Neuropatías sensitivas dolorosas

REVISIÓN
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R e v. Soc. Esp. Dolor
7: Supl. II, 49-59, 2000
Neuropatías sensitivas dolorosas
C. Íñiguez*
Íñiguez C. Painful sensitive neuropathies. Rev Soc
Esp Dolor 2000; 7: Supl. II, 49-59.
SUMMARY
Painful sensitive neuropathies include disorders of the
peripheral nervous system whose main symptom is pain. In
general, at the initial stages it is difficult to determine if
pain is the neuropathic cause or if it has another origin,
mainly due to the lack of objective data in the clinical examination, so more complex additional examinations are
usually re q u i red. Within this group of diseases, the most
f requent forms are diabetic painful neuropathy and those
associated to AIDS. The latter have increased in fre q u e n c y
due both to the increased survival rate of these patients
and the use of new antiviral drugs with peripheral neuro t oxic effects.
Pain associated to herpes zoster and postherpetic neuralgia are considered as secondary to injury of the peripheral
nervous system, despite some authors have also described
injuries in the central nervous system.© 2000 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.
das al sida. Estas últimas están aumentando en fre c u e n c i a
tanto por el incremento en la supervivencia de estos pacientes como por la utilización de nuevos fármacos anti-virales con efectos neurotóxicos periféricos.
El dolor asociado al herpes zóster y la neuralgia postherpética, se consideran secundarios a lesión del sistema nervioso periférico aunque algunos autores también han descrito lesiones en el sistema nervioso central. © 2000 Sociedad
Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave: N e u ropatías sensitivas dolorosas. Herpes
z ó s t e r. Neuralgia post-herpética. Neuropatía diabética.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. DOLOR NEUROPÁTICO ASOCIADO
A HERPES ZÓSTER
2.1. Herpes zóster agudo
2.2. Neuralgia post-herpética
2.3. Tratamiento del herpes zóster
3. N E U R O PATÍAS SENSITIVAS DOLOROSAS
Key words: Painful sensitive neuropathies. Herpes zoster.
Post-herpetic neuralgia. Diabetic neuro p a t h y .
3.1. Introducción
3.2. Características generales
RESUMEN
Las neuropatías sensitivas dolorosas incluyen las alteraciones del sistema nervioso periférico cuyo síntoma fundamental es el dolor. En general en los momentos iniciales es
difícil determinar si el dolor es de causa neuropática o de
o t ro origen, debido sobre todo a la escasez de datos objetivos en la exploración clínica, por lo que suele ser necesario
recurrir a exploraciones complementarias más complejas.
D e n t ro de este grupo de enfermedades las formas más frecuentes son la neuropatía dolorosa diabética y las asocia*Servicio de Neurología
Hospital Clínico Universitario.
Zaragoza
1. INTRODUCCIÓN
El dolor neuropático se define como el que se asocia
o aparece después de una lesión o disfunción del sistema nervioso. Las patologías que asocian dolor neuropático se pueden subdividir en función de la localización de la lesión nerviosa en centrales y periféricas.
Las alteraciones del sistema nervioso periférico
que cursan con dolor neuropático incluyen:
—Neuropatías sensitivas dolorosas, incluidas las
asociadas a infecciones (herpes zóster, HIV), objeto
de esta revisión.
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R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, Suplemento II, Septiembre 2000
—Mononeuropatías traumáticas y radiculopatías.
—Neuromas.
—Algodistrofia.
El dolor neuropático asociado al herpes zóster y la
neuralgia post-herpética se han incluido clásicamente en dolores de causa periférica, aunque algunos estudios han demostrado anomalías tanto en el SNP c omo en el SNC (1).
2. DOLOR NEUROPÁTICO ASOCIADO
A HERPES ZÓSTER
El espectro de los dolores neuropáticos asociados
al herpes zóster incluye:
—Dolor asociado a la reactivación del virus, incluyendo el herpes zóster agudo, precedido en muchas ocasiones por la neuralgia preherpética y el herpes zóster sin vesículas.
—La neuralgia post-herpética.
2.1. Herpes zóster a g u d o
2.1.1. Epidemiología
El herpes zóster afecta por igual a ambos sexos, y
se presenta de forma esporádica sin carácter estacional. Como la inmunidad celular específica contra este virus disminuye con la edad, la incidencia se incrementa al aumentar la edad hasta llegar a los 500
casos/100.000 habitantes/año, de tal manera que un
10% de la población desarrollará un herpes zóster a
lo largo de la vida (2-4). Se calcula que un tercio de
las personas mayores de 80 años presentarán un herpes zóster. Otros factores que favorecen la reactivación del virus son las alteraciones del sistema inmune incluyendo la enfermedad de Hodgkin, leucemia,
linfomas, sida, tratamientos con corticoides, drogas
citotóxicas y radioterapia.
2.1.2. Patogenia
Es bien conocido que el virus varicela-zóster permanece latente en los ganglios sensitivos tras la primo-infección, generalmente la varicela, que se suele
adquirir en la infancia (2). Durante la varicela, en la
fase de la infección vesicular de la piel, el virus asciende por los nervios sensitivos hasta el ganglio
dorsal. El DNA viral permanece latente en la neurona, donde persistirá durante toda la vida (3,5). A ñ o s
o décadas más tarde, el virus puede reactivarse, par-
ticularmente cuando se asocia inmunosupresión. El
virus reactivado se replica en la neurona y se extiende a las células satélite y a las terminaciones nerviosas de la piel. La replicación del virus en la piel dará
lugar a la erupción vesiculosa en el dermatoma correspondiente. El virus puede extenderse a otros niveles apareciendo entonces las complicaciones neurológicas, que no son objeto de esta revisión; por
ejemplo, si se extiende por los axones hasta los vasos, se produce vasculitis, debilidad motora si se
afectan las células de Schawnn de los nervios próximos e incluso pueden viajar proximalmente desde los
ganglios dorsales a la médula produciendo mielitis e
incluso encefalitis, cuando la localización inicial del
herpes zóster es trigeminal.
2.1.3. Clínica
Herpes zóster agudo típico
Las dos características fundamentales de la reactivación del herpes zóster son la erupción vesiculosa y
el dolor. La erupción aparece en más de la mitad de
los casos en los dermatomas torácicos (2). Son lesiones máculo-papulosas con vesículas de 2-3 mm de
diámetro que contienen en su interior un líquido claro. Las vesículas se rompen y se transforman en pústulas en 1-2 semanas, pudiendo aparecer nuevas vesículas posteriormente. La segunda característica es el
dolor en los dermatomas correspondientes. La intensidad del dolor se correlaciona pobremente con la
cantidad o intensidad de las vesículas. Como se ha
comentado, el dolor suele preceder a la erupción cutánea. Se describen tres tipos diferentes de dolor, que
varían en intensidad en los diferentes estados de la
infección cutánea. En la mayor parte de los casos se
produce un dolor continuo, profundo, no púlsatil y
relativamente uniforme en el dermatoma correspondiente. Sobre éste se pueden asociar dolores lancinantes, de corta duración, muy intensos también en
el dermatoma correspondiente. El tercer tipo de dolor es la alodinia o sensación disestésica desencadenada por estímulos que habitualmente no son dolorosos, sobre todo la estimulación mecánica de la piel.
En la exploración se objetiva hiperalgesia. El dolor
asociado al herpes zóster agudo es más intenso durante la primera semana de la infección, pudiendo
persistir de 4 a 6 semanas e incluso más tiempo en
pacientes mayores de 70 años.
Aunque la localización más frecuente del herpes
zóster son los dermatomas torácicos (2), en un 20 a un
25% de los casos el virus se reactiva en el ganglio de
N E U R O PATÍAS SENSITIVAS DOLOROSAS
Gasser, apareciendo las vesículas en cualquiera de las
tres ramas del trigémino, aunque la más frecuentemente afectada es la primera con o sin clínica ocular (6).
Cuando el herpes se reactiva en esta localización y sobre todo en personas mayores de 70 años, el riesgo de
desarrollar neuralgia post-herpética es mayor (7).
Ocasionalmente la erupción vesiculosa aparece en
el pabellón auricular (8). En estos casos el virus se
ha reactivado en el ganglio geniculado. Se caracteriza por un dolor intenso localizado en el tímpano,
conducto auditivo externo y pabellón auricular, aunque puede irradiar a otras regiones de la cara. A l
igual que en otras localizaciones, el dolor suele ser
continuo, profundo, con exacerbaciones desencadenadas sobre todo por estímulos mecánicos. Generalmente el dolor precede a la erupción vesiculosa, que
se localiza en el conducto auditivo externo y pabellón auricular. En la mayor parte de los casos se asocia a parálisis facial periférica unilateral. Un 67% de
los pacientes presentan disgeusia en la porción anterior de la lengua así como hiperacusia ipsilateral en
un 50%. La inflamación puede afectar también al
VIII par y al laberinto, asociándose hipoacusia y
acúfenos en un 20% de los casos y vértigo en el 10%
de los pacientes (Síndrome de Ramsay-Hunt).
Neuralgia pre h e r p é t i c a
Típicamente consiste en un dolor radicular a menudo acompañado de parestesias que aparece 2-4 días
antes de la erupción vesiculosa. En los pacientes ancianos, la presencia de dolores agudos, intensos y no
explicados, a nivel abdominal o torácico debe de incluir en el diagnóstico diferencial la posibilidad de
que se trate de una neuralgia preherpética (9).
Herpes zóster sin vesículas
En estos casos el dolor no va acompañado de erupción vesiculosa (10). Se piensa que el dolor se debe a
la inflamación y destrucción del tejido neural, pero
sin que el virus aparezca a nivel cutáneo. Ya Lewis
( 11) sugirió que algunos casos de dolor radicular sin
causa aparente, parálisis dolorosas de oculomotores
y otalgias asociadas a parálisis faciales podrían ser
casos de herpes zóster sin vesículas.
2.1.4. Patología
La infección por herpes produce infiltrados inflamatorios, necrosis y a menudo hemorragia en los
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ganglios dorsales con degeneración segmentaria de
las raíces sensitivas unilaterales. En los nervios cutáneos también se demuestra inflamación, degeneración Waleriana y pérdida de la mielina. En los casos
con complicaciones los infiltrados se extienden a las
raíces motoras, a la leptomeninge e incluso a la médula o al parénquima cerebral (6).
2.1.5. Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, basándose en la presencia de vesículas y dolor de distribución metámerica.
En los casos sin lesiones cutáneas es necesario recurrir a técnicas de laboratorio, valorando el incremento de los títulos de anticuerpos contra el virus en el
suero (12) o con la detección del DNA viral en el
LCR por PCR (10).
2.2. Neuralgia post-herpética
Son dolores radiculares o segmentarios en la metámera correspondiente a la erupción vesiculosa, que
persisten por encima de los 3-6 meses. Aunque esta
es la definición clásica, la mayor parte de los ensayos consideran que se ha producido NPH cuando el
dolor persiste más de 4-6 semanas tras haber desaparecido la erupción vesiculosa (13).
2.2.1. Epidemiología
La NPH aparece en un 10-15% de los pacientes
que han tenido un herpes zóster, con una prevalencia aproximada de 180.000 casos en los EE.UU. A l
igual que la posibilidad de que se reactive el virus
se incrementa con la edad, el riesgo de desarrollar
NPH también aumenta con la edad (14). En pacientes jóvenes la incidencia es de menos de un 10% de
los casos que han tenido herpes zóster (15), con 60
años la incidencia es de un 47% y por encima de 80
años puede llegar al 80% (14). Otros factores que
favorecen el desarrollo de la NPH incluyen la localización trigeminal (el herpes zóster agudo supone
el 20-25% de los casos de herpes y la NPH trigeminal aparece en un 20%), la erupción vesiculosa más
intensa, el dolor más severo durante la fase aguda y
los títulos más altos de anticuerpos contra el virus.
Cuando se asocia hipoestesia térmica en la fase
aguda, la posibilidad de desarrollar NPH también es
m a y o r.
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2.2.2. Clínica
Tratamiento del dolor agudo
La localización del dolor en la NPH sigue la misma distribución que ha tenido el herpes agudo. Como
se ha comentado previamente es más frecuente en el
herpes de localización trigeminal que en el torácico.
Cuando la erupción aguda se localiza a nivel de los
dermatomas sacros o lumbares la posibilidad de desarrollar NPH es mucho menor.
En general la parte proximal del nervio se afecta
más que los segmentos distales, de tal manera que en
los segmentos torácicos la zona más afectada es la
adyacente a la columna.
Los pacientes con NPH describen tres tipos de dol o r, similares a los que aparecen en el herpes zóster
agudo: a) dolor constante profundo, en general de intensidad leve-moderada; b) dolor de características
neurálgicas, espontáneo, recurrente, muy intenso,
lancinante y de corta duración; c) alodinia. A d i f erencia del dolor asociado a la erupción vesiculosa, en
la NPH es más frecuente la alodinia, que está presente en el 85% de los casos. La alodinia puede llegar a
ser verdaderamente invalidante ya que en algunos
casos hasta el roce de la ropa desencadena el dolor.
El dolor constante y la alodinia persisten durante
más tiempo que el dolor neurálgico.
Cuando el dolor es leve suele ser suficiente con
analgésicos simples (18). En los casos que asocian dolor más intenso se recurre a la amitriptilina o a la carbamacepina (23,24). El bloqueo del nervio con anestésicos locales alivia el dolor de forma espectacular (18).
La infiltración depende de la localización de la lesión
cutánea. Se utilizan diferentes sustancias, ya que hay
autores que prefieren la combinación de anestésico local y opiáceo mientras que otros utilizan corticoides
junto con el anestésico. A pesar de la eficacia de este
tratamiento en el momento agudo, no hay estudios que
demuestren que evite el desarrollo de la NPH.
2.3. Tratamiento del herpes zóster
En el tratamiento hay que considerar dos apartados:
— Tratamiento antiviral para el herpes, que se utiliza para reducir el riesgo de diseminación viral y las
complicaciones (16). Como el riesgo de diseminación depende sobre todo del estado inmunitario del
paciente, no se considera necesario el tratamiento anti-viral en los pacientes sanos (17). Con anomalías
en la inmunidad, se utiliza aciclovir, famciclovir y
valaciclovir por vía oral, reservando la administración intravenosa para los casos con diseminación
(16,18,19). Con estos tratamientos se acorta la duración de las lesiones cutáneas, pero no se previene la
aparición de neuralgia post-herpética, aunque en un
estudio el Fanciclovir demostró acortar la duración
del dolor con respecto al placebo (20). También se
han realizado varios ensayos con corticoides (21,22).
En los últimos se ha demostrado que la asociación de
corticoides con anti-virales puede reducir el dolor en
el momento agudo, pero sin eficacia clara sobre la
NPH.
— Tratamiento sintomático del dolor.
Tratamiento de la NPH
Es un dolor crónico en general resistente a la terapia. El tratamiento de estos pacientes debe ser multidisciplinar incluyendo no sólo la medicación necesaria para el dolor, sino también apoyo psicológico
para evitar y/o tratar la depresión asociada.
El único tratamiento médico que resulta eficaz,
tras múltiples estudios, son los antidepresivos tricíclicos (24,25). Los opiáceos, anticonvulsivantes y
antiarrítmicos pueden ser de ayuda en algunos pacientes, aunque no está claramente establecido su beneficio a largo plazo en ensayos controlados (26-28),
excepto en el caso de la gabapentina que ha demostrado eficacia similar a la de los tricíclicos (29). La
medicación tópica (capsaicina, AAS y anestésicos)
es de ayuda en pacientes seleccionados (28,30-32). A
diferencia del dolor agudo, el bloqueo nervioso es de
menor utilidad debido a la cronicidad de la NPH.
En general los pacientes refractarios deben de ser
controlados en una unidad del dolor, sobre todo de
cara a plantear terapias invasivas (infusión intratecal
de opiáceos, estimulación medular o central, bloqueo
nervioso neurolítico, etc.).
3. NEUROPATÍAS SENSITIVAS DOLOROSAS
3.1. Intro d u c c i ó n
Las neuropatías sensitivas dolorosas distales
(NSDD), son un grupo heterogéneo de entidades, en
muchas ocasiones de diagnóstico difícil debido a que
se manifiestan con muy pocos datos clínicos y neurofisiológicos objetivos.
En este grupo se incluyen la neuropatía diabética,
neuropatía asociada a vasculitis, enfermedad de Sjö-
N E U R O PATÍAS SENSITIVAS DOLOROSAS
gren, neuropatía amiloidótica adquirida, neuropatía
paraneoplásica, tóxica (arsénico), infecciosas (sida),
polineuropatía asociada a MAGUS, y las polineuropatías hereditarias (neuropatía hereditaria sensitivoautonómica, polineuropatías familiares amiloidóticas, enfermedad de Fabry y la enfermedad de Ta n g i e r
entre otras).
3.2. Características generales
3.2.1. Clínica
El síntoma fundamental es el dolor, generalmente
definido como sensación de quemazón aunque en
ocasiones asocian también dolores más agudos de
corta duración con características neurálgicas. El dolor se puede acentuar por la noche. Suele ser el primer síntoma, iniciándose en los pies, para ir extendiéndose de forma gradual a la porción proximal de
las extremidades. Las manos se pueden afectar en el
curso evolutivo. Las parestesias e hipoestesia aparecen posteriormente. Generalmente la exploración
neurológica es normal o con mínimas anomalías en
la evaluación sensitiva. La fuerza, los reflejos y las
sensibilidades profundas se mantienen en los momentos iniciales.
3.2.2. Diagnóstico
El principal problema diagnóstico al inicio del
cuadro, cuando el único síntoma es el dolor, es decidir si este dolor se debe a una neuropatía o a otras
causas. Las exploraciones complementarias necesarias para el diagnóstico de las neuropatías dolorosas
incluyen (Tabla I):
1. Estudios neuro fi s i o l ó g i c o s : cuando son anormales, apoyan el diagnóstico de NSDD y ayudan a valorar la distribución anatómica de la lesión nerviosa
(mononeuropatía, polineuropatía simétrica o mononeuropatía múltiple). También orientan sobre la patofisiología (lesión desmielinizante o axonal) sin necesidad de técnicas invasivas. En las neuropatías
axonales se objetiva disminución de la amplitud de
los potenciales evocados sensitivos de inicio en los
nervios distales (sural o peroneal) mientras que en
las desmielinizantes predomina la disminución de la
velocidad de conducción y prolongación de las latencias distales y de las proximales (onda F), así como
dispersión temporal.
En muchos casos los estudios neurofisiológicos
son normales, ya que las NSDD afectan predomi-
53
nantemente a las fibras nociceptivas C (no mielinizadas) y a las fibras pequeñas pobremente mielinizadas
(Ad), respetando al menos en los momentos iniciales
las fibras mielinizadas que son las que se valoran en
los estudios neurofisiológicos. Debido a esto, la normalidad en dichos estudios no excluye la posibilidad
de que se trate de una NSDD.
2. Test sensitivos cuantitativos: valoran el umbral
de percepción de las diferentes modalidades sensitivas (calor, frío, calor-nocicepción, calor-dolor y sensibilidad vibratoria) (33-35). Se utilizan en pacientes
en los que se sospecha NSDD cuando la exploración
neurológica es prácticamente normal y los estudios
neurofisiológicos son también normales. En estos enfermos los test sensitivos cuantitativos pueden proporcionar una medida no invasiva y cuantitativa de la
lesión neurológica. Presentan dos inconvenientes:
a) son subjetivos (el paciente puede simular el resultado, por lo que éste se debe de valorar en el contexto del cuadro clínico) y b) persisten alterados tiempo
después de haber mejorado la lesión nerviosa, por lo
que en el seguimiento de estos pacientes los resultados se deben de valorar con precaución.
3. Evaluación del sistema nervioso autónomo:
puede ser de ayuda en el diagnóstico diferencial de
las NSDD, ya que algunas de éstas, asocian también
fallo autonómico, incluyendo la diabetes, amiloidosis, paraneoplásica y las neuropatías hereditarias
sensitivo-autonómicas (36).
4. Biopsia de piel: con ella se analizan las fibras
nerviosas intradérmicas (37,38). Se utiliza sobre todo cuando los estudios neurofisiológicos son normales y los test sensitivos cuantitativos han dado resultados positivos. Con esta técnica se confirma el
diagnóstico. Tiene muchas ventajas, ya que la biopsia no es dolorosa y se puede repetir cuantas veces
sea necesaria, incluso para valorar la respuesta al tratamiento.
5. Biopsia de nervio: debido a que es una técnica
cruenta, sólo se debería de realizar cuando se sospecha una determinada etiología (amiloidosis, vasculitis, etc).
6. Estudios de labora t o r i o : las determinaciones
analíticas que se consideran necesarias para la evaluación de las NSDD incluyen: hemograma, función
hepática y creatinina (amiloidosis, neoplasia, enfermedades de Fabry y Tangier) glucosa y hemoglobina
glicosilada (neuropatía diabética), colesterol, triglicéridos y HDL (enfermedad de Fabry), VSG, factor
reumatoide, anticuerpos antinucleares, electroforesis
proteica en suero y orina (vasculitis, neuropatías asociadas a proteínas monoclonales), metales pesados
(neuropatía por arsénico), HIV (neuropatías asocia-
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C. ÍÑIGUEZ
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, Suplemento II, Septiembre 2000
das al sida) y anticuerpos anti-Hu (neuropatías paraneoplásicas). El resto de los anticuerpos antineurales
(anticuerpos anti-gangliósido, anti-sulfátidos, y antiMAG) se determinan en 2º lugar en función de la
sospecha clínica, pero no se consideran de utilidad
en el diagnóstico inicial.
3.2.3. Diagnóstico diferencial
Dentro de las NSDD se pueden diferenciar dos
grandes grupos, las neuropatías adquiridas y las hereditarias. En la Tabla I se incluyen las principales
NSDD adquiridas y sus características diagnósticas.
Las NSDD hereditarias son mucho menos frecuentes, incluyen las neuropatías familiares amiloidóticas, la enfermedad de Fabry y la enfermedad de Ta ngier (39-41). Las formas más frecuentes de NSDD
son las asociadas a la diabetes y al sida
N e u ropatía diabética doloro s a
La neuropatía es una de las principales complicaciones tardías de la diabetes. Su prevalencia se incrementa con el tiempo de evolución de la diabetes y
se asocia a un mal control de la glucemia (42,43).
Pirart (44), determinó que la prevalencia de la neuropatía pasa de un 7,5% en el momento del diagnóstico de la diabetes a un 45-60% tras 20-25 años de
evolución.
Las principales neuropatías asociadas a la diabetes
que cursan con dolor incluyen:
—Neuropatía sensitiva dolorosa distal simétrica
—Neuropatía hiperg l u c é m i c a
—Amiotrofia diabética
—Radiculopatía truncal
Neuropatía sensitiva dolorosa distal simétrica
Es la forma más frecuente de neuropatía diabética.
Las características clínicas son similares a las descritas en las generalidades de las NSDD. Se suele manifestar inicialmente con síntomas sensitivos localizados en pies o manos, siendo menos frecuente que
debute con ataxia sensorial de la marcha 2º a las alteraciones en la sensibilidad profunda. Como en el resto de las NSDD los síntomas progresan desde los niveles distales a los proximales. La evolución es muy
lenta, siendo muy raro que esta neuropatía llegue a
ser invalidante (42).
La primera anomalía en la exploración es la disminución del umbral de percepción del estímulo doloroso y la vibración, para posteriormente asociar hipoestesia y disminución de los reflejos.
En los estudios neurofisiológicos se encuentra disminución de la amplitud de los potenciales evocados
sensitivos del nervio sural (43,45), que suele preceder al enlentecimiento de la velocidad de conducción.
Para prevenir el desarrollo y evolución de esta
neuropatía es fundamental el control adecuado de la
diabetes, aunque se sabe que esta medida no es suficiente (43,46). Actualmente están en estudio tratamientos con diferentes sustancias implicadas en la
posible patogénesis de la neuropatía (ácido gammalinoléico, nuevos inhibidores de la aldolasa reductasa, inhibidores de los productos finales de la glicosilación, factores neurotróficos) en un intento de
frenar la evolución de esta entidad (47-50).
Al igual que en otras neuropatías dolorosas el tratamiento del dolor es difícil y muchas veces poco satisfactorio. Se utilizan los mismos fármacos que en
la NPH, antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes, antiantiarrítmicos y anestésicos locales. En los
estudios doble ciego, los antidepresivos tricíclicos
TA B L A I . DIAGNÓSTICO DE LAS NEUROPATÍAS SENSITIVO-DOLOROSAS-DISTA L E S
Ti p o
Paraneoplásica
Sjögren
Va s c u l i t i s
Amiloidosis
SIDA
Tóxica (As)
MAGUS
Diabetes
N e u ro f i s i o l o g í a
APSS
APSS
APSS
APSS
APSS
APSS
APSS
APSS
↓ o ausente
↓ o ausente
↓ o ausente
↓ o ausente
↓ o ausente
↓ o ausente
↓ o ausente
↓ o ausente
APSS: amplitud del potencial sesitivo sural.
Neurop: neuropatía.
Autonómico
Laboratorio
Biopsia
↓ S u d o r, ortostático
↓ Lágrimas
Negativo
↓ Sudor
Negativo
Negativo
Negativo
↓ Sudor
Anti-Hu
ANA, SS-A/SS-B
VSG, A N A
Proteína monoclonal
HIV
Arsénico
Proteína monoclonal
Hb glicosilada
Neurop. A x o n a l
Neurop. A x o n a l
Infiltrado inflamatorio
Amiloide
Neurop. A x o n a l
Neurop. A x o n a l
Axonal o desmielinizante
Neurop. A x o n a l
N E U R O PATÍAS SENSITIVAS DOLOROSAS
han demostrado ser eficaces, independientemente del
estado de ánimo del paciente (51,52). Con los inhibidores de la recaptación de la serotonina, los resultados son contradictorios (52,53). La utilización de
antiepilépticos se deriva de la eficacia que demuestran en la neuralgia del trigémino. En el caso de la
neuropatía diabética pueden mejorar los dolores lancinantes, pero en general no son fármacos de primera
elección, a excepción de la gabapentina que ha demostrado ser eficaz al menos en algunos ensayos
(29,54), e incluso Morello y cols. (55) no han encontrado diferencias con respecto a la amitriptilina.
Dentro de los antiarrítmicos la mexiletina por vía
oral es el fármaco más utilizado (56). En un ensayo
doble ciego, Harati y cols. han demostrado que otros
fármacos ampliamente utilizados en el tratamiento
del dolor como el tramadol, también pueden ser eficaces (57).
Otras técnicas destinadas a reducir el dolor incluyen la estimulación eléctrica transcutánea bien aislada o combinada con medicación oral (58,59).
55
lidad del cuádriceps y ausencia del reflejo rotuliano
del lado afecto (61-63). Como es frecuente que esta
entidad aparezca en diabéticos que tienen también
NSDD es habitual encontrar en la exploración anomalías en la sensibilidad a nivel distal.
El estudio neurofisiológico demuestra actividad
de denervación en los músculos proximales junto con
datos de afectación distal, ya que como se ha comentado es frecuente que aparezca en pacientes con
NSDD (64). Aunque este cuadro es habitualmente
asimétrico, se han descrito casos de neuropatía proximal simétrica con las mismas características clínicas que la amiotrofia diabética pero afectando a ambos miembros inferiores (60,63,64).
La amiotrofia diabética evoluciona de forma espontánea hacia la resolución, por lo que la mayor
parte de los autores consideran que sólo es necesario
tratamiento sintomático para el dolor (61). A p e s a r
de esto se han intentado tratamientos con inmunoglobulinas intravenosas y corticoides pero los resultados
son difíciles de interpretar por la propia evolución de
la neuropatía (64).
Neuropatía hiperg l u c é m i c a
Radiculopatía truncal
Se observa en diabéticos de reciente diagnóstico
no tratados o en diabéticos crónicos tras un periodo
de mal control de la glucemia (60). Clínicamente se
presenta con síntomas sensitivos distales dolorosos
de inicio agudo (60). En los estudios neurofisiológicos se objetiva disminución importante de la velocidad de conducción. Tanto los síntomas como las alteraciones neurofisiológicas se corrigen cuando se
controla la hiperglucemia de tal manera que es una
de las pocas neuropatías asociadas a la diabetes en la
que los síntomas mejoran con el tratamiento correcto
de la hiperg l u c e m i a .
No es infrecuente, pero debido a que es transitoria
muchas veces pasa desapercibida (42). Se caracteriza
por dolor localizado a nivel del tórax o abdomen de
inicio agudo uni o bilateral (65). Es fundamental
identificar el área de disestesia de la piel para evitar
estudios exhaustivos de otras causas de dolor torácico o abdominal. El cuadro remite espontáneamente
precisando sólo tratamiento sintomático del dolor.
N e u ropatías dolorosas y sida
Introducción
Amiotrofia diabética
Se produce generalmente en diabéticos no insulino-dependientes. Se suele manifestar a partir de los
50 años de edad, siendo más importante la edad del
paciente que el tiempo de evolución de la diabetes
para el desarrollo de esta entidad (42).
Clínicamente se inicia con dolor unilateral descrito como profundo e intenso localizado en la pelvis y
parte proximal del muslo. En ocasiones asocian también disestesias en el muslo. Horas o días después
aparece la paresia proximal asimétrica. A la exploración se objetiva disminución de la sensibilidad táctil
y térmica en la zona de máximo dolor así como debi-
La prevalencia de complicaciones neurológicas incluidas las neuropatías, asociadas al HIV se está incrementando en los últimos años, a medida que aumenta la supervivencia de estos pacientes con el uso
de nuevos tratamientos anti-retrovirales y mejora el
control de las infecciones oportunistas. Además el uso
de nuevos fármacos antivirales neurotóxicos está aumentando la frecuencia de neuropatías dolorosas no
conocidas hace unos años. En ocasiones las neuropatías dolorosas son difíciles de filiar debido a que en el
mismo paciente pueden coexistir varias patologías
centrales y periféricas en diferentes estadios evolutivos que producen dolor como síntoma característico.
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C. ÍÑIGUEZ
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, Suplemento II, Septiembre 2000
De las diferentes neuropatías asociadas al sida, las
que presentan dolor como síntoma fundamental incluyen:
—Neuropatía sensitiva dolorosa distal asociada al
H I V y la variante tóxica.
—Polirradiculoneuropatía.
—Infección por herpes zóster y neuralgia postherpética.
Neuropatía sensitiva dolorosa distal (ND)
Fue descrita inicialmente por Snider y cols. (66).
Aparece hasta en un 30% de los pacientes con sida
(67).
Se suele manifestar en estadios avanzados de la
enfermedad, cuando han aparecido las infecciones
oportunistas y la cantidad de CD4 es baja (68,69).
—Clínica: el síntoma fundamental son los dolores
distales de inicio habitualmente en miembros inferiores. Están presentes en un 20-100% de los pacientes
en el momento del diagnóstico (67,70,71). El dolor
puede llegar a ser tan intenso que se producen alteraciones en la marcha, ya que incluso el contacto con
el suelo incrementa el dolor. A parte de las disestesias distales también es frecuente que presenten parestesias. La evolución es insidiosa, pudiendo en fases avanzadas afectarse también los miembros
superiores.
En la exploración destaca la presencia de arreflexia distal con hipoestesia táctil y termo-algésica en
guante y calcetín. Tanto la fuerza como la sensibilidad profunda se conservan hasta estadios avanzados
de la enfermedad.
— D i ag n ó s t i c o : en los estudios neurofisiológicos
se objetiva disminución de la amplitud de los potenciales evocados sensitivos con velocidad de conducción tanto motora como sensitiva normal, todo ello
compatible con polineuropatía axonal. En el electromiograma hay signos de denervación activa o crónica con reinervación en los músculos distales. El resto
de los estudios de laboratorio son normales excepto
pleocitosis leve y aumento de proteínas en el LCR,
ambos inespecíficos.
— Tra t a m i e n t o : únicamente se dispone de tratamiento sintomático. Basándose en los resultados de
los estudios realizados en la neuropatía diabética se
utilizan los antidepresivos tricíclicos, los anti-epilépticos y los antiantiarrítmicos (55,56). La capsaicina
tópica también puede ser de ayuda en algunos casos.
Neuropatía distal simétrica secundaria a drogas
anti-retrovirales
Se han descrito casos de neuropatía distal simétrica dolorosa con las mismas características clínicas
que la ND asociada a HIV, en pacientes tratados con
drogas anti-retrovirales en especial la didanosina y la
zalcitabina (72). Las diferencias fundamentales entre
la neuropatía asociada al HIV y las variantes tóxicas
son la forma de inicio, insidiosa en la primera y brusca en las segundas y la mejoría clínica cuando se suspende o se reducen las dosis de los retrovirales en el
caso de la neuropatía tóxica (73,74).
Las neuropatías tóxicas son dosis dependientes,
apareciendo sobre todo en aquellos pacientes con
neuropatías clínicas o subclínicas previas. Como se
ha comentado anteriormente los síntomas mejoran al
reducir la dosis o suspender la medicación. En ocasiones y sobre todo en pacientes que han sido tratados con dosis muy altas, la supresión del fármaco va
seguida de un empeoramiento marcado de las disestesias, antes de iniciarse la mejoría (73). En algunos
casos se ha demostrado que el efecto neurotóxico se
reduce si se usa terapia alternativa con zidovudina.
La estavudina es otro fármaco anti-retroviral que
también puede producir neuropatía distal dolorosa de
características similares a la ND asociada al HIV.
Polirradiculoneuropatía progresiva
Desde que la describió por primera vez Eidelberg
en 1986 (75), el interés por esta entidad se ha ido incrementando debido sobre todo a su curso evolutivo
rápido e incluso mortal y la buena respuesta al tratamiento. Al igual que la ND se manifiesta en pacientes con la enfermedad avanzada, que han presentado
infecciones oportunistas y cifras bajas de CD4, siendo muy raro que aparezca como manifestación inicial
de la enfermedad (76,77). Está suficientemente demostrado que esta entidad está producida por el citomegalovirus (CMV) (75,76,78,79).
— C l í n i c a : se inicia con dolores radiculares lancinantes muy intensos y parestesias en silla de montar
(distribución de la cola de caballo), seguido en un
corto espacio de tiempo por paraparesia flácida, arreflexia y disfunción esfinteriana. En algunos casos se
puede objetivar un nivel de hipoestesia torácico por
lo que algunos autores sugieren que también hay participación medular (77). En la evolución se acaban
afectando las extremidades superiores. Sin tratamiento la mortalidad llega al 100% y la duración me-
N E U R O PATÍAS SENSITIVAS DOLOROSAS
dia desde el inicio de los síntomas hasta la muerte es
de 2 a 30 días (75,77,80).
— D i agnóstico: en los estudios neurofisiológicos,
la característica fundamental es la presencia de actividad de denervación en los músculos de las extremidades inferiores y paraespinales, con disminución de
la amplitud de los potenciales evocados tanto sensitivos como motores.
El análisis del LCR demuestra pleocitosis polim o r f o n u c l e a r, hipoglucorraquia y aumento de las
proteínas. Su estudio es fundamental de cara al diagnóstico ya que con inmunohistoquímica y técnicas de
hibridación in situ se pueden demostrar células con
C M V en su interior. El cultivo del LCR para CMV e s
positivo en menos de la mitad de los pacientes con
polirradiculoneuropatía (76,78,79). El demostrar
D N A viral por PCR en el LCR también es de ayuda
diagnóstica aunque esta técnica no está suficientemente validada en grandes series.
— Tra t a m i e n t o : la mayoría de los autores consideran que está indicado iniciar terapia empírica para
C M V en los pacientes con sida y polirradiculoneuritis aunque no se haya cultivado el virus del LCR, sobre todo en aquellos casos que asocian pleocitosis
polimorfonuclear en el LCR (76,79). La droga de
elección es el ganciclovir, con mejoría o al menos
estabilización de los síntomas en un 50% de los casos (78). Aunque la mejoría se produce a las 2-3 semanas del inicio del tratamiento, la recuperación
puede tardar meses, siendo necesario mantener el
tratamiento durante este tiempo. Síi a pesar del tratamiento la clínica sigue evolucionando se plantea la
posibilidad de resistencia al ganciclovir por lo que
se debería de cambiar por foscarnet o cidofivir
(76,81).
El tratamiento sintomático del dolor es similar al
utilizado para la ND, aunque en ocasiones es preciso
usar narcóticos para controlar los síntomas.
57
riesgo de complicaciones neurológicas y la posibilidad de recurrencia es mucho mayor (83).
Para el tratamiento, el aciclovir es la droga de
elección, aunque en los pacientes con inmunodeficiencia se han descrito resistencias a este fármaco,
siendo necesario utilizar en estos casos foscarnet o
valaciclovir (16).
El manejo de la neuralgia post-herpética es similar
a la que se utiliza para pacientes inmunocompetentes.
C o rre s p o n d e n c i a .
C. Íñiguez Martínez
Servicio de Neurología
Hospital Clínico Universitario
C/ Juan Bosco nº 15
50009 Zaragoza
TFN: 976-556400 Fax 976-534820
E-mail: [email protected]
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post-herpética. La incidencia de herpes zóster a los 6
años de la seroconversión del HIV es del 5% y a los
10 años del 15% (82). Las manifestaciones clínicas y
el diagnóstico de la infección por herpes son similares a las descritas para los pacientes inmunocompetentes. A diferencia de éstos, en los seropositivos el
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