos al intestino a través de la bilis.1,2. La vesícula biliar vacía su contenido a
través del colédoco, por elasticidad o mecanismo contráctil de sus paredes y
variaciones de presión intrabdominal debido a los movimientos respiratorios y
órganos contiguos.3. Por definición ictericia es la tinción amarilla del suero o
tejidos, resultado de una excesiva cantidad de pigmentos biliares o bilirrubina
debido a hiperproducción, hipodepuración o deterioro de la conjugación hepática
y/o disturbios del flujo biliar,4,5,6 se caracteriza por coloración amarilla de piel,
escleróticas y mucosas. Es la manifestación más visible de enfermedades
hepáticas y vías biliares.6. Más del 90% de sales biliares se reabsorben en el
tracto digestivo, se transportan al hígado a través de la vena porta y se
reexcretan, en un proceso denominado circulación enterohepática.7. La excreción
Policlínica Veterinaria y de Asesoría Zootécnica. Universidad Autónoma Metropolitana – Xochimilco
biliar es uno de los caminos principales para eliminación de compuestos
innecesarios de la circulación.5. El ingreso, conjugación y excreción de bilirrubina
están controlados por mecanismos hepatocelulares distintos de la conjugación y
excreción de ácidos biliares. Las alteraciones en el transporte de bilirrubina se
identifican por hiperbilirrubinemia e ictericia.8. La bilirrubina es un metabolito de
pigmento amarillo sin utilidad excepto su valor diagnóstico,9. producto final de la
degradación del grupo hemo de la hemoglobina.6. La hiperbilirrubinemia puede
deberse al aumento de bilirrubina no conjugada o conjugada en plasma.8. Deriva
de la hiperproducción de bilirrubina a causa de una hemólisis acelerada (ictericia
prehepática), falla en la excreción eficaz de bilirrubina por hepatopatía (ictericia
hepática) u obstrucción biliar extrahepática (ictericia poshepática).10. Existen
aspectos fundamentales que se deben tomar en cuenta para poder establecer con
claridad, la diferenciación con otras coloraciones amarillas que simulan ictericia.11.
Es de gran valor clínico el diagnóstico preciso de la etiología de la ictericia, para
poder ayudar al paciente ictérico, ya que esto determinará su tratamiento.12. Por lo
que el objetivo es identificar el agente etiológico de una manifestación clara de
hepatopatía y llevar a cabo un manejo adecuado antes y después de las pruebas
de laboratorio, en un paciente que presenta ictericia.
Revisión de literatura
En contraste con otros órganos o tejidos que son proveídos solamente por
sangre arterial, el hígado tiene una fuente dual de sangre, al abarcar de la arteria
hepática que entrega sangre del corazón y vena porta, que entrega la sangre
venosa que irriga el aparato gastrointestinal.13. La masa parenquimatosa es
denominada acino, estos son racimos de hepatocitos.14. El hepatocito es la célula
funcional del hígado y constituye el 80% de células de este órgano.2.
El grupo hemo es degradado a biliverdina mediante la hemooxigenasa, que
a su vez se reduce por acción de bilirrubina reductasa a bilirrubina. En el
hepatocito, esta molécula se conjuga por esterificación con el ácido glucurónico
en una reacción catalizada por glucuronil transferasa. La bilirrubina secretada en
la bilis ingresa a intestino, donde se excreta sin modificaciones en heces o se
convierte en urobilinógeno.15. El urobilinógeno (incoloro) se oxida dando urobilina
o estercobilina de pigmentos pardos (marrón). El tipo de pigmentos en el intestino
determina el pigmento final formado. Los perros y humanos excretan en la orina
solamente bilirrubina conjugada, principalmente el diglucuronido, la bilirrubina sin
conjugar no es excretado por los riñones debido al complejo formado con
albúmina sérica que es demasiado grande para la filtración glomerular.10.
La bilis contiene principalmente agua, ácidos biliares conjugados,
pigmentos biliares y sales inorgánicas.7. La secreción de bilis al duodeno es a
través del colédoco normalmente mide menos de 3 mm de diámetro en perros de
tamaño medio.2,7. La mayor parte de bilis se almacena en la vesícula biliar, hasta
su liberación en respuesta a la ingesta de alimentos; facilita la digestión, al
emulsionar las grasas reduciéndolas para que sean fácilmente absorbidas por el
intestino.2. La obstrucción del árbol biliar y la inhabilidad de excretar bilis en el
intestino, provoca acumulación de sustancias excretadas por la bilis en el sistema
vascular. Muchas de estas sustancias, tienen efectos tóxicos sistémicos.1. La
hiperbilirrubinemia es uno de los signos patognomónicos de hepatopatía.
Proviene de producción de bilirrubina que supera la capacidad hepática para el
metabolismo y excreción, anormalidad en la captación, conjugación o secreción
por los hepatocitos o interferencia con la excreción a través de los conductos
biliares intra o extrahepáticos.10. La bilirrubina es lipofílica esto le permite
atravesar la barrera hematocefálica (BHE) e ingresar al cerebro. La bilirrubina
unida a albúmina probablemente no atraviese la BHE. Concentraciones elevadas
en sangre de bilirrubina libre ingresa a los tejidos incluyendo el cerebro, los
efectos neurotóxicos son somnolencia/letargia y anorexia.16.
La ictericia se desarrolla cuando la concentración de bilirrubina en el suero
es igual o excede 2.0 – 3 mg/dl. La examinación de esclerótica, mucosa oral
(gingiva, tejido sublingual, paladar suave), área periumbilical y superficie de la
mucosa del pene o vagina permite su fácil reconocimiento.17.
Etiología
Las lesiones afectan regiones selectas del acino; los hepatocitos centroacinares son los primeros en entrar en contacto con la sangre y remueven el
oxígeno. Si el centro del acino está afectado, el trastorno se caracteriza por
ictericia.14. Hay una variedad de etiologías hepáticas y extrahepáticas; la
diferenciación clínica se realiza por medio de la valoración de historia clínica,
exploración física, evaluación ecográfica del tracto biliar y pruebas analíticas
complementarias.7. Ictericia prehepática (hemolítica) es el resultado de la
destrucción excesiva de eritrocitos, se asocia con un aumento en la producción de
bilirrubina debido a la necesidad de metabolizar grandes cantidades de hemo;
ictericia hepática (hepatocelular o intrahepática) es resultado de daño hepático, se
debe a la alteración del metabolismo hepático, de la conjugación o excreción de
bilirrubina; ictericia poshepática (colestasis extrahepática u obstructiva) debido a
una falla biliar para llegar al intestino, se asocia con la obstrucción física del flujo
de los conductos biliares extrahepáticos.7,18.
Diagnóstico
Los pacientes con ictericia hemolítica muestran sintomatología de anemia,
mucosas pálidas, soplos anémicos y orina de color rojo. En ictericia hepática se
presenta ascitis, pérdida de peso, anorexia, emesis, poliuria/polidipsia. El dolor
abdominal anterior se puede deber a la distensión aguda de la cápsula hepática o
implica pancreatitis e ictericia poshepática.10.
El término respuesta de fase aguda se refiere a la reacción inflamatoria no
específica del huésped, después de una lesión en tejido y la concentración de
algunas proteínas del plasma (proteínas de fase agudas, PFAs), cambian, lo que
proporciona información valiosa para diagnóstico, pronóstico y tratamiento.19. La
evaluación del funcionamiento del hígado, es de cualquier medición de
substancias que sean producidas por los hepatocitos, valorando la concentración
de substancias contenidas en el suero liberadas de las células.20. Las
transaminasas séricas ALT y AST, son indicadores sensitivos de daño
hepatocelular, altos niveles dentro de los hepatocitos y niveles en ascenso en
plasma disminuyen la integridad de la membrana de los hepatocitos durante la
lesión hepatocelular. FA se localiza en membranas sinusoidal hepática y
canalículos biliares, su síntesis se incrementa en enfermedad colestásica.18. La
valoración del laboratorio de la enfermedad hepatobiliar es inespecífico, ya que la
gran capacidad de reserva y de regenerar del hígado, complican la
interpretación.15. Las anormalidades en su química a menudo se clasifica en daño
hepatocelular y proceso colestático.18. El seguimiento del diagnóstico depende de
qué clase o tipo se sospecha, una vez que se disponen de los resultados de las
pruebas iniciales.8. Se solicitarán hemograma, bioquímica, enzimología y pruebas
funcionales sanguíneas, estudio de heces, urianálisis.4. El urobilinógeno ha tenido
la mejor aplicación en pacientes ictéricos donde su falta implica una carencia de
permeabilidad del ducto biliar.17. Diagnóstico por imágenes: rayos x simple,
ultrasonografía, esplenoportografía, portografía arterial mesentérica craneal y
tomografía computada.4. La biopsia hepática está indicada si no se aprecia
mejoría o si se observa deterioro del aspecto clínico o en datos de laboratorio,8
como elevación moderada a grave de ácidos biliares, hiperbilirrubinemia hepática,
hipoecogenicidad hepática generalizada al realizar la exploración ecográfica,
hepatomegalia de origen indeterminado, presencia de masas solitarias o nódulos
focales en el interior del parénquima hepático, 7. se realiza a través de diferentes
técnicas: aspiración con aguja fina, método percutáneo ciego, bocallave,
ecoguiado, laparoscópico, quirúrgico por laparotomía.4.
Tratamiento
El objetivo principal de las enfermedades hepáticas es suprimir el agente
etiológico. Se recomienda terapia de reposición de líquidos con solución de
Ringer, pueden añadirse glucosa (5 - 10%) y potasio (1 - 3 mEq/Kg/día), deben
administrarse antibióticos que se concentran en la bilis y son activos frente
organismos entéricos como ampicilina, cefalosporina y gentamicina. Si se
presenta encefalopatía debe limitarse la dieta de proteína.8.
Presentación de Caso clínico
Fue remitido al Hospital Veterinario Policlínica Veterinaria y de Asesoría
Zootecnia de la UAM-X, Andy. Canino, Cocker sp. De 12 años, 14 kg de peso
vivo. Con calendario de inmunización y desparasitación vigente. El motivo de
consulta fue anorexia, depresión. A la historia clínica reportaron que dos días
antes de la fecha de consulta lo llevaron con un M.V.Z. por el mismo problema,
quien lo medicó, dicho tratamiento se desconoce pero no mostró mejoría. En el
examen físico se reportó paciente deprimido, dolor difuso a la palpación
abdominal, deshidratación de 8%, mucosa oral, esclerótica, prepucio y piel
ictéricas, llenado capilar retardado y pulso débil. Se hospitaliza y medica con
solución ClNa 0.9%, terapia de mantenimiento más 8% de deshidratación,
metoclopramida 0.04mg/kg. i.v.tid, ranitidina 04mg/kg. i.v.tid y enrofloxacina
5mg/kg. i.v.bid.
Se realizó muestreos de sangre y orina para hemograma (HG), química
sanguínea (QS) y EGO. Se hacen pruebas rápidas: glucemia 100 mg/dl,
microhematocrito de 0.37 L/L, plasma ictérico, proteínas plasmáticas 75 g/L. En la
tira reactiva de orina bilirrubinuria (+++)2, proteinuria (+) y densidad urinaria (por
refractometría) de 1.050. Se presume de probable colalangiohepatitis, por la
ictericia, se sospechó de IRC por la densidad urinaria de 1.050. Se tomó
ultrasonido de abdomen donde se encontraron los siguientes hallazgos; en hígado
se observaron ductos hepáticos dilatados (Fig. 1) y con ecogenicidad hipercoica,
la vesícula biliar se observa distendida y con contenido (Fig. 2), que se asocia a
probable mucocele por obstrucción biliar, en la vejiga se notó un aparente
engrosamiento de la pared pero no se considera significativo, la región
pancreática se observaba un lesión hipoecoica de 2.11 x 1.29 cm, que podría
corresponder a pancreatitis sin descartar neoplasia lo cual esta obstruyendo el
conducto biliar común (Fig. 3).
2
+++ = marcado
++ = moderado
+ = leve
Después del estudio ultrasonográfico se tomaron radiografías de tórax para
descartar metástasis debido a que no se pudo determinar si la masa visualizada
en la región pancreática se trataba de inflamación o una neoplasia en donde no
se observó imagen compatible con metástasis pulmonar, incidentalmente se
observó una aparente masa hepática a la derecha de la línea media por lo cual se
revisó esta zona del hígado con ultrasonido y se encontró que correspondía a la
vesícula biliar dilatada (Fig. 2 y 3).
Fig.1. Ductos hepáticos dilatados.
Figura 2. VB distendida y
con contenido
Figura 3. Lesión hipoecoica, región pancreática
En el estudio radiográfico simple de abdomen y de campos pulmonares en
posición ventro – dorsal (VD), lateral izquierdo (Li) y lateral derecho (Ld) y en su
proyección Li Ld se observó al hígado sobresaliendo del arco costal con
aparentes bordes redondeados y desplazando al estómago del eje gástrico. Se
observan asas intestinales con contenido de materia fecal y gas. En la proyección
VD se corrobora lo antes mencionado. En el estudio radiográfico de campos
pulmonares, en su proyección Li, Ld y VD, no se observa imagen sugerente de
metástasis pulmonar, se observa patrón bronquial en la totalidad del parénquima
pulmonar.
Los resultados de HG reportan una ligera anemia sin signos de
regeneración, presentaba plasma ictérico (+++), leucocitosis severa por neutrofilia
y monocitosis así como eosinopenia. Los hallazgos hematológicos indican un
proceso inflamatorio agudo con leucograma por estrés. La QS reportó ALT, AST Y
FA, elevadas por daño hepatocelular activo y colestasis, hipoalbuminemia por
disminución en sintaxis, hiperazotemia de origen prerenal o postrenal, amilasa
elevada, por isoenzima gastroentérica, hiperproteinemia por hiperglobulinemia
con rel a/g baja por inflamación crónica, en ocasiones las enfermedades
hepáticas originan hipofosfatemia, hiponatremia e hipocalcemia debido a pérdida
de Na y K en vómito, bicarbonato ligeramente bajo por acidosis metabólica.
Debido al estado de salud del paciente la propietaria decidió sacrificarlo. Se
realiza necropsia observando el hígado aumentado de tamaño, vesícula biliar con
superficie tortuosa debido a la cantidad de jugos biliares acumulados. Severa
dilatación del ducto colédoco centímetros antes de la unión con el duodeno. Se
localizó una masa anormal relacionada al intestino, páncreas, colédoco y vesícula
biliar, la cual se envió a histopatología donde reportaron carcinoma poco
diferenciado.
Discusión
Para identificar ictericia Hayat et al. (2005) mencionan que las pruebas que
se realizan son concentraciones de bilirrubina sérica, ALT, AST y FA. Dragonetti y
Stornelli (2006), recomiendan hemograma, enzimología y pruebas funcionales
sanguíneas, urianálisis, estudio de heces, análisis de las efusiones abdominales,
estudio de rayos x simple y ultrasonografía. Guilford et al. (1996), reportan que el
urobilinógeno es utilizado como una prueba para detectar enfermedad hepática y
su falta implica una carencia de permeabilidad del ducto biliar. Sin embargo en el
paciente se reportó normal. Ettinger (2003) sugiere que para la diferenciación
clínica de la etiología se realizan evaluaciones ecográficas del tracto biliar junto
con la valoración de historia clínica, en estas se observaron los ductos hepáticos
dilatados, vesícula biliar distendida y la región pancreática con una lesión
hipoecoica que podría corresponder a pancreatitis. De acuerdo a Strombeck y
Guilford (1995), los pacientes con ictericia hepática muestran ascitis, pérdida de
peso, depresión, anorexia, emesis, poliuria/polidipsia, trastornos de
comportamiento y dolor abdominal anterior, que puede implicar pancreatitis. En el
caso de ictericia extrahepática como mencionan Birchard y Sherding (2006), la
obstrucción biliar puede ser una complicación de enfermedades primarias de las
vías biliares, como colelitiasis o tumores biliares o puede producirse por trastornos
extrahepáticos como fibrosis pancreática y masas pancreáticas duodenales. Al
realizar la necropsia en el paciente se localizó una masa anormal relacionada al
intestino, páncreas, colédoco y vesícula biliar, diagnosticándose un carcinoma
poco diferenciado.
Conclusiones
Sin duda la mejor forma de tratar la ictericia es saber su origen, en éste
caso la provocó una compresión del conducto biliar, debido a un tumor que
ocasionaba una falta de capacidad de excretar bilis hacia el intestino, provocando
que las substancias biliares se acumularan en el sistema cardiovascular.
Lamentablemente no se pudo dar seguimiento por decisión de los propietarios,
por lo tanto no se pudieron realizar los procedimientos medico-quirúrgicos que
permitieran restablecer la salud del paciente.
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