CONSENTIMIENTO PARA INTERCAMBIAR

CONSENTIMIENTO PARA INTERCAMBIAR INFORMACION
Yo entiendo que las diferentes agencias dan diferentes servicios y beneficios. Cada agencia debe tener
información específica a fin de proveer servicios y beneficios. Al firmar este formulario, estoy
autorizando a las agencias a intercambiar información.
Yo, _________________________________________________, estoy firmado este formulario por:
(nombre completo de la persona o personas)
______________________________________
(firma del cliente)
____________________________
(fecha de nacimiento del cliente)
Mi relación con el cliente es:
□Yo
□Padre □Apoderado Legal □Custodio □otro Representante Legal Autorizado
Yo quiero que Skyline CAP Head Start, P. O. Box 588, Madison, Va 22727 (540.948.3916), y otras
agencias listadas más abajo puedan intercambiar información.
Escuela Pública ____________________
Departamento de Servicios Sociales
Departamento de Salud
VA Coop Ext
Familias Saludables
Conexion Infante Niño
Traductor ________________________
Otro ____________________________
Otro ____________________________
Hospital ______________________________
Doctor _______________________________
Clínica Gratuita
Dentista ______________________________
Centro de Cuidado Infantil _______________
VPI
Otro _________________________________
Otro _________________________________
Otro _________________________________
Esta autorización es válida hasta: _________________
Yo puedo retirar esta autorización en cualquier momento notificando por escrito a la referida agencia. Esto detendría a las agencias listadas de
compartir información posterior a que mi consentimiento haya sido retirado. Yo tengo el derecho de saber cuál información acerca de mi ha
sido compartida, cómo, cuándo, y con quién ha sido compartida. A requerimiento mío cada agencia deberá mostrarme esta información.
Quiero que todas las agencias acepten una copia de este formulario como una autorización válida para compartir información. Si yo no firmo
este formulario, ninguna información sera compartida y tendré que contactar cada agencia de manera individual para darles la información que
estas requieran sobre mí.
Firma(s) ___________________________________________________ Fecha _____________________
(firma de autorización de la persona o personas)
(sólo de copia al maestro si este necesita referir al niño para servicios o si está nombrado un no padre)
4D Consent to Exchange Information-Spanish