Predictores de laringoscoPía difícil

Rev Chil Anest, 2012; 41: 179-187
Artículo Original
Predictores de laringoscopía difícil
Dagoberto Ojeda D.
Resumen
La dificultad no anticipada para visualizar la laringe e intubar la tráquea en pacientes con vías aéreas
aparentemente normales es una situación que puede tener desde consecuencias menores hasta catastróficas.
Por esto es importante identificar parámetros clínicos que permitan pronosticar una laringoscopia difícil
(grados 3 y 4 de la clasificación de Cormack y Lehane). Objetivo: Identificar las variables que predicen
una laringoscopia difícil en pacientes adultos no obstétricos. Método: Se diseña un estudio prospectivo
observacional; en 585 pacientes evaluados en la consulta de pre-anestesia de la Clínica Dávila fueron
medidas las variables predictoras de intubación difícil más mencionadas en la literatura. Posteriormente
en pabellón, otro anestesiólogo, ciego a las mediciones realizadas, categorizó el grado de laringoscopia de
acuerdo a la clasificación de Cormack y Lehane. Los datos fueron analizados mediante regresión logística y
árboles de clasificación y regresión. Resultados: Se identificó un modelo de cuatro variables significativas
para predecir laringoscopia difícil: grado de Mallampati, distancia inter-incisivos, distancia tiromentoniana
y sexo, la capacidad predictiva de éste era buena (aérea bajo la curva ROC = 0,82, IC 95%: 0,77; 0,88). Los
pacientes de alto riesgo eran los de sexo masculino con Mallampati 3 ó 4 y distancia inter-incisivos menores
de 3,9 cms. Conclusiones: Las variables predictoras de laringoscopía difícil fueron: el sexo del paciente,
el grado del Mallampati, la distancia interincisivos y la distancia tiromentoniana. El perfil de alto riesgo
estaría constituido por hombres con Mallampati ≥ 3 y boca pequeña. Se requerirá validar este modelo en
poblaciones grandes de pacientes.
Abstract
The failure to maintain a patient airway following the induction of general anesthesia is a major
concern for anesthesiologists. Unanticipated difficult tracheal intubation places patients at increased risk of
complications. Several non-invasive clinical preoperative airway measures have been described that possess
significant association with difficult intubation. Purpose: To develop a clinically useful and valid model for
predicting difficult visualization of the larynx in adults, non-obstetrics patients, an observational study was
designed. Method: 585 patients requiring tracheal intubation were assessed by the anesthesiologists at the
pre-anesthesia office. The predictors variables collected were the screening tests most cited at the medical
literature: Mallampati oropharyngeal classification, thyromental distance, inter-incisors gap, sternomental
distance, cervical extension and chin protrusion. At the operating room another anesthesiologist (blinded
to the airway information except for the Mallampati score), graded the laryngeal view according to the
Cormack and Lehane classification. Logistic regression was performed and risk profiles were established
by classification and regression tree method. Results: Logistic regression identified four variables that were
significant for predicting difficult laryngoscopy: Mallampati score, inter-incisors gap, thyromental distance
and sex. Using these tests, a validated, highly reliable and predictive model is produce to determine the
probability of difficult laryngoscopy for patients. At a selected probability cut-off (9%), the model is 72%
sensitive and 76.5% specific. Low risk patients were those with 1 or 2 Mallampati scores and interincisors
gap greater than 3.9 cms. High risk patients were men with 3 or 4 Mallampati scores and interincisors
Servicio de Anestesiología Clínica Dávila.
* Basado en la Tesis de Magíster Bioestadística Universidad de Chile.
** Presentado en el Congreso de Anestesiología de Chile 2008, Pucón-Villarrica.
179
Dagoberto Ojeda D.
gap lesser than 3.9 cms. Conclusion: A simple, four variable model was estimated for predicting difficult
laryngoscopy. The high risk profile was constituted by men with small mouth and Mallampati grades 3 or
4. Additional studies will be required to determine the accuracy and feasibility of this model when applied
to a large sample of new patients by multiple anesthesiologists.
Key words: Intubation, intratracheal, Forecasting.
Introducción
La intubación traqueal es un acto que trasciende
el campo de la anestesiología. Requieren intubación traqueal no sólo los pacientes que van a recibir
anestesia general sino que también aquellos pacientes que necesitan ser reanimados y/o ventilados
mecánicamente. En anestesiología la intubación traqueal habitualmente es electiva y por lo tanto,
hay tiempo para evaluar al paciente y así detectar
anormalidades anatómicas o funcionales que puedan dificultar el procedimiento.
Si existe alguna dificultad para intubar la
tráquea, puede producirse en mayor o menor grado
un deterioro en la oxigenación, especialmente si
se acompaña de una dificultad para ventilar con
máscara al paciente.
El identificar a los pacientes que serán difíciles
de intubar permitirá tomar las providencias del caso
y evitar las consecuencias asociadas. Peterson1, en
un análisis de injurias severas en anestesia reportó
que las dificultades en el manejo de la vía aérea
y los intentos repetidos de intubación estaban
significativamente asociados con muerte y daño
neurológico.
La frecuencia de este evento depende de su
definición2); 1 a 4% de intubación difícil definiendo
intubación difícil como más de 3 intentos de
laringoscopia, según Benumof3 hasta llegar a la
intubación imposible: 0,05-0, 35% según Benumof3
y 0,13-0,30% según Crosby4.
Se han propuesto múltiples predictores que
ayudarían a identificar a aquellos pacientes
con riesgo de intubación difícil5. Shiga6, en un
metaanálisis, demostró mayor precisión para una
combinación de 2 variables que para cada variable
aislada. Por razones de eficiencia, sería ideal
que una variable fuera suficiente, sin embargo,
ésta hasta ahora no ha sido encontrada. Dentro
de estos predictores destaca por su popularidad
el test de Mallampati7; este autor sugirió que se
puede predecir una laringoscopía difícil en los
pacientes en que era imposible ver la úvula ni los
pilares palatinos (al examinarlos sentados, boca
abierta al máximo y con la lengua protruida). Por
otro lado, en quiénes eran visibles la úvula y los
pilares palatinos se pronosticaba una laringoscopía
fácil. Samsoon y Young8 perfeccionaron esta
clasificación, dividiéndola en 4 clases, que es la
más usada internacionalmente (Figura 1).
El grado de Mallampati indica el tamaño de la
lengua y en que magnitud ésta obscurece la visión
de la buco-faringe. Posteriormente, Ezri9 propuso
agregar una quinta categoría a la clasificación,
correspondiente a aquellos pacientes en los que era
posible además ver la epiglotis (categoría cero).
El Mallampati es un test universal, familiar
para los anestesiólogos y en base al cual se toman
decisiones (tales como intubación vigil, utilización
de técnicas endoscópicas, etc.). Es habitualmente la
Figura 1. Clasificación de Mallampati modificada por Samsoon & Young.
180
Rev Chil Anest 2012; 41: 179-187
Predictores de laringoscopía difícil
única evaluación de la vía aérea que se realiza. Se
le critica su mala concordancia inter-examinador10.
Otros predictores citados en la literatura son:
- Distancia esternomentoniana6: es la distancia
recta entre el mentón y el borde superior del
manubrio esternal, con el paciente con la cabeza
en extensión.
- Extensión cervical: es la capacidad de inclinar
hacia atrás la cabeza. Esta maniobra es
determinante en la visibilidad de la glotis, dado
que es en esa posición que se alinean los ejes
anatómicos de la boca, faringe y laringe. La
limitación de la extensión cervical aumenta
la incidencia de laringoscopía difícil11. El
movimiento de extensión cervical, depende
del movimiento conjunto de 2 articulaciones
vertebrales, lo que se ha llamado el complejo
occipito-atlanto-axial. Se han sugerido algunas
pruebas para evaluar la extensión cervical de
manera sencilla, sin utilizar la radiología, (que
sería el “gold standard”). Una de ellas es la
prueba de Bellhouse12, que con la ayuda de un
goniómetro adherido a la rama de unas gafas,
mide los grados de extensión de la cabeza, sin
embargo, su exactitud para medir el grado de
extensión del complejo occipito-atlanto-axial
ha sido cuestionado por Ukarami13, ya que sería
influenciado por la extensión subaxoidea y la
inclinación del cuerpo.
- Distancia Tiromentoniana6: es la distancia recta
entre el borde superior del cartílago tiroides
hasta el borde inferior del maxilar inferior a
nivel de la línea media.
- Protrusión mandibular14: es la capacidad de protruir el maxilar inferior en relación al maxilar
superior. Es otra variable de interés y utiliza-
da en múltiples estudios, esto porque durante
la laringoscopia directa se desplaza el maxilar
inferior hacia ventral con la rama del laringoscopio. En forma práctica se le pide al paciente
morderse el labio superior con la arcada dentaria inferior. A favor de ésta variable se ha argumentado que tendría mejor concordancia interobservador15 que la prueba de Mallampati.
- Distancia interincisivos (apertura bucal)6: es la
distancia entre los incisivos superiores e inferiores, medida a nivel de la línea media.
- Índice de masa corporal16: es la relación entre
el peso en kilogramos y la estatura en metros al
cuadrado. Existen antecedentes controversiales
en la literatura respecto a que los pacientes
obesos son más difíciles de intubar.
- Circunferencia cervical17,18: esta variable se ha
planteado como predictora de intubación difícil
exclusivamente en la población de pacientes
obesos, por esto no se incluyó en este estudio.
Como ya se ha dicho, ninguna de estas variables
por si sola es capaz de predecir de manera precisa la
dificultad para lograr una buena visión de la glotis.
De este modo, se decidió realizar un estudio
con el objetivo de identificar las variables que
predicen una intubación difícil, definida como
una laringoscopia grado 3 ó 4 de la clasificación
de Cormack y Lehane19 (Figura 2), en la población
quirúrgica adulta que es examinada en la consulta
de evaluación preanestésica de la Clínica Dávila.
Se intentó identificar el mínimo número de
variables que produzcan la mejor predicción de
laringoscopia difícil. Una vez identificadas, definir
patrones que permitan delinear grupos de riesgo.
Material y métodos
El tamaño muestral calculado fue de 370
pacientes, en base a la incidencia reportada por
Benumof para obtener una muestra con un intervalo
de confianza de 95% y un error no mayor que 2%.
Se obtuvo finalmente información en 585 pacientes
que fueron evaluados en la consulta preanestésica
de la Clínica Dávila durante 6 meses.
Los pacientes ingresaron al estudio en base a
los siguientes criterios:
Figura 2. Clasificación de la laringea de Cormack y Lehane.
Rev Chil Anest 2012; 41: 179-187
Criterios de inclusión:
- Edad igual o mayor a 15 años.
- Haber sido evaluado(a) en la consulta entre
septiembre de 2007 y febrero de 2008.
- Necesidad de anestesia general con intubación
de la tráquea.
181
Dagoberto Ojeda D.
- Intubación de la tráquea a través de laringoscopia
directa, bajo anestesia general.
Criterios de exclusión:
- Cirugía de urgencia.
- Pacientes menores de 15 años.
- Pacientes de cirugía electiva no evaluados en la
consulta de pre-anestesia.
- Cirugías sin necesidad de anestesia general e
intubación traqueal.
- Intubación de la tráquea por cualquier método
distinto de la laringoscopia directa bajo anestesia general.
- Pacientes obstétricas.
- Pacientes con alteraciones anatómicas de la
cara y el cuello.
En todos los pacientes se utilizó una misma cinta
de medir semi rígida de carpintero, se entregó un
protocolo a los anestesiólogos con las indicaciones
de medición, se instaló un póster de la clasificación
de Mallampati en la consulta anestésica y otro de la
clasificación de Cormack-Lehane en los pabellones.
Las mediciones fueron consignadas en el registro computarizado de la consulta de evaluación
preanestésica; desde ahí fueron recolectadas para
ser traspasadas a la base de datos del trabajo.
Los anestesiólogos a cargo consignaron en
la hoja de anestesia el grado de laringoscopia de
cada paciente (variable respuesta) y este se registró
posteriormente en la base de datos junto con sus
correspondientes mediciones pre-operatorias (variables predictoras).
El evaluador de la consulta habitualmente no
coincidió con el de pabellón. Cuando esto sucedió,
se inhabilitó al evaluador de pabellón y se solicitó
a otro anestesiólogo, que no conociera al paciente,
que realizara la laringoscopia.
Los pacientes fueron inducidos con fentanilo,
propofol y atracurio o rocuronio, con una almohada
bajo el occipucio. No se registró el grado de relajación muscular bajo el cual fueron intubados los pacientes. Se utilizó un laringoscopio McIntosh con
una hoja 3 ó 4.
Para identificar las variables que pronosticaban
una laringoscopia difícil se utilizó regresión logística; luego se usó la metodología de árboles de clasificación y regresión (CART)20,21,22 para delinear él
o los perfiles de riesgo en éstos pacientes.
Es necesario hacer una breve reseña acerca de
los árboles de clasificación y regresión. Un árbol
de clasificación y regresión es simplemente una
regla de clasificación. En un grupo de casos para
los cuales se han hecho una serie de mediciones, un
árbol de clasificación permitirá predecir de manera
182
sistemática la pertenencia de cada caso a alguna
clase, en base a las variables medidas. La idea
fundamental es hacer una división binaria que vaya
formando grupos más puros que el nodo padre. Así,
la impureza de un nodo es máxima cuando contiene
todas las clases en partes iguales y mínima cuando el
nodo contiene una sola clase. El árbol va creciendo
de la siguiente manera: en el nodo padre se busca
entre todas las posibles variables, la que ofrezca
la mayor disminución de la impureza; el árbol
termina su crecimiento cuando se alcanza un nodo
en el cual no es posible una mayor disminución de
la impureza, (nodo terminal). El Criterio de Gini20
utiliza para la clasificación la medida de la impureza
de cada nodo. Su objetivo es realizar la división que
disminuya en mayor grado la impureza del nodo y
del árbol.
Los análisis estadísticos se realizaron en Stata
10 excepto el árbol de clasificación que se realizó
en SAS 8.0.
Resultados
La muestra estudiada se caracterizó por un
predominio femenino y en 95% estuvo compuesta
por pacientes de la clase ASA I y II. El promedio
de los pacientes tenía un índice de masa corporal
clasificado como sobrepeso (Tabla 1).
Las variables predictoras en la mayoría de
los pacientes se enmarcaban dentro del rangos
normaesl. La prevalencia de Intubación difícil,
definida como la frecuencia de laringoscopia grado
3 ó 4 de la clasificación de Cormack-Lehane, fue de
9% (Tabla 2).
Al realizar el análisis univariado se observó que
la clase ASA de los pacientes y el índice de masa
corporal no se asociaban en forma significativa
a laringoscopia difícil. El nivel de asociación
univariado más significativo se observó en las clases
de Mallampati 3 ó 4 (4 veces más laringoscopias
3 y 4 que en las clases Mallampati 1 y 2) y en la
distancia interincisivos (por cada centímetro que
aumentó la distancia interincisivos disminuyó en
casi 3 veces la probabilidad de laringoscopia 3 y 4)
(Tablas 3 y 4).
La regresión logística se condujo de acuerdo
a lo recomendado por Hosmer y Lemeshow23: se
ingresaron al modelo aquellas variables con un
vapor de p menor o igual que 0,2 y a través del
método step-wise se construyó el modelo más
eficiente. El modelo obtenido se describe en la
Tabla 5.
Obsérvese que el método step-wise incluyó
la variable distancia tiromentoniana pese a no ser
Rev Chil Anest 2012; 41: 179-187
Predictores de laringoscopía difícil
estadísticamente significativa.
Se descartó colinealidad entre las variables
cuantitativas, se buscaron las posibles variables de
confusión y se analizaron las posibles interacciones
usando el test de Likelihood-Ratio23.
Tabla 1. Variables demográficas
Evaluación del Modelo: Estimaciones postregresión logística
Edad (años)**
42,7 ± 15,6
IMC (kg•m )**
28,2 ± 6,3
El área bajo la curva ROC fue de 0,82 lo que
indica una excelente capacidad de discriminación
del modelo planteado23,24 (Figura 3 y Tabla 6).
En la Tabla 7 se aprecia que en general las
probabilidades a posteriori del modelo predictivo
de laringoscopia difícil son bastante aceptables
a excepción del valor predictivo positivo que es
bastante bajo.
El valor predictivo positivo depende de la prevalencia del fenómeno en la población estudiada25;
si la prevalencia es baja como en el caso de la laringoscopía difícil (9% en este estudio), el valor
predictivo positivo será bajo y el valor predictivo
negativo alto. En otras palabras el test (en este caso
el modelo encontrado) podrá eficazmente predecir
cuando la laringoscopía será fácil pero por otro
lado su capacidad de predecir una laringoscopía difícil será pobre.
Árbol de clasificación y regresión de
laringoscopia difícil (Según Criterio De Gini)
Al revisar el árbol de clasificación (Figura 4),
se observa que la metodología CART no utilizó la
variable distancia tiromentoniana. En primer lugar
CART tomó la variable distancia interincisivos y
estableció un punto de corte en 3,9 cm, realizando
la partición binaria y consiguiendo 2 nodos: uno
con 93% de pureza para identificar laringoscopia
1 y 2 cuando la distancia interincisivos es ≥ 3,9 cm
y otro con 66% de pureza para laringoscopia 1 y 2
cuando la distancia interincisivos es < 3,9 cm. El
proceso continua hasta delinear perfiles que sean
casi 100% puros. Se aprecia los siguientes perfiles:
- Alto riesgo de laringoscopia 3 y 4 (alto riesgo
de intubación difícil): hombre con distancia
interincisivos menor que 3,8 cm (“boca chica”)
y Mallampati grado 3 ó 4 tienen 100% de
laringoscopia 3 ó 4.
- Bajo riesgo de laringoscopia difícil (intubación
fácil): pacientes con distancia interincisivos
mayor o igual que 3,9 cm (“boca grande”) y
con Mallampati grado 1 ó 2 tienen un 95% de
intubación fácil (laringoscopia 1 ó 2).
Rev Chil Anest 2012; 41: 179-187
Variable
Género*
- Masculino
- Femenino
Resultado
216 (37%)
369 (63%)
2
Clase ASA*
1
2
3
281 (48%)
273 (7%)
30 (5%)
*Nº (%)
**Media ± Desviación Estándar.
Tabla 2. Variables predictoras y laringoscopia
Variable
Resultado
Mallampati*
1ó2
3ó4
514 (88%)
71 (12%)
Extensión cervical *
Normal
Disminuida
457 (95%)
24 (5%)
Protrusión mandibular *
Normal
Disminuida o muy disminuida
421 (88%)
56 (12%)
Distancia tiromentoniana (cm)**
7,3 ± 1,5
Distancia esternomentoniana (cm)**
17 ± 2,3
Distancia interincisivos (cms)**
4,7 ± 0,8
Calsificación de Cormack-Lehane*
1ó2
3ó4
532 (91%)
53 (9%)
* Nº (%)
** Media ± Desviación Estándar.
Discusión
En la literatura existe mucha información respecto a la predicción de una intubación traqueal difícil.
En la mayoría de los artículos se utiliza análisis univariado. Se debe hacer notar además que los criterios
para definir intubación difícil no son uniformes.
Al tratar de identificar una sola variable que sea
capaz de realizar esta predicción, aparece principalmente el Mallampati6,7,8,9. Con respecto a este como
único predictor, un metanálisis26 de 42 trabajos en
el que se incluían en total a 34.513 pacientes, en183
Dagoberto Ojeda D.
Tabla 3. Análisis univariado de variables categóricas
Laringoscopia
Predictores
1 ó 2 Nº (%)
3 ó 4 Nº (%)
Valor de p
Sexo
Masculino
Femenino
185 (85,7%)
347 (94%)
31 (14,3%)
22 (6%)
0,001*
Clase ASA
1
2
3
260 (92,5%)
243 (89%)
28 (93,3%)
21 (7,5%)
30 (11%)
2 (6,7%)
0,320
Mallampati
1ó2
3ó4
480 (93,4%)
52 (73,4)
34 (6,6%)
19 (26,6%)
0,000*
Ext. cervical
Normal
Disminuida
420 (91,9%)
19 (79,2%)
37 (8,1%)
5 (20,8%)
0,031*
Prot. Mandibular
Normal
Disminuida
390 (92,6%)
46 (82,1%)
31 (7,4%)
10 (17,9%)
0,008*
*p estadísticamente significativo.
Tabla 4. Análisis univariado de variables cuantitativas
Variables
Odds Ratio
IC 95%
p-valor
Edad
1,027
1,00; 1,05
0,004*
IMC
1,000
0,95; 1,05
0,973
Distancia tiromentoniana
0,759
0,61; 0,95
0,015*
Distancia esternomentoniana
0,850
0,74; 0,8
0,022*
Distancia interincisivos
0,318
0,2; 0,510
0,000*
*p estadísticamente significativo.
Tabla 5. Modelo multivariado de predicción de laringoscopia difícil
Variable
Odds Ratio
IC 95%
p-value
Sexo femenino
0,21
0,10; 0,40
0,000*
Distancia interincisivos
0,32
0,18; 0,55
0,000*
Distancia tiromentoniana
0,78
0,59; 1,04
0,087
Mallampati 3 ó 4
4,00
1,87; 8,56
0,000*
* p estadísticamente significativo.
Tabla 6. Área bajo la Curva ROC (Estadística C)
184
Observaciones
Área bajo la curva ROC
DE
IC 95%
478
0,82
0,03
0,77; 0,88
Rev Chil Anest 2012; 41: 179-187
Predictores de laringoscopía difícil
Tabla 7. Probabilidades a posteriori del modelo predictivo de laringoscopia difícil
Parámetro
Figura 3. Curva ROC.
contró que el grado de Mallampati tenía buena precisión para predecir laringoscopia difícil (área bajo
la curva ROC de 0,89). Una falencia importante de
ésta variable es su pobre concordancia inter-observadores10.
A la variable protrusión mandibular se le ha
atribuido una mejor concordancia inter-observado-
%
Sensibilidad
72,1
Especificidad
76,6
Valor predictivo positivo
23,3
Valor predictivo negativo
96,5
Correctamente clasificados
76,2
res15. En nuestro estudio dicha variable no alcanzó
la significación necesaria para ingresar al modelo.
En esta investigación la extensión cervical
fue medida como una variable categórica de dos
niveles: normal o disminuida. En la literatura11,12,13
es usualmente medida en escala continua: grados de
extensión cervical. Por tanto, podría haber habido
algo de pérdida de información al categorizarla y
quizás sea esta la razón por la cual tampoco alcanzó
significación para ingresar al modelo.
La obesidad por sí sola no parece ser un buen
predictor de laringoscopía difícil, sin embargo,
Figura 4. Árbol de clasificación y regresión de laringoscopia difícil (Según Criterio De Gini). (DIC = Distancia
Interincisivos).
Rev Chil Anest 2012; 41: 179-187
185
Dagoberto Ojeda D.
Juvin16 encontró un 15,5% de intubaciones difíciles
en obesos (IMC mayor de 35) versus un 2,2% en
no obesos. Brodzky17 no encontró asociación entre
IMC y dificultad de intubación al estudiar un grupo
de pacientes obesos pero si encontró asociación con
la circunferencia cervical. González18 postula que
la circunferencia cervical debe ser incluida entre
los predictores de intubación difícil exclusivamente
en los pacientes obesos. Ezri27 tampoco encontró
asociación univariada entre IMC y dificultad de
intubación pero sí en forma multivariada. En nuestro
estudio la variable IMC no obtuvo significación
para entrar en el modelo. Pareciera que la obesidad
per se no es un buen predictor único.
Los resultados encontrados en la literatura son
múltiples y variados. Marchant28, en uno de los
pocos trabajos chilenos sobre el tema, reportó que
los indicadores más significativos eran la distancia
tiromentoniana y la distancia esternomentoniana
indexadas (divididas por la talla), en un estudio que
incluyó a 381 pacientes. Shiga6 en un metaanálisis
acerca de la predicción de intubación difícil, reportó que la mejor predicción se obtenía al combinar
Mallampati con distancia tiromentoniana (área
bajo la curva ROC de 0,84). Karkouti29 estudió una
muestra de 444 pacientes e identificó tres variables
altamente significativas para predecir una intubación difícil: apertura bucal, protrusión mandibular
y wxtensión cervical. Cattano30 estudió prospectivamente a 1.956 pacientes y concluyó que ninguna
variable predictora tenía, en forma univariada, sensibilidades superiores a 32%, con especificidades
superiores (todas) a 90%. Merah31 concluyó que la
combinación de test de Mallampati, distancia tiromentoniana, peso mayor de 90 kg y distancia interincisivos, constituían la mejor forma de predecir la
dificultad de intubación, con sensibilidad de 84,9%
y especificidad de 94,6%. Este autor estudió 380
Referencias
1. Peterson GN, Domino KB, Caplan
RA, et al. Management of the
difficult airway. A closed claim
analysis. Anesthesiology 2005;
103: 33-39.
2. Rose K, Cohen MM. The incidence
of airway problems depends on
the definition used. Can J Anaesth
1996; 43: 30-34.
3. Benumof JL. Definitions an
incidence of difficult airway.
Enn Benumof JL (Ed). Airway
management principles and
practice, St-Louis: Mosby (1996),
186
pacientes provenientes de una población demográfica bien específica (africanos occidentales) y recalca la importancia del factor étnico en las características anatómicas de la vía aérea. Naguib32 en un
estudio retrospectivo de casos y controles, definió
un modelo que incluía: distancia tiromentoniana,
Mallampati, distancia inter-incisivos y estatura.
De este modo, debe destacarse que en la literatura las variables que repetidamente se asocian
a laringoscopía difícil son las mismas encontradas
en nuestro estudio: grado de Mallampati, distancia
interincisivos y distancia tiromentoniana.
Por último, fue sorprendente en nuestro estudio que el sexo masculino tuviera más riesgo de
laringoscopia difícil (razón de disparidad casi 5
en relación al sexo femenino). Aunque no existen
antecedentes de esto en la literatura revisada hasta comienzos de 2008, Ezri26 encontró que el sexo
masculino era un predictor significativo de intubación difícil, pero exclusivamente en obesos.
Una falencia de nuestro estudio fue la falta de
monitoreo del bloqueo neuromuscular; diferentes
niveles de bloqueo al realizar la laringoscopia
podrían haber introducido un sesgo en nuestros
resultados.
Conclusión
La evaluación del grado de Mallampati, sexo
del paciente, distancia interincisivos y distancia tiromentoniana permite predecir en forma bastante
acertada la dificultad de la laringoscopia directa.
El perfil de alto riesgo de observar una laringoscopia 3 ó 4 de la clasificación de Cormack-Lehane
estaría conformado por hombres con una distancia
interincisivos menor a 3,8 cm y Mallampati grado
3 ó 4.
pp 124.
4. Crosby ET, Cooper RM,
Douglas MJ, et al. The
unanticipated difficult airway with
recommendations for management.
Can J Anaesth 1998; 45: 757-776.
5. Murphy M, Hung O, Launcelott
G, et al. Predicting the difficult
laryngoscopic intubation: are we on
the right track. Can J Anesth 2005;
52: 231-235.
6. Shiga T, Wajima Z, Inoue T, et al.
Predicting difficult intubation in apparently normal patients. A metaanalysis of bedside screening test
performance. Anesthesiology 2005;
103: 429-437.
7. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino
LD, et al. A clinical sign to predict
difficult intubation: a prospective
study. Can J Anaesth 1985; 32:
429-434.
8. Samsoon GLT, Young JRB.
Difficult tracheal intubation: a
retrospective study. Anaesthesia
1987; 42: 487-490.
9. Ezri T, Cohen I, Geva D.
Pharyngoscopic view. Anesth Analg
1998; 87: 748.
10. Karkouti K, Rose K, Ferris L, et al.
Inter-observer reliability of ten tests
used for predicting difficult tracheal
Rev Chil Anest 2012; 41: 179-187
Predictores de laringoscopía difícil
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
intubation. Can J Anaesth 1996; 43:
554-559.
Calder I, Calder J, Crockhard
HA. Difficult laryngoscopy in
patients with cervical spine disease.
Anaesthesia 1995; 50: 756-763.
Bellhouse CP, Dore C. Criteria of
estimating likelihood of difficult
endotracheal intubation with the
Macintosh laryngoscope. Anaesth
Intensive Care 1988; 329-237.
Urakami Y, Takenaka I, Nakaruma
M, et al. The reliability of the
Bellhouse test for evaluating
extension capacity of the occipitoatlanto-axial complex. Anesth
Analg 2002; 95: 1437-1441.
Eberhart L, Arndt C, Cierpka T, et
al. The reliability and validity of
the upper lip bite test compared
to Mallampati classification to
predict difficult laryngoscopy: a
prospective evaluation. Anesth
Analg 2005; 101: 284-289.
Khan ZH, Kashfi A, Ebrahimkhani
E, et al. A comparison of the upper
lip bite test (a simple new technique) with modified Mallamapati
classification in predicting difficulty in endotracheal intubation: a
prospective blinded study. Anesth
Analg 2003; 96: 595-599.
Juvin P, Lavaut E, Dupont H, et
al. Difficult tracheal intubation is
more common in obese than in lean
patients. Anesth Analg 2003; 97:
595-600.
Brodsky J, Lemmens HJM, BrockUtne JG, et al. Morbid obesity and
Rev Chil Anest 2012; 41: 179-187
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
tracheal intubation. Anesth Analg
2002; 94: 732-736.
González H, Minvill M, Delanoue
K, et al. The importance of
increased neck circumference to
intubation difficulties in obese
patients. Anesth Analg 2008; 106:
1132-1136.
Cormack RS, Lehane J. Difficult
tracheal intubation in obstetrics.
Anaesthesia 1984; 39: 1105-1111.
Marshall R. The use of
classification and regression trees
in clinical epidemiology. J Clin
Epidemiology 2001; 54: 603-609.
Trujillano J. Aproximación a la
metodología basada en árboles
de decisión (CART). Mortalidad
hospitalaria del infarto agudo de
miocardio. Gac Sanit 2008; 22: 6572.
Stewart PW, Stamm JW.
Classification tree prediction
models for dental caries from
clinical, microbiological and
interview data. J Dent Res 1991;
70: 1239-1251.
Hosmer D.W., Lemershow S.
Applied Logistic Regression, 2nd
Edition (2000). John Wiley and
Sons. Inc.
Cumsille F, Silva C. 2007. Análisis
de Datos Categóricos, Segunda
Edición. Universidad de Chile,
Escuela de Salud Pública, División
de Bioestadística y Demografía.
Altman DG, Bland JM. Diagnostic
test 2: Predictive values. BMJ 1994; 309: 102.
26. Lee A, Fan L, Gin T, et al. A
systematic review (meta-analysis)
of the accuracy of the Mallampati
test to predict the difficult airway.
Anesth Analg 2006; 102: 18671878.
27. Ezri T, Medalion BJ, Weisenberg
M, et al. Increased body mass per
se is not a predictor of difficult
laryngoscopy. Can J Anesth 2003;
50: 179-183.
28. Marchant J, Orrego R, Contreras
V, et al. Distancia tiro-mentoniana/
talla, distancia esternomentoniana/
talla como indicadores de
intubación difícil. Revista Chilena
de Anestesia 2006; 35: 106-107.
29. Karkouti K, Rose K, Wigglesworth
D, et al. Predicting difficult
intubation: a multivariate analysis.
Can J Anesth 2000; 47: 730-739.
30. Cattano D, Paniucci E, Paolicchi A,
et al. Risk factors assessment of the
difficult airway: an italian survey of
1956 patients. Anesth Analg 2004;
99: 1774-1779.
31. Merah NA, Wong DT, FoulkesCrabble DJ, et al. Modified
Mallampati test, thyromental
distance and inter-incisor gap are
the best predictors of difficult
laryngoscopy in west africans. Can
J Anesth 2005; 52: 291-296.
32. Naguib M, Ensor JE, O’Sullivan
C. Predictive performance of three
multivariate difficult tracheal
intubation models: a double blind,
case-controlled study. Anesth Analg
2006; 102: 818-824.
187