CONSENTIMIENTO PARA INTERCAMBIAR INFORMACION Yo entiendo que las diferentes agencias dan diferentes servicios y beneficios. Cada agencia debe tener información específica a fin de proveer servicios y beneficios. Al firmar este formulario, estoy autorizando a las agencias a intercambiar información. Yo, _________________________________________________, estoy firmado este formulario por: (nombre completo de la persona o personas) ______________________________________ (firma del cliente) ____________________________ (fecha de nacimiento del cliente) Mi relación con el cliente es: □Yo □Padre □Apoderado Legal □Custodio □otro Representante Legal Autorizado Yo quiero que Skyline CAP Head Start, P. O. Box 588, Madison, Va 22727 (540.948.3916), y otras agencias listadas más abajo puedan intercambiar información. Escuela Pública ____________________ Departamento de Servicios Sociales Departamento de Salud VA Coop Ext Familias Saludables Conexion Infante Niño Traductor ________________________ Otro ____________________________ Otro ____________________________ Hospital ______________________________ Doctor _______________________________ Clínica Gratuita Dentista ______________________________ Centro de Cuidado Infantil _______________ VPI Otro _________________________________ Otro _________________________________ Otro _________________________________ Esta autorización es válida hasta: _________________ Yo puedo retirar esta autorización en cualquier momento notificando por escrito a la referida agencia. Esto detendría a las agencias listadas de compartir información posterior a que mi consentimiento haya sido retirado. Yo tengo el derecho de saber cuál información acerca de mi ha sido compartida, cómo, cuándo, y con quién ha sido compartida. A requerimiento mío cada agencia deberá mostrarme esta información. Quiero que todas las agencias acepten una copia de este formulario como una autorización válida para compartir información. Si yo no firmo este formulario, ninguna información sera compartida y tendré que contactar cada agencia de manera individual para darles la información que estas requieran sobre mí. Firma(s) ___________________________________________________ Fecha _____________________ (firma de autorización de la persona o personas) (sólo de copia al maestro si este necesita referir al niño para servicios o si está nombrado un no padre) 4D Consent to Exchange Information-Spanish