Relationship between leptin and all

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2 011
EVOLUCIÓN DE LAS PLAZAS ASIGNADAS A NEFROLOGÍA EN LAS CONVOCATORIAS MIR
NEFROLOGÍA DIAGNÓSTICA E INTERVENCIONISTA
AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN TUBERCULOSA EN PACIENTES EN DIÁLISIS
SUPERVIVENCIA EN DIÁLISIS PERITONEAL VS. HEMODIÁLISIS
TIPOS Y MECANISMOS DE CALCIFICACIÓN VASCULAR
RELATIONSHIP BETWEEN LEPTIN AND CARDIOVASCULAR MORTALITY
IN HEMODIALYSIS PATIENTS
NIVELES DE 25-HIDROXIVITAMINA D EN ENFERMOS EN PREDIÁLISIS
COMUNICACIÓN PLEURO-PERITONEAL EN PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL
Sociedad
Española de
Nefrología
Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Versión íntegra inglés y español en www.revistanefrologia.com
Revista Nefrología
Director: Carlos Quereda Rodríguez-Navarro
Editor ejecutivo: Roberto Alcázar Arroyo
Subdirectores: Andrés Purroy Unanua, Ángel Luis Martín de Francisco, Fernando García López
Directores honorarios: Luis Hernando Avendaño, David Kerr, Rafael Matesanz Acedos
COMITÉ DE REDACCIÓN (Editores de Área Temática)
Nefrología experimental
A. Ortiz*
J. Egido de los Ríos
S. Lamas
J.M. López Novoa
D. Rodríguez Puyol
J.M. Cruzado
Nefrología clínica
M. Praga*
J. Ara
J. Ballarín
G. Fernández Juárez
F. Rivera
A. Segarra
Nefropatía diabética
F. de Álvaro*
J.L. Górriz
A. Martínez Castelao
J.F. Navarro
J.A. Sánchez Tornero
R. Romero
Nefropatías hereditarias
R. Torra*
X. Lens
J.C. Rodríguez Pérez
M. Navarro
E. Coto
V. García Nieto
Enfermedad renal crónica
A.L. Martín de Francisco*
A. Otero
E. González Parra
I. Martínez
J. Portolés Pérez
IRC-metabolismo Ca/P
E. Fernández*
J. Cannata Andía
R. Pérez García
M. Rodríguez
J.V. Torregrosa
Hipertensión arterial
R. Marín*
J.M. Alcázar
L. Orte
R. Santamaría
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Nefropatía y riesgo vascular
J. Díez*
A. Cases
J. Luño
Calidad en Nefrología
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M.D. Arenas
E. Parra Moncasi
P. Rebollo
F. Ortega
Fracaso renal agudo
F. Liaño*
F.J. Gainza
J. Lavilla
E. Poch
Diálisis peritoneal
R. Selgas*
M. Pérez Fontán
C. Remón
M.E. Rivera Gorrin
G. del Peso
Hemodiálisis
A. Martín Malo*
P. Aljama
F. Maduell
J.A. Herrero
J.M. López Gómez
J.L. Teruel
Trasplante renal
J. Pascual*
M. Arias
J.M. Campistol
J.M. Grinyó
M.A. Gentil
A. Torres
Nefrología pediátrica
I. Zamora*
N. Gallego
A.M. Sánchez Moreno
R. Vilalta
Nefropatología
J. Blanco*
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Nefrología Basada en la Evidencia
Vicente Barrio* (Director de Suplementos), Fernando García López (Asesor de Metodología). Editores: María Auxiliadora Bajo, José Conde, Joan M. Díaz, Mar Espino,
Domingo Hernández, Ana Fernández, Milagros Fernández, Fabián Ortiz, Ana Tato.
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J. Teixidó
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Volumen 31 - Número 2 - 2011
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE UN ARTÍCULO
EN NEFROLOGÍA
RULES OF PUBLICATION IN NEFROLOGIAGÍA
NEFROLOGÍA es la publicación oficial de la Sociedad Española de Nefrología y está
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IBECS y SCIELO. Los sumarios se reproducen en Current Contents-Clinical
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Desde la propia Web de NEFROLOGÍA puede accederse a los textos íntegros, incluida
la versión inglesa de los números ordinarios; también los textos íntegros originales
están incluidos en SciELO (scielo.isciii.es/scielo.php). En Excerpta Medica y en
PubMed se encuentran los resúmenes en inglés. NEFROLOGÍA publica artículos de
investigación básica o clínica relacionados con nefrología, hipertensión arterial,
diálisis y trasplante renal. Se rige por el sistema de revisión por pares, y todos los
trabajos originales se someten a evaluación interna y a revisiones externas.
NEFROLOGÍA suscribe las normas de publicación del International Committee of
Medical Journal Editors (ICMJE).
NEFROLOGÍA is the official publication from the Spanish Society of Nephrology
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research papers associated with nephrology, arterial hypertension, dialysis and
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El idioma de la Revista es el español, y se admiten artículos en inglés de autores
que no son de habla hispana. Todos los contenidos de los números regulares
disponen también de su versión a texto completo en inglés, de acceso libre en la
Web de la Revista, al igual que la versión original. NEFROLOGÍA publica al año 6
números regulares, cada dos meses, y dispone de una edición de Formación
Continuada (NEFROPLUS) y de una serie de suplementos y números extraordinarios
sobre temas de actualidad, incluyendo los números de NEFROLOGÍA BASADA EN LA
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The Journal’s main language of publication is Spanish, and articles written in
English by non-Hispanic authors are accepted. All contents of the regular issues
are also available in English, and are easily accessible on the Journal's Web site,
along with the original version. NEFROLOGÍA publishes six issues per year (one every
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NEFROLOGÍA se encuadra en el Grupo Editorial Nefrología, órgano de la Sociedad
Española de Nefrología que coordina la producción de ediciones impresas o en
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NEFROPLUS y otras ediciones de NEFROLOGÍA o del Grupo Editorial Nefrología, se
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Volumen 31 - Número 2 - 2011
EDITORIALES
EVOLUCIÓN DE LAS PLAZAS ASIGNADAS A NEFROLOGÍA EN LAS CONVOCATORIAS MIR
129
NEFROLOGÍA DIAGNÓSTICA E INTERVENCIONISTA
• ¿Qué podemos hacer para que la nefrología sea una especialidad
más atractiva para los residentes?
AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN TUBERCULOSA EN PACIENTES EN DIÁLISIS
SUPERVIVENCIA EN DIÁLISIS PERITONEAL VS. HEMODIÁLISIS
TIPOS Y MECANISMOS DE CALCIFICACIÓN VASCULAR
RELATIONSHIP BETWEEN LEPTIN AND CARDIOVASCULAR MORTALITY
IN HEMODIALYSIS PATIENTS
F. Ortega Suárez
131
COMENTARIOS EDITORIALES
• Poliquistosis renal autosómica dominante y hemoglobina con rasgo
falciforme
R. Peces, C. Peces
137
COMUNICACIÓN PLEURO-PERITONEAL EN PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL
• Nefrología diagnóstica e intervencionista: una oportunidad para
los nefrólogos españoles
M. Rivera, C. Quereda
134
NIVELES DE 25-HIDROXIVITAMINA D EN ENFERMOS EN PREDIÁLISIS
• Avances en el diagnóstico de la infección tuberculosa latente en
pacientes en tratamiento renal sustitutivo
M. Arias Guillén, R. Palomar, M. Arias
Sociedad
Española de
Nefrología
Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Versión íntegra inglés y español en www.revistanefrologia.com
Imágenes de portada. Ver en página
227 de este número. Martín M, et al.
Hiperoxaluria primaria de diagnóstico
tardío en paciente joven con
insuficiencia renal crónica avanzada.
Nefrologia 2011;31(2):227-9.
Paneles A y B: Células gigantes
multinucleadas englobando cristales de
oxalato. Panel C: Cristales de oxalato
birrefrigentes con luz polarizada.
Panel D: Depósitos de cristales de oxalato
en forma de estrella o roseta. Panel E:
Refrigentes a luz polarizada. Panel F:
Reacción periférica y destrucción de
trabéculas óseas.
REVISIONES CORTAS
142
• Calcificación vascular: tipos y mecanismos
J.M. Valdivielso
148
• Avances en la fisiopatología del edema en el síndrome nefrótico
H. Rondon-Berrios
ARTÍCULO ESPECIAL
155
• Evolución de las plazas asignadas a nefrología en las convocatorias MIR (1985-2008)
C. Bernis Carro, Comisión Nacional de la Especialidad de Nefrología en España
ORIGINALES
162
• Co-herencia de poliquistosis renal autosómica dominante y hemoglobina con rasgo falciforme
en afroamericanos
R. Peces, C. Peces, E. Cuesta-López, C. Vega-Cabrera, S. Azorín, V. Pérez-Dueñas, R. Selgas
169
• Detección de la infección tuberculosa latente en pacientes en diálisis peritoneal: nuevos métodos
R. Palomar, M. Arias Guillén, C. Robledo, R. Agüero, J. Agüero, C. Rodríguez, l. Molinos, E. Rodrigo, F. Ortega, M. Arias
174
• Diálisis peritoneal actual comparada con hemodiálisis: análisis de supervivencia a medio plazo en
pacientes incidentes en diálisis en la Comunidad Canaria en los últimos años
J.M. Rufino, C. García, N. Vega, M. Macía, D. Hernández, A. Rodríguez, B. Maceira, V. Lorenzo
185
• Características clínicas y bioquímicas de pacientes en prediálisis con respecto a los niveles de
25 hidroxivitamina D
I. Rodríguez Villarreal, O. Ortega, P. Gallar, M. Sánchez, R. Callejas, C. Gracia, C. García la Calle, M. Ortiz, J.C. Herrero,
C. Mon, A. Oliet, A. Vigil
192
• ¿Debe realizarse una cistografía a todos los lactantes con dilatación leve y moderada de las vías urinarias?
Las pruebas de función renal pueden ayudar a responder esta pregunta
V. García Nieto, S. González Cerrato, V.E. García Rodríguez, O. Mesa Medina, M.J. Hernández González,
M. Monge Zamorano, M.I. Luis Yanes
sumario
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Volumen 31 - Número 2 - 2011
199
• Optimismo disposicional en pacientes en hemodiálisis y su influencia en el curso de la enfermedad
A.I. Morales García, M.D. Arenas Jiménez, A. Reig-Ferrer, F. Álvarez-Ude, T. Malek, A. Moledous, M.T. Gil, E.M. Cotilla
206
• Relationship between leptin and all-cause and cardiovascular mortality in chronic hemodialysis patients
J.J. Díez, M. Bossola, M.J. Fernández-Reyes, E. di Stasio, L. Tazza, G. Luciani, R. Codoceo, P. Iglesias, A. Rodríguez,
E. González, R. Selgas
213
• Comunicación pleuro-peritoneal en pacientes en diálisis peritoneal. Experiencia en un centro y revisión
de la literatura
R. Díaz Mancebo, G. del Peso Gilsanz, M. Rodríguez, B. Fernández, M. Ossorio González, M.A. Bajo Rubio,
R. Selgas Gutiérrez
CARTAS AL DIRECTOR
A) Comunicaciones breves de investigación o experiencias clínicas
218
• Factores de riesgo para desarrollar hernias abdominales en enfermos en diálisis peritoneal
M. Gracia Toledo, M. Borràs Sans, A. Gabarrell, J. Durán, E. Fernández Giráldez
219
• Gestación con éxito en una paciente con insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis
K.R. Furaz Czerpak, A. Puente García, E. Corchete Prats, M.A. Moreno, R. Martín Hernández
B) Casos clínicos breves
221
• Nefropatía tras la administración de inhibidores de la angiogénesis
A. Vello Román, M. Samprón Rodríguez, B. Pazos Arias, C. Romero Reinoso, A. Peteiro Cancelo
223
• Primer caso de infección peritoneal por Oerskovia turbata (Cellulosimicrobium funkei)
L. Betancourt Castellanos, E. Ponz Clemente, D. Fontanals Aymerich, C. Blasco Cabañas, D. Marquina Parra,
C. Grau Pueyo, M. García García
225
• A patient with acute renal failure and episcleritis, is there more than meets the eye?
A.P. Bernardo, J.M. Montalbán, E. Rocha
226
• Hemodiálisis en intoxicación severa por etanol
J.O. Quispe Gonzales, B. Gómez Giralda, C. Ruiz-Zorrilla López, M.I. Acosta Ochoa, K. Ampuero Anachuri, A. Molina Miguel
227
• Hiperoxaluria primaria de diagnóstico tardío en paciente joven con insuficiencia renal crónica avanzada
M. Martín, G. Martín Reyes, A. Torres de Rueda, R. Toledo Rojas, C. Jironda, I. García, T. García de la Oliva,
M.L. Pérez Vaca, D. Hernández
229
• Diagnóstico de una hipertensión arterial secundaria en una gestante en el primer trimestre como causa
de un aborto espontáneo
O. Fikri Benbrahim, R. García Agudo, F. Cazalla Cadenas, A. Martínez Calero, J. González-Spínola
231
• Brote lúpico durante la inducción con ciclofosfamida en la nefropatía lúpica proliferativa difusa
M. Heras, A. Saiz, M.J. Fernández-Reyes, R. Sánchez, P. Zurita, C. Urrego
233
• Mieloma múltiple, hipercalcemia severa, insuficiencia renal aguda y fallo multiorgánico por calcicosis
J.G. Martínez Mateu, G.P. Losada González, M.A. Munar Vila, M. Uriol Rivera, G. Gómez Marqués, A.C. Tugores
234
• Insuficiencia renal rápidamente progresiva como comienzo de una nefropatía IgA en un anciano
M. Heras, A. Saiz, J. Pardo, M.J. Fernández-Reyes, R. Sánchez, F. Álvarez-Ude
236
• Síndrome hemofagocítico reactivo a infección por citomegalovirus en paciente trasplantado renal
238
• Recuperación parcial de la función renal trasplante autólogo en paciente con enfermedad renal crónica
y mieloma múltiple
S. Bea Granell, I. Beneyto Castello, D. Ramos Escorihuela, J. Sánchez Plumed, P. Sánchez Pérez, J. Hernández-Jaras, S. Rivas
R.M. de Alarcón Jiménez, S. Roca Meroño, G.M. Álvarez Fernández, M.A. García Hernández, M.J. Navarro Parreño,
C. Jimeno Griñó, E. Zarco Pedrinaci, M. Molina Núñez
Resúmenes de las Reuniones Científicas de la Sociedad Castellano Astur Leonesa de Nefrología (SCALN):
XLV (Oviedo, 2008), XLVI (Zamora, 2009), XLVII (La Granja de San Ildefonso, Segovia, 2010)
contents
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Volume
31 - Number 2 - 2011
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EDITORIALS
TRENDS RELATED TO IMR PLACES ASSIGNED TO NEPHROLOGY
DIAGNOSTIC AND INTERVENTIONAL NEPHROLOGY
129
• How can we make nephrology more appealing to junior doctors?
ADVANCES IN THE DIAGNOSIS OF TUBERCULOSIS INFECTION IN DIALYSIS PATIENTS
SURVIVAL FOR PERITONEAL DIALYSIS VS HAEMODILYSIS AND VASCULAR CALCIFICATION
MECHANISMS
F. Ortega Suárez
RELATIONSHIP BETWEEN LEPTIN AND CARDIOVASCULAR MORTALITY
IN HEMODIALYSIS PATIENTS
25 HYDROXY VITAMIN D LEVELS IN PREDIALYSIS PATIENTS
131
PLEUROPERITONEAL COMMUNICATION IN PATIENTS ON PERITONEAL DIALYSIS
• Diagnostic and interventional nephrology: an opportunity for Spanish
nephrologists
Sociedad
Española de
Nefrología
M. Rivera, C. Quereda
• Autosomal dominant polycystic kidney disease and sickle cell trait
R. Peces, C. Peces
137
• Advances in the diagnosis of latent tuberculosis infection in patients
receiving renal replacement therapy
M. Arias Guillén, R. Palomar, M. Arias
SHORT REVIEWS
142
Full version in English and Spanish at www.revistanefrologia.com
Front page images. See page 227 of this
issue. M. Martín et al. Delayed diagnosis
of primary hyperoxaluria in a young
patient with advanced chronic renal
failure Nefrología 2011;31(2):227-9.
Panels A and B: Multinucleated giant
cells with oxalate crystals. Panel C:
Birefringent oxalate crystals under
polarised light.
Panel D: Star or rosette-shaped oxalate
crystal deposits. Panel E: Refringent to
polarised light. Panel F: Peripheral
reaction and destruction of bone
trabeculae.
EDITORIAL COMMENTS
134
Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
• Vascular calcification: types and mechanisms
J.M. Valdivielso
148
• New insights into the pathophysiology of oedema in nephrotic syndrome
H. Rondon-Berrios
SPECIAL ARTICLE
155
• Trends in resident positions offered in nephrology (1985-2008)
C. Bernis Carro, Comisión Nacional de la Especialidad de Nefrología en España
ORIGINALS
162
• Co-inheritance of autosomal dominant polycystic kidney disease and sickle cell trait in
African Americans
R. Peces, C. Peces, E. Cuesta-López, C. Vega-Cabrera, S. Azorín, V. Pérez-Dueñas, R. Selgas
169
• Detection of latent tuberculosis infection in peritoneal dialysis patients: new methods
R. Palomar, M. Arias Guillén, C. Robledo, R. Agüero, J. Agüero, C. Rodríguez, l. Molinos, E. Rodrigo, F. Ortega, M. Arias
174
• Current peritoneal dialysis compared with haemodialysis:
of incident dialysis patients in the Canary Islands in recent years
medium-term
survival
analysis
J.M. Rufino, C. García, N. Vega, M. Macía, D. Hernández, A. Rodríguez, B. Maceira, V. Lorenzo
185
• Clinical and biochemical characteristics of predialysis patients in terms of 25 hydroxy vitamin D levels
I. Rodríguez Villarreal, O. Ortega, P. Gallar, M. Sánchez, R. Callejas, C. Gracia, C. García la Calle, M. Ortiz, J.C. Herrero,
C. Mon, A. Oliet, A. Vigil
192
• Should a cystography be performed on all breastfeeding infants with mild to moderate dilatation of the
urinary tract? Renal function can help to answer this question
V. García Nieto, S. González Cerrato, V.E. García Rodríguez, O. Mesa Medina, M.J. Hernández González,
M. Monge Zamorano, M.I. Luis Yanes
contents
Included in ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO
Volume
199
31 - Number 2 - 2011
• Dispositional optimism in patients on chronic haemodialysis and its possible influence on their clinical course
A.I. Morales García, M.D. Arenas Jiménez, A. Reig-Ferrer, F. Álvarez-Ude, T. Malek, A. Moledous, M.T. Gil, E.M. Cotilla
206
• Relationship between leptin and all-cause and cardiovascular mortality in chronic hemodialysis patients
J.J. Díez, M. Bossola, M.J. Fernández-Reyes, E. di Stasio, L. Tazza, G. Luciani, R. Codoceo, P. Iglesias, A. Rodríguez,
E. González, R. Selgas
213
• Pleuroperitoneal communication in patients on peritoneal dialysis One hospital's experience and a review
of the literature
R. Díaz Mancebo, G. del Peso Gilsanz, M. Rodríguez, B. Fernández, M. Ossorio González, M.A. Bajo Rubio,
R. Selgas Gutiérrez
LETTERS TO THE EDITOR
A) Brief papers on basic research and clinical investigation
218
• Risk factors for abdominal hernias in patients undergoing peritoneal dialysis
M. Gracia Toledo, M. Borràs Sans, A. Gabarrell, J. Durán, E. Fernández Giráldez
219
• Successful pregnancy in a patient with chronic renal failure undergoing haemodialysis
K.R. Furaz Czerpak, A. Puente García, E. Corchete Prats, M.A. Moreno, R. Martín Hernández
B) Brief case reports
221
• Nephropathy following administration of angiogenesis inhibitors
A. Vello Román, M. Samprón Rodríguez, B. Pazos Arias, C. Romero Reinoso, A. Peteiro Cancelo
223
• First case of peritoneal infection due to Oerskovia turbata (Cellulosimicrobium funkei)
L. Betancourt Castellanos, E. Ponz Clemente, D. Fontanals Aymerich, C. Blasco Cabañas, D. Marquina Parra,
C. Grau Pueyo, M. García García
225
• A patient with acute renal failure and episcleritis, is there more than meets the eye?
A.P. Bernardo, J.M. Montalbán, E. Rocha
226
• Severe ethanol poisoning treated by haemodialysis
J.O. Quispe Gonzales, B. Gómez Giralda, C. Ruiz-Zorrilla López, M.I. Acosta Ochoa, K. Ampuero Anachuri, A. Molina Miguel
227
• Delayed diagnosis of primary hyperoxaluria in a young patient with advanced chronic renal failure
M. Martín, G. Martín Reyes, A. Torres de Rueda, R. Toledo Rojas, C. Jironda, I. García, T. García de la Oliva,
M.L. Pérez Vaca, D. Hernández
229
• Diagnosis of secondary hypertension causing miscarriage during the first trimester of pregnancy
O. Fikri Benbrahim, R. García Agudo, F. Cazalla Cadenas, A. Martínez Calero, J. González-Spínola
231
• Cyclophosphamide-induced lupus flare in diffuse proliferative lupus nephropathy
M. Heras, A. Saiz, M.J. Fernández-Reyes, R. Sánchez, P. Zurita, C. Urrego
233
• Multiple myeloma, severe hypercalcaemia, acute renal failure and multiple organ failure due to calcicosis
J.G. Martínez Mateu, G.P. Losada González, M.A. Munar Vila, M. Uriol Rivera, G. Gómez Marqués, A.C. Tugores
234
• Rapidly progressive renal failure as the onset of an IgA nephropathy in an elderly patient
M. Heras, A. Saiz, J. Pardo, M.J. Fernández-Reyes, R. Sánchez, F. Álvarez-Ude
236
• Cytomegalovirus-associated haemophagocytic syndrome in a kidney transplant patient
S. Bea Granell, I. Beneyto Castello, D. Ramos Escorihuela, J. Sánchez Plumed, P. Sánchez Pérez, J. Hernández-Jaras, S. Rivas
238
• Partial recovery of kidney function for an autologous transplant in a patient with chronic kidney disease
and multiple myeloma
R.M. de Alarcón Jiménez, S. Roca Meroño, G.M. Álvarez Fernández, M.A. García Hernández, M.J. Navarro Parreño,
C. Jimeno Griñó, E. Zarco Pedrinaci, M. Molina Núñez
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Ver artículo especial en página 155
¿Qué podemos hacer para que la nefrología sea
una especialidad más atractiva para los residentes?
F. Ortega Suárez
Presidente de la Comisión Nacional de la Especialidad. Nefrología. Director del rÁea de Gestión Clínica de Nefrología,
Urología y Metabolismo Óseo y Mineral. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
Nefrologia 2011;31(2):129-30
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Feb.10842
A
lo largo de los últimos treinta y tantos años, se ha
asistido en nuestro país a varios extremos: déficit,
exceso, déficit y ahora nuevamente y, a partir de
mediados de la década presente, exceso de especialistas de
nefrología si no lo empezamos a corregir desde este momento. Ante esta situación la Comisión Nacional de Nefrología ha empezado a plantear que, por una parte, en función
de la información de la que se dispone, se debe rebajar el
número de MIR de manera drástica desde las 93 plazas actuales, número que se había preconizado como idóneo por
la propia Comisión, a 59 en una primera instancia para seguir reduciendo hasta llegar a la cuarentena y, por otra parte, continuar haciendo estudios al respecto para tener una
mejor base científica para tomar decisiones.
En ese sentido, en el presente número de NEFROLOGIA se
publica el artículo «Evolución de las plazas asignadas a nefrología en la convocatoria MIR (1985-2008)»1, cuya autora es Carmen Bernis Carro, por la Comisión Nacional de la
Especialidad de Nefrología en España (Presidente: F. Ortega Suárez. Vicepresidente y Secretario: C. Quereda Rodríguez-Navarro. Vocales: A. Martínez Castelao, J.A. Górriz
Teruel, R. Matesanz Acedos, A. Sans Boix, P. Abáigar Luquin, A. Sánchez Casajús, C. Bernis Carro, I. Auyanet Saavedra, M.J. Pérez Sáez).
En el artículo, el objetivo primordial es referir la evolución
de la importancia expresada hacia la especialidad de nefrología por los médicos que han de elegir el entrenamiento
MIR a través de la priorización que realizan al elegir las
plazas de formación de este sistema.
Correspondencia: Francisco Ortega Suárez
Presidente de la Comisión Nacional de la Especialidad. Nefrología.
Director del rÁea de Gestión Clínica de Nefrología.
Urología y Metabolismo Óseo y Mineral.
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.
[email protected]
Así pues, una de conclusiones a las que llega el trabajo es el
de la progresiva pérdida de interés hacia la nefrología en los
últimos años por parte de los médicos con la carrera recién
acabada que eligen especialidad. Este fenómeno, que ocurre
también en EE.UU. y en varios países de la Unión Europea,
ha sido atribuido a múltiples causas:
1. Falta o mala información en el período universitario.
2. Identificación de la especialidad de nefrología como
compleja y con mucha exigencia de formación (sin embargo, los programas de formación de nefrología se
perciben como un excelente entrenamiento para residentes en muchas áreas de conocimiento, aunque con
algunas lagunas).
3. No bien remunerada, con escasas salidas hacia la práctica privada y con una importante carga de trabajo.
4. Además, ha sido señalado universalmente que, debido
a la escasez de salida profesional hacia los servicios
hospitalarios en los que se puede ejercer de una manera más completa la especialidad, pero cuyas plantilla
están ya cubiertas, los jóvenes nefrólogos se ven obligados a trabajar en un porcentaje nada despreciable en
los centros de hemodiálisis extrahospitalarios o en
programas de guardias, en algunos casos lamentablemente con escasa conexión efectiva con los servicios
hospitalarios.
5. También se ha calificado la diálisis como poco gratificante, ofreciendo una pobre calidad de vida a los pacientes (lo contrario se dice acerca del trasplante renal,
de las glomerulonefritis y de los problemas de fisiología renal).
6. La dependencia respecto a otros servicios (p. ej., la cirugía vascular).
Para revertir esta situación, no parece que tengan excesiva relevancia los aspectos económicos y sí los estilos de trabajo2-6,
apoyados:
1. En la medicina basada en la evidencia.
2. En la investigación clínica y básica, incorporada al quehacer diario de los servicios de nefrología.
129
editoriales
3. En una mayor autonomía clínica, y en la recuperación de aspectos en ocasiones abandonados (fracaso
renal agudo, biopsia renal, etc.).
4. En un mayor peso de los pacientes trasplantados, de
las enfermedades nefrológicas primarias y secundarias, de los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base, de los problemas del metabolismo
calcio-fósforo, junto a los pacientes en todas las modalidades de diálisis, etc.
5. En una mayor coordinación con los centros extrahospitalarios y con la atención primaria.
6. En una mejor docencia demostrando en las clases y
en las prácticas a los alumnos de medicina lo que enseña la especialidad de nefrología, cuando su enseñanza es la adecuada (y es la que practican los que
la enseñan).
7. En el ajuste de la oferta de puestos de trabajo de calidad a la demanda.
F. Ortega Suárez. Nefrología más atractiva para residentes
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bernis C por la Comisión Nacional de la Especialidad de Nefrología en
España (F. Ortega Suárez, C. Quereda Rodríguez-Navarro, A. Martínez
Castelao, JA Górriz Teruel, R. Matesanz Acedos, A. Sans Boix, P. Abáigar
Luquin, A. Sánchez Casajús, I. Auyanet Saavedra, M.J. Pérez Sáez).
Evolución de las plazas asignadas a nefrología en la convocatoria MIR
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NOTA DEL EDITOR
Sin duda, el contenido de este «Editorial» y el del «Artículo Especial» reproducido en la página
155 son de gran importancia para el futuro de la nefrología española. Los editores invitan a los
nefrólogos españoles a enviar sus opiniones y comentarios sobre este trascendente asunto
utilizando el formato «Cartas al Director».
Enviado a Revisar: 11 Feb. 2011 | Aceptado el: 11 Feb. 2011
130
Nefrologia 2011;31(2):129-30
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Nefrología diagnóstica e intervencionista:
una oportunidad para los nefrólogos españoles
M. Rivera, C. Quereda
Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid
Nefrologia 2011;31(2):131-3
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Feb.10825
mediados del siglo XX, el nefrólogo protagonizó numerosos hitos que condujeron a lo que ahora conocemos como nefrología moderna. Procedimientos y
herramientas inherentes a nuestra especialidad como la biopsia renal1, el primer shunt para hemodiálisis2, los catéteres de
doble luz3, la primera fístula arteriovenosa para hemodiálisis4, el primer catéter tunelizado para diálisis peritoneal5 y la
colocación laparoscópica de los catéteres6 fueron diseñados
y desarrollados por nefrólogos. Es más, el Dr. J. Holmes,
considerado el padre de la ecografía diagnóstica7, también
era nefrólogo.
A
había desarrollado, así como mejorar el cuidado del paciente
nefrológico. Esta Sociedad realiza grandes esfuerzos en promover la difusión de la nefrología intervencionista entre los
servicios de nefrología, cuenta con un congreso anual desde
2005 y una sección en la revista Seminars in Dialysis donde
se publican sus originales. Desde el año 2004, la Sociedad Internacional de Nefrología creó el Comité para la Nefrología
Intervencionista con el fin de promover y tratar todos los
asuntos (asistenciales y formativos) relacionados con esta
nueva disciplina11.
Sin embargo, conforme se generalizó el tratamiento dialítico,
el nefrólogo abandonó el intervencionismo sobre sus pacientes en beneficio de otras especialidades (cirujanos y radiólogos, fundamentalmente) y en detrimento del cuidado integral
de sus pacientes. Un claro ejemplo de esto último podría ser
el aumento notable del número de pacientes que eran sometidos a diálisis con catéter permanente o a través de un bypass
sintético frente a los que lo hacían a través de una fístula arteriovenosa en las dos últimas décadas8.
NEFROLOGÍA INTERVENCIONISTA EN EL MUNDO
El cuidado del paciente nefrológico quedó, pues, fragmentado,
y a cargo de otras especialidades que no conocen a fondo la realidad del enfermo renal. Además, como escribe O’Neill9, los nefrólogos comenzamos a pasar más tiempo al teléfono, pidiendo
pruebas, que resolviendo los problemas de nuestros enfermos.
En el año 2000, un grupo de nefrólogos americanos, conscientes de esta problemática y venciendo inercias y prejuicios, crearon la Sociedad Americana de Nefrología Intervencionista10, con el objetivo de recuperar el liderazgo del
nefrólogo en las técnicas que le son propias y que él mismo
Correspondencia: Maite Rivera
Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. IRYCIS.
Carretera de Colmenar km 9,100. 28034 Madrid.
[email protected]
[email protected]
En Estados Unidos, la nefrología diagnóstica e intervencionista está en expansión. Cada vez son más los cursos y congresos que incluyen esta disciplina como una sección fija,
como el Congreso Anual de la Sociedad Americana de Nefrología, que lleva haciéndolo desde el año 200012. Los hospitales que ofrecen formación en esta subespecialidad han aumentado notablemente en Norteamérica. Sin embargo, según
una reciente encuesta publicada al respecto13, el número es todavía insuficiente y aún menos los que tienen acreditada dicha actividad por la ASDIN14-16.
En América Latina el interés es también creciente. Países como
Puerto Rico, Perú, Brasil, México, Colombia, Argentina o Venezuela han incorporado la nefrología intervencionista a su rutina diaria y en sus reuniones científicas17,18. La Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión tiene a la nefrología
intervencionista entre sus comités asesores o disciplinas19.
Europa, en cambio, está más interesada en la vertiente diagnóstica (incorporación de la ecografía a la nefrología) que en
la intervencionista, como se deduce de la ocasional presencia
de la ecografía en los cursos precongresos de la EDTA, mientras que trabajos relacionados con el intervencionismo practicado por el nefrólogo están prácticamente ausentes, tanto en
los congresos como en la revista Nephrology Dialysis and
Transplantation.
131
editoriales
M. Rivera et al. Nefrología diagnóstica e intervencionista
NEFROLOGÍA INTERVENCIONISTA EN ESPAÑA
ALGUNOS INCONVENIENTES U OBSTÁCULOS
Esta subespecialidad, como tal, no está prácticamente
desarrollada en nuestro país. Aunque nos consta que
existen numerosos nefrólogos intervencionistas en España y que varios servicios poseen un ecógrafo, sólo algunos han publicado su experiencia en la realización de fístulas para hemodiálisis 20, colocación de catéteres
tunelizados 21,22, biopsia renal ecodirigida 23, o colocación
del catéter para diálisis peritoneal24,25. Existen brillantes
y consolidadas iniciativas en la ecografía diagnóstica del
acceso vascular26.
El principal obstáculo con el que nos debemos enfrentar es
vencer la idea de que estamos realizando intrusismo profesional acaparando terreno que es propio de otras especialidades.
Todo lo contrario, descargamos a otras especialidades de numerosas exploraciones e intervenciones que si bien para nosotros son de vital importancia, para ellos son menos prioritarias. En cualquier caso, la implantación de intervencionismo
nefrológico debe contar con el máximo consenso en el resto
del hospital para que redunde en beneficio de los pacientes.
Finalmente, en los últimos años hemos aprendido que la enfermedad renal es un factor independiente de riesgo cardiovascular y que la atención a este problema desde estadios
precoces puede proporcionar al nefrólogo variables de tratamiento que influyan de forma decisiva en la supervivencia y calidad de vida de sus pacientes. Por tanto, las actividades encaminadas al diagnóstico y seguimiento de los
enfermos renales no consisten sólo en el estudio del área
anatómica renal, sino que incluirían también la valoración
del riesgo cardiovascular del enfermo renal mediante el estudio, por ejemplo, del grosor íntima-medio carotídeo27-30.
Este aspecto está siendo investigado de forma activa en un
importante estudio multicéntrico español, que está actualmente en marcha y está avalado por la Sociedad Española
de Nefrología (S.E.N.)31.
El Servicio de Nefrología del Hospital Ramón y Cajal cuenta con la Unidad de Ecografía Diagnóstica e Intervencionista
desde el año 199122-35. Desde ese momento comenzamos a estudiar a nuestros enfermos (afectados de nefropatías y trasplantados renales) mediante ecografía convencional y, posteriormente incorporamos el Doppler renal. La idea inicial
era recuperar la técnica de la biopsia renal, pero, en nuestra
experiencia, la incorporación de estos procedimientos diagnósticos en la rutina diaria de un servicio de nefrología trasciende esta importante utilidad, constituyéndose en una importante herramienta para el diagnóstico y control de
enfermos afectados de nefropatías clínicas, trasplante renal o
hipertensión arterial.
Desde 1995, implantamos quirúrgicamente los catéteres para
diálisis peritoneal y desde finales de 2010 evaluamos con
ecografía el acceso vascular (pre y posrealización) y los catéteres centrales transitorios los colocamos mediante ecografía a tiempo real. Finalmente, en la unidad realizamos pequeñas intervenciones quirúrgicas como retirada de catéteres
tunelizados tipo Schon (antes retirados por los cirujanos vasculares), reparación de catéteres peritoneales o drenaje de
abscesos.
El interés en España respecto a la nefrología diagnóstica e
intervencionista es creciente, como lo demuestra la celebración de cursos en esta materia36,37.
132
Otro inconveniente, desde nuestro punto de vista, es la polarización del Nefrólogo sólo en intervencionismo. Nuestra fórmula es que haya un nefrólogo que coordine la Unidad de Nefrología Diagnóstica e Intervencionista, la cual está formada
por el resto de nefrólogos del Servicio, que a la vez que son
responsables de un área nefrológica, realicen intervencionismo. Al no perder el contacto con los pacientes, las técnicas se
realizan con la mayor celeridad. La variabilidad de resultados
se evita protocolizando todas y cada una de las actividades.
Finalmente, la sobrecarga de trabajo es una de las consecuencias evidentes de la inclusión de la ecografía diagnóstica y
las técnicas intervencionistas a nuestra rutina como nefrólogos. Esto lo han solventado otras especialidades (p. ej., cardiología) con un incremento de las plantillas.
CONCLUSIÓN
La nefrología diagnóstica e intervencionista permite ofrecer un
tratamiento integral y sin dilación en la resolución de los problemas que plantean los enfermos renales. A los especialistas
nos permite además recuperar técnicas de diagnóstico y tratamiento que nos son propias. Si nadie puede concebir la existencia de un cardiólogo sin su ecógrafo ni su sala de hemodinamia, quizá no sea difícil visualizar al «nuevo nefrólogo»,
quien dominará la técnica de los ultasonidos y hará las ecografías renales, el mapeo vascular de la extremidad superior para
realizar el acceso vascular, hará la biopsia ecodirigida y diagnosticará precozmente las complicaciones del acceso vascular.
También en sus manos estará el inicio programado de los enfermos en diálisis, ya que colocará los catéteres tunelizados
para hemodiálisis y el catéter peritoneal o realizará la fístula
arteriovenosa. Igualmente, será capaz de evaluar el riesgo vascular de sus enfermos portadores de una enfermedad renal crónica, para adecuar el tratamiento a la situación de estos parámetros a lo largo de toda su evolución.
Para que este escenario se cumpla, es necesario que el nefrólogo se entrene debidamente en centros con experiencia, que
las Sociedades científicas creen programas de entrenamiento
y establezcan los mínimos necesarios para lograr la acreditación. En este sentido, conocemos el interés de la S.E.N. en la
potenciación de este tipo de programas. En España, la comiNefrologia 2011;31(2):131-3
M. Rivera et al. Nefrología diagnóstica e intervencionista
sión nacional de la especialidad podría valorar la inclusión de
estas habilidades en el programa formativo de nefrología.
Esta nueva visión de la nefrología quizá la haga más atractiva para los futuros residentes.
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view=category&
layout=blog&
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.
Enviado a Revisar: 1 Feb. 2011 | Aceptado el: 4 Feb. 2011
Nefrologia 2011;31(2):131-3
133
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Ver artículo original en página 162
Poliquistosis renal autosómica dominante
y hemoglobina con rasgo falciforme
R. Peces1, C. Peces2
1
2
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. Madrid
Área de Tecnología de la Información. SESCAM. Toledo
Nefrologia 2011;31(2):134-6
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jan.10773
L
a hematuria macroscópica derivada de la rotura de
quistes renales es una manifestación habitual en la
poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD).
Muchos de los pacientes con PQRAD presentan frecuentes
episodios de hematuria o evidencias de hemorragias
intraquísticas a lo largo de los años de evolución de la
enfermedad1. La presencia de hemoglobina con rasgo
falciforme (Hb AS) se acompaña de manifestaciones renales,
especialmente hematuria, y la necrosis papilar es la causa
más frecuente de hematuria macroscópica en los pacientes
heterocigotos portadores de esta hemoglobinopatía2-6. Así, en
un estudio la hematuria macroscópica constituyó el 4% de
todos los ingresos hospitalarios en afroamericanos con
hemoglobina con rasgo falciforme7. Por lo tanto, no es de
extrañar que la co-herencia de ambas enfermedades
genéticas pueda originar una sinergia en cuanto a la
aparición de estas complicaciones hemorrágicas. A pesar de
que la asociación de estas dos enfermedades hereditarias,
PQRAD y hemoglobina con rasgo falciforme, se comunicó
por primera vez en los años noventa del pasado siglo, cuando
un estudio sugirió que los pacientes afroamericanos con
PQRAD y hemoglobina con rasgo falciforme podían
desarrollar precozmente insuficiencia renal crónica
(IRC) 8,9, no ha sido hasta hace poco tiempo cuando se ha
señalado que la hemoglobina con rasgo falciforme representa
un factor de riesgo, predisponente, para el desarrollo de
enfermedad renal crónica en una población de afroamericanos
con IRC10,11.
La hemoglobina S resulta de la sustitución de una valina por
ácido glutámico, como el sexto aminoácido de la cadena de
Correspondencia: Ramón Peces
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. Madrid.
[email protected]
134
la betaglobina, que produce un tetrámero de hemoglobina
(α2/βS2) que es pobremente soluble cuando se desoxigena4.
La polimerización de la desoxihemoglobina (Hb S) es esencial para los fenómenos vasooclusivos4,7,12,13. El polímero
asume la forma de una fibra elongada parecida a una cuerda que habitualmente se alinea con otras fibras, resultando
en distorsión del hematíe afectado en la clásica semiluna o
forma de hoz y en una marcada disminución en la deformabilidad del mismo. La manifestación renal habitual de la enfermedad, en los homocigotos (Hb SS), incluye defectos en
la concentración de la orina (alteración del mecanismo de
contracorriente), acidosis tubular distal, anomalías de la
función tubular proximal y, en estadios precoces, aumento
de la tasa de filtración glomerular14,15. El evento primario parece ser la falciformación de los hematíes (adoptan forma
de hoz) en los capilares vasa recta de la médula renal. Está
bien establecido que la deshidratación, la acidosis, la disminución de la tensión de oxígeno y la osmolalidad alta son
los principales desencadenantes de que los hematíes adopten la forma de hoz. El medio medular normal desempeña
un papel importante en este proceso, ya que tiene una baja
tensión de oxígeno y una alta osmolalidad. Además, dado
que el flujo sanguíneo de los vasa recta es mucho más lento que en los vasos corticales, hay más tiempo de tránsito.
La congestión y la estasis en los capilares vasa recta puede
causar áreas focales de hemorragia o necrosis. Finalmente,
estos hechos dan lugar a inflamación intersticial y fibrosis,
atrofia tubular e infartos papilares debido a las lesiones
vasculares. Estas lesiones son más intensas en los pacientes con Hb SS que en los portadores de Hb AS. Por otra parte, en estadios muy precoces, la fisiopatología de la hiperfiltración se cree que podría ser atribuible a la vasculopatía
asociada a la hemólisis, más que a procesos vasooclusivos
relacionados con la viscosidad14,15. Para el control de las hematurias derivadas de la necrosis papilar se han utilizado
diferentes tratamientos médicos como la administración de
vasopresina, el ácido tranexámico y la administración de
R. Peces et al. PQRAD y Hb AS
urea oral, o la hemostasia directa sobre la misma papila,
incluyendo el láser 4,16-19.
La enfermedad por anemia falciforme (Hb SS) afecta a unos
300.000 nacidos vivos por año4,7. La prevalencia de la hemoglobina con rasgo falciforme (heterocigotos) es aproximadamente del 8-10% en afroamericanos4 y tan alta como del
25-30% en ciertas áreas del oeste de África4,7. Hay aproximadamente 2,5 millones de personas en EE.UU. y 30 millones
en el mundo que son heterocigotos para el gen de la drepanocitosis. La presencia de hemoglobina con rasgo falciforme
(Hb AS), la hemoglobinopatía más frecuente en EE.UU., se
estima que es 40 a 50 veces más común que la enfermedad
por anemia falciforme (Hb SS), y es particularmente prevalente entre los individuos cuyos ancestros provienen del África subsahariana, India, Arabia Saudita y los países mediterráneos4,7. Con los patrones de emigración global, el número
de portadores se está incrementando en Europa y se estima
que alrededor del 1% de la población total europea puede ser
portadora del gen de la hemoglobina falciforme. Por esta razón, muchos países europeos han introducido programas de
detección precoz de hemoglobinopatías en recién nacidos.
La hemoglobina con el rasgo falciforme (Hb AS) es un trastorno benigno del portador (heterocigoto), que no tiene manifestaciones hematológicas, ya que la morfología de los hematíes, los índices celulares, el recuento de reticulocitos y la
extensión de sangre periférica son normales. A pesar de la naturaleza generalmente benigna de la hemoglobina con rasgo
falciforme (Hb AS), se han descrito varias complicaciones potencialmente graves. Así, los pacientes portadores de Hb AS
comentarios editoriales
pueden desarrollar rabdomiólisis, golpe de calor, insuficiencia renal aguda, necrosis papilar, infartos esplénicos y muerte súbita4,7,12,13,20. Algunos de estos eventos pueden ocurrir bajo
condiciones de estrés físico extremo y a menudo son atribuidos a crisis vasooclusivas, sugiriendo que aunque la hemoglobina con rasgo falciforme es frecuentemente quiescente,
puede no ser siempre benigna. La hemoglobina con rasgo falciforme (Hb AS) se asocia con empeoramiento de la concentración urinaria, hematuria y necrosis papilar renal21. Otra
causa más rara de hematuria en estos casos es el carcinoma
medular renal, que es un tumor casi exclusivo de los pacientes con Hb AS22.
Aunque la existencia de hemoglobina con rasgo falciforme,
por sí misma, puede no ser suficiente para el desarrollo de
enfermedad renal crónica, podría contribuir a la progresión
de la IRC en presencia de factores adicionales como la
PQRAD, la diabetes y la hipertensión arterial. Debido a que
los pacientes con hemoglobina con rasgo falciforme y diabetes mellitus son propensos a la necrosis papilar y a los episodios de hematuria23,24, es posible que los cambios fisiopatológicos inducidos por la hemoglobina falciforme pudieran
potenciar las complicaciones microvasculares de la diabetes
mellitus. Por otra parte, se desconoce si los individuos con
hemoglobina con rasgo falciforme se enfrentan con un riesgo aumentado para desarrollar las complicaciones microvasculares asociadas con la diabetes mellitus. Recientemente,
entre los indicadores de mal pronóstico se ha señalado su asociación con la hemoglobina con rasgo falciforme y que en los
pacientes de raza negra la insuficiencia renal se alcanza como
promedio 10 años antes que en los de raza blanca.
CONCEPTOS CLAVE
1. La hemoglobina con el rasgo falciforme (Hb
AS) es un trastorno benigno del portador (heterocigoto) que no tiene manifestaciones hematológicas. La morfología de los hematíes, los
índices celulares, el recuento de reticulocitos y
la extensión de sangre periférica son normales.
2. La deshidratación, la acidosis, la disminución
de la tensión de oxígeno y la osmolalidad alta
son los principales desencadenantes de que los
hematíes adopten la forma de hoz (falciformación) en los vasa recta.
3. La hemoglobina con rasgo falciforme (Hb AS) se
asocia con empeoramiento de la concentración
urinaria, hematuria y necrosis papilar renal.
Nefrologia 2011;31(2):134-6
4. La co-herencia de hemoglobina con el rasgo
falciforme y PQRAD puede originar una sinergia en cuanto a la aparición de hematuria recidivante.
5. En pacientes afroamericanos con PQRAD debe
descartarse la presencia de hemoglobina con
rasgo falciforme.
6. Aunque la existencia de hemoglobina con
rasgo falciforme, por sí misma, puede no ser
suficiente para el desarrollo de enfermedad
renal crónica, podría contribuir a la progresión de la IRC en presencia de factores adicionales como la PQRAD, la diabetes y la hipertensión arterial.
135
R. Peces et al. PQRAD y Hb AS
comentarios editoriales
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Enviado a Revisar: 11 Dic. 2010 | Aceptado el: 17 Ene. 2011
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Nefrologia 2011;31(2):134-6
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© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
comentarios
editoriales
Ver artículo original en página 169
Avances en el diagnóstico de la infección tuberculosa
latente en pacientes en tratamiento renal sustitutivo
M. Arias Guillén1, R. Palomar2, M. Arias2
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Central de Asturias-INS. Oviedo, Asturias
Servicio de Nefrología. Hospital Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. ISCIII (REDINREN 06/16).
Fundación Marqués de Valdecilla-IFIMAV. Santander
1
2
Nefrologia 2011;31(2):137-41
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Feb.10823
D
espués de muchos años de ausencia de novedades en
este campo, recientemente se han incorporado nuevas herramientas diagnósticas de la infección tuberculosa, tanto en la fase latente como en la de infección activa. Si eran necesarios nuevos métodos en el estudio de
población general que mejoraran el armamentario existente, en el caso del enfermo renal, sobre todo en fases avanzadas y en terapia sustitutiva, la necesidad de mejora era
evidente. Con motivo de la publicación en este número de
la Revista de un estudio analizando los resultados de la
comparación de la prueba de la tuberculina (PT) y los nuevos métodos de diagnóstico in vitro, en la detección de la
infección tuberculosa latente (ITL), resumimos en este Comentario editorial la posible repercusión de estos métodos
en el tratamiento del paciente con enfermedad renal.
LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA HOY
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)1,
un tercio de la población mundial presenta actualmente ITL.
En 2006, hubo en el mundo más de 9.200.000 casos nuevos
de tuberculosis (TBC), con una prevalencia de más de 14 millones de personas y casi 1,7 millones de muertes, lo que supone una letalidad del 18%. La OMS considera que la tasa de
incidencia mundial de TBC ha alcanzado su pico en 2002 con
variaciones en relación con los cambios poblacionales. Según
los últimos datos publicados por la Red de Vigilancia Epidemiológica de España2, en 2009 se registraron 6.070 casos de
TBC. Sin embargo, estas cifras deben considerarse con reservas, ya que a pesar de que la TBC es una enfermedad de de-
claración obligatoria, se estima que al menos una tercera parte de los casos no se notifican.
Según el Registro de la Sociedad Española de Nefrología
(S.E.N.) en el año 2009 la incidencia de pacientes con tratamiento renal sustitutivo (TRS) fue de 129 pacientes por millón de población (pmp), la mayoría en hemodiálisis (HD),
un 85%, un 12% en diálisis peritoneal (DP) y el 2,8% con
trasplante renal (TR) prediálisis. La prevalencia fue de 1.039,
4 pacientes pmp, estando un 47,67% en HD, un 4,8% en DP y
un 47,51% con injerto funcionante. Aunque la incidencia de
pacientes en TRS se ha mantenido estable en la última década
en España, hay diferencias entre las distintas regiones de nuestro país. En Europa la incidencia varía entre 94,6-263 pacientes pmp, y la prevalencia entre 64,9-1.115,1 pacientes pmp,
por lo que nos encontramos en la zona media respecto a los
países de nuestro entorno3. Es evidente que tanto los pacientes trasplantados por la inmunosupresión como los que están
en diálisis, por las alteraciones del sistema inmune asociadas
con la uremia, presentan un estado de inmunodeficiencia que
les hace más susceptibles a la infección. Estas alteraciones
afectan principalmente a la inmunidad celular4, como la disminución en la respuesta proliferativa de los linfocitos, deficiencia de interleucina-2, déficit de linfocitos B periféricos y
aumento de la apoptosis celular5-7. Puesto que la ITL se caracteriza por una importante respuesta inmune de tipo celular (en
ausencia de micobacterias detectables), una alteración de la
misma puede llevar a un aumento en la reactivación de la TBC
en los pacientes urémicos y a una hiporrespuesta en las pruebas que se basan en la hipersensibilidad retardada.
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA
Correspondencia: Miguel Arias Guillén
Servicio de Neumología.
Hospital Universitario Central de Asturias-INS.
Doctor Bellmunt, s/n. 33006 Oviedo. Asturias.
[email protected]
[email protected]
La forma habitual para diagnosticar la infección tuberculosa
es la PT que pone de manifiesto, tras la inyección de un derivado proteico purificado (PPD), un estado de hipersensibilidad previo del organismo frente a dicha sustancia. La tuberculina utilizada en Europa es la PPD RT-23. En los últimos
137
comentarios editoriales
años se han investigado y aprobado nuevos métodos diagnósticos basados en la cuantificación in vitro de la respuesta
inmune celular. Estos métodos, denominados genéricamente en la bibliografía anglosajona con el acrónimo de
IGRA (Interferon-Gamma-Release Assays) detectan la liberación de interferón-gamma en respuesta a antígenos tuberculosos específicos8. El interferón-gamma es una molécula imprescindible en la respuesta inmune protectora
frente a dicho microorganismo. Esta citoquina, producida
por los linfocitos T CD4+, CD8+ y NK, activa a los macrófagos infectados con la consiguiente liberación de IL-1
y TNF-alfa, que limitan el crecimiento y multiplicación de
las micobacterias. Los individuos con deficiencias en los
receptores o en los genes que codifican la síntesis de esta
molécula son más susceptibles de presentar infecciones
micobacterianas con mayor frecuencia y de mayor gravedad, al igual que los pacientes sometidos a tratamientos inmunosupresores que interfieran con dichas vías de señalización de la respuesta inmune.
ENSAYOS IN VITRO BASADOS EN LA PRODUCCIÓN
DE INTERFERÓN (IGRA)
Existen dos técnicas comercializadas para el diagnóstico in
vitro de la infección tuberculosa: el QuantiFERON-TBGold In Tube (Cellestis®, Victoria, Australia)9 y el TSPOT.TB (Oxford Immunotec®, Oxford, Reino Unido)10. La
primera generación de QuantiFERON TB, aprobada por la
Food and Drugs Administration (FDA) de los estados Unidos en el año 2001, detectaba la liberación de interferóngamma en respuesta a PT. En el año 2004, la FDA aprobó
la segunda generación de esta prueba diagnóstica, denominada QuantiFERON-TB Gold, que a diferencia de la primera generación, no utilizaba como antígenos micobacterianos
los de la PT, sino péptidos sintéticos que simulan antígenos
más específicos como son el Early Secreted Antigenic Target-6 (ESAT-6) y el Culture Filtrate Protein-10 (CFP-10).
Estas dos moléculas están codificadas por la región RD-1 del
genoma de Mycobacterium tuberculosis e incrementan significativamente la especificidad con respecto a la PT. Estos
antígenos están ausentes en M. bovis y en la mayoría de las
micobacterias no tuberculosas (excepto M. kansasii, M. marinum o M. szulgai). En la actualidad ya se encuentra comercializada la tercera generación de esta prueba, denominada
QuantiFERON-TB Gold In Tube (QFT-GIT), que incorpora
un tercer antígeno micobacteriano: el TB 7.7 y tubos específicamente diseñados para esta prueba en los que debe recogerse la muestra de sangre.
VALOR DE QTF-GIT Y T.SPOT.TB EN LA PREDICCIÓN
DEL DESARROLLO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA
Para una persona con una PT positiva, el riesgo de desarrollar TBC activa se estima en un 5-10%11,12. Sin embargo, exis138
M. Arias Guillén et al. Tuberculosis y enfermedad renal
ten pocos estudios longitudinales que nos permitan concluir
la capacidad de los IGRA para predecir el riesgo de desarrollar TBC activa.
En un estudio realizado en Alemania en que participaron
601 contactos cercanos a personas con baciloscopia y cultivo positivo para M. tuberculosis, el QFT-GIT obtuvo un mejor rendimiento en la predicción de TBC activa13 que la PT,
utilizando un punto de corte de 5 mm. Cinco (2,3%) de los
219 contactos con induración >5 mm en la PT desarrollaron
TBC, mientras que seis (14,6%) de los 41 contactos con resultados positivos para QFT-GIT desarrollaron la enfermedad. Sin embargo, un 59% de los contactos tenían una induración (PT) entre 5 y 9 mm. La proporción de los que se
consideran positivos por PT con un corte de 10 mm que desarrollaron TBC activa (cinco de los 90 [5,6%]) fue similar a la
proporción positiva de QFT-GIT (6 de 41 [14,6%]). Además,
sólo en 2 de los 6 contactos con resultados positivos QFT-GIT
que desarrollaron TBC activa hubo confirmación microbiológica. En otro estudio la sensibilidad para predecir la posterior
TBC activa no fue diferente para las dos pruebas14.
Otro estudio sobre 339 inmigrantes en los Países Bajos dio
como resultado que la PT y el QFT-GIT tienen un valor similar en la predicción de TBC activa15. Se realizó un seguimiento durante 2 años a aquellos contactos con PT >5 mm
entre los 0 y 3 meses después del diagnóstico del paciente índice. Nueve (3,1%) de 288 contactos con PT >10 mm desarrollaron TBC activa, siete (3,8%) de 184 con PT >15 mm,
cinco (2,8%) de 178 con un resultado positivo QFT-GIT, y
seis (3,3%) de 181 con un T-SPOT.TB positivo desarrollaron a su vez la enfermedad. La sensibilidad para la detección del desarrollo de TBC activa en el período de seguimiento fue del 100% para una PT con un punto de corte de
10 mm, del 88% para una PT con un punto corte de 15 mm,
del 63% para QFT-GIT y del 75% para T-SPOT.TB. A pesar de que PT con un punto corte de 10 mm identificaba el
mayor número de contactos que desarrollaron TBC activa
(100%), y QFT-GIT identificaba el menor número de contactos que desarrollaron TBC activa (5/[63%]), la sensibilidad de las dos pruebas no fue diferente. A la vista de todo lo
publicado no parece que los IGRA aporten grandes ventajas
en la predicción del desarrollo de enfermedad tuberculosa
en comparación con la PT.
USO DE QTF-GIT Y T.SPOT.TB EN ESTUDIOS
DE CONTACTOS
Hasta el momento se han realizado numerosos trabajos basados
en el estudio de contactos en TBC. Inicialmente se basaron en
la PT; desde la incorporación de los IGRA, estos últimos han
sido objeto frecuente de investigación en este grupo16, 7. En dos
trabajos se observó que una mayor exposición reciente (mayor
duración de la exposición o mayor número de bacilos ácidoalcohol resistentes en los esputos) se asociaba con más posiNefrologia 2011;31(2):137-41
M. Arias Guillén et al. Tuberculosis y enfermedad renal
comentarios editoriales
tivos para IGRA que con PT, lo que sugiere que los IGRA podrían ser mejores en la detección de infección reciente.
Resultados indeterminados en pacientes
inmunodeprimidos
SENSIBILIDAD DE LOS TESTS DE CRIBADO
En el caso del QTF-GIT aumentan hasta el 4,42% y en el caso
del T.SPOT.TB hasta el 6,12%.
Existen dos metanálisis18,1 9 que resumen los resultados que se
han obtenido hasta ahora con los IGRA cuyas conclusiones
quedan reflejadas en la tabla 1.
VENTAJA DE LAS TÉCNICAS DE DETERMINACIÓN
DE IGRA SOBRE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA
Sobre un total de 21.922 pacientes, 469 (2,14%) presentaron
resultados indeterminados (IC 95% 0,02-0,023).
Estas técnicas ofrecen importantes ventajas sobre la PT: 1) no
presentan interferencias con la vacuna BCG; 2) evitan
la subjetividad de la interpretación y la visita de lectura, y
3) incorporan un control positivo que proporciona valiosa
información a la hora de interpretar una prueba, aparentemente negativa, como verdadera negativa o indeterminada
(errores técnicos o inmunosupresión).
Resultados indeterminados para T-SPOT.TB
Experiencia en pacientes en diálisis
Sobre un total de 12.165 pacientes, 462 (3,80%) fueron indeterminados (IC 95% 0,035-0,042). Si se añadían 80 casos en
los cuales no había suficientes células disponibles para realizar la prueba, el número de resultados indeterminados asciende a 4,46 (IC 95% 0,041-0,048).
Debido a las alteraciones en el sistema inmunológico, los
pacientes en diálisis son particularmente susceptibles a
desarrollar TBC activa, llegando a tener TBC con una incidencia hasta ocho veces superior a la población20 y asociando una elevada mortalidad, por lo que la detección de la ITL
en esta población es una cuestión importante. Durante décadas, la PT se ha utilizado para detectar la tuberculosis latente, con pobres resultados en estos pacientes con una tasa
RESULTADOS NO VÁLIDOS PARA AMBAS PRUEBAS
Resultados indeterminados para QTF-GIT
La diferencia en la tasa de resultados indeterminados entre
los dos IGRA es mayor para el QTF-GIT.
Tabla 1. Resultados de los estudios sobre los distintos métodos diagnósticos en la detección de tuberculosis confirmada
Objetivo
Sensibilidad
PT
QFT-GIT
T-SPOT.TB
N.º de estudios
>10
19
17
N.º de pacientes
1238
988
837
69,9% (0,67-0,72)
81% (0,78-0,83)
87,5% (0,85-0,90)
81,3%
77,5%
75,6%
Especificidad
PT
QFT-GIT
T-SPOT.TB
N.º de estudios
6
5
3
N.º de pacientes
847 (No BCG)
513
255
97%
99,2% (0.98-1,00, 95%CI)
86,3% (0,81-0,90, 95% CI)
QTF-GIT
T-SPOT.TB
Sensibilidad
Heterogeneidad
Objetivo
Sensibilidad
Objetivo
Indeterminados
N. de pacientes
21.922
12.165
Indeterminados
2,14% (0,02-0,02)
3,80% (0,03-0,04)
ID: inmunodeprimidos.
Nefrologia 2011;31(2):137-41
139
comentarios editoriales
de anergia que puede llegar al 44%21-24. A pesar de que se están
empezando a publicar estudios sobre el valor de los IGRA en
la detección de la ITL, comparándolos en ocasiones con la tuberculina, disponemos de pocos datos sobre la sensibilidad y
la tasa de resultados indeterminados en pacientes con enfermedades renales en general y en tratamiento con técnicas sustitutivas en particular.
Hasta hoy no se disponía de estudios similares en la población en DP. En el estudio publicado en este número, se analiza en 54 pacientes en DP el valor de los IGRA frente a la PT
en la detección de la ITL con resultados esperanzadores. Al
igual que en los trabajos realizados en pacientes en HD, hay
un porcentaje no despreciable de resultados indeterminados,
por lo que es clave la acumulación de nuevas series para
afianzar y matizar los resultados. En el artículo se utiliza
como gold standard la valoración por un neumólogo experto
en la detección de ITL y los autores llegan a la conclusión de
que los IGRA pueden complementar a la prueba de la tuberculina, pero no hay evidencia suficiente todavía.
Pacientes con trasplante renal
La prevalencia de TBC entre los receptores de trasplante renal ha sido ampliamente publicada. La incidencia de ITL entre estos pacientes se estima que es de 20-70 veces superior a
la de la población general25. En estos pacientes, la TBC contribuye a la disfunción del injerto, tanto a través de efectos
directos sobre el injerto, como de las interacciones medicamentosas, y aumenta la mortalidad26. Reducir el riesgo de TB
M. Arias Guillén et al. Tuberculosis y enfermedad renal
es una prioridad importante en el trasplante de órganos, especialmente en los países en los que la enfermedad es endémica. El tratamiento antituberculoso es complicado, especialmente con los tuberculostáticos que inducen el citocromo
P450 (rifampicina)27 o por la disfunción hepática inducida por
la isoniacida28. Los resultados sobre IGRA en trasplante de
órgano sólido son controvertidos, mientras en algunos estudiso es similar a la PT, en otros la sensibilidad es mayor25,29.
Futuro del uso de los IGRA
Con los conocimientos actuales, la cuestión es si los IGRA podrían sustituir a la PT para descartar infección tuberculosa en
los pacientes inmunodeprimidos. En espera de nuevos estudios
al respecto podemos afirmar que: 1) actualmente no se dispone
de datos suficientes sobre el desarrollo de TBC a largo plazo
que nos permitan tomar la decisión de tratar o no basándonos
únicamente en el resultado de los IGRA en pacientes en TRS;
2) las bases teóricas de los IGRA indican que estas técnicas miden un tipo de respuesta inmunitaria diferente a la que interviene en la respuesta de hipersensibilidad retardada a la PT; 3) a
diferencia de lo que ocurre en el estudio de contactos, en los
pacientes inmunodeprimidos, es tan importante la infección
tuberculosa reciente como la remota; 4) parece que no hay todavía evidencia suficiente para que los IGRA sustituyan a la
prueba de la tuberculina, y 5) podemos concluir que los IGRA
complementan a la prueba de la tuberculina, ya que la realización de ambas simultáneamente aumenta la probabilidad diagnóstica de TBC. En cualquier caso los IGRA representan un
avance notable en el diagnóstico de la infección tuberculosa.
CONCEPTOS CLAVE
1. El riesgo de tuberculosis está aumentado en
los pacientes con insuficiencia renal crónica,
diálisis y trasplante renal.
2. La prueba de la tuberculina presenta un
elevado número de falsos positivos y falsos
negativos en este tipo de pacientes.
3. Los IGRA mejoran el diagnóstico de
infección tuberculosa latente al no verse
influidos por la vacunación ni por el tipo
de micobacteria.
4. Los IGRA actualmente son complementarios y
no una alternativa a la prueba de la
tuberculina. Usadas ambas técnicas en
asociación aumentan el porcentaje de
detección de infección tuberculosa latente
tanto en la población general como en
diálisis peritoneal.
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Enviado a Revisar: 1 Feb. 2011 | Aceptado el: 4 Feb. 2011
Nefrologia 2011;31(2):137-41
141
revisiones cortas
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Calcificación vascular: tipos y mecanismos
J.M. Valdivielso
Servicio de Nefrología. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. IRBLLEIDA. Lleida
Nefrologia 2011;31(2):142-7
doi:10.3265/Nefrologia.pre2010.Nov.10754
RESUMEN
Vascular calcification: types and mechanisms
Clásicamente se consideraba que la calcificación vascular era
un proceso pasivo y degenerativo que frecuentemente
ocurría con la edad avanzada, aterosclerosis, varias
alteraciones metabólicas (como diabetes mellitus y estadios
finales de enfermedad renal) y en raras enfermedades
genéticas. Sin embargo, desde hace algunos años, la
calcificación vascular es considerada como un proceso activo
y regulado de manera semejante a la mineralización y
metabolismo del hueso, en el que se encuentran implicadas
diversas proteínas óseas. Resultados recientes cuestionan la
clásica separación de la calcificación vascular en calcificación
de la íntima y calcificación de la media, al menos en arterias
de
capacitancia.
Mecanismos
procalcificantes
y
anticalcificantes desempeñan un papel activo en la
deposición de calcio en las células vasculares, por lo que su
estudio se ha convertido en un área muy activa de
investigación. La identificación de dianas terapéuticas que
puedan enlentecer o incluso revertir la calcificación vascular
podría suponer un avance muy importante en las
estrategias terapéuticas para los pacientes afectados de
enfermedades renales.
ABSTRACT
Palabras clave: Calcificación de la media. Calcificación de la
íntima. Enfermedad renal crónica. Calcificación vascular.
Keywords: Medial calcification. Intimal calcification. Endstage kidney disease. Vascular calcification.
Vascular calcification has traditionally been considered to
be a passive process that was associated with advanced
age, atherosclerosis, uncommon genetic diseases and some
metabolic alterations such as diabetes mellitus and end-stage kidney failure. However, in the last years, vascular calcification has been proven to be an active and regulated process, similar to bone mineralisation, in which different
bone-related proteins are involved. Recent results question
the classic classification of vascular calcification into intimal
and medial calcification, at least in capacitance arteries. Pro
and anti-calcifying mechanisms play an active role in calcium deposition in vascular cells, making this area an active focus of research. The identification of therapeutic targets which can slow down the progression or even reverse
vascular calcification could be an important step forward
in the treatment of patients with chronic kidney disease.
INTRODUCCIÓN
En la calcificación vascular la deposición de fosfato cálcico,
en forma de cristales de bioapatita (similar al hueso), puede
ocurrir en los vasos sanguíneos y en las válvulas cardíacas1.
Clásicamente, se han distinguido los tipos de clacificación arCorrespondencia: José Manuel Valdivielso
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova.
IRBLLEIDA. Rovira Roure, 80. 25198 Lleida.
[email protected]
142
terial dependiendo de dónde se depositara el calcio. Así, la
calcificación arterial se ha dividido en calcificación de la íntima (asociada a la placa de ateroma)2, y en calcificación de
la media (conocida como esclerosis de Mönckeberg), ligada
a la rigidez vascular por mineralización de las fibras elásticas
y la arteriosclerosis observada con la edad, diabetes y enfermedad renal crónica (ERC)3. La primera estaría relacionada
con un aumento de la deposición de lípidos y el infiltrado de
células inflamatorias mientras que en la segunda tendría más
influencia el cambio de fenotipo de las células de músculo
J.M. Valdivielso. Calcificación vascular: tipos y mecanismos
liso vascular hacia células parecidas a osteoblastos. En pacientes con ERC se observa una mezcla de ambas calcificaciones4,5. Sin embargo, resultados recientes parecen sugerir
que esta clasificación no sería tan clara y que ambas serían
manifestaciones del proceso aterosclerótico6, al menos en
grandes arterias. La descripción original de Mönckeberg es
del año 19037. En su artículo se describía la presencia de calcificaciones en la capa media de las arterias de 18 pacientes
sin placa evidente. Sin embargo, la descripción se hizo sin la
ayuda de técnicas actuales para medir deposición de lípidos,
matriz extracelular, etc. No sería extraño pensar que lo que
realmente estaba describiendo eran distintos grados de evolución de la placa aterosclerótica. Sin embargo, en los últimos años varios estudios han descrito pacientes con esclerosis de Mönckeberg8-12. Si analizamos detalladamente dichos
estudios, podemos intuir que en la práctica totalidad se pueden apreciar características de lesiones ateroscleróticas, desde el aumento del grosor íntima-media, disrupción de la lámina elástica interna o incluso depósito de lípidos. Además,
las grandes arterias presentan una capa media con un número
muy bajo de células de músculo liso vascular, siendo más
sensibles al proceso aterosclerótico que al cambio fenotípico
hacia células parecidas a osteoblastos.
Un reciente estudio de nuestro grupo usando el único método
no invasivo para determinar la exacta localización de las calcificaciones vasculares (ecografía) demuestra que, en arterias
de capacitancia, la calcificación vascular se produce asociada
a la presencia de aterosclerosis13. En este trabajo estudiamos
la presencia de calcificaciones vasculares y placa de ateroma
en las arterias carótida, femoral y braquial de 232 pacientes y
208 controles. El tipo de calcificación vascular más común fue
la calcificación lineal de la íntima, seguida de la calcificación
de la placa de ateroma. Este aparente nuevo tipo de calcificación vascular en realidad no es tal. Histológicamente, la calcificación de la lámina elástica interna ya se había descrito en
arterias coronarias11. Otro resultado importante de este trabajo
es que la calcificación lineal de la íntima estaba íntimamente
asociada con la presencia de placas, pues no se detectaba en
arterias radiales (que no desarrollan aterosclerosis) y la ausencia de placa carotidea constituía un factor protector. Así pues,
nuestros resultados parecen indicar que, en grandes arterias de
pacientes en diálisis, la calcificación vascular predominante
está asociada a la presencia de aterosclerosis.
revisiones cortas
Ca x P (prevalentes en pacientes con ERC y significativamente ligados a muerte por enfermedad cardiovascular [ECV] en
estos pacientes15) promueven la formación de núcleos de cristales de bioapatita y su crecimiento16. La bioapatita es el principal componente mineral de huesos, espinas y conchas. En
estudios in vitro se ha observado que al exponer las CMLV a
altas concentraciones de calcio o fósforo se produce la deposición de bioapatita en la matriz extracelular. Cuando se incuba con ambos elementos a la vez se puede observar un
efecto sinérgico de la calcificación17. Pero no se trata simplemente de un proceso pasivo de precipitación de los iones bivalente, sino que implica un cambio fenotípico de las CMLV
y las up-regulation de genes comúnmente asociados con la
diferenciación ósea18. Los efectos de la hiperfosfatemia están
mediados por un contransportador de fosfato dependiente de
sodio, el NPC, cuyo subtipo Pit-1 se ha encontrado en las
CMLV. El alto fósforo estimula la actividad de la carga, mientras que el elevado calcio induce la expresión de ARNm de
Pit-1. Este transportador permite la acumulación de fósforo
dentro de la célula, que sirve como señal para la expresión de
genes osteogénicos. Esto provoca la secreción de moléculas
minerales (vesículas de matriz, proteínas ligadoras de calcio,
fosfatasa alcalina y matriz extracelular rica en colágeno). La
combinación de estos factores conlleva la transformación de
la célula para ser susceptible de calcificación (figura 1).
Muerte celular y apoptosis
La calcificación vascular está relacionada con la aparición de
vesículas matriz con contenido citoplásmico y membrana celular intacta (al igual que sucede en el desarrollo óseo); estas
vesículas se forman a partir de células donde se origina mineralización o son el resultado del proceso de apoptosis celular (cuerpos apoptóticos). La pared del paciente urémico está
lesionada por procesos de inflamación y estrés oxidativo, por
MECANISMOS DE CALCIFICACIÓN VASCULAR
La calcificación vascular es un proceso activo y regulado en el
que intervienen diferentes mecanismos no excluyentes entre sí14.
Calcio y fósforo
Algunos autores se refieren a ellos como los «mecanismos
pasivos de la calcificación». Los niveles elevados de Ca, P y
Nefrologia 2011;31(2):142-7
Adaptado de Giachelli et al.1.
Figura 1. Modelo de los efectos del calcio y el fósforo sobre la
mineralización de las CMLV.
143
revisiones cortas
lo tanto es razonable pensar que exista apoptosis celular.
Proudfoot et al.19 muestran que la apoptosis regula la calcificación vascular in vitro. De acuerdo con estos autores, las vesículas de matriz son capaces de concentrar calcio en su interior y son el origen de los cristales de bioapatita.
J.M. Valdivielso. Calcificación vascular: tipos y mecanismos
acelerada que los que sólo son deficientes en MGP (MGP-/OPN+/+), por lo que estos estudios indican que OPN es un inhibidor inducible de la calcificación vascular in vivo.
Osteoprotegerina
Inhibidores de la calcificación
La Matrix Gla Protein (MGP) fue el primer inhibidor de la
calcificación identificado. Es una proteína dependiente de vitamina K que se expresa constitutivamente en CMLV y en células endoteliales de vasos normales, pero su expresión está
muy disminuida en arterias calcificadas20. También se ha observado que su expresión disminuye en modelos in vitro de
calcificación21. Los niveles séricos de MGP son menores en
pacientes con calcificaciones que en los que no tienen22. Además, los ratones knock out para MGP desarrollan severas calcificaciones de la media y mueren por rotura aórtica23.
La osteoprotegerina (OPG) es un miembro de la familia de receptores de los factores de necrosis tumoral que ha sido identificado como regulador de la resorción ósea31. La OPG es producida por una gran cantidad de tejidos, incluidos el sistema
cardiovascular, pulmón, riñón y sistema inmune32. En las lesiones calcificadas avanzadas, la OPG se presenta alrededor del
área calcificada. Se ha observado que los ratones deficientes
en OPG desarrollan osteoporosis severa y calcificación de la
media33, dejando clara su función como inhibidor de la calcificación vascular. Se ha estudiado el potencial de OPG como
marcador de la enfermedad cardiovascular. Su nivel en suero
se incrementa con la severidad de la calcificación vascular34.
OPG funciona como un receptor soluble, señuelo de ligando
(RANKL) del receptor activador del factor nuclear κB
(RANK)32. RANKL es producido por las células T activadas y
estimula RANK, y esta activación permite, entre otras, el aumento de expresión de los mediadores de inflamación. OPG
es, además, receptora del ligando inductor de la apoptosis relacionada con el factor de la necrosis tumoral (TRAIL), que es
un potente inductor de apoptosis. TRAIL se encuentra en gran
variedad de tejidos, incluyendo las CMLV y las células endoteliales. En las lesiones ateroscleróticas humanas, TRAIL se ha
localizado en torno a las áreas calcificadas9.
Fetuína A
Activadores de la calcificación
Es una glicoproteína sérica que inhibe la calcificación vascular ectópica. Es un potente inhibidor de la formación de
hidroxiapatita, reduciendo la formación de cristales en soluciones que contienen calcio y fósforo in vitro, sin afectar a
los ya formados24. Los ratones deficientes en esta proteína
desarrollan extensas calcificaciones de los tejidos blandos
como miocardio, riñón, lengua y piel25.
Además de la hiperfosfatemia y de la hipercalcemia existen
estudios que sugieren la presencia de sustancias en el suero
de los pacientes con ERC capaces de estimular la calcicación35. CMLV bovinas en presencia de suero urémico incrementan la expresión de proteínas relacionadas con el proceso
de calcificación. Se ha identificado un amplio número de factores de la uremia que son capaces de inducir genes osteogénicos, de transformación osteoblástica y de secreción de algunas proteínas de la matriz ósea en la pared de los vasos y
tejidos blandos. Algunos de estos factores son: el factor de
necrosis tumoral (TNF)36, citoquinas inflamatorias37, fibronectina38, colágeno tipo I38 y 25-hidroxicolesterol39. Estas sustancias del suero urémico promueven la expresión de moléculas fundamentales para la calcificación vascular.
Las células de los vasos expresan en condiciones normales moléculas inhibidoras de la mineralización. La pérdida de su expresión,
como sucede en la ERC, provoca lo que se denomina «pérdida de
la inhibición natural», dando lugar a una calcificación espontánea
y a un aumento de la mortalidad. Mediante análisis mutacionales
en ratones se ha elaborado una lista con estas moléculas inhibidoras de la calcificación, entre las que se incluyen a:
Matrix Gla Protein
Osteopontina
La osteopontina (OPN) es una fosfoproteína que se encuentra
normalmente en los tejidos mineralizados como hueso y dientes, y está implicada en la regulación de la mineralización al
actuar como inhibidor del crecimiento de los cristales de apatita26. Aunque no se encuentra en arterias normales algunos autores han detectado su expresión en placas ateroscleróticas y
válvulas aórticas calcificadas27-29. Giachelli et al.30 para examinar el papel de OPN en la calcificación vascular cruzaron ratones OPN-/- (que no muestran manifestaciones vasculares) con
ratones MGP-/- (que sí desarrollan calcificaciones vasculares).
Los ratones OPN-/- MGP-/- muestran una calcificación más
144
Fosfatasa alcalina
La fosfatasa alcalina (ALP) es una de los marcadores fenotípicos de los osteoblastos y se considera que es esencial en el
proceso de calcificación vascular. Se ha detectado su presencia en las calcificaciones vasculares y de válvulas cardíacas.
Nefrologia 2011;31(2):142-7
J.M. Valdivielso. Calcificación vascular: tipos y mecanismos
ALP expresada en la superficie celular puede actuar sobre los
liberadores de fosfato, liberando fosfato inorgánico40. Las citoquinas inflamatorias y la vitamina D inducen su up-regulation y la mineralizazión40,41.
Core binding factor alpha 1
Core binding factor alpha 1 (Cbfa1) es el principal regulador
de la diferenciación ósea. Los ratones deficientes en Cbfa1
tienen problemas en la formación de cartílago y mineralización del hueso42. Actúa como un factor de transcripción que
dispara la expresión de importantes genes de la línea osteoblástica como son la osteocalcina, la osteopontina, la ALP o
el colágeno tipo I20. El fosfato43 y las toxinas urémicas35 ejercen la up-regulation en su expresión.
Bone morphogenic proteins
Las bone morphogenic proteins (BMPs) son un grupo de, al menos, 30 proteínas que reciben este nombre por sus propiedades
osteoinductivas. Las BMPs forman parte de la superfamilia del
factor de crecimiento transformante beta (TGF-β). Actúan a través
de la unión a un complejo heterodímero de receptores de transmembrana (receptor BMP I y II) que trimeriza después de la señal. La unión de una BMP a su receptor específico II da como
resultado la activación de los receptores tipo I. Esto provoca la
fosforilación y la translocación nuclear de los factores de transcripción Smad modificando así la tasa de transcripción de los
genes diana44. Inducen la formación ectópica de hueso45.
BMP2 es un potente morfogénico óseo y su expresión desencadena programas de regulación transcripcional osteogénica en el
árbol arterial. BMP2 induce tanto a Msx2 como a Cbfa1 en
CMLV46. Msx2 es requerido para la formación de hueso intermembranoso y Cbfa1 es crítico para la diferenciación de osteoblastos,
la formación de hueso endocondrial y la neovascularización.
revisiones cortas
clastos, permitiendo el aumento de la resorción y pérdida de
hueso51. RANKL estimula a su receptor específico RANK,
que se expresa en un número más reducido de células como
los progenitores y osteoclastos maduros, las células T activadas y las células dendríticas52-54. La activación de RANK por
RANKL inicia la cascada de señalización intracelular de NFκB. El paso final de activación de RANK es la translocación
al núcleo de NF-κB, el cual puede tener lugar por la vía clásica o por la vía alternativa. Ambas vías están reguladas por
sus quinasas que son, respectivamente, IKKβ e IKKα. La
translocación al núcleo de NF-κB modula la expresión de diferentes genes como, por ejemplo, BMP455 (figura 2).
Los efectos biológicos de OPG son opuestos a los mediados
por RANKL, ya que OPG actúa como un inhibidor soluble
que previene la interacción de RANKL y la subsiguiente estimulación de su receptor RANK56.
La primera evidencia de que este sistema estaba implicado
en la calcificación vascular derivó del estudio del ratón knock
out para OPG, el cual presenta osteoporosis y calcificaciones
de la aorta y arterias renales33. La expresión de OPG se puede encontrar en la media de arterias grandes31 y en varios tipos de células del vaso, como son las VSMC y las endoteliales57,58. En células endoteliales se ha demostrado que actúa
como un factor autocrino de supervivencia58. Por el contrario, RANKL y RANK sólo se han podido localizar en las áreas calcificadas de los ratones transgénicos, pero en las arterias de ratones con el genotipo salvaje59. Otros estudios han
demostrado que OPG inhibe la calcificación vascular en ratas in vivo provocada tanto por vitamina D como por warfarina60. La evidencia definitiva de que el RANKL promueve
directamente la calcificación vascular llegó en 2009. En ese
año, un trabajo de nuestro laboratorio demostró que el
RANKL directamente aumenta la calcificación de las CMLV
mediante un aumento de la expresión de BMP4. Este aumento de la expresión se debe a la activación de la vía alternativa
de señalización de NFκB.
Desde hace algún tiempo se las reconoce como mediadores de
la calcificación vascular: BMP2 y BMP4 están implicadas en la
mineralización y en la inducción de la inflamación local, mientras que BMP7 retrasa la calcificación vascular. Las BMPs se
expresan en variedad de células en las lesiones ateroscleróticas
como son en las endoteliales y en las CMLV47,48. El efecto de
BMP2 en la calcificación vascular está inhibido por MGP49.
RANKL
RANKL (también denominada OPGL) es una proteína de
316 aminoácidos con un peso molecular de 38 kD. Su expresión está también modulada por varias citoquinas, glucocorticoides y PTH50. RANKL se produce por células de la línea
osteoblástica y células T activadas. Promueve la formación,
fusión, diferenciación, activación y supervivencia de osteoNefrologia 2011;31(2):142-7
La unión de RANKL a su receptor RANK provoca la translocación al
núcleo de NFκB. Esta translocación puede tener lugar por dos vías:
la clásica y la alternativa. En la vía clásica: ikkα, ikkβ e ikkγ.
Figura 2. Esquema de la activación de RANK por RANKL.
145
J.M. Valdivielso. Calcificación vascular: tipos y mecanismos
revisiones cortas
CONCEPTOS CLAVE
1. Los resultados recientes parecen indicar que
en grandes arterias, el fenómeno de calcificación vascular va siempre asociado a la presencia de placa de ateroma, más que a anomalías
del metabolismo mineral. Esto no excluye que
alteraciones del metabolismo mineral puedan
estar agravando el fenómeno de calcificación
vascular.
2. Mecanismos procalcificantes y anticalcificantes
desempeñan un papel importante en la fisiopatología de la calcificación vascular. Las terapias
orientadas a disminuir la calcificación vascular en
pacientes en diálisis deberían ir orientadas tanto
a hacer descender la carga aterosclerótica de dichos pacientes como a restaurar los mecanismos
anticalcificantes o inhibir los procalcificantes.
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Enviado a Revisar: 29 Nov. 2010 | Aceptado el: 30 Nov. 2010
Nefrologia 2011;31(2):142-7
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revisiones cortas
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© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Avances en la fisiopatología del edema
en el síndrome nefrótico
H. Rondon-Berrios
Division of Nephrology. Department of Internal Medicine. University of New Mexico School of Medicine.
Albuquerque, Nuevo México (EE.UU.)
Nefrologia 2011;31(2):148-54
doi:10.3265/Nefrologia.pre2010.Nov.10724
RESUMEN
El edema es una manifestación clínica frecuente del
síndrome nefrótico (SN); sin embargo, el mecanismo
fisiopatológico responsable de la retención de sodio ha sido
un tema de intenso debate durante décadas. Muchas
observaciones clínicas y experimentales no apoyan a la
hipótesis clásica o del underfill en la formación del edema
nefrótico. En numerosos pacientes, el edema propio del SN
se produce por un defecto renal intrínseco en la excreción
de sodio y es independiente de factores sistémicos (p. ej.,
hipoalbuminemia, disminución del volumen arterial efectivo
o hiperaldosteronismo secundario). El punto de la nefrona
donde se produce la retención de sodio en el SN es el túbulo
colector cortical. La activación del canal de sodio epitelial a
ese nivel es responsable de la retención de sodio en la
patología que nos ocupa. Una barrera glomerular
defectuosa propia del SN permitiría el paso de enzimas
proteolíticas o sus precursores que a su vez activarían el
canal de sodio epitelial causando de esa manera su
retención y consiguiente edema.
Palabras clave: Edema. Síndrome nefrótico. Hipoalbuminemia.
Canal epitelial de sodio. Plasmina.
New insights into the pathophysiology of oedema
in nephrotic syndrome
ABSTRACT
Oedema is a common clinical manifestation of nephrotic
syndrome. However, the pathophysiological mechanism of sodium retention in nephrotic syndrome has been intensely debated for decades. Several clinical and experimental observations argue against the classic or "underfill" hypothesis of
oedema formation in nephrotic syndrome. In many patients,
oedema formation in nephrotic syndrome is due to the kidney
being intrinsically unable to excrete salt and is unrelated to
systemic factors (i.e. hypoalbuminaemia, decreased “effective”
arterial blood volume, and secondary hyperaldosteronism).
The cortical collecting duct is the nephron site of sodium retention in nephrotic syndrome. Activation of the epithelial sodium
channel in the cortical collecting duct is responsible for sodium
retention in nephrotic syndrome. In nephrotic syndrome, a defective glomerular filtration barrier allows the passage of proteolytic enzymes or their precursors, which have the ability to
activate the epithelial sodium channel, thereby causing the the
subsequent sodium retention and oedema.
Keywords: Oedema. Nephrotic syndrome. Hypoalbuminemia.
Epithelial sodium channel. Plasmin.
INTRODUCCIÓN
El edema se define como la acumulación de fluido en el espacio intersticial y es una manifestación clínica frecuente del
síndrome nefrótico (SN). Sin embargo, su fisiopatología ha
sido un área de intenso debate durante décadas. La hipótesis
Correspondencia: Helbert Rondon-Berrios
Division of Nephrology. Department of Internal Medicine.
University of New Mexico School of Medicine, ACC 5. MSC10 5550.
1 University of New Mexico, 87131-0001.
Albuquerque, New Mexico, USA.
[email protected]
148
clásica o también llamada hipótesis del underfill postula que
la retención de sodio en el SN es un fenómeno secundario a
la disminución del volumen arterial efectivo (por ende el término underfill) y seguiría la siguiente secuencia de eventos
(figura 1): la pérdida urinaria de proteínas propia del SN, especialmente de albúmina, produciría hipoalbuminemia, que a
su vez causaría una disminución de la presión oncótica plasmática. Esta disminución en la presión oncótica plasmática
ocasionaría un «imbalance» en las fuerzas de Starling, produciendo la translocación de fluido del espacio intravascular
hacia el espacio intersticial, causando una disminución en el
H. Rondon-Berrios. Edema en el síndrome nefrótico
revisiones cortas
experimentales y clínicas realizadas durante el transcurso de
los años no apoyarían esta hipótesis.
Síndrome nefrótico
OBSERVACIONES CLÍNICAS Y EXPERIMENTALES
EN CONTRA DE LA HIPÓTESIS DEL UNDERFILL1,2 (tabla 1)
Albuminuria
Hipoalbuminemia
Disminución de la presión oncótica plasmática
Traslocación de fluido del espacio intravascular
al espacio intersticial
Disminución del volumen arterial efectivo
Pacientes y ratas con niveles bajos de albúmina
sérica no desarrollan edema ni retención de sodio
Joles et al.3 realizaron mediciones de la presión oncótica plasmática e intersticial en ratas Nagase, ratas mutantes que se caracterizan por presentar analbuminemia. Los investigadores
no observaron signos de retención de sodio en estos animales.
Lecomte et al.4 realizaron, a su vez, observaciones en pacientes con analbuminemia congénita y observaron que en su mayoría no presentaban edema. Muchas otras series publicadas
de pacientes con analbuminemia congénita no comunican la
aparición de edema como manifestación clínica principal5.
Steyl et al. estudiaron a 50 pacientes hospitalizados en una
sala de medicina general en Sudáfrica6. Observaron que 24
pacientes tenían una albúmina sérica menor de 3,5 g/dl, en
su mayoría asociada con inflamación crónica (tuberculosis).
De estos 24 pacientes, sólo seis presentaron edema. Estos 6
pacientes con edema tuvieron otro diagnóstico alternativo
que explicaba la presencia de edema de forma clara (cor pul-
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Sistema nervioso simpático
Arginina-vasopresina
Péptido natriurético auricular
Retención de sodio y agua por el riñón
Edema
Figura 1. Hipótesis clásica o del underfill de la formación del
edema en el síndrome nefrótico.
volumen arterial efectivo y, por consiguiente, hipovolemia relativa. Esta última produciría la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simpático, el incremento de la liberación de hormona antidiurética y
la inhibición de la liberación del péptido natriurético auricular. La activación de todos estos sistemas produciría la retención de sodio y agua por parte del riñón con la consiguiente
aparición del edema. Sin embargo, diversas observaciones
Nefrologia 2011;31(2):148-54
Tabla 1. Argumentos en contra de la hipótesis del
underfill de la formación del edema en el síndrome
nefrótico
1. Pacientes y ratas con niveles bajos de albú
mina sérica no
desarrollan edema ni retención de sodio.
2. La natriuresis en la fase de de recuperación del síndrome
nefrótico comienza cuando la proteinuria desaparece, pero
antes de que la albú
mina sérica vuelva a la normalidad.
3. La disminución absoluta en la presión oncótica plasmática no
afecta al volumen sanguíneo en el síndrome nefrótico.
4. Los volú
menes plasmático y sanguíneo son normales o se
encuentran incrementados en el síndrome nefrótico.
5. Expansión del espacio intravascular con albú
mina no
aumenta la natriuresis en pacientes con síndrome nefrótico.
6. La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona no
está implicada en la generación del edema en el síndrome
nefrótico.
7. La adrenalectomía bilateral no previene la retención de
sodio en el síndrome nefrótico experimental en ratas.
149
revisiones cortas
monale). En el estudio, los investigadores encontraron algunos pacientes con albúminas séricas menores a 1,5 g/dl, pero
ninguno de ellos presentó edema.
La natriuresis en la fase de de recuperación
del síndrome nefrótico comienza cuando la
proteinuria desaparece, pero antes que la albúmina
sérica vuelva a la normalidad7
La disminución absoluta en la presión oncótica
plasmática no afecta al volumen del espacio
intravascular en el síndrome nefrótico
Estudios realizados en perros sugieren que la disminución absoluta en la presión oncótica plasmática no afectaría al volumen plasmático y sanguíneo8. Pacientes con SN producido
por glomerulonefritis fueron estudiados mediante la medición de la presión oncótica plasmática e intersticial: 12 pacientes en fase activa, 3 pacientes en fase de remisión completa y 3 pacientes en fase de remisión parcial9. Los
investigadores encontraron que la presión oncótica plasmática y la intersticial estaban disminuidas en la fase activa del
SN, pero regresaron lentamente a valores normales durante
la fase de remisión. Durante todo este tiempo el gradiente de
presión oncótica entre el plasma y el intersticio fue constante9. Estos estudios demuestran que en realidad es el cambio
en el gradiente de presión oncótica entre el plasma y el intersticio, y no solamente la disminución absoluta de la presión oncótica plasmática, el responsable de la translocación
de fluido del espacio intravascular al espacio intersticial.
Los volúmenes plasmático y sanguíneo
son normales o se encuentran incrementados
en el síndrome nefrótico
Geers et al. realizaron medidas del volumen plasmático en 88 pacientes con SN y 51 pacientes control10. El volumen plasmático fue medido a través de la administración de albúmina radiactiva 131I y el volumen sanguíneo se calculó basándose en
el volumen plasmático y en el hematocrito. En los pacientes
con SN, el volumen plasmático y sanguíneo se encontraba
elevado en el 14%, era normal en el 84% y era bajo en sólo
el 2% de los casos.
H. Rondon-Berrios. Edema en el síndrome nefrótico
ron hasta quedar suprimidas. La excreción urinaria de sodio
no cambió de manera significativa.
La activación del sistema renina-angiotensinaaldosterona no está implicada en la generación
del edema en el síndrome nefrótico
Brown et al. administraron captopril a un grupo de pacientes
con SN y no observaron ningún cambio en la excreción de
sodio a pesar de suprimir la concentración de aldosterona sérica12. En otro estudio, Usberti et al. observaron hallazgos similares al usar espironolactona13.
La adrenalectomía no previene la retención
de sodio y el desarrollo de ascitis en el síndrome
nefrótico experimental en ratas
De Seigneux et al. estudiaron a un grupo de ratas a las que
extrajeron la glándula adrenal de manera bilateral y que fueron suplementadas con dexametasona para evitar la insuficiencia adrenal14. Los investigadores indujeron el SN mediante la administración de puromicina. Los animales
desarrollaron edema y retención de sodio a pesar de haber
sido adrenalectomizados; estos hallazgos sugieren que la aldosterona no desempeña un papel fundamental en la retención de sodio propia del SN.
HIPÓTESIS ALTERNA O HIPÓTESIS DEL OVERFILL
DE LA FORMACIÓN DEL EDEMA EN EL SÍNDROME
NEFRÓTICO
Contraria a la hipótesis clásica, la hipótesis alterna, o también
llamada hipótesis del overfill, postula que en muchos pacientes con SN la retención de sodio es un fenómeno renal primario y se produciría por un defecto renal intrínseco en la excreción de sodio, lo que a su vez produciría la expansión del
volumen plasmático (por ende el término overfill). Aunque el
mecanismo molecular de la retención de sodio en el riñón no
ha sido dilucidado con claridad, existen varios estudios al respecto que describiremos a continuación.
Mecanismos moleculares de la retención de sodio
en el síndrome nefrótico
La expansión del espacio intravascular
con albúmina no aumenta la natriuresis
en pacientes con síndrome nefrótico
El efecto de una infusión intravenosa de albúmina hiperoncótica (75 g) se observó en pacientes con SN11. Después de la
infusión de albúmina el volumen sanguíneo se incrementó
hasta un 120% del valor basal. La actividad de renina plasmática y la concentración de aldosterona sérica disminuye150
Las primeras evidencias que apoyaron la hipótesis del overfill fueron las observaciones realizadas por Chandra15 e Ichikawa16. La mayor parte del conocimiento adquirido acerca
de los mecanismos moleculares de la retención de sodio en
el SN ha derivado del uso del modelo animal de SN inducido por la acción del aminonucleósido puromicina (PAN), el
cual, al ser administrado a ratas, produce proteinuria masiva y retención de sodio. La histopatología renal del SN inNefrologia 2011;31(2):148-54
H. Rondon-Berrios. Edema en el síndrome nefrótico
ducido por PAN se asemeja a la enfermedad de cambios mínimos17-19. Usando la técnica de la perfusión unilateral selectiva de la arteria renal izquierda con PAN descrita inicialmente por Bricker en perros20 y luego por Hoyer en ratas21,
Chandra15 e Ichikawa16 demostraron que la proteinuria y la
retención de sodio estaban confinadas al riñón perfundido
con PAN (el modelo unilateral de SN permite el estudio de
un riñón proteinúrico y un riñón control en el mismo animal). Es importante recalcar que la retención de sodio por
parte del riñón perfundido con PAN ocurrió en la ausencia
de una reducción en la concentración plasmática de proteínas, lo que sugiere que la retención de sodio observada en
el SN se debe a un defecto renal intrínseco en la excreción
de sodio y no a factores extrínsecos o sistémicos como la
hipoalbuminemia.
El túbulo colector cortical es el punto
de reabsorción de sodio en el síndrome nefrótico
Ichikawa, además, realizó estudios de micropunción de segmentos tubulares de nefronas superficiales en el modelo unilateral de SN en ratas y demostró que la cantidad de sodio al
final del túbulo contorneado distal es igual en el riñón proteinúrico y en el riñón normal, pero la orina final del riñón
nefrótico contenía tres veces menos sodio que la orina proveniente del riñón normal, lo que sugiere que la estimulación
de la reabsorción de sodio en el SN ocurre en el túbulo colector cortical16.
El papel de NHE3 en la retención
de sodio en el síndrome nefrótico
A pesar de los hallazgos realizados por Ichikawa et al., otros
estudios han postulado que la retención de sodio en el SN podría ocurrir en otros segmentos de la nefrona. El 66% del sodio filtrado por el glomérulo es reabsorbido en el túbulo proximal gracias a la acción del cotransportador Na+-H+ (NHE3);
entonces sería razonable pensar que este segmento contribuiría, al menos en parte, a la retención de sodio observada en
el SN. Besse-Eschmann et al. encontraron que la actividad de
NHE3 (normalizada para la cantidad de proteína) estaba aumentada en un 88% en ratas tratadas con PAN comparadas
con ratas control22. NHE3 está presente formando oligómeros
en dos localizaciones del borde «en cepillo» del túbulo proximal: 1) en la región intervellosa, donde está asociado al receptor megalina (proteína responsable de la reabsorción de albúmina y otras sustancias filtradas por el glomérulo),
representando la forma inactiva de NHE3, y 2) en la región
microvellosa, donde se encuentra libre y representa la forma
activa del transportador23. Los investigadores también observaron que en ratas tratadas con PAN existía movimiento de
NHE3 de la región intervellosa a la región microvellosa22 y
sugirieron que la albúmina filtrada por la barrera glomerular
defectuosa propia del SN podría disociar a NHE3 de la meNefrologia 2011;31(2):148-54
revisiones cortas
galina e incrementar el movimiento de NHE3 a las microvellosidades para que pueda ejercer desde ahí su función de retención de sodio22.
El papel de la bomba Na+/K+-ATPasa en la retención
de sodio en el síndrome nefrótico
Otro transportador de sodio que ha sido implicado en la retención de sodio en el SN es la bomba Na+/K+-ATPasa. Deschenes et al. observaron que la actividad de esta bomba estaba aumentada en ratas tratadas con PAN comparadas con
ratas control24. Estos autores también observaron que el incremento en la actividad de la bomba se encontraba confinado al túbulo colector cortical24. Sin embargo, muchos estudios posteriores han demostrado que la actividad de esta
bomba, así como la de otros transportadores de sodio (como
NHE3), en ratas tratadas con PAN, están disminuidas si se
comparan con las de ratas control25.
El papel de ENaC en la retención de sodio
en el síndrome nefrótico
Otro de los transportadores de sodio que ha sido implicado
con bastante fuerza en la retención de sodio en el SN es el
canal de sodio epitelial o canal de sodio sensible a amilorida
(ENaC). ENaC está compuesto de tres subunidades: α, β y γ.
Los primeros estudios llevados a cabo sobre el papel de ENaC
en la retención de sodio en el SN demostraron que no se producía un incremento de la expresión de las proteínas (y del
ARN mensajero) de ninguna de las tres subunidades de ENaC
en ratas tratadas con PAN si se comparaban con ratas control26.
Sin embargo, estudios posteriores han demostrado un incremento en la expresión de las proteínas de las tres subunidades
de ENaC14,25, así como un aumento en el tráfico de estas subunidades del citosol hacia la membrana plasmática apical25.
ENaC es regulado por diversos factores; uno de ellos es la enzima 11-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (11βHSD2).
La activación del receptor mineralocorticoide produce un incremento en la actividad de ENaC mediante el aumento en la expresión del gen que codifica la subunidad α ENaC y una disminución en su reciclado intracelular mediado por la ligasa
de ubiquitina Nedd4-227. El cortisol tiene la misma afinidad
que la aldosterona por el receptor mineralocorticoide; sin embargo, la aldosterona actúa como el único agonista de este receptor a pesar de que la concentración de cortisol en el plasma es 100 veces la concentración de aldosterona. La enzima
11βHSD2 suele proteger al receptor mineralocorticoide de la
activación por cortisol al transformarlo localmente en cortisona, la cual es inactiva sobre este receptor. No obstante, en
estados patológicos, como en el síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides, la actividad de la enzima
11βHSD2 se encuentra disminuida, lo que permite que el cortisol sea capaz de activar el receptor mineralocorticoide y
151
H. Rondon-Berrios. Edema en el síndrome nefrótico
revisiones cortas
producir retención de sodio28. Kim et al. mostraron en un estudio que la actividad de la enzima 11βHSD2 estaría disminuida en ratas con SN producido por nefropatía membranosa
inducida por cloruro de mercurio comparadas con ratas control, lo cual podría explicar la retención de sodio en estos animales29. Sin embargo, otros estudios no han confirmado estos hallazgos14,30.
Otro factor importante en la regulación de ENaC son las serina proteasas. Éstas son un grupo de enzimas proteolíticas
que van a escindir las subunidades α y γ de ENaC en sitios
específicos y, de esta manera, aumentarán la conductancia al
sodio a través del canal31,32. En condiciones experimentales,
la conductancia al sodio en ENaC que no ha sido expuesto a
proteólisis por las serina proteasas es baja. El primer paso en
la activación de ENaC por serina proteasas ocurre en el complejo de Golgi, donde una proteasa llamada furina escindirá
a la subunidad α en los sitios R205 y R231 (liberando así un
péptido inhibidor de 26 aminoácidos) y a la subunidad γ en
el sitio R14333. Si en condiciones experimentales se midiera
la conductancia de este ENaC ésta sería intermedia. Después
de este paso enzimático, el canal es ensamblado en la membrana plasmática apical. Para que ENaC esté totalmente activo y con una conductancia de sodio alta, éste deberá ser activado por una segunda proteasa (como prostasina, elastasa de
neutrófilo o elastasa pancreática)34.
na proteasas responsables de la activación de ENaC en la orina de estas ratas nefróticas eran plasminógeno y/o plasmina37.
La orina de ratas nefróticas contenía ambas sustancias, pero
el plasma de estos animales sólo contenía plasminógeno, lo
que sugeriría que la plasmina era formada en la orina in situ
y no era filtrada del plasma37. Se sabe que la plasmina proviene de la activación de plasminógeno a través de la acción enzimática de la urokinasa que se encuentra normalmente presente en el túbulo colector40. Svenningsen et al. observaron
que las células del túbulo colector cortical de las ratas nefróticas tenían actividad de urokinasa37. Estos investigadores,
además, observaron que mientras que la combinación de plasminógeno con urokinasa incrementaba las corrientes de
ENaC en oocitos, el plasminógeno y la urokinasa eran incapaces de hacerlo de manera aislada37. Otro hallazgo importante de este grupo de investigadores es que la amilorida no sólo
bloquea ENaC sino que también bloquea la enzima urokinasa responsable de la conversión de plasminógeno a plasmina37. Cabe resaltar que Svenningsen et al. fueron capaces de
reproducir todos los hallazgos descritos anteriormente con
orina proveniente de pacientes con SN37. En resumen, el plasminógeno presente en el plasma probablemente se filtra a través de la barrera glomerular defectuosa propia del SN y es
luego convertido en plasmina por la acción de la urokinasa
presente en el túbulo colector. La plasmina posteriormente
activaría ENaC y se produciría retención de sodio con la consiguiente aparición de edema (figura 2).
Las primeras observaciones acerca de la activación de ENaC
por serina proteasas en estados proteinúricos fueron realizadas por Kastner et al.35. Passero et al.36 encontraron que las
corrientes de ENaC aumentaban cuando ENaC se exponía a
plasmina, lo que sugeriría que la plasmina actuaría como una
segunda proteasa y sería capaz de activar ENaC. Passero también descubrió que la plasmina activa ENaC escindiendo la
subunidad γ en el sitio K19436.
La evidencia quizás más convincente hasta la actualidad acerca del papel de las serina proteasas en la activación de ENaC
en el SN es la recientemente publicada por Svenningsen et
al.37. Estos investigadores observaron que la orina de ratas nefróticas (tratadas con PAN) incrementaba las corrientes de
ENaC y que la amilorida las abolía. Svenningsen et al. investigaron la razón por la cual la orina de estas ratas nefróticas
activaba ENaC y encontraron que las corrientes de ENaC
eran abolidas cuando ENaC era expuesto a aprotinina, un inhibidor conocido de serina proteasas. Otra observación importante fue que la orina de ratas nefróticas no incrementaba
las corrientes de ENaC cuando era sometida a calor. Cuando
se midió la actividad de serina proteasas en esta orina, la actividad resultó elevada. Todos estos hallazgos sugerían que
la orina de ratas nefróticas contenía una serina proteasa capaz de activar ENaC37. Varios estudios anteriores realizados
en pacientes con SN han documentado la presencia de plasminógeno en la orina de dichos pacientes38,39. Después de varios pasos de purificación y espectrofotometría de masa
(MALDI-TOF), Svenningsen et al. encontraron que las seri152
Plasminógeno
Barrera
glomerular
defectuosa
Célula principal
Tú
bulo
colector
Plasminógeno
uPA
Plasmina
Célula principal
ENaC
inactivo
Plasmina
ENaC
Activo
Na+
uPA: urokinasa
Figura 2. Plasmina en el tú
bulo colector cortical activa ENaC.
Nefrologia 2011;31(2):148-54
H. Rondon-Berrios. Edema en el síndrome nefrótico
revisiones cortas
CONCEPTOS CLAVE
1. En un gran número de pacientes con SN, la fisiopatología del edema no estaría relacionada con la
presencia de hipoalbuminemia, disminución del volumen del espacio intravascular o hiperaldosteronismo secundario.
2. El edema propio del SN se produciría por un
defecto renal intrínseco en la excreción de sodio.
3. La retención de sodio en el SN ocurriría en el
túbulo colector cortical.
4. ENaC, uno de los transportadores de sodio
presentes en el túbulo colector cortical, estaría implicado en la retención de sodio en el SN.
Uso de amilorida en el tratamiento del edema
nefrótico
El tratamiento del edema en el SN se basa tradicionalmente en una dieta hiposódica (2,3 g de sodio al día o 6 g
de cloruro de sodio al día) y el uso de diuréticos de asa.
La amilorida es un diurético ahorrador de potasio y su
uso clásicamente ha sido restringido para la prevención
de la hipopotasemia asociada con el uso de diuréticos de
asa. Sin embargo, de acuerdo con los hallazgos descritos
anteriormente, el uso de amilorida podría desempeñar un
papel importante en el tratamiento del edema en el SN.
En nuestra experiencia clínica, el empleo de amilorida
potencia la diuresis producida por los diuréticos de asa.
Esto ha sido reproducido de manera experimental 41 y
también ha sido comunicado en otros estudios clínicos42.
Usualmente comenzamos el tratamiento del edema nefrótico con bumetanida a dosis de 1 mg por vía oral dos veces al día y amilorida a dosis de 5 mg por vía oral una
vez al día. La amilorida no debe usarse de manera aislada sino más bien en combinación con los diuréticos de
asa, puesto que aunque el papel del túbulo colector es
clave en la retención de sodio en el SN, en términos absolutos éste sólo contribuye al 4% de la reabsorción del
sodio filtrado total.
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5. La barrera glomerular defectuosa propia del
SN permitiría el paso de muchas proteínas, entre ellas el plasminógeno.
6. La urokinasa, enzima presente de manera natural en el epitelio del túbulo colector cortical,
sería la responsable de la conversión de plasminógeno a plasmina
7. La plasmina, formada in situ en el túbulo colector cortical, activaría ENaC causando, por
ende, retención de sodio y formación de edema.
8. La amilorida potenciaría la diuresis producida
por los diuréticos de asa en el SN.
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Enviado a Revisar: 8 Nov. 2010 | Aceptado el: 16 Nov. 2010
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artículo especial
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Evolución de las plazas asignadas a nefrología
en las convocatorias MIR (1985-2008)
C. Bernis Carro, Comisión Nacional de la Especialidad de Nefrología en España*
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid
Nefrologia 2011;31(2):155-61
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Feb.10829
RESUMEN
Analizamos la evolución de las plazas asignadas a nefrología en la convocatoria MIR desde 1985 a 2008. Se recoge el número de plazas y se calculan la calificación
media anual y el número de orden promedio. El número de plazas adjudicadas ha aumentado un 464% (de 17
a 96), con una progresiva feminización que llega al
72,5% en los últimos años. La calificación media anual
de los candidatos ha disminuido de 435 a 377 puntos y
el puesto medio de elección se ha ido retrasando del
233 al 3.457. Los datos sugieren una pérdida de atractivo de la especialidad que debe llevar a examinar y corregir los factores implicados.
Palabras clave: Docencia. Especialización. Nefrología.
Educación. Feminización.
Trends in resident positions offered in nephrology
(1985-2008)
ABSTRACT
This article reviews the trends in positions of internal
medicine resident (IMR) assigned to nephrology in Spain
from 1985 to 2008. We analyse the number of positions, the
changes of average points received (435 to 377), and the
average position for nephrology (253 to 3457). We also
observed the distribution by sex for the candidates (from
42% to 72% feminisation) over the 24 years examined.
Nephrology is positioned 29th of the 47 specialities offered on
Spanish IMR training programmes. These data should be an
indication to all nephrologists that change is needed. We
must examine which factors are involved in the lessening
interest in Nephrology as a career among medical graduates
and then strive to resolve the problems.
Keywords: Teaching. Fellowship. Nephrology. Education.
Feminisation.
INTRODUCCIÓN
El futuro de la nefrología depende, en gran parte, de la capacidad de desarrollar programas atractivos con capacidad de
interesar a candidatos motivados1.
En el presente trabajo nos proponemos aportar al debate los
datos concretos de la evolución de la adjudicación de plazas
MIR de nefrología en España en los últimos 24 años.
Recientemente, el acceso y la formación en la especialidad
de nefrología han suscitado importantes reflexiones, tanto en
nuestro país2,3 como fuera de él4-6.
MATERIAL Y MÉTODOS
Correspondencia: Carmen Bernis Carro
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario La Princesa.
Diego de León, 62. 28002 Madrid.
[email protected]
Recogemos los datos proporcionados por el Ministerio de Sanidad sobre las plazas adjudicadas desde 1985 a 2008. Sobre
estos datos desagregados individualmente calculamos cada
año la calificación media (incluye suma de nota y currículum)
y el número de orden promedio. Recogemos el número de orden del primero y del último residente que elige la especialidad cada año, así como la cantidad de plazas adjudicadas y
su distribución por sexos.
* Grupo formado por:
Presidente: F. Ortega Suárez. Vicepresidente y Secretario: C. Quereda Rodríguez-Navarro. Vocales: A. Martínez Castelao,
J.L. Górritz Teruel, R. Matesanz Acedos, A. Sanz Boix, P. Abáigar Luquin, A. Sánchez Casajús, C. Bernis Carro,
I. Auyanet Saavedra, M.J. Pérez Sáez.
155
C. Bernis Carro et al. Evolución de las plazas asignadas a nefrología
artículo especial
RESULTADOS
En la tabla 2 se recoge la relación de los hospitales pedidos
por los cinco primeros puestos del MIR de nefrología durante el período estudiado.
En la tabla 1 puede verse el resumen de datos.
El número de plazas adjudicadas a nefrología se ha incrementado de 17 a 96, un 464% a lo largo del período (figura 1).
Existe una importante variación en la composición por sexos
(figura 2). Considerando todo el período, las nefrólogas suponen el 65,1%. En los primeros 5 años el porcentaje representaba un 42,2% frente al 72,4% de los últimos 10 años, en
los que la proporción parece bastante estabilizada.
La calificación media anual de las plazas adjudicadas a nefrología ha ido disminuyendo de 435 a 377 puntos (figura 3).
El puesto medio según el año tiene una clara tendencia a irse
retrasando del 253 al inicio del período hasta el 3.457 al final
(figura 4). La evolución del número de orden del primer MIR
que elige la especialidad de nefrología es sumamente variable (figura 5). La evolución del último número que elige la
especialidad se ha movido siempre hacia atrás pasando del
puesto 937 al puesto 5.485 (figura 6).
DISCUSIÓN
El número de plazas MIR de nefrología adjudicadas a lo largo
del período se ha incrementado de forma notable hasta el año
2009. Este incremento del 464% está en el contexto general
de las plazas de especialista convocadas dentro de la política
del Ministerio de Sanidad7 y las Comisiones Clínicas Nacionales de la Especialidad2. Es destacable que dicho incremento
hace que la especialidad se sitúe entre las tres especialidades
médicas que más han aumentado8. Existía recientemente un
déficit de nefrólogos para cubrir las necesidades estimadas2 y
unas previsiones de crecimiento de la demanda en el escenario de cambios poblacionales con importante envejecimiento2,3. No obstante, este ritmo de incremento de especialistas podría, de mantenerse, llevar a un «superávit» de nefrólogos
según el último informe actualizado en 2009 de González Ló-
Tabla 1. Evolución de las plazas adjudicadas a nefrología en las convocatorias MIR (1985-2008)
N
H
M
Cociente
V/M
Nota media
Puesto medio
N.º primero
N.º último
1985
17
9
8
1,8
434,5
252,5
16
937
1986
21
15
6
2,5
421,6
502,2
2
854
1987
44
28
16
1,7
456,2
714,5
2
1.512
1988
36
19
17
1,1
434,8
880,1
63
1.666
1989
43
22
21
1,07
403,7
857,9
47
2.175
1990
46
25
21
1,1
400,6
1199
139
3.243
1991
48
24
24
1
433,8
887,8
41
1.876
1992
57
21
36
0,56
415,5
1708
114
3.027
1993
69
24
45
0,53
410,8
1.938,4
222
3.303
1994
59
23
36
0,63
443,7
1.956,4
625
2.956
1995
36
12
24
0,5
489,3
1591
87
2.399
1996
31
8
23
0,3
394,1
1.748,7
136
2.830
1997
29
10
19
0,52
482,4
1.607,4
870
3.140
1998
35
12
23
0,52
446
1.819,5
551
2.759
1999
32
7
25
0,28
442,3
1.702,6
731
2.372
2000
52
16
36
0,44
433,8
2.007,3
304
2.762
2001
50
16
34
0,47
405,1
2.108,7
440
2.851
2002
65
9
56
0,17
376,7
2352
241
3.463
2003
84
15
69
0,21
367,4
3072
463
4.194
2004
83
20
63
0,31
356,3
2.927,9
381
4.210
2005
87
26
61
0,42
347,1
3.196,4
608
5.027
2006
90
30
60
0,5
367,8
3.117,9
197
5.630
2007
94
33
61
0,54
360,1
3.834,1
1.429
5.330
2008
96
30
66
0,45
377,1
3.457,3
149
5.485
156
Nefrologia 2011;31(2):155-61
C. Bernis Carro et al. Evolución de las plazas asignadas a nefrología
100
artículo especial
NÚMERO DE PLAZAS MIR NEFROLOGÍA SEGÚN EL AÑO
90
80
70
60
50
40
30
20
10
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
0
Figura 1. Evolución de las plazas MIR de nefrología adjudicadas 1985-2008.
80
70
60
Hombres
Mujeres
50
40
30
20
10
0
Hombres
Mujeres
Figura 2. Distribución por sexos de las plazas MIR de nefrología adjudicadas 1985-2008.
pez Valcárcel y Barber sobre la «Oferta y necesidad de médicos especialistas en España 2008-2025»8. En este sentido, la Comisión de la Especialidad ha aprobado una reducción de la oferta de plazas convocadas. El cálculo de las necesidades es
siempre aproximado y difícil2,7,9, ya que se establece en parte en
función de la población activa de nefrólogos o su edad2,7,8, pero
Nefrologia 2011;31(2):155-61
también dependiendo de las previsiones de crecimiento poblacional y de las decisiones de prioridad en salud, lo que lleva a
varios escenarios posibles.
En cuanto a la composición por sexos, existe un incremento
importante de las mujeres. La feminización de la medicina es
157
C. Bernis Carro et al. Evolución de las plazas asignadas a nefrología
artículo especial
2008
2007
2006
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2003
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
MIR NEFROLOGÍA: NOTA MEDIA POR AÑOS
Figura 3. Calificación media de los MIR de nefrología 1985-2008.
MIR NEFROLOGÍA: PUESTO MEDIO SEGÚN AÑO
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
2008
2007
2006
2005
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
0
Figura 4. Puesto medio de los MIR de nefrología 1985-2008.
un proceso conocido que se ha consolidado en todos los países a lo largo de los últimos 30 años9-11. Considerando todo el
período, las mujeres que acceden al MIR de nefrología suponen el 65,1%. En los primeros 5 años del período representa158
ron un 42,2% frente al 72,4% de los últimos 10 años, con una
proporción que parece bastante estabilizada. Considerando
toda la población MIR, la feminización es del 80%8. En los
datos de formación en EE.UU. de nefrología las mujeres son
Nefrologia 2011;31(2):155-61
C. Bernis Carro et al. Evolución de las plazas asignadas a nefrología
artículos especiales
MIR NEFROLOGÍA N.º PRIMERO POR AÑO
1.400
1.200
1.000
800
600
400
200
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
0
Figura 5. MIR de nefrología: evolución del primer puesto 1985-2008.
MIR NEFROLOGÍA N.º ÚLTIMO POR AÑO
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
0
Figura 6. MIR de nefrología: evolución del ú
ltimo puesto 1985-2008.
el 30%5. Los datos europeos de formación en nefrología no
están desagregados de los de medicina interna, en los que se
recoge un fenómeno similar14. La aportación de las mujeres
al total de la nefrología activa profesionalmente en España es
Nefrologia 2011;31(2):155-61
del 42,8%8, en un rango alto sólo inferior en las especialidades
médicas a hematología (52%), medicina de familia (49,2%) o
pediatría (60,1%)8. En Francia, la participación de las mujeres
en nefrología es aún mayor13. Sobre las formas de integración
159
artículo especial
C. Bernis Carro et al. Evolución de las plazas asignadas a nefrología
Tabla 2. Resumen de los centros pedidos en los cinco primeros puestos en el MIR de nefrología (1985-2008)
rea Especializada de Albacete
Á
Ciutat Sanità
ria i Università
ria de Bellvitge
Albacete
Barcelona
3
7
C.H. Ourense
Orense
Fundación Jiménez Díaz
Madrid
1
Barcelona
2
Fundación Puigvert
Hospital Carlos Haya
1
Málaga
6
Hospital Clínic de Barcelona
Barcelona
16
Hospital Clínico San Carlos
Madrid
1
Hospital Clínico Universitario Nalencia
Valencia
1
Hospital de Cruces
Barakaldo
2
Hospital del Mar
Barcelona
1
Hospital Doctor Peset
Valencia
5
Hospital Universitario Central Asturias
Oviedo
2
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Madrid
10
Hospitalgeneral Universitario de Alicante
Alicante
4
La Coruña
3
Hospital Universitario la Fe
Valencia
11
Hospital Universitario La Paz
Madrid
2
Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid
12
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
Badalona
3
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Santander
3
Hospital Universitario Miguel Servet
Zaragoza
4
Hospital Universitario Reina Sofía
Hospital Universitario A Coruña
Córdoba
5
Hospital Universitario Ramón y Cajal
Madrid
9
Hospital Universitario Virgen de la Macarena
Sevilla
3
Hospital Universitario Virgen del Rocío
Sevilla
1
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Granada
1
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
Murcia
5
Barcelona
2
Hospital Vall d´Hebron
y participación en la especialidad de las nefrólogas en
España existe un trabajo reciente en la revista NEFROLO GIA 15.
En nuestro análisis, la calificación media anual de las plazas
adjudicadas a nefrología ha ido disminuyendo de 435 a 377
puntos (figura 3). El puesto medio según el año tiene una clara tendencia a irse retrasando del 253 al inicio del período
hasta el 3.457 (figura 4); la evolución del último número que
elige la especialidad se ha movido siempre hacia atrás pasando del puesto 937 al puesto 5.485 (figura 6). Todos estos datos nos muestran que nuestra especialidad está resultando
cada vez menos atractiva para los jóvenes profesionales. La
nefrología se elige en el puesto 29 de las 47 especialidades
ofertadas en el MIR8. En el análisis de la formación en
EE.UU. llama la atención de la dificultad de cubrir los puestos de formación de nefrología con médicos del país, siendo
una de las especialidades que tienen mayor número de profesionales extranjeros, con un 41%5.
160
En los últimos años ha destacado la alta tasa de abandonos en
algunas especialidades después de su adjudicación. En este
aspecto, parece que una vez captados para los programas de
nefrología el abandono de nuestros residentes no es alto. Así,
entre los abandonos de plazas adjudicadas, la nefrología representa un 6%, similar al porcentaje de medicina interna,
con el 5,8%, inferior al de bioquímica (40%) y superior al de
cardiología (1,4%)8.
Los datos en cuanto al primer puesto pedido (figura 5) y a los
hospitales más demandados en los primeros cinco puestos
son curiosos, pero bastante anecdóticos (tabla 2). En la elección personal de estos pocos puestos pueden influir múltiples
causas, desde el tamaño de la población del centro, la existencia de universidad con facultad de medicina o el número
de plazas ofertadas, entre otros.
En resumen, nuestro trabajo sugiere una pérdida de atractivo
de la especialidad en España, que también se recoge y preoNefrologia 2011;31(2):155-61
C. Bernis Carro et al. Evolución de las plazas asignadas a nefrología
cupa en otros países4-6,16. Los factores sin duda son múltiples,
desde las perspectivas del mercado de trabajo hasta los contenidos y las formas del programa docente. Conocer la situación de la especialidad y recabar las opiniones de los implicados es un paso importante3,6. Como nefrólogos en activo
tenemos que ser capaces de desarrollar programas atractivos
con capacidad de interesar a candidatos motivados, introduciendo innovación, entusiasmo, intensidad e integridad16.
Se ha producido un cambio en la concepción de la enseñanza
médica hacia una formación basada en evaluación de competencias, nuevas técnicas que incluyen la simulación y la incorporación de la evidencia como instrumento docente1,3,4,18.
Aunque en la especialidad de nefrología aún hay pocas publicaciones, existen oportunidades para desarrollar nuevas
técnicas de educación. Destaca que la nefrología intervencionista ha aportado trabajos interesantes que relacionan el proceso de aprendizaje con los resultados19-21.
artículos especiales
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
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NOTA DEL EDITOR
Sin duda, el contenido de este artículo y el del «Editorial» reproducido en la página 129 son de
gran importancia para el futuro de la nefrología española. Los editores invitan a los nefrólogos
españoles a enviar sus opiniones y comentarios sobre este trascendente asunto utilizando el
formato «Cartas al Director».
Enviado a Revisar: 3 Feb. 2011 | Aceptado el: 4 Feb. 2011
Nefrologia 2011;31(2):155-61
161
originales
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Ver comentario editorial en página 134
Co-herencia de poliquistosis renal autosómica
dominante y hemoglobina con rasgo falciforme
en afroamericanos
R. Peces1, C. Peces2, E. Cuesta-López3, C. Vega-Cabrera1, S. Azorín1, V. Pérez-Dueñas3, R. Selgas1
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. Madrid
rÁea de Tecnología de la Información. SESCAM. Toledo
3
Servicio de Radiología. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. Madrid
1
2
Nefrologia 2011;31(2):162-8
doi:10.3265/Nefrologia.pre2010.Dec.10660
RESUMEN
Antecedentes: La hematuria macroscópica derivada de la
rotura de quistes renales es una manifestación habitual
en la poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD).
La enfermedad por células falciformes es una anomalía
de la hemoglobina, que se hereda con carácter autosómico recesivo, consistente en la sustitución de la valina por el ácido glutámico en la posición 6 del gen de
la 3-globina en el brazo corto del cromosoma 11. La
gravedad de la enfermedad es proporcional a la cantidad de hemoglobina S (Hb S) en los hematíes: los heterocigotos con hemoglobina con rasgo falciforme (Hb S
<50%) y los homocigotos con enfermedad por células
falciformes (Hb S >75%). La presencia de hemoglobina
con rasgo falciforme (Hb AS) se acompaña de manifestaciones renales, especialmente hematuria, y la necrosis
papilar es la causa más frecuente de hematuria macroscópica en los pacientes heterocigotos portadores de esta
hemoglobinopatía. La asociación de estas dos enfermedades hereditarias, PQRAD y hemoglobina con rasgo falciforme, se ha comunicado raramente. Se ha sugerido
que los pacientes con PQRAD y hemoglobina con rasgo
falciforme podían desarrollar precozmente insuficiencia
renal crónica (IRC). Recientemente, se ha comunicado
que la hemoglobina con rasgo falciforme es un factor de
riesgo predisponente para el desarrollo de enfermedad
renal crónica en afroamericanos. Pacientes y métodos:
Se estudiaron 2 familias de origen afroamericano (4 pacientes) que co-heredaron la PQRAD y la hemoglobina
con rasgo falciforme (heterocigotos). El diagnóstico de
hemoglobina falciforme (Hb S) se realizó por electroforesis de la hemoglobina. El volumen renal se midió mediante resonancia magnética (RM). Resultados: La paciente índice, perteneciente a una de las familias,
presentó episodios de hematuria macroscópica recidivantes, asociados con incremento del volumen renal y
desarrollo precoz de IRC avanzada, precisando tratamiento con diálisis a los 39 años de edad. Las 3 pacientes pertenecientes a la otra familia, de tres generaciones
diferentes, presentaron distintos grados de función renal. Conclusiones: En los pacientes afroamericanos y del
África subsahariana con PQRAD, debe determinarse la
presencia de hemoglobina falciforme, porque ésta puede
ser un importante factor pronóstico. La co-herencia de
PQRAD y hemoglobina con rasgo falciforme puede influir
en la evolución hacia la IRC y en el desarrollo de complicaciones, como el sangrado quístico. La imagen de RM es
una herramienta de utilidad para identificar las hemorragias quísticas y para medir el volumen renal.
Palabras clave: Co-herencia. Hemoglobina falciforme.
Hemoglobina S. Heterocigoto. Poliquistosis renal autosómica
dominante. Insuficiencia renal crónica.
Co-inheritance of autosomal dominant polycystic kidney
disease and sickle-cell trait in African Americans
ABSTRACT
Correspondencia: Ramón Peces
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ.
Paseo de la Castellana, 261. 28046 Madrid.
[email protected]
162
Background: Macroscopic haematuria secondary to renal
cyst rupture is a frequent complication in autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD). Sickle-cell disease is an autosomal recessive haemoglobinopathy that
R. Peces et al. PQRAD y hemoglobina falciforme
involves a qualitative anomaly of haemoglobin due to
substitution of valine for the glutamic acid in the sixth
position of 3-globin gene on the short arm of chromosome 11. For the full disease to be manifested, this mutation must be present on both inherited alleles. The severity of the disease is proportional to the quantity of
haemoglobin S (Hb S) in the red cells; sickle-cell trait (Hb
S <50%) and homozygous sickle-cell disease (Hb S
>75%). In sickle-cell disease, the abnormal Hb S loses its
rheological characteristics and is responsible of the various systemic manifestations including those of the kidney, such as macroscopic haematuria secondary to papilar necrosis. Despite the generally benign nature of the
sickle-cell trait, several potentially serious complications
have been described. Metabolic or environmental changes such as hypoxia, acidosis, dehydration, hyperosmolality or hyperthermia may transform silent sickle-cell trait
into a syndrome resembling sickle-cell disease with vasoocclusive crisis due to an accumulation of low deformable red blood cells in the microcirculation originating
haematuria from papilar necrosis. On the other hand, it
has been demonstrated an earlier onset of end-stage renal disease (ESRD), in blacks with ADPKD and sickle-cell
trait when compared with blacks with ADPKD without
the trait. Patients and methods: We studied 2 africanamerican families (4 patients) which presented with both
ADPKD and sickle-cell trait (Hb S <50%). The diagnosis
of sickle-cell trait was confirmed by haemoglobin electrophoresis. The renal volume was measured by magnetic resonance (MRI). Results: The proband subject in family 1 presented frequent haematuria episodes,
associated to increase of renal volume, developed very
early ESRD and was dialyzed at the age of 39 years. The
other 3 patients in family 2 presented different degree
of renal function. Conclusions: The presence of sickle
haemoglobin should be determined in african-american
and west-african patients with ADPKD because it is an
important prognostic factor. Co-herence of sickle-cell
trait may have influence on ADPKD evolution to ESRD
and other complications, such as cystic haemorrhages.
MRI can identify intracystic haemorrhage and permit renal volume measure.
Keywords: Co-inheritance. Sickle-cell haemoglobin.
Haemoglobin S. Heterozygous. Autosomal dominant
polycystic kidney disease. Chronic renal failure.
INTRODUCCIÓN
La poliquistosis renal es una enfermedad hereditaria, autosómica dominante, producida por mutaciones en dos genes,
PKD1 (brazo corto del cromosoma 16) y PKD2 (brazo largo
del cromosoma 4), que se caracteriza por la presencia de quistes renales que aumentan de forma progresiva en número y tamaño, conduciendo a la insuficiencia renal terminal entre los
50-60 años de media. En la poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD), la hematuria macroscópica derivada de la
rotura de quistes renales es una manifestación habitual1.
Nefrologia 2011;31(2):162-8
originales
La drepanocitosis o enfermedad por células falciformes es
una hemoglobinopatía, que se hereda con carácter autosómico recesivo, consistente en una anomalía de la hemoglobina debido a la sustitución de la valina por el ácido glutámico en la posición 6 del gen de la 3-globina en el brazo
corto del cromosoma 11. La gravedad de la enfermedad es
proporcional a la cantidad de hemoglobina S (Hb S) en los
hematíes: los heterocigotos con hemoglobina con rasgo falciforme (Hb S <50%) y los homocigotos con enfermedad
por células falciformes (Hb S >75%). En la enfermedad por
células falciformes, la Hb S anormal pierde sus características reológicas y es responsable de varias manifestaciones
sistémicas, incluyendo las propiamente renales, como los
infartos papilares debido a las lesiones vasculares. En la enfermedad por células falciformes, la insuficiencia renal crónica (IRC) puede ser una complicación hasta en el 4-20%
de los casos. La presencia de hemoglobina con rasgo falciforme puede estar asociada también con manifestaciones
renales, especialmente hematuria, y la necrosis papilar es
la causa más frecuente de hematuria macroscópica en los
pacientes heterocigotos portadores de hemoglobina con
rasgo falciforme2-6.
La asociación de estas dos enfermedades hereditarias,
PQRAD y hemoglobina con rasgo falciforme, ha sido raramente comunicada en la bibliografía. En los años noventa,
se comunicó que los pacientes afroamericanos con PQRAD,
que presentaban, además, la hemoglobina con rasgo falciforme, podían desarrollar más precozmente IRC terminal7,8.
Desde entonces no existen referencias a familias o series
con esta asociación genética, a pesar de la frecuencia relativa de ambas enfermedades hereditarias. Se presentan 4 pacientes, pertenecientes a 2 familias de origen afroamericano, con co-herencia de PQRAD y hemoglobina con rasgo
falciforme (heterocigotos). Una de las pacientes, tras presentar numerosos episodios de hematuria macroscópica recidivante, como hecho peculiar, desarrolló IRC avanzada a
los 39 años de edad. Las otras 3 pacientes presentaron distintos grados de función renal.
PACIENTES Y MÉTODOS
El diagnóstico de PQRAD se realizó por la historia clínica familiar y las correspondientes pruebas de imagen que incluyeron ecografía, resonancia magnética (RM) y en algunos casos también tomografía computarizada (TC). Aunque no se
realizaron estudios genéticos de ADN, teniendo en cuenta las
características clínicas, la forma de presentación y el tiempo
del diagnóstico, la PQRAD en estas familias fue, con toda
probabilidad, PKD1 (cromosoma 16). La primera familia estaba formada por dos generaciones y la segunda por tres. El
diagnóstico de hemoglobina falciforme (Hb S) se realizó por
electroforesis de la hemoglobina en medio ácido y alcalino.
El volumen renal total se determinó mediante RM sin contraste, en secuencias potenciadas T1 y T2, y mediante técni163
originales
R. Peces et al. PQRAD y hemoglobina falciforme
Caso clínico índice (caso 1)
El nú
mero es fecha de nacimiento.
Figura 1. Á
rbol genealógico de la familia 1.
ca de segmentación manual, sumando los volúmenes de ambos riñones. En todos los pacientes que presentaron hematuria recidivante se descartó la presencia de un carcinoma medular renal. En las figuras 1 y 2 se representan los árboles
genealógicos de ambas familias. En las figuras 3, 4 y 5 se
exponen imágenes representativas de los riñones poliquísticos. En la tablas 1 y 2 se resumen las características clínicas
y los datos evolutivos de los pacientes.
Mujer nacida en el año 1968, afroamericana (natural de Santo Domingo) quien, a la edad de 35 años, tras presentar un
episodio de cólico nefrítico con expulsión de varios coágulos, al realizarle una ecografía renal fue diagnosticada de
PQRAD. En los antecedentes familiares refería que su padre,
diagnosticado de PQRAD, estaba en tratamiento con hemodiálisis desde los 55 años de edad. Una hermana menor también había sido diagnosticada de PQRAD, auqnue se desconocía el grado de función renal. La madre, la hermana menor
y la propia paciente eran portadoras del rasgo de hemoglobina falciforme (Hb AS). En abril de 2005, cuando se encontraba estudiando en Alemania, comenzó con dolor en fosa renal derecha, hematuria oscura con coágulos, que requirió
ingreso hospitalario, siendo diagnosticada de quiste renal
complicado. En ese momento tenía Crs 2 mg/dl y Hb 5,2 g/dl,
por lo que precisó la transfusión de 4 concentrados de hematíes. Una semana después reingresó por dolor recidivante en
la fosa renal derecha, precisando analgesia potente. Tras la
realización de cistoscopia le objetivaron una masa vesical
compatible con coágulos, y requirió 2 transfusiones más. Recibió tratamiento antibiótico y sintomático, presentando mejoría de la anemia hasta Hb 13,6 g/dl y la Crs 1,9 mg/dl. En
octubre 2006, en una analítica de control presentaba Crs 2,4
mg/dl y aclaramiento de Cr de 29 ml/min. En la RM el volumen de los riñones fue RD = 1.392 ml y RI = 1.485 ml (volumen renal total = 2.877 ml), con varios quistes con signos
de sangrado intraquístico. La electroforesis de la hemoglobina demostró la siguiente distribución: Hb S 40%, Hb A 57%,
Hb A2 3% (tabla 1). Entre los años 2006 y 2008 presentó va-
El nú
mero es fecha de nacimiento.
Figura 2. Á
rbol genealógico de la familia 2.
164
Nefrologia 2011;31(2):162-8
R. Peces et al. PQRAD y hemoglobina falciforme
originales
Figura 3. RM del caso 3 en la que se observan riñones
que conservan su forma, con mú
ltiples quistes pequeños
(VRT = 603 ml). A) Corte coronal. B) Corte axial.
Figura 4. RM del caso 2 en la que se observan riñones
aumentados de tamaño, con mú
ltiples quistes grandes,
con varios de ellos con signos de hemorragia intraquística
(VRT = 1.322 ml). A) Corte coronal. B) Corte axial.
rios episodios de hematuria recidivante con coágulos acompañados de anemización, que precisaron tratamiento con
múltiples transfusiones. En junio 2008 presentaba en la analítica: Crs 4,4 mg/dl y aclaramiento de Crs de 15 ml/min. En
la RM el volumen de los riñones fue RD = 2.748 ml y RI =
2.076 ml (volumen renal total = 4.824 ml). Tras presentar repetidos episodios de hematuria, unos espontáneos y otro tras
una caída accidental, con anemización, que no respondieron
al tratamiento médico, incluyendo ácido tranexámico, se
planteó una embolización que no fue aceptada por la paciente, y en septiembre de 2008 se realizó nefrectomía izquierda.
A continuación precisó tratamiento con hemodiálisis a través
de un catéter yugular permanente. Los intentos (en dos oca-
siones) de realizar una fístula arteriovenosa interna para hemodiálisis resultaron infructuosos, al producirse la trombosis
de la misma. Después de 2 años en hemodiálisis, por presentar de nuevo hematurias incoercibles, en septiembre de 2010,
tuvieron que practicarse embolización y nefrectomía derecha.
En ninguna de las dos piezas de nefrectomía se observaron
cambios compatibles con carcinoma medular renal.
Nefrologia 2011;31(2):162-8
DISCUSIÓN
En la PQRAD la hematuria macroscópica derivada de la rotura de quistes renales es una manifestación habitual. Así, la
165
R. Peces et al. PQRAD y hemoglobina falciforme
originales
inequívoca una asociación precisa. Actualmente, con la extensión del uso de las técnicas de imagen, y en concreto con
la RM, pueden observarse hemorragias intraquísticas que
en muchos casos habían pasado totalmente desapercibidas.
Estos hechos tienen gran importancia, ya que se conoce que
los pacientes con PQRAD que presentan frecuentes episodios de hematuria o evidencias de hemorragias intraquísticas tienen una evolución más rápida hacia la IRC. Por otra
parte, la presencia de hemoglobina con rasgo falciforme
(Hb AS) se acompaña de manifestaciones renales, especialmente hematuria, siendo la necrosis papilar la causa más
frecuente de hematuria macroscópica en los pacientes heterocigotos portadores de esta hemoglobinopatía9-12. No
es de extrañar, por lo tanto, que la co-herencia de ambas
enfermedades genéticas origine una sinergia en cuanto a
la aparición de estas complicaciones hemorrágicas y en la
evolución a la IRC.
Figura 5. Corte axial de TC del caso 1 en el que se observan
riñones muy aumentados de tamaño, con mú
ltiples quistes
con signos intraquísticos de hemorragia-hematoma
(VRT = 2.877 ml).
En la familia 1, una de las enfermedades de herencia autosómica dominante, la PQRAD, se transmitió por línea paterna y la otra recesiva, hemoglobina con el rasgo falciforme, lo hizo por línea materna (figura 1). En esta familia, el
caso índice (caso 1) fue una mujer con ambas enfermedades
genéticas, que desarrolló una IRC de evolución rápida y que
tuvo que comenzar tratamiento con hemodiálisis a los 39
años de edad. En esta paciente la formación y el desarrollo
de los quistes renales fue muy precoz y, muy probablemente, la asociación del rasgo falciforme (Hb AS) favoreció los
episodios de hematuria macroscópica recidivantes, las hemorragias intraquísticas y el desarrollo temprano de IRC
hematuria es el signo de presentación en el 35% de los casos,
y en el 50% de los pacientes se observa hematuria macroscópica o microscópica1. El riesgo de hematuria parece asociarse con la presencia de hipertensión arterial y con el aumento
del tamaño de los quistes. Aunque la mayoría de los pacientes refieren posibles causas precipitantes como traumastismos y ejercicios violentos, no se ha demostrado de forma
Tabla 1. Características clínico-hematológicas de las 4 pacientes con PQRAD y HbAS
Caso
Año nacimiento/sexo
Electroforesis (pH ácido)
Electroforesis (pH alcalino)
Hb F
Hb A2
Hb S
Hb A
HbS
Hb A2
Falciformación
1
1968/mujer
0,7%
4,0%
40%
57%
40%
3%
+
2
1944/mujer
0,4%
3,8%
44%
57%
42%
1%
+
3
1971/mujer
0,1%
3,6%
44%
63%
37%
–
+
4
1998/mujer
0,8%
4,1%
42%
57%
41%
2%
+
Tabla 2. Datos evolutivos renales de las 4 pacientes con PQRAD y HbAS
Caso
Edad al estudio/sexo
Crs
CCr
Proteinuria
VRT
mg/dl
ml/min/1,73 m
g/día
ml
1
38/mujer
2,40
29
0,28
2877
2
65/mujer
1,68
56
0,15
1322
3
38/mujer
0,85
131
0,23
603
4
11/mujer
0,44
145
0,12
4 quistes
2
VRT: volumen renal total.
166
Nefrologia 2011;31(2):162-8
R. Peces et al. PQRAD y hemoglobina falciforme
avanzada. Es de destacar, en este caso, que los episodios
de hematuria, en ocasiones, se vieron precedidos de un
viaje en avión de varias horas de duración (lógicamente en
condiciones de hipoxia relativa) o por mínimos traumatismos. Por otra parte, las imágenes secuenciales de RM
con la medición de los volúmenes renales pusieron de
manifiesto un extraordinario incremento de los mismos
en un tiempo relativamente corto (un 68% en 2 años).
Este hecho, sin duda, se debió al sangrado intraquístico y
a los hematomas intrarrenales que fueron detectados en las
fases más avanzadas de su enfermedad, se confirmaron
con la TC y finalmente en la anatomía patológica. Esta
evolución contrastó con la de su padre, que no era portador de la hemoglobina con rasgo falciforme y precisó tratamiento con hemodiálisis a partir de los 55 años. En la familia 2, ambas enfermedades, la PQRAD y la
hemoglobina con rasgo falciforme, se heredaron por la
misma línea (materna) (figura 2). En esta familia, la
PQRAD se diagnosticó en uno de los individuos precozmente en la infancia, a los 11 años de edad (caso 4). Esta
paciente y su madre (caso 3) presentaron hiperfiltración
glomerular. La abuela (caso 2), que tuvo algunos episodios
de hematuria macroscópica, desarrolló IRC, presentando
en la RM imágenes de sangrado intraquístico y un volumen renal total moderadamente elevado. Hasta donde conocemos, éste es el primer estudio que ha evaluado a familias con esta asociación genética en Europa.
Resulta sorprendente que, hasta ahora, sólo existan en la bibliografía médica dos comunicaciones previas, las dos pertenecientes al mismo grupo, en las que se describe la asociación de ambas enfermedades genéticas, PQRAD y
hemoglobina con rasgo falciforme en afroamericanos7,8. En
una de ellas, los pacientes afroamericanos con PQRAD y
hemoglobina con rasgo falciforme (Hb AS) mostraron una
progresión más rápida hacia la IRC terminal que aquellos
individuos sin el rasgo falciforme7. Por otra parte, existen
muy pocos datos en la bibliografía que hayan examinado la
relación entre hemoglobina con rasgo falciforme y enfermedad renal crónica. Sólo recientemente, en un estudio realizado en EE.UU., se ha comunicado una prevalencia un 50%
más alta de hemoglobina con rasgo falciforme entre una población de afroamericanos con IRC terminal, comparada
con la inferida del programa de detección de hemoglobinopatías en el recién nacido, hecho que sugiere que puede representar un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad renal crónica13,14.
El mecanismo por el que la hemoglobina con el rasgo falciforme contribuiría a la progresión de la enfermedad renal crónica en la PQRAD puede ser multifactorial15. La aparición repetida de áreas localizadas de falciformación y oclusión
venosa, dando lugar a daño microvascular crónico, podría
producir hipoxia crónica y fibrosis túbulo-intersticial. Es posible que la hemoglobina con rasgo falciforme, coexistiendo
con otras situaciones que afectan a la microvasculatura renal,
Nefrologia 2011;31(2):162-8
originales
como la PQRAD, pudiera actuar sinérgicamente para acelerar el daño renal. En este sentido, hay que tener en cuenta que
los niveles séricos de factores angiogénicos indicarían un estado proangiogénico en los adultos con enfermedad de células falciformes16. Cabe la posibilidad de que la producción de
factores proangiogénicos estimulantes, presentes en ambas
enfermedades y actuando de forma sinérgica, fueran responsables de las hemorragias quísticas y de la rápida evolución
hacia la IRC en algunos casos de PQRAD.
La presencia de hemoglobina con rasgo falciforme (Hb
AS) puede afectar también al curso y al cuidado de los pacientes con IRC terminal, puesto que puede ser un factor
de riesgo independiente de tromboembolismo venoso entre los afroamericanos13. Esta predisposición a la trombosis podría afectar al fallo de la fístula arteriovenosa y a la
pérdida de accesos vasculares, como ocurrió en nuestro
caso índice.
En conclusión, en los pacientes afroamericanos y en los procedentes del África subsahariana con PQRAD debe determinarse la existencia de hemoglobina falciforme, ya que su presencia puede ser un importante factor pronóstico. La
co-herencia de hemoglobina con rasgo falciforme puede influir en las complicaciones de los pacientes con PQRAD y en
la evolución a la IRC. Probablemente lo mismo podría ser
aplicable a otras patologías renales de gran prevalencia como
la hipertensión arterial y la diabetes mellitus.
Agradecimientos
Este estudio se llevó a cabo, en parte, con una ayuda del Instituto de
Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación (EC08/00236) y el
Programa Intensificación Actividad Investigadora (Agencia Laín-Entralgo/CM) a R.P.
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Enviado a Revisar: 13 Oct. 2010 | Aceptado el: 9 Dic. 2010
168
Nefrologia 2011;31(2):162-8
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originales
Ver comentario editorial en página 137
Detección de la infección tuberculosa latente
en pacientes en diálisis peritoneal: nuevos métodos
R. Palomar1, M. Arias Guillén2, C. Robledo1, R. Agüero3, J. Agüero4, C. Rodríguez5, L. Molinos2,
E. Rodrigo1, F. Ortega5, M. Arias1
Servicio de Nefrología. Hospital Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. ISCIII (REDINREN 06/16).
Fundación Marqués de Valdecilla-IFIMAV. Santander
2
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Central de Asturias-INS. Oviedo
3
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
4
Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
5
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
1
Nefrologia 2011;31(2):169-73
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jan.10765
RESUMEN
Detection of latent tuberculosis infection in peritoneal
dialysis patients: new methods
Introducción: El riesgo de tuberculosis (TB) está aumentado
en pacientes con insuficiencia renal crónica y en diálisis. La
prueba de la tuberculina (PT) es el test de cribado clásico en
estos pacientes, a pesar de su baja sensibilidad. En los últimos años se han desarrollado nuevos métodos diagnósticos
que se basan en la producción de interferón gamma tras la
estimulación con antígenos de M. tuberculosis. El objetivo de
este estudio fue evaluar si el Quantiferon® TB-gold In Tube
(QFT-GIT) puede contribuir en el diagnóstico de la infección
tuberculosa en pacientes en diálisis peritoneal (DP). Pacientes y métodos: Se incluyeron 54 pacientes en DP. Se valoró
la posibilidad de infección tuberculosa latente mediante el
QFT-GIT, la PT y la valoración clinicorradiológica por parte de
un neumólogo experto. Se estudiaron las concordancias entre los tests. Resultados: La prevalencia de un resultado positivo para el test de la tuberculina fue del 29,6% para el primer test y del 31,5% para el segundo (valorando el efecto
booster). Una radiografía de tórax positiva aumentaba la detección de infección tuberculosa latente hasta un 42,6% y la
del neumólogo hasta un 44,4%. El nivel de correlación entre
el QFT-GIT y la PT fue moderado (kappa = 0,36; p = 0,006), al
igual que entre la PT y la valoración del neumólogo (kappa
= 0,257, p = 0,06). Conclusiones: El QFT-GIT aporta algunas
ventajas en el diagnóstico de la infección tuberculosa en pacientes con insuficiencia renal crónica en DP, y puede complementar a la prueba de la tuberculina.
Objective: The risk for tuberculosis (TB) is increased in
patients with chronic renal failure and dialysis. Tuberculin
skin test (TST) is the classical diagnostic method for
screening despite its low sensitivity. New methods based on
interferon-gamma have been developed. The aim of this
study was to evaluate if Quantiferon® TB-gold In Tube (QFTGIT) could be useful in the diagnosis of TB infection in
patients on peritoneal dialysis (PD). Patients and methods:
Fifty-four patients on PD were included in the study. They
were evaluated for latent tuberculosis with QFT-GIT, TST
and an assessment by an expert pulmonologist using
patient’s medical history and x-rays. Agreement between
test results was determined. Results:The prevalence of a
positive TST was 29.6% for the first test and 31.5% for the
second (booster effect). A positive chest x-ray increased the
rate of detection of patients with latent TB infection up to
42.6% and the expert physician’s evaluation to 44.4%. The
correlation between QFT-GIT and TST was fair (κ=0.36;
P=.006), as it was between TST and expert physician’s
evaluation (κ=0.257; P=.06). Conclusions: According to our
experience QFT-GIT represents an important advantage in
the diagnosis of latent TB infection in chronic renal failure
patients on PD. It may complement but not replace TST.
Palabras clave: Insuficiencia renal crónica. Diálisis peritoneal.
QuantiferonTB-gold In Tube. Prueba de la Tuberculina.
Tuberculosis.
Keywords: Chronic renal failure. Peritoneal dialisis.
QuantiferonTB-gold In Tube. Tuberculin Skin Test.
Tuberculosis.
Correspondencia: Rosa Palomar Fontanet
Servicio de Nefrología. Hospital Marqués de Valdecilla.
Universidad de Cantabria. ISCIII (REDINREN 06/16).
Fundación Marqués de Valdecilla-IFIMAV.
Avda. Valdecilla, s/n. 39008 Santander.
[email protected]
INTRODUCCIÓN
ABSTRACT
La prevalencia de tuberculosis (TB) en España varía dependiendo de las regiones. Durante la última década la incidencia de enfermedad tuberculosa ha descendido en
169
originales
nuestro país; sin embargo, es importante saber que, incluso
en áreas con baja prevalencia, la incidencia de TB en pacientes inmunocomprometidos es una causa importante de
morbilidad y mortalidad1.
Se sabe que la uremia se asocia con numerosas alteraciones del sistema inmune, la mayoría relacionadas con la alteración de la inmunidad celular2. La infección tuberculosa
latente se caracteriza por una fuerte respuesta inmune de
tipo celular en ausencia de micobacterias detectables. Ya
que esta infección está controlada por la respuesta inmune
celular, una alteración de la misma puede llevar a la reactivación de la infección tuberculosa latente1. En la actualidad la sensibilidad cutánea al antígeno de la tuberculina
(PT) es el método utilizado para detectar infección tuberculosa latente. La respuesta a este antígeno depende de la
carga de infección y el estado de inmunidad celular individual, tiene baja sensibilidad y especificidad. Además, en
los pacientes urémicos hay una disminución de la respuesta inmune retardada a los tests cutáneos3 y del funcionamiento de los macrófagos2, que pueden provocar anergia
cutánea y alterar la respuesta al test de la tuberculina. Por
esta razón, la PT no se realiza de forma rutinaria en los pacientes en diálisis.
Al no existir una prueba gold standard para el diagnóstico
de la TB, algunos grupos han estudiado los tests que utilizan los Interferon Gamma Release Aassays (IGRA) comparándolos con la PT, para clarificar su sensibilidad y especificidad en diferentes subconjuntos de población1,4-6. Las
diferentes normativas en lo que se refiere al uso de los
IGRA dependen de cada país; así, por ejemplo, el CDC
(Center for Diseases Control) en EE.UU. recomienda sustituir la PT por los IGRA en todos los casos; por el contrario, en el Reino Unido, el Nacional Institute of Health and
Clinical Excellence (NICE) recomienda el uso de los
IGRA en combinación con la PT sólo en aquellos casos en
los que la tuberculina haya sido positiva. Otros países
como Francia o Canadá han adoptado dichas recomendaciones. Sin embargo, están basadas en estudios de costeefectividad, comparando PT con uno de los IGRA (QFTGIT o T-SPOT.TB) disponibles en el mercado. En un
estudio publicado recientemente, Pooran, et al.7 comparan
los dos tipos de IGRA, llegando a la conclusión de que usar
la estrategia PT/IGRA de forma conjunta es más económico que emplear T-SPOT.TB o QFT-GIT o PT de forma aislada para el estudio de contactos, mientras que T-SPOT.TB
y QFT-GIT aisladamente previenen más casos de TB activa, pero no superan al menor coste de la utilización conjunta PT/IGRA. Sin embargo, estas conclusiones dependen
en gran medida de la población estudiada.
El objetivo de nuestro estudio fue comparar el QFT-GIT
con el test de la tuberculina como método de cribado para
la detección de infección tuberculosa latente en pacientes
en DP.
170
R. Palomar et al. Detección de TB latente en diálisis peritoneal
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
Se incluyeron en el estudio los pacientes con insuficiencia renal crónica en programa de DP de los Hospitales
Marqués de Valdecilla en Santander y Central de Asturias, en Oviedo, que no presentaran signos ni síntomas de
enfermedad tuberculosa activa o extrapulmonar (entre diciembre de 2007 y julio de 2008) y que aceptaron participar en el estudio.
Se realizaron la prueba de la tuberculina y el test de QFTGIT a todos los pacientes incluidos. Se consideraron
como pacientes de alto riesgo para la infección tuberculosa latente aquellos que vivían en áreas endémicas para
TB, que refirieron haber estado en contacto con afectados de TB o con antecedentes de enfermedad tuberculosa
y aquellos que tenían una radiografía de tórax compatible con una TB previa.
Test de la tuberculina
El test de la tuberculina fue realizado por personal de enfermería especializado en TB. A todos los pacientes se les administró 2UI PPD Rt-23, en la región volar del antebrazo.
Los resultados fueron evaluados 72 horas después de acuerdo con las normas establecidas. El test se consideró positivo con una induración >5 mm. Para los pacientes que se habían vacunado previamente con BCG, la prueba de la
tuberculina se consideró positiva con induración >10 mm
(excepto en aquellos casos con contacto previo con infección tuberculosa, radiografía de tórax sugestiva, infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] o silicosis reconocida). A los pacientes que no presentaron induración en el primer test se les repitió el test a los 10 días para
descartar un posible efecto booster.
Quantiferon®-TB Gold In Tube
El test de QFT-GIT (Cellestis, Carnegie, Victoria, Australia) se realizó según las instrucciones del fabricante. Las
muestras de sangre se obtuvieron previamente a la realización de la PT y se procesaron de 6 a 8 h después de la extracción. La sangre se introdujo en 3 tubos diferentes, uno
de ellos no contenía antígeno (control), el segundo tubo
contenía antígenos de TB y el tercero contenía fitohematoglutinina (mitógeno o control positivo). El tiempo de incubación fue de 18-24 h a 37 ºC.
Los resultados fueron considerados positivo, negativo o
indeterminado según la interpretación de los criterios que
se establecen en el software del fabricante. La PT y el
QFT-GIT se realizaron en el mismo día.
Nefrologia 2011;31(2):169-73
R. Palomar et al. Detección de TB latente en diálisis peritoneal
originales
Valoración por parte del neumólogo
PT, QFT-GIT y la valoración por el neumólogo
Dos neumólogos expertos en TB (uno en cada hospital) evaluaron los factores de riesgo para infección tuberculosa latente, que incluyeron: antecedentes personales de TB activa o
contacto con un caso activo, vacunación o haber nacido en
una área endémica para TB. Los resultados de la PT y la radiografía de tórax también se valoraron. Para determinar si el
paciente había sido infectado previamente con M. tuberculosis se valoraron todos los datos.
La prevalencia de positividad para la PT fue del 29,6% (16
pacientes) para el primer test y del 31,5% (17 pacientes)
para el segundo. Hubo un 5,8% de falsos positivos y tres
falsos negativos (8,1%) para la PT.
Análisis estadístico
En el QFT-GIT hubo 10 resultados positivos (18,5%), 34 negativos (62,96%) y 10 indeterminados. Nueve (26%) de los
negativos tenían antecedentes personales de TB, radiografía
de tórax o valoración por el neumólogo positiva. De los indeterminados, cinco fueron revaluados (uno se mantuvo negativo y los otros cuatro indeterminados). De los 9 resultados indeterminados, un paciente tenía una PT positiva y los
otros tenían 0 mm de induración. Tres de los pacientes presentaban un bajo riesgo para TB y seis un riesgo alto. Los
factores asociados con un resultado indeterminado de QFTGIT se exponen en la tabla 2.
Los datos se analizaron con el programa estadístico SPSS
(SPSS versión 12.0, Chicago, IL) y valores de p menores a
0,05 se consideraron significativos. Para calcular el grado de
concordancia entre las dos pruebas (PT y QFT-GIT) se utilizó en índice de kappa de Cohen. Se usaron los siguientes criterios para la interpretación (según Landis y Koch): kappa
menor de 0,00 pobre, 0,00-0,20 débil, 0,21-0,40 razonable,
0,41-0,60 moderada, 0,61-0,80 buena y 0,81-1,00 muy buena.
Una radiografía de tórax positiva aumentó la detección TB
latente hasta 6 (42,6%) y la valoración por el neumólogo hasta 7 (44,4%). En 14 casos (26,5%) el neumólogo encontró
evidencia de enfermedad tuberculosa previa.
RESULTADOS
Características de la población estudiada (tabla 1)
Se incluyeron un total de 54 pacientes entre diciembre de
2007 y julio de 2008. Todos los participantes en el estudio
dieron un resultado negativo para el test del VIH. Ocho de los
pacientes tuvieron niveles de albúmina séricos inferiores a
3,20 mg/dl. La mayoría (31, 57,4%) no habían recibido la vacuna BCG. Diez de los pacientes tenían antecedentes personales de TB, dos de ellos se trataron de forma inadecuada y
uno sufrió una recidiva de la enfermedad tuberculosa. A lo
largo del seguimiento no se detectaron casos de primoinfección o de reactivación tuberculosa.
Tabla 1. Características de los pacientes
Características
Edad (años; media ± DE)
Sexo (H/M)
Etiología de la insuficiencia renal
- Glomerulonefritis crónica
- Enfermedad poliquística del adulto
- Nefritis intersticial
- Neuropatía diabética
- Nefropatía isquémica
- Otras
- Desconocida
Tiempo en DP (meses)
No enfermedad TB previa
Inmunosupresión
DP: diálisis peritoneal; TB: tuberculosis.
Nefrologia 2011;31(2):169-73
n = 54
57,2 ± 16,1
34/20
10 (18,5%)
2 (3,7%)
9 (16,7%)
14 (25,9%)
7 (13%)
2 (3,7%)
10 (18,5%)
26,4 ± 18,5
9 (18%)
7 (14,3%)
Pacientes de alto riesgo frente a pacientes
de bajo riesgo
Un total de 32 pacientes (59%) tenían alto riesgo y los otros
22 (41%), bajo riesgo para infección tuberculosa latente. Ninguna de las dos pruebas (PT/QFT-GIT) fue capaz de distinguir entre pacientes de alto o bajo riesgo.
Concordancia entre PT, QFT-GIT y el neumólogo
La concordancia entre las tres modalidades diagnósticas se
expone en la tabla 3. Un análisis posterior entre pruebas discordantes mostró que el QFT-GIT fue positivo en 3 pacientes que fueron negativos para tuberculina y fue negativo en
9 pacientes que fueron positivos para tuberculina. El test de
la tuberculina fue positivo en 10 pacientes con valoración positiva por el neumólogo y negativo en 7 pacientes considerados positivos para TB por el neumólogo.
DISCUSIÓN
Como no existe un gold standard para diagnosticar la infección tuberculosa latente, varios autores han comparado la utilidad de los IGRA con la PT en diversos grupos de pacientes
(población general, niños, pacientes hospitalizados de riesgo
e inmunocomprometidos)1,4-5. La PT se ha utilizado de forma
rutinaria a pesar de su baja especificidad, gran número de falsos positivos (vacunación previa con BCG o infección por
micobacterias no tuberculosas), y una baja sensibilidad, con
171
R. Palomar et al. Detección de TB latente en diálisis peritoneal
originales
Tabla 2. Análisis univariante de los factores de riesgo para resultado de Quantiferon-TB gold (QTF-G) indeterminado
Variable
Indeterminado
No indeterminado
QFT-G (n = 9)
QFT-G (n = 45)
Edad (años)
50,2
58,6
0,15
Tiempo en DP (meses)
33,9
24,8
0,18
Albú
mina (g/dl)
3,4
3,6
Leucocitos (células/ml)
7211
7494
0,80
15
21
0,04
6 (66,6%)
26 (57,8%)
0,62
8 (90%)
29 (64,4%)
0,15
3 (33,3%)
20 (44,4%)
0,54
Linfocitos (%)
Alto riesgo para TB (%)
TST negativo (%)
Vacunación BCG (%)
un alto número de falsos negativos (pacientes inmunocomprometidos o con anergia cutánea). En el artículo de Woeltje,
et al. se estudiaron 307 pacientes en hemodiálisis, el 32% de
los cuales presentaron anergia cutánea a tres tipos de alergenos diferentes y un 9% de los pacientes sin anergia fueron positivos para la PT8. En nuestro estudio, la respuesta positiva a
p
0,17
la PT fue similar a la descrita para pacientes en hemodiálisis2. El hallazgo de 6 pacientes PT negativos con radiografía
de tórax positiva se puede explicar por la tasa de anergia cutánea previamente descrita en pacientes en hemodiálisis. Se
han descrito alteraciones de la inmunidad en relación con la
uremia que condicionan una alta incidencia de infecciones y
Tabla 3. Concordancia entre la prueba de la tuberculina, Quantiferon-TB Gold y valoración por el neumólogo,
excluyendo a los pacientes con resultado indeterminado para QFT-GIT*
*
PT positivo
PT negativo
Total
QFT-GIT positivo
7 (13%)
3 (5,5%)
10 (18,5%)
QFT-GIT negativo
9 (16,6%)
26 (48,2%)
35 (64,8%)
Total
16 (35,5%)
29 (64,5%)
45 (100%)
Neumólogo negativo
Total
Concordancia %
73,3
Coeficiente κ
0,36
p
0,006
*
Neumólogo positivo
QFT-GIT positivo
4 (7,4%)
6 (11,1%)
10 (18,5%)
QTF-GIT negativo
8 (14,8%)
27 (48,1%)
35 (63%)
Total
12 (26,7%)
33 (73,3%)
45 (100%)
Concordancia %
68
Coeficiente κ
0,15
p
0,330
*
Neumólogo positivo
PT positivo
PT negativo
Total
7 (13%)
7 (13%)
14 (26%)
Neumólogo negativo
10 (16,6%)
30 (55,5%)
40 (72,2%)
Total
17 (31,5%)
37 (68,5%)
54 (100%)
Concordancia %
70
Coeficiente κ
0,257
p
0,060
PT: prueba de la tuberculina; QFT-GIT: Quantiferon-TB Gold.
172
Nefrologia 2011;31(2):169-73
R. Palomar et al. Detección de TB latente en diálisis peritoneal
mortalidad9. Esta alteración de la inmunidad retardada conlleva déficit de interleucina-2, linfopenia B, incremento de la
apoptosis celular, alteración en la activación de los linfocitos T
y más de las células presentadoras de antígenos10-15. Todos estos cambios en las respuestas del huésped pueden justificar
los resultados negativos para la PT, independientemente de la
anergia cutánea.
Se ha investigado la utilidad de los IGRA en pacientes en hemodiálisis con resultados similares a los nuestros. Uno de estos estudios fue diseñado específicamente para comparar PT
con QFT-GIT en 203 pacientes en hemodiálisis, encontrando
una correlación razonable entre ellas, por lo que recomendaron no utilizar la PT para el cribado de TB en esta población
sin la valoración de un clínico, pero sí una combinación de
IGRA con la valoración del clínico16. Más recientemente, Torres, et al. demostraron un nivel de concordancia moderado
entre ambas pruebas con un tamaño muestral parecido al
nuestro. Este trabajo incluyó a pacientes hospitalizados con
alto riesgo de sufrir TB (algunos en hemodiálisis), recomendando el uso de QFT-GIT de forma rutinaria en este tipo de
pacientes, al menos en los casos en hemodiálisis, para intentar establecer cuándo tratar la tuberculosis4. En los pacientes
en diálisis peritoneal, estos resultados pueden explicarse tanto por anergia cutánea como por baja producción de QFT-GIT
y otras citokinas.
En este trabajo, un 16% de los pacientes fueron indeterminados para QFT-GIT. Nuestros resultados coinciden con los de
Manuel, et al., aunque estos autores estudiaron a un grupo diferente de pacientes inmunocomprometidos (con enfermedad
hepática crónica)5. Analizando estos datos en conjunto, podríamos asumir que los resultados indeterminados probablemente estén relacionados con el déficit inmunológico.
Este trabajo explora por primera vez la contribución del QFTGIT a mejorar las posibilidades diagnósticas de la infección
tuberculosa en pacientes en diálisis peritoneal. Su principal
debilidad es el número de pacientes con prueba cutánea y/o
QTF-GIT positivos. Nuestros resultados se correlacionan
bien con el porcentaje de positividades observadas en las escasas publicaciones existentes y el número de pacientes estudiados es relativamente alto dada la baja incidencia y prevalencia de pacientes en DP en España17.
En conclusión, creemos que los IGRA representan un avance
notable en el diagnóstico de la infección tuberculosa, que en
el momento actual pueden complementar pero no sustituir a
la PT. El lugar que deben ocupar en el cribado de las personas de riesgo, entre ellas los pacientes diagnosticados de insuficiencia renal crónica en programa de diálisis peritoneal,
está aún por definir. Para ello se precisan estudios longitudinales que proporcionen evidencia sólida sobre su valor pronóstico sobre el desarrollo de TB a largo plazo.
originales
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17. http://www. senefro.org
Enviado a Revisar: 6 Dic. 2010 | Aceptado el: 5 Ene. 2011
Nefrologia 2011;31(2):169-73
173
originales
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Diálisis peritoneal actual comparada con hemodiálisis:
análisis de supervivencia a medio plazo en pacientes
incidentes en diálisis en la Comunidad Canaria
en los últimos años
J.M. Rufino1, C. García2, N. Vega3, M. Macía4, D. Hernández5, A. Rodríguez6,
B. Maceira1, V. Lorenzo1
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, Santa Cruz de Tenerife
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas
3
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas
4
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife
5
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga
6
Dirección General de Programas Asistenciales. Coordinación Autonómica de Trasplante de Órganos y Tejidos. Santa Cruz de Tenerife
1
2
Nefrologia 2011;31(2):174-84
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jan.10743
RESUMEN
Introducción: Existen importantes diferencias en los resultados de supervivencia de paciente y técnica entre diálisis peritoneal (DP) y hemodiálisis (HD) en las distintas series publicadas. Varios estudios han demostrado que la DP tiene
mejor supervivencia que la HD en el primer y segundo año
de tratamiento, sobre todo en los pacientes más jóvenes, no
diabéticos y con menor comorbilidad, mientras que la HD
parece mejor en los pacientes diabéticos, de más edad y mayor comorbilidad. En la Comunidad Canaria, en los últimos
años se han ido realizando cambios asistenciales interesantes en las unidades de DP, como son la introducción de las
soluciones de DP con baño de diálisis con bicarbonato y con
bajo contenido en productos de degradación de la glucosa,
la extensión del uso de la diálisis automatizada y la continuidad del médico y de la enfermera en las unidades de DP,
además de la potenciación de las consultas de enfermedad
renal crónica avanzada (ERCA). Objetivo: Esta situación nos
condujo a realizar nuestro estudio con el objetivo principal
de comparar la supervivencia a medio plazo entre pacientes incidentes en HD frente a DP en los últimos años en Canarias y como objetivos secundarios comparar la supervi-
Correspondencia: Juana Margarita Rufino Hernández
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Canarias.
Ofra, s/n. La Cuesta. 38320 La Laguna.
Santa Cruz de Tenerife.
[email protected]
174
vencia entre dichas modalidades por subgrupos definidos
por edad, sexo y diabetes. Material y métodos: Se trata de
un trabajo de cohorte retrospectivo que compara la supervivencia entre HD y DP de pacientes que inician diálisis en
la Comunidad Canaria entre el 1-1-2006 y 31-12-2009, con
ajuste basado en el análisis de propensión. Se analizaron
los datos de la base de datos RERCAN (Registro de Enfermos Renales de Canarias) que recoge variables demográficas, cambios de modalidad de diálisis, provincia y hospital
de procedencia del paciente, mortalidad y causas de mortalidad. Se calcularon las estimaciones de Kaplan-Meier de
supervivencia comparada en la cohorte global y por estratos definidos por la edad, sexo y diabetes. Aplicamos el
modelo de riesgos proporcionales de Cox de supervivencia
para estimar los riesgos relativos de mortalidad de la DP
en comparación con la HD, utilizando como variables independientes de ajuste la edad, el sexo, el score de propensión por cuartiles, la provincia de procedencia del paciente y la diabetes. Finalmente, se aplicó un modelo de
Cox estratificado en el tiempo (Cox time-dependent effects) usando como factor de riesgo fijo la modalidad inicial de diálisis, para valorar el efecto en la supervivencia, a
corto y medio plazo, de la DP comparada con la HD. Resultados: La cohorte incluyó a 1.469 pacientes (173 en DP y
1.296 en HD), con una edad media de 62,5 años, el 65%
hombres. El seguimiento medio fue de 16,2 ± 12,4 meses.
Los factores asociados con una mayor probabilidad de elegir DP fueron la menor edad y la provincia de Las Palmas.
J.M. Rufino et al. Supervivencia comparada DP frente a HD
La mortalidad acumulada, en el análisis por intención de tratar, fue en el grupo de HD del 27,1% y en el grupo de DP de
8,7 % (p <0,0001). La probabilidad acumulada de supervivencia por intención de tratar para DP y HD fue del 96,6 frente al
89% a los 6 meses (p <0,001), del 96 frente al 80% a los 12 meses (p <0,001), del 90 frente al 65% a los 24 meses (p <0,001),
del 82 frente al 58% a los 36 meses (p <0,001) y del 73 frente
al 45% a los 46 meses (p <0,001). En el análisis por subgrupos,
la supervivencia fue también mayor en los pacientes en DP con
respecto a los de HD tanto en los mayores de 65 años como
en los menores, en los diabéticos y en los no diabéticos, y tanto en hombres como en mujeres. El mismo análisis a partir de
los 90 días mostró resultados muy similares. En el análisis por
intención de tratar, el riesgo de mortalidad ajustado por el
modelo de Cox para la DP en comparación con la HD fue un
61% menor que para HD (RR: 0,398; IC 95%: 0,237-0,669; p =
0,001), ajustado para edad, diabetes, sexo, provincia y score
de propensión. Desglosado por años de supervivencia en técnica, el riesgo relativo de mortalidad para la DP en comparación con la HD en el primer año fue también significativamente inferior (RR: 0,509; IC 95%: 0,259-0,999; p = 0,049). A partir
del segundo año, sólo la edad se mostró como factor de riesgo de mortalidad (RR: 2,785; IC 95%: 1,525-5,086; p = 0,001) y
no hubo diferencias entre las dos técnicas de diálisis. Conclusión: En Canarias, la DP ha demostrado ventajas de supervivencia a corto y medio plazo respecto a la HD. Resulta notable que este beneficio se ha constatado en pacientes jóvenes
y de edad avanzada, diabéticos y no diabéticos, hombres y
mujeres, así como que esta ventaja se mantenga incluso tras
años después de aplicar la técnica.
Palabras clave: Supervivencia en diálisis. Soluciones
biocompatibles. Diálisis peritoneal. Hemodiálisis
Current peritoneal dialysis compared with haemodialysis:
medium-term survival analysis of incident dialysis patients
in the Canary Islands in recent years
ABSTRACT
Introduction: Important differences in patient survival
exist between peritoneal dialysis (PD) and haemodialysis (HD). Several different studies have shown that PD
yields a better survival rate than HD in the first and second years of treatment, especially in younger patients
and non-diabetic patients with low comorbidity,
whereas HD produces better results in diabetic patients, elderly patients, and in patients with greater comorbidity. In recent years, interesting changes have occurred in PD units in the Canary Islands, such as the
introduction of peritoneal dialysis solutions with bicarbonate dialysate and low content of glucose degradation products, extended use of automated dialysis, and
continuity of physicians and nurses in PD units, in addition to enhancing visits for advanced chronic kidney
disease (ACKD). Objective: This situation led us to perNefrologia 2011;31(2):174-84
originales
form our study with the primary objective of comparing medium-term survival among incident dialysis patients on HD versus PD in recent years in the Canary Islands, and as a secondary objective, to compare survival
between these two types of dialysis by subgroups as defined by age, sex and diabetes. Material and methods:
This was a retrospective cohort study comparing survival between HD and PD patients starting dialysis in
the Canary Islands between 01/01/2006 and 31/12/2009,
with adjustment based on the propensity score analysis. We analysed data from the RERCAN database,
which collects data on demographic variables, changes
in type of dialysis, province and hospital of the patient,
and mortality and its causes. We calculated KaplanMeier estimates of survival based on the overall population and stratified by age, sex and diabetes. We applied a Cox proportional hazards model for survival to
estimate the relative mortality risk of PD compared
with HD, using as independent variables: age, sex,
quartiles of propensity score, the province of the patient, and diabetes. Finally, we applied a Cox model
with time-dependent effects, using as a fixed risk factor the initial type of dialysis in order to assess the effect of PD versus HD on short and medium-term survival. Results: The cohort included 1469 patients (173
PD and 1296 HD), with a mean age of 62.5 years, 65%
male. Mean follow-up was 16.2±12.4 months. Factors
associated with greater probability of choosing PD
were younger age and living in the province of Las Palmas. The cumulative mortality in the intention to treat
(ITT) analysis was 27.1% in the HD group and 8.7% in
the PD group, P<.0001. The cumulative probability of
survival by ITT using PD vs HD was 96.6% versus 89% at
6 months (P<.001), 96% versus 80% at 12 months
(P<.001), 90% versus 65% at 24 months (P<.001), 82%
versus 58% at 36 months (P<.001) and 73% versus 45%
at 46 months (P<.001). In the subgroup analysis, survival was also higher in PD patients compared to HD patients both over and under 65 years old, in both diabetic and non-diabetic patients, and in both genders. The
same analysis from the 90th day onward produced similar results. In the ITT analysis, the Cox-adjusted mortality risk for PD was 61% lower than for HD (RR: 0.398,
95% CI 0.237-0.669, P=.001), adjusted for age, diabetes,
sex, patient’s province and propensity score. Broken
down by years of survival on the technique used, the
relative risk of death for PD compared with HD in the
first year was also significantly lower (RR 0.509, 95% CI:
0.259-0.999, P=.049). From year 2 onwards, only age
was a risk factor for mortality (RR: 2.785, 95% CI: 1.5255.086, P=.001) and no differences were shown between
the two dialysis techniques. Conclusion: In the Canary
Islands, PD has demonstrated survival advantages over
HD in the short and medium term. It is remarkable that
this benefit was found in young and old patients, men
and women, and diabetic and non-diabetic patients,
and that this advantage was maintained even after years
of being on dialysis.
Keywords: Survival on dialysis. Biocompatible peritoneal
solutions. Peritoneal dialysis. Haemodialysis.
175
J.M. Rufino et al. Supervivencia comparada DP frente a HD
originales
INTRODUCCIÓN
A pesar de las innovaciones tecnológicas en el tratamiento
sustitutivo de la enfermedad renal crónica (ERC), existen importantes diferencias sobre los resultados de supervivencia
entre la diálisis peritoneal (DP) y la hemodiálisis (HD). Posiblemente, la comorbilidad inicial, la experiencia del centro y
los factores de confusión para la indicación de la técnica en
el marco de estudios observacionales retrospectivos justifiquen esta controversia1-7. Así, diferencias metodológicas
como la ausencia de diseños de estudios prospectivos, pequeño tamaño muestral y la no inclusión de métodos estadísticos
basados en scores de propensión en la mayoría de los estudios publicados pudieran sesgar los resultados de supervivencia1,8-10. El score de propensión puede ser una herramienta
muy útil en este tipo de estudios observacionales en los que
la distribución de variables clínicas como la edad, el sexo o
la comorbilidad puede ser muy diferente entre los grupos de
estudios, y se define como la probabilidad que tiene un paciente de ser asignado a un determinado tratamiento, en este
caso, modalidad de diálisis, en función de sus características
clínicas en ese momento.
Con todo, varios estudios han demostrado que con la DP se
obtiene una mejor supervivencia que con la HD en el primer
y el segundo años de tratamiento, sobre todo en los pacientes
más jóvenes, no diabéticos y con menor comorbilidad, mientras que la HD parece mejor en los pacientes diabéticos, de
mayor edad y comorbilidad superior11-22.
Sin embargo, en los últimos años se han ido introduciendo
cambios asistenciales interesantes en las unidades de DP
como son las soluciones de DP con baño de diálisis con bicarbonato y con bajo contenido en productos de degradación
de la glucosa, la extensión del uso de la diálisis automatizada
y la continuidad del médico y de la enfermera en las unidades; además, se han potenciado de manera destacable las consultas de ERC avanzada (ERCA).
Esta situación de cambio nos llevó a realizar este trabajo
con el objetivo principal de comparar la supervivencia a
medio plazo entre pacientes incidentes en HD frente a DP
en los últimos años en la Comunidad Canaria y como objetivos secundarios comparar la supervivencia entre dichas modalidades por subgrupos definidos por edad, sexo
y diabetes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un trabajo de cohorte retrospectivo para comparar
la supervivencia en pacientes adultos que inician diálisis en
la Comunidad Canaria entre el 1-1-2006 y 31-12-2009, con
ajuste basado en el análisis de propensión para atenuar la influencia de las diferencias en las características basales entre
los pacientes que eligen una u otra modalidad.
Se analizaron los datos de la base de datos RERCAN (Registro de Enfermos Renales de Canarias). Este registro recoge
variables demográficas como la edad, el sexo, la enfermedad
de base, cambios de modalidad de diálisis, hospital y provincia de procedencia del paciente, mortalidad y causa de mortalidad. Los pacientes que procedían de HD o del trasplante
fueron excluidos.
Método estadístico
Se compararon los diferentes parámetros recogidos en el estudio entre los pacientes de HD y DP. Las variables continuas
se compararon inicialmente mediante la prueba de la t de Student y las diferencias entre proporciones se estimaron mediante el test de la chi-cuadrado.
Para equilibrar las diferencias en las características basales
de los pacientes y reducir así un posible sesgo a favor de una
y otra modalidad, se realizó un análisis de propensión para
usarlo posteriormente como variable de ajuste en el análisis
de Cox. Se estimó la puntuación de propensión para la elección de DP al inicio con un modelo de regresión logística que
incluyó todas las covariables que figuran como predictoras
después de comparar las diferencias estandarizadas en las características basales de los pacientes según la modalidad de
diálisis (tablas 1 y 2).
Tabla 1. Comparación de las características basales de los pacientes que inician DP frente a los que inician HD
Pacientes incidentes en DP
Pacientes incidentes en HD
Valor de p
(n = 173)
(n = 1.296)
56,6 ± 15,1
63,4 ± 15,1
0,0001
Sexo masculino
68,2%
64,5%
0,338
Diabetes mellitus
62,4%
44%
0,106
Provincia TFE/LP
65/108
688/608
0,0001
Edad
De forma significativa, los pacientes de DP eran más jóvenes y procedían principalmente de la provincia de Las Palmas. TFE: provincia de Santa Cruz
de Tenerife; LP: provincia de Las Palmas; DP: diálisis peritoneal; HD: hemodiálisis.
176
Nefrologia 2011;31(2):174-84
J.M. Rufino et al. Supervivencia comparada DP frente a HD
originales
Tabla 2. Regresión logística. Factores asociados a elegir DP como técnica de primera elección
B
IC 95%
Exp(B)
Valor de p
Edad >65 años
–0,940
0,278-0,550
0,391
0,0001
Provincia LP
0,550
1,246-2,413
1,734
0,001
Los factores asociados a elegir DP como técnica de primera elección fueron los menores de 65 años y los pacientes de la provincia de Las Palmas.
TFE: provincia de Santa Cruz de Tenerife; LP: provincia de Las Palmas. Ajustado para sexo y diabetes.
Las causas de final de seguimiento eran la muerte del paciente, el trasplante renal, la pérdida de seguimiento, la transferencia a otra técnica o la fecha de fin de estudio, que era el
31 de diciembre de 2009.
El análisis primario fue el de supervivencia comparada por
modalidad de diálisis, según análisis por intención de tratar
(a partir del día 0) y los análisis secundarios incluyeron análisis de supervivencia comparada por modalidad a partir del
día 90 y análisis por estratificación definidos por la edad (tomando como punto de corte la mediana de edad de la muestra, es decir, 65 años), sexo y diabetes.
Se calcularon las estimaciones de Kaplan-Meier de supervivencia comparada en la cohorte global y por los estratos previamente definidos.
Posteriormente se elaboró un modelo de regresión proporcional de Cox de supervivencia para estimar los riesgos relativos de mortalidad de la DP en comparación con la HD, utilizando como variables independientes de ajuste la edad, el
sexo, el score de propensión por cuartiles, la provincia del
paciente, la diabetes y la enfermedad de base. Finalmente,
aplicamos un modelo de Cox estratificado en el tiempo (Cox
time-dependent effects) usando como factor de riesgo fijo la
modalidad inicial de diálisis, para valorar el efecto en la supervivencia con el tiempo, a corto y medio plazo, de la DP
comparada con la HD18.
Una p <0,05 se consideró estadísticamente significativa. El
programa informático utilizado para el análisis estadístico fue
el SPSS 13.0 software (SPSS Inc., Chicago, IL).
RESULTADOS
La cohorte incluyó a 1.469 pacientes adultos, de los cuales
1.235 (84%) sobrevivieron más de 90 días después del inicio
de diálisis. La edad media era de 62,5 ± 15,3 años (7 a 94
años, mediana 65 años) y el 65% eran hombres. La proporción de pacientes que recibieron DP al inicio de diálisis fue
del 11,8% (n = 173/1.469). El seguimiento medio fue de 16,2
± 12,4 meses (de 1 a 47 meses, mediana: 13 meses, percentil
75: 24 meses). La enfermedad de base que presentaba la población era: 7% glomerulonefritis crónica, 4,3% nefropatía
Nefrologia 2011;31(2):174-84
intersticial, 44,3% nefropatía diabética, 0,7% nefropatía
familiar, 11,1% nefropatía isquémica, 15,3% no filiada,
7,5% poliquistosis renal, 2,6% enfermedad sistémica y el
resto, otras. La distribución fue similar en ambos grupos
de técnica.
En la tabla 1 se comparan las características del paciente
según la modalidad de diálisis inicial en el día 0. De forma
significativa, los pacientes de DP eran más jóvenes y procedían principalmente de la provincia de Las Palmas. Los
factores asociados con mayor probabilidad de elegir DP fueron la menor edad y la provincia de Las Palmas (tabla 2), y
éstos fueron utilizados para elaborar el score de propensión a partir del valor beta de las variables significativas
en el análisis de regresión logística. Distribuimos los valores por cuartiles de score de propensión, de manera que
el 26% (n = 380) tenía una puntuación de +0,55 (score
4); el 22% (n = 323) una puntuación de 0 (score 3); el
23% (n = 336) una puntuación de –0,39 (score 2) y el
29% (n = 430) tenía una puntuación de –0,94 (score 1).
Cuanta más alta era la puntuación, score 4, más probabilidades había de elegir DP.
La mortalidad acumulada, en el análisis por intención de
tratar fue en el grupo de HD del 27,1% y en el grupo de DP
de 8,7 % (p < 0,0001). De igual modo, en el análisis a partir de los 90 días de tratamiento dialítico la mortalidad acumulada en el grupo de HD fue del 13,5% y en el grupo de
DP del 5% (p < 0,0001). En la figura 1 observamos las curvas de supervivencia comparada de Kaplan-Meier en la
cohorte global desde el día 0 (figura 1a) y desde el día 90
(figura 1b). De forma pormenorizada, la probabilidad acumulada de supervivencia por intención de tratar para DP
y HD fue del 96,6 frente al 89% a los 6 meses (p <0,001),
del 96 frente al 80% a los 12 meses (p <0,001), del 90
frente al 65% a los 24 meses (p <0,001), del 82 frente al
58% a los 36 meses (p <0,001) y del 73 frente al 45% a
los 46 meses (p <0,001). El mismo análisis a partir de los
90 días mostró resultados muy similares.
En cuanto al análisis por subgrupos, la supervivencia fue sorprendentemente mayor en los pacientes en DP con respecto a
los de HD tanto en los mayores de 65 años como en los menores, en los diabéticos y en los no diabéticos, en las mujeres
y en los hombres (figuras 2 a 4). En el grupo de score 1 (el
177
J.M. Rufino et al. Supervivencia comparada DP frente a HD
originales
B
% Supervivencia
% Supervivencia
A
Tiempo
Tiempo
Figura 1. A) Supervivencia comparada de pacientes incidentes entre DP (-■-) y HD (-•-), por intención de tratar desde el día 0.
B) Supervivencia comparada de pacientes incidentes entre DP (-■-) y HD (-•-), desde el día 90. Tiempo: meses desde el inicio de
técnica. DP: diálisis peritoneal. HD: hemodiálisis.
A
% Supervivencia
% Supervivencia
B
Tiempo
Tiempo
Figura 2. A) Supervivencia comparada de pacientes incidentes mayores de 65 años entre DP (- ■-) y HD (-•-), por intención de
tratar desde el día 0. B) Supervivencia comparada de pacientes incidentes menores o iguales a 65 años entre DP (- ■-) y HD (-•-),
por intención de tratar desde el día 0. Tiempo: meses desde el inicio de técnica. DP: diálisis peritoneal. HD: hemodiálisis.
de mayor probabilidad de elegir HD, n = 430), la mortalidad
para los pacientes en HD fue del 40% (168/412) y para los
de DP del 22,2% (4/18) (p = 0,08). Para el grupo de score
4 (el de mayor probabilidad de elegir DP, n = 380), la mortalidad para los de HD fue del 12,3% (38/308) y para los
de DP del 5,6% (4/72) (p = 0,06).
te al 8,7%). En el grupo de HD, el 10,2% de los pacientes
fueron sometidos a trasplante y sólo el 1,7% de los pacientes (n = 22) fueron transferidos a DP y la mortalidad para
estos pacientes fue algo menor, del 9,1%, comparada con
el resto de los pacientes, en quienes no cambió (27,4%;
p = 0,055).
Las causas de mortalidad principales fueron: 41% de causa
cardiovascular, 19% infecciosa, 7,7% neoplasia y 3% de
causa gastrointestinal o hepática. No hubo diferencias en la
distribución de causas de mortalidad entre ambas modalidades de diálisis. El 26,6% de los pacientes de DP fueron sometidos a trasplante y un 14% de los pacientes fueron transferidos a HD y, en estos últimos, la mortalidad no fue
diferente comparada con los que no cambiaron (el 8,8 fren-
En el análisis por intención de tratar, el riesgo de mortalidad ajustado por el modelo 1 para la edad, el sexo, la provincia de procedencia del paciente y la diabetes de la DP
en comparación con la HD fue un 61% menor que para HD
(0,398; IC 95%: 0,237-0,669; p = 0,001; tabla 3). Destaca
también, de forma significativa, la edad como factor de
riesgo de mortalidad. En el modelo 2 de la tabla 3 se han
utilizado como variables independientes de ajuste: el
178
Nefrologia 2011;31(2):174-84
J.M. Rufino et al. Supervivencia comparada DP frente a HD
originales
B
% Supervivencia
% Supervivencia
A
Tiempo
Tiempo
Figura 3. A) Supervivencia comparada de pacientes incidentes diabéticos entre DP (-■-) y HD (-•-), por intención de tratar desde
el día 0. B) Supervivencia comparada de pacientes incidentes no diabéticos entre DP (-■-) y HD (-•-), por intención de tratar
desde el día 0. Tiempo: meses desde el inicio de técnica. DP: diálisis peritoneal. HD: hemodiálisis.
A
% Supervivencia
% Supervivencia
B
Tiempo
Tiempo
Figura 4. A) Supervivencia comparada de pacientes incidentes mujeres entre DP (-■-) y HD (-•-), por intención de tratar desde el
día 0. B) Supervivencia comparada de pacientes incidentes varones entre DP (-■-) y HD (-•-), por intención de tratar desde el día 0.
Tiempo: meses desde el inicio de técnica. DP: diálisis peritoneal. HD: hemodiálisis.
sexo, la diabetes y el score de propensión. En este modelo, el riesgo de mortalidad ajustado por el modelo de
Cox para la DP en comparación con la HD fue igualmente un 61% menor que para HD (RR: 0,398; IC 95%:
0,237-0,669; p = 0,0001) y el riesgo de mortalidad para
los pacientes del grupo 4 del score de propensión (el de
mayor probabilidad de elegir DP) fue un 63% menor que
para los del grupo 1 (el de mayor probabilidad de elegir
HD) (RR: 0,278; IC 95%: 0,198-0,390; p = 0,0001).
Desglosado en los primeros 3 años, el riesgo relativo de
mortalidad para la DP en comparación con la HD en el primer año fue de 0,334 (IC 95%: 0,136-0,818; p = 0,016). A
partir del primer año de supervivencia en la técnica, los
predictores de mortalidad fueron: la edad, la diabetes y la
técnica de diálisis (tabla 4). A partir del segundo año en
adelante sólo la edad se mostró como factor de riesgo de
mortalidad (2,785; IC 95%: 1,525-5,086; p = 0,001) y no
hubo diferencias entre las dos técnicas de diálisis.
Nefrologia 2011;31(2):174-84
DISCUSIÓN
Nuestro trabajo demuestra que la DP en Canarias ha demostrado poseer ventajas de supervivencia a medio plazo respecto a la HD.
Los múltiples trabajos que revisan la supervivencia comparada de pacientes y técnica entre HD y DP muestran resultados
diferentes, y en ocasiones, contradictorios, probablemente
por la heterogeneidad de factores que condicionan el pronóstico de estos pacientes3,10-22,33-41: la comorbilidad inicial, la experiencia del centro, el inicio programado o urgente de la diálisis, las complicaciones del acceso vascular o peritoneal, el
tiempo en técnica y también porque aplican diferentes diseños, muestras y metodologías estadísticas al análisis de resultados. Los estudios de cohorte prospectivos son, en principio,
los de mejor diseño para poder estudiar la relación entre dos
variables (tipo de tratamiento y pronóstico) a lo largo del
tiempo. Sin embargo, son escasos los estudios de este tipo pu179
originales
J.M. Rufino et al. Supervivencia comparada DP frente a HD
Tabla 3. Modelo de regresión proporcional de Cox de supervivencia para estimar los riesgos relativos de mortalidad
de la DP en comparación con la HD
RR (IC 95%)
Valor de p
Edad >65 años
2,989 (2,342-3,816)
0,0001
Técnica DP frente a HD
0,398 (0,237-0,669)
0,001
Modelo 1
Diabetes
1,155 (0,939-1,420)
0,173
Sexo
0,991 (0,802-1,226)
0,936
Provincia LP/TFE
0,829 (0,672-1,023)
0,080
Modelo 2
Score de propensión (con respecto al score 1)
Score 2
0,827 (0,650-1,053)
0,123
Score 3
0,333 (0,239-0,466)
0,0001
Score 4
0,278 (0,198-0,390)
0,0001
Técnica DP frente a HD
0,398 (0,237-0,669)
0,0001
Sexo
0,991 (0,802-1,226)
0,173
Diabetes
1,155 (0,939-1,420)
0,937
Se utilizan como variables independientes de ajuste en el modelo 1: la edad, el sexo, la provincia de procedencia del paciente y la diabetes. En este
modelo, el riesgo de mortalidad ajustado por el modelo de Cox para la DP en comparación con la HD fue un 61% menor que para HD (0,398;
IC 95%: 0,237-0,669; p = 0,001). Destaca también, de forma significativa, la edad como factor de riesgo de mortalidad. En el modelo 2 se han
utilizado como variables independientes de ajuste: el sexo, la diabetes y el score de propensión. En este modelo, el riesgo de mortalidad ajustado por
el modelo de Cox para la DP en comparación con la HD fue igualmente un 61% menor que para HD (RR: 0,398; IC 95%: 0,237-0,669; p = 0,0001)
y el riesgo de mortalidad para los pacientes del grupo 4 del score de propensión (el de mayor probabilidad de elegir DP) fue un 63% menor que para
los del grupo 1 (el de mayor probabilidad de elegir HD) (RR: 0,278; IC 95%: 0,198-0,390; p = 0,0001). DP: diálisis peritoneal; HD: hemodiálisis;
LP: provincia de Las Palmas; TFE: Provincia de Santa Cruz de Tenerife.
blicados para el análisis de supervivencia comparada entre
HD y DP, ya que precisan de una muestra elevada para conseguir una adecuada estratificación y ajuste de la población,
lo que obliga mayormente a un diseño multicéntrico1,7. Por
ello, los estudios observacionales de grandes registros son los
más útiles en el análisis comparativo de los resultados entre
las diferentes técnicas de diálisis. En nuestro caso hemos añadido el análisis de propensión para incrementar la robustez
de nuestro análisis8,10.
Varios estudios han demostrado que la DP tiene mejor supervivencia que la HD en el primer y segundo año de tratamiento, sobre todo en los pacientes más jóvenes, no diabéticos y
con menor comorbilidad, mientras que la HD parece mejor
en los pacientes diabéticos, de más edad y mayor comorbilidad3,10,21,40,42,54; sin embargo, estos trabajos están referidos a pacientes incidentes hace casi 10 años, concretamente en los
años noventa y principios del 2000, cuando la DP no estaba
tan desarrollada y no se habían introducido las mejoras técnicas que ha experimentado esta modalidad en los últimos años.
De hecho, se ha publicado recientemente un estudio americano de Mehrotra, et al., con casi 700.000 pacientes incidentes
en diálisis, comparando la mortalidad entre HD y DP a largo
plazo, y estos autores observan que la supervivencia es similar entre ambas modalidades, tanto en la cohorte global como
180
en la ajustada por grupos según la edad, diabetes y comorbilidad5. Observan, además, cómo la supervivencia de los
pacientes en DP ha mejorado de forma espectacular en los
últimos años, concretamente en la cohorte 2002-2004 con
respecto a las previas.
En la investigación de la supervivencia comparativa de técnicas de diálisis es importante también hacer el análisis por
segmentos de tiempos de supervivencia en técnica. Varios
estudios observacionales y de grandes registros2,42 muestran
que el riesgo relativo de muerte de DP sobre HD no es estable en el tiempo, de manera que la ventaja en la supervivencia de la DP comparada con la de HD disminuye con el tiempo de permanencia en el tratamiento, con la edad más
avanzada y con la presencia de diabetes. Sin embargo, en
nuestro trabajo, a partir del segundo año hacia el tercer o
cuarto año de entrada en técnica, sólo la edad resultó ser el
único factor de riesgo de mortalidad entre nuestros pacientes,
y previo a los 2 años, fue la HD (no la DP), junto con la diabetes mellitus y la edad la que resultó ser un factor de riesgo
significativo de mortalidad. Esta observación está apoyada
por el estudio de Yeates35 en 2008 (abstract) que afirma que
la ventaja inicial para la DP se mantiene durante más tiempo,
e incluso demuestra que no existen diferencias estadísticamente significativas a favor de la HD ni siquiera al final del
Nefrologia 2011;31(2):174-84
J.M. Rufino et al. Supervivencia comparada DP frente a HD
Tabla 4. Modelo de regresión proporcional de Cox
de supervivencia para estimar los riesgos relativos
de mortalidad de la DP en comparación con la HD,
a partir del primer año de supervivencia en técnica
RR (IC 95%)
Valor de p
Edad >65 años
2,250 (1,572-3,220)
0,0001
Diabetes
1,590 (1,145-2,208)
0,006
Técnica DP frente a HD
0,509 (0,259-0,999)
0,049
Sexo
0,920 (0,664-1,273)
0,613
Provincia LP/TFE
0,941 (0,681-1,300)
0,712
Se utilizan como variables independientes de ajuste la edad, el sexo, la
diabetes y la provincia del paciente. El riesgo de mortalidad ajustado
para la DP en comparación con la HD fue un 49% menor que para HD
(RR: 0,509; IC 95%: 0,259-0,999; p = 0,049). Destacan también, de
forma significativa, la edad y la diabetes como factores de riesgo de
mortalidad tras el primer año en técnica de diálisis. DP: diálisis
peritoneal; HD: hemodiálisis; LP: provincia de Las Palmas;
TFE: provincia de Santa Cruz de Tenerife.
seguimiento1,35. Y recientemente, en la publicación del Registro de la EDTA con datos del Reino Unido, Austria, España,
Italia y Noruega, ajustada para comorbilidad (edad, enfermedad renal primaria, sexo y país) se muestra que no existen diferencias significativas entre las dos modalidades de tratamiento9,38.
Se podría argumentar razonablemente que la educación prediálisis, ampliamente desarrollada en nuestra Comunidad en
los últimos años, podría condicionar estos resultados en la
mejora de la supervivencia de la DP, pero parecería lógico
pensar que realmente el impacto positivo de mejora de la supervivencia por la existencia de las consultas de ERCA beneficiaría a ambas técnicas, no sólo a la DP. Es más, es conocido que uno de los mayores impactos que tiene la implantación
de consulta ERCA afecta a la mejora de la supervivencia en
HD, ya que mejora notablemente el número de pacientes que inician la misma con acceso vascular desarrollado48; en lo que sí
podrían influir las consultas de ERCA es en la elección de DP
por parte de un mayor número de pacientes49.
Otra hipótesis que pudiera explicar estos resultados a favor
de la DP podría ser la del desarrollo en la última década de
nuevas soluciones de DP para intentar reducir su bioincompatibilidad y mejorar los resultados clínicos en los pacientes en DP. En modelos animales, la exposición a largo plazo de las soluciones biocompatibles supone una menor
expresión del factor de crecimiento endotelial vascular, un
incremento de la masa celular mesotelial, una reducción de
marcadores proinflamatorios, una reducción de la proliferación microvascular y de la fibrosis submesotelial comparada con las soluciones convencionales de glucosa23-32,43-47. Los
beneficios clínicos que están relacionados con la mayor bioNefrologia 2011;31(2):174-84
originales
compatibilidad de estas soluciones han sido referidos en no
pocos trabajos y son, entre otros, una reducción del dolor y
de las molestias abdominales durante la infusión, una reducción de la incidencia de peritonitis y de su duración, una menor formación de productos finales de la glicosilación avanzada, así como una mayor supervivencia de técnica y paciente
comparada con las soluciones convencionales23-27,43-47. Sin embargo, hasta ahora, que sepamos, carecemos de estudios
comparativos de mortalidad a medio plazo de pacientes incidentes en diálisis entre HD y DP, esta última utilizando
desde el principio las nuevas soluciones más biocompatibles.
Nuestro trabajo no tiene recogido en el Registro la variable
«tipo de solución de diálisis peritoneal» utilizada (estándar
o biocompatible) por los pacientes de DP, pero, desde principios de 2006, aproximadamente un 70% de los pacientes
que iniciaban DP en Canarias lo hacían con soluciones de
diálisis biocompatibles, esto es, con soluciones con pH fisiológico y tampón de bicarbonato, con bajo contenido en productos de degradación de glucosa, soluciones de aminoácidos y soluciones con polímeros de glucosa, lo que quizás ha
podido influir en los buenos resultados observados en el grupo de los diabéticos. El papel que desempeñan estas nuevas
soluciones en esta mejora de supervivencia de la DP se demostraría con un estudio específico diseñado para ello.
Este estudio tiene sus limitaciones. En primer lugar, debido a que las modalidades de diálisis no fueron asignadas al
azar, la causalidad no puede ser evaluada, y aunque el análisis de propensión es una herramienta estadística útil, no
sustituye a la aleatorización. En segundo, el estudio fue retrospectivo, sobre la base de datos del Registro Canario de
Enfermos Renales y las covariables o biomarcadores pronósticos sólo se midieron al inicio de la diálisis. Además,
hubo variables importantes que no estaban recogidas en el
registro; la más importante, la comorbilidad, siendo necesario, por tanto, profundizar con futuros trabajos en el efecto
beneficioso que pudiese tener, por ejemplo, la DP con soluciones biocompatible en los pacientes con riesgo cardiovascular elevado. No obstante, los pacientes mayores y diabéticos suelen tener una comorblidad importante sobreañadida
y en nuestro trabajo, incluso en este tipo de pacientes, la DP
mostró mejores resultados de supervivencia. En tercer lugar, tampoco están recogidas variables como dosis de diálisis, tipo de HD (on-line o estándar), DP manual o automatizada, diuresis residual o inicio de diálisis con catéter venoso
central. Con respecto a este último punto, la dependencia
del catéter venoso central sigue siendo elevada entre los pacientes de HD durante los primeros meses y su uso se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad. De hecho, la
mortalidad en HD fue mayor en los primeros 3 meses, pasando del 27,1% al inicio al 13,5% pasados los 3 meses;
esto pudiera estar en relación con el inicio de HD con catéter venoso en lugar de fístula arteriovenosa (FAV). En DP,
la mortalidad analizada desde el día 0 fue del 8,7% y tras
los primeros 90 días descendió al 5%, en cualquier caso menor que la de HD.
181
originales
A pesar de estas limitaciones, nuestro trabajo tiene, como argumentos a favor, que los datos de todos los pacientes están
recogidos con supervivencia analizada, habiéndose aplicado
un buen análisis de Cox y el análisis de propensión para incrementar la fortaleza metodológica.
A modo de resumen, hemos encontrado que la supervivencia
fue mayor para los pacientes que iniciaron tratamiento renal
sustitutivo con DP comparada con la de los que iniciaron con
HD, incluso en los pacientes mayores y diabéticos, en los que
se espera una expectativa de vida menor y una mayor comorbilidad, pacientes éstos en los que hasta el momento, la mayoría de los datos referidos indicaban que la DP ofrecía desventajas respecto a la HD.
Aunque este estudio puede tener implicaciones clínicamente
relevantes para el ámbito de nuestra Comunidad, estos resultados deben ser verificados con mayor número de pacientes
y en otras poblaciones, en las que factores como la geografía, la raza o los sistemas de sanidad pueden influir en los resultados de trabajos con diseño similar.
Finalmente, en el ámbito de las consideraciones de tipo económico, la DP también ofrece ventajas respecto a la HD. Arrieta, en
su revisión sobre el coste-efectividad de modalidades de diálisis,
describió que el coste de HD está alrededor de 47.000 euros por
paciente/año mientras que el de DP es de 32.000, aproximadamente50. Obviamente, estas diferencias de coste no son triviales y
deben tenerse en cuenta en las decisiones relativas a la elección
de técnica o instalación de centros de diálisis52-54. En relación con
este punto, es interesante también el trabajo de Berger, et al.53, en
el que comparan los costes de la DP frente a la HD en pacientes
incidentes desde enero de 2004, con un seguimiento mínimo de
un año, utilizando el emparejamiento de propensión entre pacientes de DP y los de HD. Los pacientes de HD tuvieron más del
doble de hospitalizaciones que los de DP y la media de los costes
sanitarios en los 12 meses de seguimiento fue de 43.510 dólares
más que la de DP. Y es más, el trabajo de Mendelsson, et al.22,
que recoge una amplia serie de encuestas realizadas a nefrólogos
sobre sus pacientes, observaba que el 78% de los pacientes que
iniciaban diálisis no tenían contraindicación alguna para la DP,
por lo que parece que es necesaria una distribución más óptima y
rentable de las modalidades de diálisis para aquellos pacientes
que inician tratamiento sustitutivo renal.
CONCLUSIONES
En conclusión, en este análisis verificamos ventajas de supervivencia de la modalidad de DP respecto a HD y cobra especial interés constatar que estos resultados se repiten cuando estratificamos por edad, diabetes y sexo. Debido a que
ambas modalidades siguen evolucionando año tras año, las
revisiones periódicas de supervivencia comparada nos pueden ayudar a la hora informar a los pacientes sobre la decisión de elegir una u otra modalidad.
182
J.M. Rufino et al. Supervivencia comparada DP frente a HD
Agradecimientos
Los autores agradecen a toda la comunidad nefrológica que ha vertido
los datos de los Enfermos Renales de Canarias en el Registro RERCAN.
También a Don Marcos Getino Melián, técnico de la Dirección General
de Programas Asistenciales, Servicio Canario de la Salud, por su supervisión en la correcta recogida de datos del Registro.
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originales
Características clínicas y bioquímicas de pacientes
en prediálisis con respecto a los niveles
de 25 hidroxivitamina D
I. Rodríguez Villarreal1, O. Ortega1, P. Gallar1, M. Sánchez1, R. Callejas1, C. Gracia1,
C. García la Calle2, M. Ortiz1, J.C. Herrero1, C. Mon1, A. Oliet1, A. Vigil1
1
2
Sección de Nefrología. Hospital Severo Ochoa. Leganés, Madrid
Sección de Bioquímica. Hospital Severo Ochoa. Leganés, Madrid
Nefrologia 2011;31(2):185-91
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jan.10560
RESUMEN
Introducción: Se ha descrito una disminución de los niveles de 25 hidroxivitamina D (25[OH]D), en los pacientes con
enfermedad renal crónica (ERC). Conocemos que el efecto
pleiotrópico de la vitamina D va más allá del metabolismo
mineral. Objetivos: Los objetivos del estudio fueron: 1) determinar los niveles de 25(OH) D en pacientes con ERC seguidos en consulta de prediálisis. 2) Analizar características
clínicas y bioquímicas de los pacientes con respecto a los
niveles de 25(OH)D y los posibles factores predictivos de la
deficiencia en 25(OH)D. Pacientes y métodos: Realizamos
un estudio obsevacional en 79 pacientes con ERC. Analizamos datos clínicos y parámetros bioquímicos en cuanto a
nutrición, inflamación y metabolismo mineral en relación
con los niveles de 25(OH)D. Se consideró deficiencia de
25(OH)D si los niveles eran inferiores a 15 ng/ml. Resultados: Cuarenta y un pacientes (52%) presentaron deficiencia de 25(OH)D. Comparando los datos analizados según
los niveles de vitamina 25(OH)D mayores o menores de 15
ng/ml, el grupo de pacientes con deficiencia en 25(OH)D
tenían: más edad (70 ± 11,97 frente a 61 ± 14,5; p = 0,005),
mayor índice de masa corporal (IMC) (30 ± 4,06 frente a
27,1 ± 5,08; p = 0,017), y mayor proteinuria (1,42 g/24 h
[0,53-2,96] frente a 0,51 [0,20-1,48]; p = 0,009). La hormona paratiroidea (PTH) se encontraba más elevada (359
[239-658] frente a 233 [129-323]; p = 0,000), y más pacientes recibieron tratamiento con calcitriol oral (28 [62%]
frente a 17 [37,8%]; p = 0,024). El porcentaje de diabéticos fue mayor en este grupo (20 [76,9%] frente a 6 [23%];
p = 0,002). En el análisis multivariante, la presencia de diabetes (OR: 5,713; IC95% [1,43-22,77]; p = 0,014), el aumen-
Correspondencia: Isabel Rodríguez Villarreal
Sección de Nefrología. Hospital Severo Ochoa.
Avda de Orellana, s/n. 28911 Leganés. Madrid.
[email protected]
to de PTH (OR: 13,38; IC95% [2,94-60,89]; p = 0,001), y la
proteinuria más elevada (OR: 4,41; IC95% [1,12-17,25]; p =
0,033) fueron factores predictivos independientes de la deficiencia en 25(OH)D. Conclusiones: Los pacientes con ERC
tienen alta prevalencia de deficiencia de 25(OH)D. El aumento de PTH, la elevación de la proteinuria, y la presencia de diabetes fueron factores predictivos independientes
de la deficiencia en 25(OH)D.
Palabras clave: Enfermedad renal crónica. Prediálisis.
Niveles de 25 hidroxivitamina D.
Clinical and biochemical characteristics of predialysis
patients in terms of 25 hydroxy vitamin D levels
ABSTRACT
Introduction: Decreased levels of 25 hydroxyvitamin D
(25[OH]D) have been reported in patients with chronic
kidney disease (CKD). The pleiotropic effects of vitamin D
are known to go beyond mineral metabolism. Objetives:
The aims of this study were to: 1) Determine the 25(OH)D
levels in predialysis outpatients. 2) Find out the clinical
and biochemical characteristics of patients with
25(OH)D deficiency, and predictive factors for the
deficiency. Patients and methods: An observational
study in 79 predialysis outpatients was performed.
Clinical and biochemical parameters were analysed in
terms of nutrition, inflammation and mineral metabolism
in relation to serum levels of 25(OH)D. Levels of
25(OH)D lower than 15ng/ml were considered to be
deficient. Results: Serum levels of 25(OH)D were
deficient in 41 patients (52%). The comparative study
regarding levels of vitamin 25(OH)D showed the group of
patients with a deficiency, i.e. those with less than
185
originales
15ng/ml, were older (70 ± 11.97 vs. 61 ± 14.5; p = 0.005),
had a greater body mass index, BMI, (30±4.06 vs. 27.1 ±
5.08; p = 0.003) and increased proteinuria (1.42g/24h (0.532.96) vs. 0.51 (0.20-1.48), p = 0.009). This group included a
greater number of diabetic patients: 20 (76.9%) vs. 6 (23%),
p = 0.002. They had a higher level of parathyroid hormone
(PTH): 359 (239-658) vs. 233 (129-323), p = 0.000; and more
patients were under treatment with Calcitriol: 28 (62.2%)
vs. 17 (37.8%), p = 0.024. In the multivariate analysis, high
levels of PTH (OR 13.38; CI 95% [2.94-60.89]; p=0.001),
increased proteinuria (OR 4.41; CI 95% [1.12-17.25]; p =
0.033); and being diabetic (OR 5.713; CI 95% [1.43-22.77]; p
= 0.014) were independent predictor factors for patients
with 25(OH)D deficiency. Conclusions: In our study, we
observed a high prevalence of 25(OH)D deficiency among
patients with CKD. The increased levels of PTH, the increase
of proteinuria and the presence of diabetes were
independent predictors for 25(OH)D deficiency.
Keywords: Chronic kidney disease. Predialysis. 25 hydroxy
vitamin D levels.
INTRODUCCIÓN
La piel y determinados alimentos son las fuentes de la vitamina D.
La acción de los rayos UV sobre la piel produce provitamina D (colecalciferol D3). En este proceso intervienen factores como la
edad y la pigmentación de la piel1. La vitamina D a partir de la
dieta depende de la ingestión de productos lácteos, pescado y cereales enriquecidos, produciéndose ergocalciferol D22.
Posteriormente, la vitamina D se transporta en la sangre unida
a proteínas y en el hígado se produce la hidroxilación en el
carbono 25, con la formación de (25[OH]D) calcidiol. Este último no está regulado hormonalmente; los niveles sólo dependen de la disponibilidad del sustrato, siendo el 25(OH)D (calcidiol), el indicador de la deficiencia de vitamina D.
En un segundo paso, se produce una segunda hidroxilación
en el riñón, mediante la enzima 1-alfahidroxilasa, que da lugar a la formación de (1-25[OH]2 D) (calcitriol), la forma activa de la vitamina D3. Tanto el calcidiol como el calcitriol
pueden activar los receptores de vitamina D difundidos ampliamente en el organismo, ejerciendo su acción prodiferenciación, antiproliferativa e inmunomoduladora, produciéndose múltiples efectos fisiológicos4. El 80% de la vitamina D se
utiliza en estas acciones, aunque la acción más conocida de
la vitamina D es la regulación del metabolismo mineral.
El conocimiento de la vitamina D, sustrato 25(OH)D y la
forma activa 1-25 (OH)2 D cobra mayor interés debido a
sus acciones pleiotrópicas. La implicación de la vitamina D
en el estado de salud de la población general es cada vez
más conocido5,6.
186
I. Rodríguez Villarreal et al. 25 hidroxivitamina D en la ERC
La deficiencia de 25(OH)D se ha relacionado con la enfermedad cardiovascular, con la diabetes, con la progresión de
la enfermedad renal crónica (ERC) y con alteraciones del sistema inmunológico7.
Los pacientes con ERC tienen déficit del sustrato 25(OH) D
y de la forma activa 1-25(OH)2D. El déficit del sustrato
25(OH)D en la ERC8-11, como en la población general12, se ha
relacionado con la edad, con la pérdida del apetito y con factores que afectan a la síntesis cutánea, como son la baja exposición solar13 y el tipo de pigmentación de la piel14.
El déficit de la forma activa 1-25(OH)2 D se produciría por
disminución del sustrato 25(OH)D y por disminución de la
actividad de la enzima 1-alfahidroxilasa al disminuir la masa
renal15. Actualmente, con el descubrimiento del factor de crecimiento de fibroblasto (FGF)-23, se han abierto otras vías
para entender las alteraciones del metabolismo mineral desde estadios iniciales de la ERC. El FGF-23 es un aminoácido-proteína producido en los huesos, que actúa en los riñones produciendo fosfaturia y suprimiendo la expresión de la
enzima 1-alfahidroxilasa con la disminución de la producción de 1-25(OH)2D16,17. El FGF-23 aumenta en paralelo a
la disminución de la función renal; el aumento del fósforo
derivado de la dieta estimularía el FGF-23 y se produciría
una disminución de 1-25(OH)2D desde estadios iniciales de
la ERC.
Por otra parte, la presencia de actividad de la enzima 1-alfahidroxilasa en otros tejidos nos hace pensar en la conveniencia de mantener los niveles óptimos de 25(OH)D.
Los objetivos del estudio fueron los siguientes:
1. Determinar los niveles de 25(OH)D en pacientes estables
con ERC seguidos en la consulta de prediálisis.
2. Comparar datos clínicos y analíticos respecto a nutrición,
inflamación y metabolismo mineral con respecto a los niveles de 25(OH)D.
3. Analizar los posibles factores predictivos de la deficiencia en 25(OH)D.
MATERIAL Y MÉTODOS
Población estudiada
Se realizó un estudio observacional que incluyó a un total de
79 pacientes estables con ERC seguidos en la consulta de prediálisis.
El período de inclusión de los pacientes fue el comprendido entre marzo y septiembre de 2008; se excluyeron aquellos pacientes con un proceso infeccioso o una patología
vascular durante dicho período. Entre febrero y marzo de
2008 se realizó la medición de 25(OH)D por su carácter
estacional.
Nefrologia 2011;31(2):185-91
I. Rodríguez Villarreal et al. 25 hidroxivitamina D en la ERC
El tiempo medio de seguimiento en la consulta de prediálisis
fue de 33 meses, con un rango de 12-196 meses. Veintiséis
pacientes (33%) eran diabéticos y 76 (97,4%) eran hipertensos. Treinta y dos pacientes (40,5%) habían presentado algún
evento cardiovascular y 23 pacientes presentaron sólo eventos cardíacos (29%). Estos últimos fueron: angina (10 pacientes), infarto agudo de miocardio (3 pacientes), episodios de
insuficiencia cardíaca (4 pacientes), taquiarritmias (5 pacientes) y pericarditis (un paciente).
Recibieron tratamiento con quelantes del fósforo (hidróxido
de aluminio, 23 pacientes [29%], sevelamer, 10 pacientes
[13%] y carbonato cálcico, 20 [25%]). Recibieron calcitriol
oral como única forma de vitamina D 45 pacientes (57%).
Parámetros analizados
Del metabolismo mineral determinamos: niveles de
25(OH)D, el análisis incluía D2 y D3. También analizamos
calcio (Ca), fósforo (P), fosfatasa alcalina (FA) y hormona
paratiroidea (PTH).
Parámetros de función renal
Se midieron creatinina plasmática (crp), aclaramiento de
creatinina (Ccr) y proteinuria de 24 horas.
Parámetros nutricionales
Obtuvimos en todos los pacientes el peso y talla para calcular el índice de masa corporal (IMC), y determinamos los niveles de albúmina, prealbúmina y transferrina (TF).
El estado inflamatorio fue determinado por la proteína C reactiva (PCR) por inmunotubidimetría. Los valores de referencia fueron 0-10 mg/l.
originales
8-60 ng/ml. Consideramos deficiencia de 25(OH) D niveles
menores de 15 ng/ml; insuficiencia si los niveles estaban comprendidos entre 15 y 30 ng/ml, y valores normales cuando los
niveles eran mayores de 30 ng/ml, según las Guías K-DOQI18.
Análisis estadístico
Se determinó la normalidad de las variables mediante el test
de Kolmogorov-Smirnov. Las variables que siguieron una
distribución normal se expresaron como media ± DE y las variables que siguieron una distribución no normal como mediana y percentiles 25-75. Las variables categóricas se expresaron como número y porcentaje.
La comparación entre variables continuas se realizó mediante el test de la U de Mann-Whitney. Cuando existían más de
dos grupos se compararon mediante el test de Kruskal-Wallis. Las variables categóricas se compararon mediante el test
de la chi cuadrado.
La correlación bivariada de Spearman se utilizó para determinar la asociación de los datos analizados con los niveles
de 25(OH)D. Las variables que alcanzaron significación estadística fueron seleccionadas como posibles variables predictivas independientes de la deficiencia de 25(OH)D para
el análisis multivariante de regresión lineal logística binaria, siendo la variable dependiente la deficiencia o no de
25(OH)D. Las variables independientes introducidas con
los siguientes puntos de corte fueron: la mediana de PTH
291 pg/ml, la mediana de la proteinuria 0,98 g/24 h, la edad
mayor de 65 años, el IMC mayor de 30 kg/m2, el sexo femenino y la presencia de diabetes.
Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa
estadístico SPSS versión 15 (SPSS). Los valores de p <0,05
se consideraron significativos.
RESULTADOS
La comorbilidad fue analizada mediante el índice de comorbilidad de Charlson.
El análisis de sangre se obtuvo en todos los pacientes en ayunas, tras la recogida de orina las 24 horas previas. Los datos
bioquímicos fueron analizados en el laboratorio central del
hospital.
La PTH se midió por quimioluminiscencia y los valores de
referencia fueron 16-87 pg/ml.
Los niveles de vitamina 25(OH)D se midieron por radioinmunoanálisis quimioluminiscente (CLIA) (Dia-Sorin LIAISON); su concentración es nanomolar, sólo un 3% se encuentra libre, circula en suero mayoritariamente unida a proteínas
de naturaleza lipofílica. Los valores de referencia fueron
Nefrologia 2011;31(2):185-91
Los estadios de la ERC en los 79 pacientes fueron: estadio 3:
6 pacientes (8%), estadio 4: 50 pacientes (63%) y estadio 5:
23 pacientes (29%).
Los datos clínicos y bioquímicos de los 79 pacientes se exponen en la tabla 1.
Los niveles de 25(OH)D en los 79 pacientes seguían la siguiente distribución: 41 pacientes (52%) tenían niveles deficientes (menores de 15 ng/ml), 33 (42%), niveles insuficientes (entre 15 y 30 ng/ml), y en sólo 5 pacientes (6%), los
niveles fueron normales (mayores de 30 ng/ml) (figura 1).
Los niveles de 25(OH)D, en los estadios 3, 4 y 5 de ERC, expresados en mediana y rango intercuartil, fueron: estadio 3,19,8
187
I. Rodríguez Villarreal et al. 25 hidroxivitamina D en la ERC
originales
Tabla 1. Características clínicas y bioquímicas
de los pacientes
Variables
n = 79
Edad (años), media (rango)
66 ± 14 (33-92)
Tiempo seguimiento en prediálisis (meses)
33 (12-196)
Hombres (%)
50 (63,3%)
IMC (kg/m )
28,47 ± 4,8
Diabetes (%)
26 (33%)
Evento cardíaco (%)
23 (29%)
2
Comorbilidad (índice de Charlson)
Calcio (mg/dl)
25(OH)D (ng/ml)
Fósforo (mg/dl)
3 (2-4)
9,3 ± 0,66
4,6 ± 1,09
92,14 ± 37,66
PTH (pg/ml)
291 (193-454)
32,8 ± 8,2
Albúmina (g/dl)
3,9 ± 0,3
Transferrina (mg/dl)
209 ± 35,30
PCR (mg/l)
4,3 (2-9,6)
Creatinina (mg/dl)
Ccr (ml/min)
Proteinuria (g/día)
3,6 ± 0,96
18 ± 7,3
0,98 (0,30-2,07)
Tratamiento con calcitriol
45 (57%)
Tratamiento con hidróxido de aluminio
23 (29%)
Tratamiento con carbonato cálcico
20 (25%)
Tratamento con sevelamer
10 (13%)
Los datos se expresan como media ± DE o rango, mediana
(rango intercuartil) o porcentaje. IMC: índice de masa corporal;
PTH: hormona paratiroidea; Ccr: aclaramiento de creatinina.
ng/ml (12,3-33,7), estadio 4, 15 ng/ml (4-34,6) y estadio 5,
12,5 ng/ml (4-23,8). Observamos niveles disminuidos en todos los estadios de ERC, con una tendencia a disminuir según avanza el grado de ERC (p = 0,097) (figura 2).
En la tabla 2 comparamos los datos analizados con respecto
a los niveles de 25(OH)D con el punto de corte mayor o menor de 15 ng/ml. El grupo de pacientes con deficiencia en
25(OH) D tenían más edad (70 ± 11,97 frente a 61 ± 14,5
años; p = 0,005) y mayor IMC (30 ± 4,06 frente a 27 ± 5,08;
p = 0,017). El porcentaje de diabéticos fue mayor 20 (76,9%)
frente a 6 (23%) (p = 0,002), sin diferencias en el número de
eventos cardíacos 10 (43,5%) frente a 13 (56,5%) (p = 0,598).
No existían diferencias en la función renal, medida por la
creatinina plasmática y el aclaramiento de creatinina; la proteinuria fue mayor en este grupo, 1,42 g/24 h (0,53-2,96)
frente a 0,51 (0,20-1,48) (p = 0,009).
188
Figura 1. Distribución de los pacientes según los niveles de
25(OH)D.
14,3 (9,7-21,7)
Fosfatasa alcalina (U/l)
Prealbúmina (mg/dl)
n: número de pacientes en cada grupo.
Resultados de 25(OH)D (ng/ml) expresados como mediana
y rango intercuartil.
Figura 2. Niveles de 25(OH)D en los estadios 3-4 y 5 de ERC.
En cuanto al metabolismo mineral, las cifras de PTH fueron
más elevadas, 359 (239-658) frente a 234 (129-323) (p =
0,000), sin diferencias en los niveles de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina. Más pacientes recibieron tratamiento con calcitriol, 28 (62,2%) frente a 17 (37,8%) (p = 0,024), sin diferencia en la dosis recibida.
Los parámetros nutricionales, albúmina (3,9 ± 0,34
frente a 4 ± 0,3) (p = 0,086), prealbúmina (32 ± 8,4
frente a 34 ± 8) (p = 0,087) y transferrina (205 ± 33
frente a 212 ± 38) (p = 0,477) no mostraron diferencias
con respecto a los niveles de 25(OH)D. El estado inflamatorio medido por la PCR, 4 (2-9) frente a 5,75 (2-10)
(p = 0,790), tampoco fue diferente con respecto a los niveles de 25(OH)D.
En el análisis univariante (tabla 3), los niveles de 25(OH) D
se correlacionaban de forma inversa con la PTH (r = –0,355;
Nefrologia 2011;31(2):185-91
I. Rodríguez Villarreal et al. 25 hidroxivitamina D en la ERC
originales
Tabla 2. Comparación de datos clínicos y bioquímicos respecto a los niveles de 25(OH)D
Datos clínicos y analíticos
Tiempo de seguimiento (meses)
25(OH)D
25(OH)D
>15 ng/ml
<15 ng /ml
n = 38 (48%)
n = 41 (52%)
15 (12-42)
24 (12-48)
p
0,181
Edad (años), media
61 ± 14,5
70 ± 11,97
0,005
Sexo (hombre/mujer)
25/13
25/17
0,657
30 ± 4,06
0,017
IMC (kg/m )
2
27 ± 5,08
Diabetes (%)
6 (23,1%)
20 (76,9%)
Evento cardíaco (%)
10 (43,5%)
13 (56,5%)
0,598
2,5 (2-4)
4 (2-4)
0,047
Comorbilidad de Charlson
Creatinina (mg/dl)
Ccr (ml/min)
Proteinuria (g/día)
PTH (pg/ml)
0,002
3,6 ± 1,08
3,6 ± 1,08
0,821
19,76 ± 8,04
18,38 ± 6,83
0,387
0,51 (0,20-1,48)
1,42 (0,53-2,96)
0,009
233 (129-323)
359 (239-658)
0,000
Calcio (mg/dl)
9,3 ± 0,7
9,3 ± 0,6
0,885
Fósforo (mg/dl)
4,6 ± 1,1
4,6 ± 1,02
0,866
FA (U/l)
85,45 ± 33,06
97,85 ± 40,71
0,223
Tratamiento con calcitriol (%)
17 (37,8%)
28 (62%)
0,024
Dosis de calcitriol (µg/semana)
1,34 ± 0,46
1,32 ± 0,40
0,902
3,9 ± 0,34
0,086
Albúmina (g/dl)
4 ± 0,3
Prealbúmina (g/dl)
34 ± 8
32 ± 8,4
0,087
Transferrina (mg/dl)
212 ± 38
205 ± 33
0,477
Proteína C reactiva (mg/l)
4,2 (2-9)
5,7 (2-10)
0,790
Los datos se expresa como media ± DE, mediana (rango intercuartil) o porcentaje; IMC: índice de masa corporal; PTH: hormona paratiroidea;
Ccr: aclaramiento de creatinina; FA: fosfatasa alcalina.
p = 0,001), con la edad (r = –0,297; p = 0,008), con el IMC
(r = –0,327; p = 0,004) y con la proteinuria (r = –0,291; p = 0,009).
tricción alimentariía y la pérdida de apetito por la uremia pueden ser factores más determinante del déficit en 25(OH)D.
En el análisis multivariante (tabla 4), la presencia de diabetes
(OR: 5,713; IC95% [1,43-22,77]; p = 0,014), el aumento de
PTH (OR: 13,38; IC95% [2,94-60,89]; p = 0,001), y más proteinuria (OR: 4,41; IC95% [1,12-17,25]; p = 0,033) fueron
factores predictivos independientes de la deficiencia en
25(OH)D.
Los niveles de 25(OH)D no podemos considerarlos un marcador de malnutrición global; los parámetros nutricionales
analizados no diferían con respecto a los niveles de 25(OH)D.
El IMC fue más elevado en los pacientes con niveles de
25(OH)D disminuidos; la obesidad se ha asociado con disminución de 25(OH)D19, aunque la causa no es bien conocida.
DISCUSIÓN
Confirmamos una alta prevalencia de insuficiencia de
25(OH)D en los pacientes con ERC 7,10,11; sólo un 6% de
los 79 pacientes tenían niveles considerados como normales.
Tabla 3. Correlación bivariada (Spearman) entre niveles
de 25(OH)D y variables estudiadas
Variables
En la ERC existe una asociación del déficit de 25(OH)D con
la edad, como ocurre en la población general12; esto se explicaría por un conjunto de factores como son mala alimentación, trastornos gastrointestinales o falta de síntesis en la piel
por baja exposición solar1. En los pacientes con ERC, la resNefrologia 2011;31(2):185-91
Rho
p
PTH (pg/ml)
0
– ,355
0,001
IMC (kg/m2)
0
– ,327
0,004
Edad (años)
0
– ,297
0,008
Proteinuria (g/día)
0
– ,291
0,009
189
I. Rodríguez Villarreal et al. 25 hidroxivitamina D en la ERC
originales
Tabla 4. Análisis multivariante de regresión lineal
logística: posibles factores predictivos de la deficiencia
en vitamina 25(OH)D
Variables independientes
Sexo (mujer)
Odds ratio (IC 95%)
p
0,766 (0,165-3,54)
0,733
Edad >
65 años
3,44 (0,919-12,89)
0,066
PTH >
291 pg/ml
13,38 (2,94-60,89)
0,001
Diabetes mellitus
5,713 (1,43-22,77)
Proteinuria (g/día) >
0,98
IMC (kg/m2) 3
>0
0,014
4,41 (1,12-17,25)
0,033
3,34 (0,929-12,029)
0,065
Ajuste del modelo r = 0,54. Variable dependiente: deficiencia
de 25(OH)D <15 ng/ml.
2
La vitamina D es liposoluble y podría ser metabólicamente
activa dentro de la grasa almacenada (adipocitos) y, por ello,
a mayor IMC los niveles plasmáticos de vitamina 25(OH)D
estarían disminuidos; por lo contrario, en un estudio realizado en pacientes obesos y con sobrepeso20, se ha encontrando
una relación inversa de los niveles de vitamina D3 con el
peso y con el IMC, pero no con la grasa corporal medida
por bioempedancia.
El número de paciente diabéticos en el grupo con deficiencia
de 25(OH)D fue mayor y la diabetes fue, entre otros, un factor predictivo de la deficiencia en 25(OH)D.
Se han demostrado receptores de vitamina D en las células
beta del páncreas endocrino, asociándose el déficit de vitamina D con alteraciones celulares en el páncreas endocrino, que
darían lugar a obesidad y resistencia a la insulina, lo cual favorecería el estado diabético21-23.
La proteinuria fue mayor en el grupo de pacientes con deficiencia en 25(OH) D y también fue un factor predictivo del
déficit de vitamina D. Sabemos que la vitamina D circula mayoritariamente unida a proteínas; por ello, a mayor proteinuria los niveles de 25(OH)D estarán más disminuidos24.
Se ha documentado una deficiencia de 25(OH) D en otros estados con pérdidas proteicas, como el síndrome nefrótico25 y
el tratamiento con diálisis peritoneal26,27.
En los pacientes diabéticos con nefropatía diabética, la proteinuria sería un factor que debe tenerse en cuenta en la deficiencia de 25(OH)D que presentan.
En la última década, la enfermedad cardiovascular se ha asociado con el déficit de 25(OH)D28. El efecto inhibitorio de los
receptores de vitamina D sobre la expresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona protegería contra la hipertrofia
cardíaca, aumentando la contractibilidad del ventrículo izquierdo29,30. En los pacientes estudiados no encontramos dife190
rencias en el número de eventos cardíacos en relación con los
niveles de 25(OH)D, probablemente las características del diseño del estudio y el número de pacientes determinen estos
resultados.
El déficit de 25(OH)D no pareció influir en el estado inflamatorio de los pacientes medido por la PCR.
En cuanto al metabolismo mineral, las cifras de calcio y fósforo estaban controladas. En el grupo con deficiencia en
25(OH)D, la PTH estaba más elevada y más pacientes habían
recibido tratamiento con calcitriol oral. Los niveles aumentados de PTH fueron otro factor independiente predictivo de la
deficiencia.
Se ha demostrado que el déficit de 25(OH) D produce, por un
lado, alteraciones de la mineralización ósea que son independientes de las cifras de PTH y de la forma activa 125(OH)2D31, y, por otro lado, los niveles de 25(OH)D regulan directamente la PTH con independencia de la forma
activa 1-25(OH)2D32.
A partir de nuestros resultados llegamos a la conclusión de
que existe una alta prevalencia de deficiencia y de insuficiencia de 25(OH)D en pacientes con ERC y que el aumento de
PTH y proteinuria y la presencia de diabetes fueron factores
predictivos independientes de la deficiencia en 25(OH)D.
El déficit de 25(OH)D debería ser corregido en los diferentes
estadios de ERC33,34, con especial atención a los pacientes diabéticos y con más proteinuria. Si el déficit de 25(OH)D se mantiene, estaremos despreciando sus acciones pleiotrópicas y potenciaremos el desarrollo del hiperparatiroidismo secundario.
Son necesarios estudios a largo plazo para evaluar el impacto
de mantener los niveles adecuados de 25(OH)D en los distintos estadios de ERC.
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Enviado a Revisar: 30 Jul. 2010 | Aceptado el: 31 Ene. 2011
Nefrologia 2011;31(2):185-91
191
originales
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© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
¿Debe realizarse una cistografía a todos los lactantes
con dilatación leve y moderada de las vías urinarias?
Las pruebas de función renal pueden ayudar
a responder esta pregunta
V. García Nieto1, S. González Cerrato1, V.E. García Rodríguez2, O. Mesa Medina1,
M.J. Hernández González1, M. Monge Zamorano1, M.I. Luis Yanes1
1
2
Servicio de Nefrología Pediátrica. Hospital Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife
Nefrologia 2011;31(2):192-8
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Feb.10766
RESUMEN
Introducción: La ectasia piélica puede definirse como la dilatación leve-moderada de las vías urinarias diagnosticada
mediante ecografía (0,5-2 cm de diámetro transversal en
la primera ecografía realizada después de nacer). Existe
una cierta divergencia sobre si la cistografía se debe indicar de forma universal. El objetivo del estudio fue conocer
si las pruebas de función renal son útiles para decidir, en
los casos de dilatación leve y moderada de las vías urinarias, aquellos en los que no se debe solicitar la cistografía
inicialmente. Pacientes y métodos: Se estudiaron
79 niños (57 niños, 22 niñas) con ectasia piélica (73, diagnosticadas intraútero y seis después de nacer). A todos se
les realizaron, al menos, una cistografía y una prueba de
concentración con estímulo de desmopresina antes del año
de edad. Resultados: En relación con los niños sin reflujo
vesicoureteral (RVU) (n = 68), los niños con RVU (n = 11;
dos de grado I, tres de grado II, cinco de grado III, dos de
grado IV) mostraron una osmolalidad urinaria máxima significativamente inferior (p = 0,006) y un cociente microalbúmina/creatinina (p <0,001) y un cociente NAG/creatinina (p = 0,003) significativamente superiores. El valor
predictivo negativo de las dos primeras pruebas fue del
93%. La sensibilidad de la osmolalidad urinaria máxima
para detectar RVU fue del 72,7% (especificidad 63,2%). La
sensibilidad del cociente microalbúmina/creatinina para
detectar RVU fue del 62,5% (especificidad 75%). El cociente de probabilidad (CP) positivo para el cociente NAG/creatinina fue 1,29, para la osmolalidad urinaria máxima 2,03
Correspondencia: Víctor García Nieto
Servicio de Nefrología Pediátrica.
Hospital Nuestra Señora de Candelaria.
Carretera del Rosario, 145. 38010 Santa Cruz de Tenerife.
[email protected]
192
y para el cociente microalbúmina/creatinina 2,5. El CP negativo para el cociente NAG/creatinina fue 0,95, para la osmolalidad urinaria máxima 0,43 y para el cociente microalbúmina/creatinina 0,5. Conclusiones: La ectasia piélica es
una condición benigna. Sólo 2 pacientes requirieron una
intervención médica de índole farmacológica (tratamiento
profiláctico al ser portadores de RVU grado IV). Al menos,
la cistografía no se debe indicar inicialmente en los casos
de microalbuminuria y/o concentración urinaria normales.
Palabras clave: Cistografía. Microalbuminuria. Defecto de
la capacidad de concentración. Pielectasia renal.
Should a cystography be performed on all
breastfeeding infants with mild to moderate
dilatation of the urinary tract? Renal function tests
can help to answer this question
ABSTRACT
Introduction: Pyelectasis could be defined as mild to
moderate dilatation of the urinary tract and is
diagnosed by means of an ultrasound (0.5-2cm
transverse diameter in the initial ultrasound performed
after birth). There is some disagreement about whether
cystography should be indicated as standard practice.
The aim of this study was to establish if renal function
tests are useful in determining which cases of mild to
moderate dilatation of the urinary tract do not require
an initial cystography. Patients and Methods: The study
was conducted on 79 infants (57 males, 22 females)
with pyelectasis . Seventy-three were diagnosed in
V. García Nieto et al. Cistografía y ectasia piélica
utero and 6 after birth. All infants underwent, at least,
one cystography and one desmopressin urine
concentration test before one year of age. Results:
Compared to infants without vesicoureteral reflux
(VUR) (n=68), infants with VUR (n=11; two with Grade
I, three with Grade II, five with Grade III, two with
Grade IV) showed a significantly lower (P=.006)
maximum urine osmolality and a significantly higher
microalbumin/creatinine
ratio(P<.001)
and
NAG/creatinine ratio (P=.003). The negative predictive
value of the first two tests was 93%. Sensitivity of the
maximum urine osmolality to detect VUR was 72.7%
(specificity
63.2%).
Sensitivity
of
the
microalbumin/creatinine ratio to detect VUR was 62.5%
(specificity 75%). The positive probability ratio (PR) was
1.29 for the NAG/creatinine ratio, 2.03 for the
maximum urine osmolality and 2.5 for the
microalbumin/creatinine ratio. The negative PR was
0.95 for the NAG/creatinine ratio, 0.43 for the
maximum urine osmolality and 0.5 for the
microalbumin/creatinine ratio. Conclusions: Pyelectasis
is a benign condition. Only 2 patients required
pharmacological intervention (prophylatic treatment
for VUR Grade IV patients). Cystography should not be
indicated initially, at least, in cases of microalbuminuria
and/or normal urine concentrations.
Keywords: Micturating cystography. Microalbuminuria.
Concentrating capacity defect. Renal pyelectasis.
INTRODUCCIÓN
La dilatación de las vías urinarias se diagnostica mediante
ecografía en el 1-5% de los embarazos1,2. En algunas ocasiones, puede ser la expresión de sendas malformaciones del
tracto urinario como las que cursan con obstrucción o reflujo vesicoureteral (RVU)3,4. En la literatura actual se utilizan
dos términos para nombrar la dilatación de las vías urinarias, con lo que se genera una cierta confusión. Nos referimos a la ectasia piélica5, 6 (del latín ectasis, dilatación) y al
término más clásico de hidronefrosis7,8. Algunos grupos prefieren emplear el término ectasia para designar a la dilatación leve y moderada y el de hidronefrosis para las dilataciones graves o, lo que es lo mismo, aquellas en las que el
diámetro anteroposterior de la pelvis renal es de, al menos,
2 cm, dado que la mayoría de los niños que precisan tratamiento quirúrgico están incluidos en esta última condición9,10. Nosotros, para los casos (la mayoría) en los que la
dilatación no es secundaria a una malformación hemos acuñado el término de ectasia renal simple11 y hemos sugerido
que podría indicar una predisposición genética para formar
cálculos renales en la edad adulta12.
El riesgo de presentar RVU de cualquier grado es del 4,4%
en la hidronefrosis prenatal leve y del 14% en la moderada13.
Nefrologia 2011;31(2):192-8
originales
Aunque existen autores que indican la cistografía en todos los
casos de dilatación de la vía urinaria14,15, nosotros, dada la baja
frecuencia de asociación con RVU grave, creemos que, inicialmente, deben diferenciarse los pacientes que se beneficiarían de su diagnóstico en los primeros meses de la vida de
aquellos que pueden esperar la decisión de su indicación evitando, en lo posible, la práctica de un procedimiento innecesario, molesto y con un riesgo asociado de causar una infección urinaria secundaria16-19.
En este trabajo, presentamos nuestro concepto de que pruebas de función renal sensibles (osmolalidad urinaria máxima
y cocientes microalbúmina/creatinina y NAG/creatinina) son
útiles para decidir, en los casos de dilatación leve y moderada, aquellos en los que se puede obviar, inicialmente, la solicitud de la cistografía.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se trata de un estudio prospectivo transversal en el que se incluyeron 79 lactantes (57 niños, 22 niñas) diagnosticados de
ectasia piélica leve y moderada. En 73 de ellos, el diagnóstico se hizo intraútero y, en los otros seis, después de nacer.
La confirmación del diagnóstico intraútero se realizó cuando
en la primera ecografía efectuada después del nacimiento, el
diámetro anteroposterior de la pelvis renal estaba comprendido entre 0,514 y 2 cm9,10. El mismo criterio se aplicó a los niños detectados después de nacer. Se excluyeron los pacientes
con un diámetro anteroposterior superior a 2 cm. La edad de
realización de la primera ecografía fue de 32,6 ± 56,1 días
(rango: 1-240).
En el 32,9% de los casos (n = 26), la ectasia estaba localizada en el lado izquierdo, en el 17,7% en el lado derecho (n =
14) y en el 49,3% de los casos era bilateral (n = 39). La media y DE del diámetro longitudinal de la pelvis en el lado izquierdo fue 1,01 ± 0,57 cm y en el lado derecho 0,75 ± 0,64
cm.
Los criterios de inclusión fueron, además de los criterios ecográficos antes mencionados, el que se hubieran realizado la
cistografía y, al menos, una prueba de concentración urinaria
con estímulo de desmopresina dentro del primer año de la
vida. Cuando el RVU fue bilateral, se dio como valor el de
mayor grado.
En 64 de los pacientes se determinó el cociente microalbúmina/creatinina en una muestra de orina aislada. Además, en 53
de los niños, se recogió el valor del cociente NAG/creatinina
correspondiente, asimismo, a una muestra aislada. A 26 de
los 79 pacientes (32,9%) se les solicitó, durante el seguimiento, un renograma con estimulo de furosemida para descartar
la existencia de una obstrucción del tracto urinario. En todos
los casos fue normal.
193
V. García Nieto et al. Cistografía y ectasia piélica
originales
Prueba se concentración con desmopresina
(DDAVP)
A primera hora de la mañana, se administraron 10 µg de desmopresina por vía intranasal20, 21. Se recogieron las tres orinas
emitidas a continuación. En caso de disponerse de únicamente de dos orinas, la prueba se interrumpió 8 horas después. Se
dio como resultado de la prueba el valor mayor de osmolalidad obtenido. Al tratarse de lactantes, se restringieron los biberones a la mitad de su contenido desde la primera toma de
la mañana hasta las 18 horas para evitar el riesgo de intoxicación hídrica22.
Tabla 1. Valores normales de osmolalidad urinaria
máxima en el primer año de la vida obtenidos
tras estímulo con desmopresina23
Edad
Límite bajo de la normalidad
0-7 días
443 mOsm/kg
8-21 días
457 mOsm/kg
22-51 días
549 mOsm/kg
52-165 días
562 mOsm/kg
166-266 días
635 mOsm/kg
267-359 días
740 mOsm/kg
Técnicas de laboratorio
La creatinina urinaria se determinó con el método de
la creatininasa utilizando un autoanalizador Modular
Analytics (Roche/Hitachi, Mannheim, Alemania). La
osmolalidad urinaria se cuantificó mediante la determinación de la depresión del punto de congelación en
un osmómetro Osmo Station OM-6050 (Menarini
Diagnostics, Florencia, Italia). La microalbúmina se
midió mediante una técnica nefelométrica (Array). La
N-acetilglucosaminidasa se determinó mediante un
método colorimétrico enzimático basado en la hidrólisis de la NAG-diclorofenolsulfoftaleína (Boehringer
Mannheim).
RESULTADOS
De las 79 cistografías realizadas, 68 fueron normales. En
11 de ellas se observó RVU (13,9 %) (un caso grado I, tres
grado II, cinco grado III, dos grado IV). Los diámetros longitudinales de las pelvis de los dos pacientes con este último
grado de RVU eran 1,2 y 1,34 cm, respectivamente; ambos,
recibieron tratamiento profiláctico. En cuatro niños, el RVU
se localizó en el lado izquierdo, en dos en el derecho y, en
cinco, era bilateral.
En 33/79 casos existía defecto de la capacidad de concentración renal (41,7%). En 19/64, la eliminación urinaria de mi-
Valores de normalidad
Los valores de normalidad utilizados con respecto a la
osmolalidad urinaria máxima23, al cociente microalbúmina/creatinina 24 y al cociente NAG/creatinina25 figuran en
las tablas 1 a 3, respectivamente.
Tabla 2. Valores normales del cociente
microalbúmina/creatinina en el primer año de la vida24
Edad
Métodos estadísticos
Las variables cuantitativas se expresaron en términos
de mediana y rango intercuartil. Técnicas bivariantes se
utilizaron para la evaluación inicial de contrastes. De
este modo, la prueba exacta de Fisher se utilizó para la
comparación de frecuencias entre las variables cualitativas y el test de la U de Mann-Whitney para la comparación de las medias de dos variables cuantitativas. Se calcularon la sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de los
tres parámetros funcionales estudiados para detectar
RVU. Asimismo, se calcularon para los mismos parámetros, los cocientes de probabilidad (CP) positivo y negativo. Un valor de probabilidad menor de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Estos análisis se
realizaron mediante el programa de estadística SPSS (SPSS
V 17.0, SPSS Inc., EE.UU.).
194
Límite alto de la normalidad
Neonatos
14,95 µg/µmol
1-3 meses
17,16 µg/µmol
4-6 meses
10,98 µg/µmol
7-23 meses
4,14 µg/µmol
Tabla 3. Valores normales del cociente NAG/creatinina
en el primer año de la vida25
Edad
Límite alto de la normalidad
0-3 meses
46 U/g
3-6 meses
20 U/g
6 meses-1 año
11 U/g
Nefrologia 2011;31(2):192-8
V. García Nieto et al. Cistografía y ectasia piélica
originales
croalbúmina estaba elevada (29,7%) y en 10/53 lo estaba el
cociente NAG/creatinina (18,8%).
Distribuidos los pacientes según la existencia o ausencia de
RVU, los valores de los tres parámetros funcionales fueron
significativamente diferentes en ambos grupos (tabla 4).
La osmolalidad urinaria máxima de los 3 niños con RVU y
prueba de concentración normal fue 529 mOsm/kg (grado I),
599 mOsm/Kg (grado II) y 665 mOsm/kg (grado III). Los dos
lactantes con RVU grado IV mostraron tanto defecto de la capacidad de concentración como incremento de la eliminación
urinaria de microalbumina (254 mOsm/kg, microalbúmina/creatinina 21,9 µg/µmol y 382 mOsm/kg, microalbúmina/creatinina 8,7 µg/µmol, respectivamente).
No se comprobaron diferencias en la función renal al dividir
la muestra en dos subgrupos según el diámetro longitudinal
de la pelvis (mayor y menor de 1 cm).
En la tabla 5 figura la comparación de frecuencias entre la
ausencia o presencia de RVU con respecto al resultado de la
prueba de concentración urinaria. El 36,7% de los niños con
ectasia renal simple (sin RVU) tenían defecto de la capacidad
de concentración.
En la tabla 6 aparece la comparación de frecuencias entre la
ausencia o presencia de RVU en relación con la eliminación
urinaria de microalbúmina. El 25% de los niños con ectasia
renal simple tenían incremento en la eliminación urinaria de
microalbúmina.
Tabla 5. Comparación entre los resultados obtenidos
en la prueba de concentración y los de la cistografía
(prueba exacta de Fisher p = 0,02)
Reflujo
vesicoureteral
Ausencia de reflujo
vesicoureteral
Osmolalidad urinaria
máxima normal
3
43
Osmolalidad urinaria máxima
reducida
8
25
Tabla 6. Comparación entre los resultados de la
eliminación urinaria de microalbúmina y los de la
cistografía (prueba exacta de Fisher p = 0,001)
Reflujo
vesicoureteral
Ausencia de reflujo
vesicoureteral
3
42
5
14
Microalbúmina/
creatinina normal
Microalbúmina/
creatinina elevada
DISCUSIÓN
En la tabla 7 figura la comparación de frecuencias entre la
ausencia o presencia de RVU con respecto a la eliminación
urinaria de NAG. El 18,2% de los niños con ectasia renal
simple tenían incremento en la eliminación urinaria de NAG.
En la mayoría de los protocolos de estudio de las ectasias piélicas, además de la ecografía, se recomienda inicialmente la
realización de una cistografía14,15,26 o de un renograma27. Es
sorprendente que en ninguno de los protocolos existentes se
mencione, incluso en aquellos recomendados por nefrólogos
pediátricos, el estudio de la función renal.
Los valores de la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y negativo, así como del cociente de probabilidad positivo y negativo de los tres parámetros funcionales estudiados para detectar RVU, figuran en la tabla 8.
En el protocolo inicial que utilizamos en nuestro hospital, solicitamos conjuntamente tanto el estudio morfológico (ecografía) como el funcional renal28. El presente estudio es, pues,
un intento de confirmar que el estudio funcional renal puede
Tabla 4. Valores de osmolalidad urinaria máxima y de los cocientes microalbúmina/creatinina y NAG/creatinina
al distribuir la muestra según la presencia o ausencia de reflujo vesicoureteral
Osmolalidad urinaria máxima (mOsm/kg)
Microalbúmina/
creatinina (µg/µmol)
NAG/creatinina
(U/g)
Nefrologia 2011;31(2):192-8
Reflujo vesicoureteral
Ausencia de reflujo vesicoureteral
p
427,2 ± 133,7
560,2 ± 140,5
0,006
(n = 11)
(n = 68)
52,1 ± 49,5
9,3 ± 16,3
(n = 8)
(n = 56)
41,2 ± 23,1
21,9 ± 18,9
(n = 9)
(n = 44)
<0,001
0,003
195
V. García Nieto et al. Cistografía y ectasia piélica
originales
de la vía urinaria y en los de RVU, sobre todo cuando existe
nefropatía cicatrizal32,35.
Tabla 7. Comparación entre los resultados de la
eliminación urinaria de NAG y los de la cistografía
(prueba exacta de Fisher p = 0,32)
Reflujo
vesicoureteral
Ausencia de reflujo
vesicoureteral
7
36
2
8
NAG/
creatinina normal
NAG/
creatinina elevada
ser útil en los casos diagnosticados de dilatación leve y moderada de la vía urinaria con la intención de seleccionar a los
niños a los que se debe solicitar una cistografía. En el estudio funcional inicial no incluimos parámetros que miden la
función glomerular renal tales como los niveles de creatinina
o de cistatina C. Éstos son muy específicos de daño renal pero
muy poco sensibles pues, cuando se alteran, el daño en el parénquima renal es ya considerable.
La microalbúmina elevada de forma mantenida es un signo
precoz de daño glomerular en procesos que cursan con hiperfiltración como la nefropatía diabética; también, es un adecuado marcador de hiperfiltración sobre el parénquima renal
sano, ya que se incrementa en los casos de ausencia significativa de parte del resto del parénquima. Asimismo, se reconoce que la microalbúmina es un marcador de daño endotelial como ocurre, por ejemplo, en la hipertensión arterial29-31.
Una cuestión no bien aceptada pero harto interesante es si,
también, puede elevarse en respuesta a situaciones en las que
existe hiperpresión en la vía urinaria, como ocurre en los casos de RVU32,33. Nuestros resultados parecen confirmar esta
tercera utilidad de la determinación de la microalbuminuria.
Además, nosotros hemos confirmado que una vez curado el
RVU, la eliminación urinaria de microalbúmina se reduce
con respecto a los valores iniciales34.
La NAG es una enzima propia de las células del túbulo proximal renal que pasa a la luz tubular y, por tanto, a la orina
en cantidades elevadas cuando existe una agresión celular.
Sus niveles pueden estar elevados en los casos de obstrucción
La prueba de concentración renal se basa en que la osmolalidad urinaria máxima se alcanza gracias a un complejo mecanismo que culmina con la acción de la arginina-vasopresina
en los túbulos colectores renales al estimular la actividad de
las acuaporinas. Cuando alguno de los diversos componentes
de este mecanismo se altera, se observa un defecto en la capacidad de concentración que se acompaña de poliuria, aunque defectos leves pueden pasar inadvertidos.
Muchos trastornos renales que cursan con filtrado glomerular renal normal, especialmente muchas de las tubulopatías,
las uropatías obstructivas36-38 y el RVU34,39-41, cursan con una
osmolalidad urinaria máxima reducida y, por ende, con defecto en la capacidad de concentración.
En la tabla 3 se observa cómo los niños con RVU, con respecto a aquellos con ectasia renal simple, mostraron valores
de osmolalidad urinaria máxima significativamente reducidos y de los cocientes NAG/creatinina y microalbúmina/creatinina significativamente elevados. Esto es la expresión del
daño funcional que produce la hiperpresión de la vía urinaria
en el parénquima renal.
En nuestros resultados, puede observarse como el cociente
NAG/creatinina es el menos sensible de los tres estudiados,
pero el más específico, algo similar a lo ya mencionado para
los niveles de creatinina plasmática27. A la inversa, la osmolalidad urinaria máxima es el parámetro más sensible para detectar la presencia de RVU (72,7%), aunque es el menos específico. El cociente microalbúmina/creatinina mostró una
sensibilidad y especificidad intermedias entre los dos parámetros anteriores. Las características de cada uno de los tres
parámetros estudiados se manifiestan muy bien al calcular
los cocientes de probabilidad (CP). Éstos resumen información de la sensibilidad y de la especificidad e indican la capacidad de la prueba para incrementar o disminuir la verosimilitud de un determinado diagnóstico. Cuanto más
elevado sea el CP por encima de 1, más se incrementará la
probabilidad del diagnóstico. Así, el CP de cada uno de los
parámetros estudiados se va incrementando, 1,29 para el
Tabla 8. Resultados de los índices de calidad y eficiencia diagnóstica de los tres parámetros estudiados para detectar RVU
S
E
VPP
VPN
CPP
CPN
Osmolalidad urinaria máxima
72,7%
63,2%
24,2%
93,4%
2,03
0,43
Cociente microalbúmina/
creatinina
62,5%
75%
26,3%
93,3%
2,5
0,5
Cociente NAG/
creatinina
22,2%
81,8%
20%
83,7%
1,29
0,95
196
Nefrologia 2011;31(2):192-8
V. García Nieto et al. Cistografía y ectasia piélica
cociente NAG/creatinina, 2,03 para la osmolalidad urinaria
máxima y 2,5 para el cociente microalbúmina/creatinina.
Los resultados reseñados demuestran la validez que las pruebas funcionales pueden tener a la hora de decidir la indicación de una cistografía. Al menos, dos de las pruebas funcionales empleadas son útiles para saber a quién no se le debe
solicitar. Aunque puede observarse que no hay ningún parámetro funcional que garantice al 100% la ausencia de RVU,
lo que se puede afirmar a partir de nuestros resultados, es que
si el paciente tiene una capacidad de concentración normal
y/o el cociente microalbúmina/creatinina no está elevado,
existe una alta probabilidad (93%) de que se trate de una ectasia piélica simple. Únicamente, 3 niños con RVU tenían la
capacidad de concentración renal normal; en todo caso, se
trata de pacientes en los que por su grado de RVU, según criterios actuales, no precisaron la instauración de profilaxis antibiótica42,43 ni tampoco tratamiento quirúrgico. Por otra parte,
entre los 3 niños que tenían RVU y el cociente microalbúmina/creatinina era normal, había uno con un grado IV, aunque
al tener la capacidad de concentración urinaria claramente alterada hubiera sido diagnosticado.
En otro orden de cosas, nuestro estudio ha detectado un hecho hasta ahora no citado. Nos referimos a la existencia, en
algunos niños con ectasia renal simple, de defecto en la capacidad de concentración renal y/o incremento de la microalbuminuria. Así, el 25% de los niños mostraban un discreto incremento en la eliminación urinaria de microalbúmina y el
36,7% un defecto de la capacidad de concentración leve.
Este hallazgo es una incógnita al tratarse de una malformación leve. No obstante, nuestro grupo ha demostrado, en un
estudio longitudinal, que ambos defectos funcionales van
normalizándose progresivamente con la edad44.
En resumen, al tratarse con alta probabilidad de una malformación leve, creemos que en los casos de dilatación de la vía
urinaria, los estudios morfológicos (ecografía) y funcionales
no precisan ser realizados siempre inmediatamente después
del nacimiento; en concreto, cuando el diámetro longitudinal
de la pelvis renal es inferior a 1 cm podrían efectuarse, incluso, entre el tercero y el sexto mes de vida, al existir un riesgo
muy bajo de detectar reflujos graves. Entonces, de acuerdo
con los resultados funcionales, se solicitaría o no la cistografía. Creemos que es aceptable que se solicite esa prueba radiológica, inicialmente, sólo si ambos parámetros, osmolalidad
máxima y microalbúmina, están alterados. Esta recomendación inicial puede ser reversible puesto que si se incrementa
de forma progresiva el diámetro piélico, si los niños presentan una pielonefritis aguda o si las sucesivas pruebas de función renal son anormales, serían revaluados para solicitar nuevos estudios morfológicos (cistografía y/o renograma con
estímulo de furosemida).
En fin, creemos que lo realmente importante es el seguimiento adecuado de estos niños para que no pase desapercibido
Nefrologia 2011;31(2):192-8
originales
ningún cuadro patológico potencialmente grave pero, siempre, con una actitud médica que produzca las menores molestias y los menores efectos secundarios posibles.
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Enviado a Revisar: 7 Dic. 2010 | Aceptado el: 1 Feb. 2011
198
Nefrologia 2011;31(2):192-8
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© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
originales
Optimismo disposicional en pacientes en hemodiálisis
y su influencia en el curso de la enfermedad
A.I. Morales García1, M.D. Arenas Jiménez2, A. Reig-Ferrer3, F. Álvarez-Ude4, T. Malek2,
A. Moledous2, M.T. Gil2, E.M. Cotilla2
Servicio de Nefrología. Centro de Hemodiálisis Nevada. Granada
Servicio de Nefrología. Hospital Perpetuo Socorro. Alicante
3
Departamento de Psicología de la Salud. Universidad de Alicante
4
Servicio de Nefrología. Hospital General de Segovia
1
2
Nefrologia 2011;31(2):199-205
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Feb.10534
RESUMEN
Introducción: El optimismo disposicional es un rasgo de personalidad que se relaciona significativamente con el empleo de estrategias positivas de afrontamiento y con el grado de bienestar psicológico y físico percibidos por el
paciente, y que parece ser, también, un importante predictor de enfermedad. Objetivo: Analizar si el optimismo disposicional guarda relación con el número de ingresos hospitalarios que han presentado en el último año los
enfermos renales crónicos estadio Vd en nuestros centros.
Material y métodos: Se estudiaron 239 pacientes en hemodiálisis que fueron categorizados en dos grupos respecto a
las variables ingresos /no ingresos hospitalarios en el último año y optimismo/pesimismo disposicional. Se utilizaron
los siguientes cuestionarios y variables: 1) O/P disposicional mediante el LOT-R de Scheier (1994) en su versión española: a mayor puntuación, mayor grado de optimismo
disposicional. 2) Calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS) mediante las láminas COOP/WONCA: a mayor puntuación peor calidad de vida referida. 3) Índice de comorbilidad de Charlson (ICM). 4) Edad, tiempo en HD y sexo.
Resultados: La edad media fue de 64,8 ± 14,3 años; la mediana de tiempo en hemodiálisis de 2,9 años (rango: 0-32),
y la mediana en el LOT-R 21 (rango: 6-30). Los pacientes
optimistas (OD) presentaban un menor riesgo de ser ingresados que los pesimistas (PD) (OR: 0,55; IC 95%: 0,32-0,94;
p <0,05) y los pacientes con ingresos hospitalarios mostraron una puntuación en el LOT-R significativamente menor
que los que no ingresaron (19,4 ± 5,7 frente a 22,3 ± 4,6;
p = 0,001). No se encontraron diferencias significativas en
cuanto a edad, tiempo en hemodiálisis, e índice de comor-
Correspondencia: Ana Isabel Morales García
Servicio de Nefrología.
Centro de Hemodiálisis Nevada. Granada.
[email protected]
[email protected]
bilidad de Charlson entre los pacientes que ingresaron y
los que no ingresaron. Los pacientes que ingresaron mostraban peor calidad de vida relacionada con la salud que
los pacientes que no ingresaron (CW total: 22,37 frente a
19,42; p <0,001). Los pacientes PD puntuaban significativamente más alto que los pacientes OD en las láminas
COOP/WONCA en todas las dimensiones exploradas, excepto en las dimensiones 1 (estado físico) y 5 (cambios en
el estado de salud). Conclusiones: El rasgo de personalidad
pesimista se asocia con los ingresos hospitalarios independientemente de la edad, el tiempo en diálisis y el grado de
comorbilidad del paciente. Por otra parte los pacientes con
un rasgo de personalidad optimista tienen una mejor salud percibida.
Palabras clave: Optimismo disposicional. Hemodiálisis.
Ingreso hospitalario. Mediador pronóstico.
Dispositional optimism in patients on chronic haemodialysis
and its possible influence on their clinical course
ABSTRACT
Introduction: Dispositional optimism is a personality trait
significantly associated with the use of positive adaptive
coping strategies as well as with perceived psychological
and physical well-being, and it appears to be an
important predictor of illness. Objectives: To analyse if
dispositional optimism is significantly associated with
the number of hospital admissions of our chronic
haemodialysis patients, as well as its relationship with
perceived state of health. Methods: We studied 239
patients on chronic haemodialysis. Patients were
categorised into two groups according to the variables:
hospital admissions/no. of admissions in the last year and
199
originales
A.I. Morales García et al. Optimismo disposicional, mediador pronóstico en HD
dispositional optimism (DO). We used the following
variables and questionnaires: 1) Dispositional O/P using the
Spanish-validated cross-cultural adaptation of the revised
version of the Life Orientation Test (LOT-R) (Scheier, 1994):
higher scores mean a higher degree of dispositional
optimism. 2) Health-related quality of life (HRQoL) using
the different aspects of the COOP/WONCA (CW) charts
and its total score. In this case higher scores mean lower
HRQoL. 3) Modified Charlson Comorbidity Index (mCCI).
4) Age, gender, and time on dialysis. Results: Mean age
was 64.8±14.3 years; median time on dialysis 2.9 years
(range: 0-32); and median LOT-R 21 (range 6-30).
Patients considered DO had a lower risk of hospital
admissions than pessimists (DP) (OR: 0.55; IC 95%: 0.320.94; P<.05). PD Patients that were admitted in the last
year showed a significantly lower score on LOT-R (they
were more pessimistic) than those that had no hospital
admissions (19.4±5.7 vs 22.3±4.6; P=.001). We found no
significant differences between admitted and not
admitted patients in age, gender, time on haemodialysis
and comorbidity. Admitted patients showed worse
HRQoL (higher scores in total CW) than those that were
not (Total CW: 22.37 vs 19.42; P<.001). PD patients had
significantly higher scores than OD patients in all COOPWONCA aspects except in aspect 1 (physical fitness) and
5 (change in health). Conclusions: Pessimistic personality
trait is significantly associated with hospital admissions
in chronic haemodialysis patients, regardless of age,
gender and comorbidity. Optimistic patients perceived a
better state of health.
Keywords: Dispositional optimism. Haemodialysis. Hospital
admissions. Prognostic mediator.
INTRODUCCIÓN
Varios estudios han puesto de manifiesto que determinados
rasgos de personalidad se relacionan con el pronóstico de la
enfermedad, incluso parece que algunos de ellos pueden ser,
por sí mismos, predictores de enfermedad 1. Uno de los
rasgos que está acaparando mayor interés es el optimismo
disposicional, que hace referencia a expectativas positivas
generalizadas. El optimismo disposicional, propuesto e investigado inicialmente por Scheier, et al. (1986, 1992), es uno de
los recursos personales de protección del bienestar y se evalúa mediante el Life Orientation Test (LOT-R)2, del que se
dispone de una adaptación transcultural validada al castellano. Este rasgo consiste en tener una visión general positiva y
unas expectativas positivas sobre los resultados; en otras palabras, la tendencia a esperar acontecimientos positivos en el
futuro. Las personas con optimismo disposicional tienen menos probabilidades de hacer atribuciones internas («es culpa
mía»), estables («soy así, es mi modo de ser, y no puedo cambiar»), y globales de los sucesos negativos, por lo que es más
probable que valoren el estrés como algo que se puede cam200
biar, que es específico y que proviene fundamentalmente de
fuentes externas que potencialmente se pueden modificar o
ignorar.
Este rasgo de personalidad ha sido identificado en varios trabajos como un índice de buen pronóstico o recuperación en pacientes coronarios3-5 y oncológicos6-8, lo cual parece estar relacionado con el empleo de estrategias de afrontamiento al estrés
positivas, o lo que es lo mismo, más adaptativas. Los pacientes con este rasgo de personalidad optimista afrontan mejor las
situaciones de estrés y se adaptan mejor a la enfermedad y, en
consecuencia, a los tratamientos derivados de ella.
La insuficiencia renal avanzada que requiere tratamiento renal sustitutivo es una enfermedad que afecta al estado de salud físico y emocional del paciente. El inicio de la hemodiálisis (HD) supone un cambio importante en los hábitos de
vida del sujeto, lo que repercute en su calidad de vida y probablemente en su evolución posterior en la técnica. La capacidad del sujeto de autorregular su propia conducta utilizando conductas de afrontamiento adaptativas va a ser
fundamental en todo el proceso de integración a la diálisis.
Este modelo de «autorregulación de conducta» asume que,
cuando surgen dificultades, las expectativas favorables incrementan los esfuerzos de las personas para alcanzar objetivos,
en tanto que las expectativas desfavorables reducen tales esfuerzos, a veces hasta el punto de desentenderse totalmente
de la tarea. Dentro de este modelo, el optimismo y el pesimismo serían considerados como expectativas generalizadas
(favorables y desfavorables, respectivamente) acerca de las
cosas que le suceden a uno en la vida. Tales expectativas se
consideran, además, como disposiciones estables (es decir,
rasgos de personalidad del individuo), por lo que se denomina «optimismo disposicional»9.
El «pensamiento positivo» u «optimismo» parece desempeñar un importante papel en el uso de estas conductas de afrontamiento adaptativas10,11, así como en el bienestar psicológico
y físico12, y parece ser un importante predictor de enfermedad, tanto psicológica como física13,14.
El objetivo principal de este estudio fue analizar la asociación entre los rasgos de personalidad optimista disposicional
y el número de ingresos hospitalarios en un año, en nuestra
población en tratamiento renal sustitutivo mediante HD.
También se estudió la relación entre el optimismo disposicional y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).
MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes
Se trata de un estudio transversal, observacional y retrospectivo en 239 pacientes en tratamiento renal sustitutivo mediante hemodiálisis pertenecientes a tres centros.
Nefrologia 2011;31(2):199-205
A.I. Morales García et al. Optimismo disposicional, mediador pronóstico en HD
Criterios de inclusión y exclusión
originales
administradas por los nefrólogos de las unidades entrenados
para ello. Las otras variables se obtuvieron de la historia clínica de los pacientes. La recogida de estos datos se realizó de
forma transversal en un período de tiempo de un mes.
De un total de 249 pacientes en programa de HD en nuestras
unidades, se incluyeron 239 que, tras ser informados de la
naturaleza y objetivos del estudio, aceptaron participar. Se
excluyeron aquellos pacientes que previamente hubieran
sido diagnosticados de trastorno psicótico, neurológico o retraso mental; los que no podían contestar al cuestionario por
problemas de comprensión, y los que hubiesen padecido una
descompensación en su estado físico que motivase un ingreso hospitalario o la presencia de un acontecimiento vital estresante (muerte de un familiar/amigo, enfermedad personal,
accidente propio/ser cercano, cambio de situación financiera, cambio de trabajo/casa, divorcio/separación, matrimonio,
pérdida de trabajo) en los 30 días previos al estudio. De los
10 pacientes excluidos, tres eran de nacionalidad extranjera
y no dominaban el castellano, por lo que no podían contestar adecuadamente el test, y otros siete habían ingresado recientemente.
Durante el año posterior se registró el número de ingresos
hospitalarios por paciente.
Instrumentos de medida
Optimismo disposicional: test de orientación vital-revisado.
La variable optimismo disposicional fue obtenida mediante el
test de orientación vital-Revisado (LOT-R) de Scheier (1994)2
en su versión española de Otero-López (1998)15. Este cuestionario está compuesto por 10 ítems, cuatro de los cuales son de
relleno (ítems 2, 5, 6, 8), es decir, sirven para hacer menos evidente el contenido del test y no tienen validez para el análisis.
Los 6 ítems restantes pretenden medir la dimensión de optimismo disposicional: tres están redactados en sentido positivo (dirección optimismo) y tres en sentido negativo (dirección pesimismo). Se pregunta a los sujetos que indiquen el grado de
acuerdo o desacuerdo con afirmaciones como «en tiempos difíciles, generalmente espero lo mejor» usando una escala de 5
puntos, donde 1 (muy en desacuerdo) y 5 (muy de acuerdo).
De los 6 ítems de contenido, los ítems redactados en sentido
negativo se revierten y se obtiene una puntuación total orientada hacia el polo de optimismo. Los ítems redactados en senti-
Procedimiento de recogida de datos
Todos los participantes fueron informados de la naturaleza y los
objetivos del estudio y firmaron hojas de consentimiento informado. Tanto el test de orientación vital-Revisado (LOT-R) como las
láminas de calidad de vida relacionada con la salud (COOPWONCA) se cumplimentaron durante una de las sesiones de
HD, estando el paciente en situación clínica estable, y fueron
Tabla 1. LOT-Revisado (adaptación transcultural)
Muy en desacuerdo
Algo en desacuerdo
Indiferente
Algo de acuerdo
Muy de acuerdo
1. Cuando no se sabe qué
va a suceder, normalmente
espero lo mejor.
1
2
3
4
5
2. Me resulta fácil relajarme.
1
2
3
4
5
3. Cuando algo malo puede ocurrirme,
termina sucediéndome.
1
2
3
4
5
4. Siempre soy optimista sobre mi futuro.
1
2
3
4
5
5. Disfruto mucho con los amigos.
1
2
3
4
5
6. Para mí es importante mantenerme
ocupado/a.
1
2
3
4
5
7. Casi nunca espero que las cosas vayan
a ir como yo deseo.
1
2
3
4
5
8. No me enfado demasiado fácilmente.
1
2
3
4
5
9. Pocas veces cuento con que vayan a
sucederme cosas buenas.
1
2
3
4
5
10. En general, espero que me ocurran
más cosas buenas que malas.
1
2
3
4
5
Traducción y adaptación de Carmelo Vázquez y Montserrat Giménez (Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Madrid). Adaptación al
castellano de Otero JM, et al., 1998.
Nefrologia 2011;31(2):199-205
201
originales
A.I. Morales García et al. Optimismo disposicional, mediador pronóstico en HD
do negativo se revierten y se obtiene una puntuación total
orientada hacia el polo de optimismo. La adaptación del LOTR utilizada en el presente trabajo se incluye en la tabla 1. Este
test mide rasgos estables de personalidad y la predisposición
generalizada del individuo hacia resultados positivos o negativos sobre el futuro. A mayor puntuación obtenida en el LOT-R
mayor grado de optimismo disposicional y viceversa. Al no
disponer de puntuaciones estandarizadas del cuestionario se ha
decidido utilizar la mediana como punto de corte para diferenciar optimismo y pesimismo disposicional. Se clasificaron
como pesimistas disposicionales (PD) todos aquellos pacientes que presentaron una puntuación igual/inferior a la mediana
de la distribución y como optimistas disposicionales (OD) los
que presentaron puntuaciones superiores a la mediana.
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS):
láminas COOP-WONCA (CW)
La CVRS se ha estimado mediante las láminas COOP-WONCA
(CW) en su versión española16,17 (figura 1). La elección de estas
láminas en lugar de otros cuestionarios como el NHP (Nottingham Health Profile), SIP (Sickness Impact Profile), Kidney Disease Quality of Life (KDQOLTM) o SF-36, se ha basado en que
teniendo similar validez18 son más sencillas de contestar y han
sido utilizadas previamente en pacientes en diálisis18-20 .
W1 FORMA FÍSICA
Durante las 2 últimas semanas…
¿Cuál ha sido la máxima actividad
que pudo realizar
durante al menos 2 minutos?
Las láminas COOP-WONCA se caracterizan por su brevedad, facilidad de compresión y por presentar unos buenos criterios métricos de calidad. En comparación con el SF-36 (ampliamente utilizado en la población en diálisis) muestran una
validez convergente de 0,57, una validez discriminativa de
0,22, y un alfa de Cronbach de 0,7618.
Son nueve láminas y cada una de ellas explora una dimensión de la calidad de vida del paciente de manera completa. Cada dimensión tiene un título y responde a la cuestión
en relación con lo sucedido en las dos últimas semanas: 1)
Forma física. 2) Sentimientos. 3) Actividades cotidianas.
4) Actividad social. 5) Cambio del estado de salud. 6) Estado de salud. 7) Dolor. 8) Apoyo social. 9) Calidad de
vida en general. Para cada pregunta los pacientes seleccionan cinco posibles respuestas que están acompañadas de
un dibujo o signo. Las posibles respuestas siguen una escala ordinal del 1 al 5, y a mayor puntuación peor CVRS.
Aunque se ha usado poco en la bibliografía por la merma
de información que supone, si no va acompañada de las
puntuaciones individuales de cada una de las láminas, se
ha aceptado la posibilidad de utilizar un índice (COOP
WONCA total) que sea el sumatorio de todas las viñetas,
a excepción de la lámina 5 (cambio en el estado de salud),
ya que al poseer una estructura bipolar tiene una lectura
diferente a las demás.
W4 ACTIVIDADES SOCIALES
Durante las 2 últimas semanas…
¿Su salud física y estado emocional
han limitado sus actividades sociales con la familia,
amigos, vecinos o grupos?
Muy intensa
(por ejemplo, correr deprisa)
1
No, nada en absoluto
1
Intensa
(por ejemplo, correr con suavidad)
2
Ligeramente
2
Moderada
(por ejemplo, caminar a paso rápido)
3
Moderadamente
3
Ligera
(por ejemplo, caminar despacio)
4
Bastante
4
Muy ligera
(por ejemplo, caminar lento
o no poder caminar)
5
Muchísimo
5
Figura 1. Láminas de medición de calidad de vida COOP-WONCA.
202
Nefrologia 2011;31(2):199-205
A.I. Morales García et al. Optimismo disposicional, mediador pronóstico en HD
originales
Comorbilidad: índice de comorbilidad de Charlson
RESULTADOS
La comorbilidad se obtuvo mediante el índice de comorbilidad
original de Charlson21 (con inclusión de la edad del paciente como
un ítem más, de manera que la puntuación se incrementa en un
punto por cada década de edad por encima de los 40 años), modificado de acuerdo con la propuesta de Beddhu, et al.22.
La edad media era de 64,8 ± 14,3 años. El 62,5% eran hombres. La distribución de hombres y mujeres fue similar en ambos grupos de pacientes (63% de hombres frente a 37% de mujeres y 60% de hombres y 40% de mujeres; p = 0,45). La
mediana de tiempo en HD era de 2,9 años (rango: 0-32), la media en el LOT-R fue 21,1 ± 5,3 y la mediana 21 (rango: 6-30).
Variables analizadas
Del total de 239 pacientes en HD estudiados, 65 habían tenido algún ingreso en el año previo. No existían diferencias significativas entre los pacientes considerados PD (puntuación
igual/inferior a la mediana de la distribución) y OD (puntuación superior a la mediana de la distribución) en cuanto a
edad (64,1 ± 16,1 frente a 61,6 ± 17,0; p = 0,42), tiempo en
HD (15,3 ± 32,1 frente a 15,5 ± 30,3; p = 0,97) y comorbilidad según el ICC (6,76 ± 2,4 frente a 7,33 ± 2,88; p = 0,32).
Los pacientes considerados OD presentaban un menor riesgo
de ser ingresados que los pesimistas (OR:0,5; IC 95% 0,30,9; p <0,05). Los pacientes con ingresos hospitalarios mostraron una puntuación en el LOT-R significativamente menor
(pesimista) que los que no ingresaron (19,4 ± 5,7 frente a 22,3
± 4,6; p = 0,001). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a edad, tiempo en HD e ICC entre los pacientes que ingresaron y los que no ingresaron (tabla 2).
Se analizaron los resultados obtenidos en el LOT-R de acuerdo con las siguientes variables:
1. Edad.
2. Sexo.
3. Tiempo medio en HD.
4. Índice de comorbilidad de Charlson (ICC).
5. CVRS según las láminas COOP-WONCA.
6. Ingresos hospitalarios por paciente en el último año.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 12.1.
Se ha utilizado la prueba de la t de Student para muestras independientes para la comparación de muestras cuando los datos seguían una distribución normal, y el test de Wilcoxon en
los casos en que las muestras no la seguían. Para comparar variables cualitativas se utilizó el test de la chi cuadrado y la magnitud de la asociación se ha cuantificado con el cálculo de las
odds ratio y su intervalo de confianza al 95%. La magnitud de
la asociación entre los resultados obtenidos mediante el test de
LOT-T y el cuestionario de CVRS (COOP-WONCA) se evaluó mediante el coeficiente de correlación lineal de Pearson. El
grado de significación estadística se obtuvo con una p <0,05.
Tabla 2. Relación de las distintas variables analizadas
con el ingreso hospitalario
Ingresos
N=65
No ingresos
N=75
p
LOT-R
19,4 ± 5,7
22,3 ± 4,6
0,001
Edad (años)
66,1 ± 12,1
63,4 ± 16,3
0,27
ICM Charlson
7,3 ± 2,9
7,40 ± 2,6
0,90
Tiempo en HD (años)
5,2 ± 6,3
5,8 ± 7,1
0,59
CW-total
23,4 ± 6,9
19,36 ± 5,0
<0,001
CW-total: puntuación total en las láminas COOP-WONCA.
ICM: Indice de Comorbilidad.
A mayor puntuación obtenida en el LOT-R mayor grado de optimismo
disposicional y viceversa.
A mayor puntuación en las láminas CW, peor calidad de vida
relacionada con la salud percibida.
Nefrologia 2011;31(2):199-205
Los pacientes que ingresaron mostraban peor CVRS (mayores puntuaciones en CW total) que los pacientes que no ingresaron (CW total: 22,37 frente a 19,42, respectivamente;
p <0,001) (tabla 2).
En la figura 2 se observa cómo los pacientes considerados
PD, según la puntuación del LOT-R, puntuaban significativamente más alto que los pacientes OD en las láminas COOPWONCA en todas las dimensiones exploradas, excepto en las
dimensiones 1 (estado físico) y 5 (cambios en el estado de salud), indicando que los pacientes «pesimistas» perciben un
peor estado de salud. La correlación existente entre las puntuaciones del LOT-R y las de CVRS (COOP-WONCA total)
fue –0,47 (p <0,001).
DISCUSIÓN
En este estudio hemos valorado el OD en los pacientes en
HD, un rasgo de personalidad que actualmente está siendo
muy estudiado en otros ámbitos de la medicina, pero del que
aún se desconoce su influencia en los pacientes con enfermedades renales. Nuestros resultados ponen de manifiesto que
los pacientes en HD con un rasgo de personalidad pesimista
presentan un mayor riesgo de ser ingresados que los optimistas, y estos ingresos no dependen de la edad, del sexo, del
tiempo en HD ni de la patología asociada. Autores como Hudetz23, King y Karensen, entre otros, han identificado en el
optimismo disposicional un índice de buen pronóstico y recuperación tanto en pacientes sometidos a cirugía cardiovas203
A.I. Morales García et al. Optimismo disposicional, mediador pronóstico en HD
originales
p = 0,32
p <0,001
p <0,001
p <0,001
p = 0,45
p <0,001
p <0,001
p = 0,03
p <0,001
Figura 2. Calidad de vida relacionada con la salud y el optimismo.
cular como en pacientes coronarios y oncológicos, respectivamente. Se ha sugerido que esta relación entre OD y una
evolución más favorable de la enfermedad radica en un mejor afrontamiento de los problemas. El optimismo tiene mucho que ver con la autoeficacia (la creencia de que uno es capaz de hacer lo que se requiere en una situación dada). Hay
varios estudios que relacionan determinados rasgos de personalidad con distintas estrategias de afrontamiento de las situaciones estresantes. Según los datos publicados por Carver24
en 2001, las personas con un rasgo de personalidad optimista
presentan un estilo de afrontamiento del estrés activo o más
adaptativo (planificación, reinterpretación positiva, crecimiento personal y resolución de problemas) frente a los pesimistas cuyo estilo es pasivo (negación, centrarse en las emociones y distanciamiento conductual). El hecho de que los PD
presenten este tipo de estrategias de afrontamiento hace que
eviten la resolución de los problemas y los perpetúen. Los trabajos realizados por Chico en 20029 y Roy en 201025 van en
esta línea al señalar que, además del afrontamiento del estrés,
el mantenimiento de hábitos nocivos para la salud puede ser
otro mecanismo en la vinculación del pesimismo disposicional con la sintomatología física.
El tratamiento sustitutivo renal supone un importante cambio en todas las esferas de la vida de los pacientes y una adecuada adaptación al mismo es esencial para una buena evolución. En el día a día vemos cómo los pacientes que mejor
se adaptan son capaces de llevar a cabo las dietas restrictivas bajas en potasio y en fósforo; son capaces de aportar un
204
peso óptimo entre diálisis; son más cumplidores con los tratamientos farmacológicos; acuden a las revisiones recomendadas, etc. En definitiva, presentan actitudes que, en principio, desembocan en una mejor evolución del paciente. Una
de las limitaciones de nuestro estudio es que es un corte
transversal y no es posible valorar la relación entre el OD/PD
y la morbimortalidad a largo plazo. Este ítem podría ser el
objetivo de un próximo trabajo.
En nuestro estudio hemos observado cómo los pacientes
con un rasgo de personalidad optimista presentaban una
mejor CVRS, y esto sucedía tanto a nivel global (CW total) como en todas las dimensiones de las láminas COOPWONCA (sentimientos, actividades cotidianas, actividades sociales, salud, dolor, apoyo social y calidad de vida)
excepto en dos: estado físico y cambios en el estado de salud. Este dato parece indicar que el grado de OD se relaciona en mayor medida con las dimensiones más psicológicas y sociales del estado de salud percibido y no tanto
con la dimensión física (estado físico) y con la observación de cambio en el estado de salud. Los estudios realizados por Chang 26 y Martínez-Correa1 muestran una asociación entre OD/PD y estado de salud física; los sujetos
optimistas presentaban, en el último año evaluado, menor
número de síntomas inmunológicos, gastrointestinales,
cardiovasculares, neurosensoriales, genitourinarios y dermatológicos, en comparación con los pesimistas; no se encontraron diferencias en los síntomas respiratorios y musculoesqueléticos.
Nefrologia 2011;31(2):199-205
A.I. Morales García et al. Optimismo disposicional, mediador pronóstico en HD
En conclusión, el OD es otro factor a tener en cuenta en la
evolución de los pacientes en diálisis; en efecto, el pesimismo parece asociarse con un mayor número de ingresos hospitalarios, independientemente de la edad, el tiempo en diálisis y el grado de comorbilidad del paciente. Por otra parte, los
pacientes con un rasgo de personalidad optimista refieren una
mejor CVRS.
14.
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Enviado a Revisar: 15 Ene. 2011 | Aceptado el: 1 Feb. 2011
Nefrologia 2011;31(2):199-205
205
originales
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Relationship between leptin and all-cause and
cardiovascular mortality in chronic hemodialysis
patients
J.J. Díez1, M. Bossola2, M.J. Fernández-Reyes3, E. di Stasio2, L. Tazza2, G. Luciani2,
R. Codoceo4, P. Iglesias1, A. Rodríguez3, E. González5, R. Selgas5
Servicio de Endocrinología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
Servizio Emodialisi. Università Cattolica del Sacro Cuore. Roma (Italia)
3
Servicio de Nefrología. Hospital General de Segovia.
4
Servicio de Bioquímica. Hospital La Paz. Madrid
5
Servicio de Nefrología. Hospital La Paz. Madrid
1
2
Nefrologia 2011;31(2):206-12
doi:10.3265/Nefrologia.pre2010.Dec.10629
ABSTRACT
Relación entre leptina y mortalidad global
y cardiovascular en pacientes en hemodiálisis
Background: We aimed to evaluate the relationship between
serum leptin and the leptin/body mass index (BMI) ratio with
prevalent cardiovascular disease (CVD), and their influence on
all-cause and CVD-related mortality in patients on hemodialysis (HD). Methods: 118 stable HD patients (50 women, median
[interquartile range] age, 65.1 [54.7-72.2] years) were studied.
All patients had baseline measurement of serum leptin concentrations. Relationships between leptin and all-cause and
CVD mortality were studied by means of survival analysis and
Cox regression analysis. Results: The leptin/BMI ratio was similar in patients with and without CVD at baseline (0.65
[0.29-2.23] vs. 0.68 [0.29-1.49] ng·m2/ml·kg, respectively, NS).
Multiple logistic regression analysis showed that there was
not an independent association between leptin/BMI ratio and
prevalent CVD. During the follow-up time, 52 (44.1%) patients died. CVD was the cause of death in 27 out of 52
(51.9%) deceased patients. Survival analysis and Cox proportional multivariate regression analysis showed that there
were no significant relationships between leptin levels or the
leptin/BMI ratio and all-cause and CVD-related mortality. Conclusion: These results do not support that, in stable HD patients, serum leptin concentrations and the leptin/BMI ratio
are related with prevalent CVD. Leptin/BMI ratio seems not
to be a risk factor for mortality in these patients.
RESUMEN
Introducción: El objetivo del presente estudio ha sido evaluar la relación entre la leptina sérica y el cociente leptina/índice de masa corporal (IMC) con la enfermedad cardiovascular (ECV) prevalente y su influencia en la mortalidad global y
en la mortalidad por ECV en pacientes en hemodiálisis (HD).
Métodos: Se estudiaron 118 pacientes estables en HD (50
mujeres, edad mediana [recorrido intercuartílico], 65,1 [54,772,2] años). En todos los pacientes se cuantificó la concentración basal de leptina. La relación entre leptina y la mortalidad se evaluó mediante análisis de supervivencia y análisis
de regresión de Cox. Resultados: El cociente leptina/IMC fue
similar en pacientes con y sin ECV prevalente (0,65 [0,29-2,23]
frente a 0,68 [0,29-1,49] ng·m2/ml·kg, respectivamente, NS).
El análisis de regresión logística mostró que no existía una
asociación independiente entre el cociente leptina/IMC y la
enfermedad cardiovascular prevalente. Durante el seguimiento 52 pacientes fallecieron (44,1%). La ECV fue causa de
muerte en 27 de 52 pacientes fallecidos (51,9%). El análisis
de supervivencia y el análisis multivariante de Cox mostraron
que no hubo relación significativa entre los niveles de leptina o el cociente leptina/IMC y la mortalidad global o por causa de ECV. Conclusión: Estos resultados no apoyan la hipótesis de que, en pacientes estables en HD, las concentraciones
de leptina y el cociente leptina/IMC estén relacionados con
la ECV prevalente. Más aún, el cociente leptina/IMC no parece ser un factor de riesgo de mortalidad en estos pacientes.
Keywords: Leptin. End-stage renal disease. Hemodialysis.
Mortality. Cardiovascular disease
Palabras clave: Leptina. Enfermedad renal terminal.
Correspondence: Juan José Díez Gómez
Servicio de Endocrinología.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
[email protected]
INTRODUCTION
206
Hemodiálisis. Mortalidad. Enfermedad cardiovascular.
Cardiovascular disease (CVD) is the major cause of death in
chronic hemodialysis (HD) patients1. According to two of the
J.J. Díez et al. Leptin and mortality in HD
largest end-stage renal disease (ESRD) registries, the
US Renal Data System (USRDS) and the European
Registry of patients on renal replacement therapy (ERAEDTA), the estimated risk for cardiac events such as
myocardial infarction is 3.5-50 times higher among HD
patients than in the general population 2,3. In the last
two decades, it has become evident that the increased
frequency of CVD observed in HD patients is secondary
to the combination of many traditional and novel and
uremia-related risk factors4.
originales
Hemodialysis
All patients were receiving conventional 4-hour hemodialysis,
three times a week. The blood flow ranged from 250 to 400
ml/min with a dialysis rate flow of 500 ml/min. All patients
were treated with high-permeability membranes. Most
patients were taking recombinant human erythropoietin and
antihypertensive medications.
Cardiovascular disease definition
Leptin promotes atherosclerosis, thrombosis, and
vascular smooth muscle cell proliferation and
migration 5. In addition, clinical studies have
demonstrated a significant correlation between leptin
levels and hypertension, hyperlipidemia, perturbed
fibrinolysis and chronic inflammation 6,7. Leptin levels
are significantly higher in HD patients than in healthy
subjects 8,9. Thus, it has been suggested that such high
leptin levels may contribute to the increased
cardiovascular risk of HD patients. The present study
aimed at evaluating the relationship between serum
leptin concentrations and the leptin/body mass index
(BMI) ratio with prevalent CVD and their influence on
all-cause and CVD-related mortality in ESRD patients
undergoing maintenance HD.
METHODS
Patients and design
This is a prospective observational study in which we
measured leptin levels and the leptin/BMI ratio and
correlated with prevalent CVD and all-cause and CVDrelated mortality. The study was performed in the
Hemodialysis Units from the Università Cattolica del
Sacro Cuore of Rome (Italy) and from the Hospital
General of Segovia (Spain). Italian patients (n = 53)
were recruited in March 2004 (cohort 1). Spanish
patients were recruited in two phases. A group of 38
patients were studied between 1998 and 2002 (cohort 2),
and a second group of 27 patients were evaluated in
April 2008 (cohort 3). Incident patients considered
eligible and included in the study were evaluated after at
least 6 months of hemodialytic treatment. Patients were
followed until census date (December 31 st, 2009), renal
transplantation or death. Median time of follow-up was
24.7 (interquartile range 15.7-68.0) months. As
expected, time of follow-up in cohort 3 (20.1 [20.1-20.4]
months) was significantly (P = 0.002) lower than those
found in cohorts 1 (46.5 [15.0-76.3] months) and 2 (40.2
[12.3-73.7] months). The study was approved by the
local ethics committees and written informed consent
was obtained from all patients before enrollment in the
study.
Nefrologia 2011;31(2):206-12
Patients were stratified according to the presence of
cardiovascular diseases. Patients defined as having
prevalent CVD included those with a documented history
of angina pectoris, myocardial infarction, stroke, coronary
revascularization procedures, transient cerebral ischemia,
peripheral artery surgery, and peripheral vascular disease.
Laboratory analyses
Serum leptin concentrations were measured by using a
polyclonal antibody RIA raised in rabbits against highly
purified recombinant human leptin (Linco Research, St
Louis, MO, USA). The sensitivity for this leptin assay was
0.5 ng/ml, and the coefficients of variation intra- and
interassay were 4.8% and 3.5%, respectively. The normal
values of serum leptin concentrations in a group of healthy
subjects, aged 28-70 years, was 10.0 (5.6-27.8) ng/ml. Other
laboratory measurements were performed through certified
methods in the Departments of Clinical Chemistry of the
Università Cattolica del Sacro Cuore of Rome (Italy) and the
Hospital General of Segovia (Spain).
Statistical analysis
For mean comparisons the Kruskal-Wallis non
parametric test was used for non-normally distributed
continuous variables and analysis of variance was used
for normally distributed variables. Correlations were
calculated with the Spearman correlation coefficient.
Survival time was estimated by the Kaplan-Meier
method, with the log-rank test used to compare arms.
Multivariate Cox regression models were used to assess
the independent effects of several quantitative and
qualitative variables on the risk of death. Statistical
significance was set at the level of P <0.05.
RESULTS
A total of 118 patients (50 women) were included in this
study (table 1). Italian patients showed higher levels of
leptin/BMI in comparison with Spanish patients.
207
J.J. Díez et al. Leptin and mortality in HD
originales
Leptin and leptin/BMI ratio
The demographic, clinical and laboratory characteristics of
patients stratified according to the leptin/BMI ratio are
reported in table 2. In univariate analysis, the leptin/BMI
ratio was positively correlated to total cholesterol (rho =
0.298, P = 0.001) and creatinine (rho = 0.183, P = 0.047).
The multiple regression analysis confirmed that creatinine
and total cholesterol were independent factors associated
with the leptin/BMI ratio (R2 = 0.146, P = 0.015).
Leptin/BMI and prevalent cardiovascular disease
Forty seven (39.8%) and 33 (27.9%) patients had prevalent CVD
and coronary disease, respectively, at baseline. The prevalence
of CVD and of ischemic heart disease at baseline was similar
between patients with leptin/BMI under the median value and
above the median value. The results of the multivariate logistic
regression analysis showed that there was not an independent
association between leptin/BMI ratio and CVD (table 3).
Moreover, this multivariate analysis did not show a significant
association between cohort and prevalent CVD.
Leptin/BMI and survival
During the follow-up period, 52 (44.1%) patients died. CVD
was the cause of death in 27 out of 52 (51.9%) deceased
patients. The median serum leptin concentrations and the
median leptin/BMI ratio was similar in patients who
survived (18.0; 7.0-39.1 ng/ml, and 0.73; 0.29-1.50
ng·m2/ml·kg, respectively) and in those who died (12.0; 4.944.8 ng/ml, P = 0.524, and 0.49; 0.26-1.94 ng·m2/ml·kg; P =
0.529, respectively). No differences were found in serum
leptin concentrations and leptin/BMI ratio between patients
who died by CVD (9.6; 4.8-57.9 ng/ml, and 0.42; 0.25-1.99
ng·m2/ml·kg, respectively) and those who did not (16.1; 6.139.0 ng/ml, P = 0.863, and 0.68; 0.28-1.49 ng·m2/ml·kg,
P=0.985, respectively). We repeated this analysis in the three
cohorts of studied patients and found that there were no
significant relationships between leptin or leptin/BMI and
mortality (data not shown).
Kaplan-Meier analysis (figure 1) showed that patients with
leptin levels above the median values showed mean survival
times for all-cause mortality and for CVD-related mortality
which did not significantly differ from those found in
patients with leptin concentrations under the median value.
In a similar way, patients with leptin/BMI above the median
values showed a mean survival times for all-cause mortality
and for CVD-related mortality similar to those found in
patients with leptin/BMI under the median value.
We performed a Cox proportional hazards regression
multivariate analysis including the covariate cohort because
of the significant differences found among cohorts in
leptin/BMI levels and mortality rates (table 1).This analysis
Table 1. Demographic, clinical and laboratory characteristic of the three cohorts of studied patients
Variable
Cohort 1
Cohort 2
Cohort 3
Italy 2004
Spain 1998
Spain 2008
(n = 53)
(n = 38)
(n = 27)
62 (51-72)
64 (55-68)
73 (68-78)
0.001
21 (39.6)
16 (42.1)
13 (48.1)
0.766
36 (12-90)
31 (14-62)
35 (17-60)
0.995
Diabetes mellitus
7 (13.2)
10 (26.39)
10 (37.0)
0.033
Cardiovascular disease
18 (34.0)
16 (42.1)
13 (48.1)
0.444
Coronary artery disease
15 (28.3)
11 (28.9)
7 (25.9)
0.962
Hypertension
37 (69.8)
29 (76.3)
22 (81.5)
0.504
Age (yr)
Female sex
Duration of dialysis (mo)
Body mass index (kg/m2)
Creatinine (mg/dl)
C-reactive protein (mg/l)
Albumin (g/dl)
Total cholesterol (mg/dl)
P
23.7±3.8
25.2±3.9
24.4±4.3
0.197
10.7 ± 2.6
9.2 ± 2.2
7.1±1.5
<0.001
3.7 (2.2-8.4)
7.3 (2.7-18.3)
0.9 (0.3-1.7)
<0.001
3.8 ± 0.3
3.9 ± 0.4
3.7±0.3
0.060
154 (130-185)
178 (137-199)
142 (128-179)
0.023
Leptin (ng/ml)
23.4 (7.0-64.2)
9.7 (4.7-31.9)
12.3 (5.8-31.1)
0.113
Leptin/BMI (ng·m2/ml·kg)
1.02 (0.34-2.55)
0.39 (0.22-1.17)
0.51 (0.25-1.17)
0.044
All-cause deaths
23 (43.4)
24 (63.2)
5 (18.5)
0.002
CVD deaths
15 (28.3)
11 (28.9)
1 (3.7)
0.016
Data are presented as number of patients (percentage), median (interquartile range) or mean ± SD.
208
Nefrologia 2011;31(2):206-12
J.J. Díez et al. Leptin and mortality in HD
originales
Table 2. Demographic, clinical and laboratory characteristic of the patients included in the study stratified according
to the leptin/BMI ratio
Variable
All patients
Leptin/BMI
Leptin/BMI
(n = 118)
<median
>median
(n = 59)
(n = 59)
65.1 (54.7-72.2)
64.2 (54.0-72.5)
66.0 (56.0-72.0)
50 (42.4)
15 (25.4)
35 (59.3)c
Hypertension
21
11
10
Glomerulonephritis
22
10
12
Diabetes
23
7
16
Interstitial nephritis
9
5
4
Age (yr)
Female sex
Primary cause of ESRD:
Polycystic renal disease
9
7
2
Unknown
22
14
8
Other etiologies
Duration of dialysis (mo)
12
5
7
36.0 (12.9-61.5)
28.9 (12.0-71.4)
36.0 (15.0-60.8)
Diabetes mellitus
27 (22.8)
9 (15.3)
18 (30.5)a
Cardiovascular disease
47 (39.8)
25 (42.4)
22 (37.3)
Coronary artery disease
33 (27.9)
16 (27.1)
17 (28.8)
Hypertension
88 (74.6)
47 (79.7)
41 (69.5)
Body mass index (kg/m2)
24.3±3.9
22.8±3.4
25.8±4c
Creatinine (mg/dl)
C-reactive protein (mg/l)
Albumin (g/dl)
Total cholesterol (mg/dl)
9.38 ± 2.66
8.96 ± 2.64
9.80 ± 2.63
3.82 (1.2-8.3)
4.63 (1.26-10.79)
2.95 (0.96-7.52)
3.83 ± 0.33
3.82 ± 0.36
3.83 ± 0.30
153 (134-188)
145 (128-179)
176 (141-192)b
Data are presented as number of patients (percentage), median (interquartile range) or mean ± SD.
a
P <0.05; b P <0.001; c P <0.001.
showed that leptin/BMI was not an independent risk factor
for all-cause and CVD-related mortality (table 4).
DISCUSSION
Our results show that there is no significant relationship
between serum leptin or the leptin/BMI ratio and the
presence of CVD or coronary artery disease at baseline.
Moreover, our follow-up data also show a lack of
relationship between serum leptin or the leptin/BMI ratio
and all-cause and cardiovascular mortality. Our crosssectional data are in agreement with our previous study that
showed that leptin/BMI was not related to prevalent CVD10.
On the contrary, our longitudinal study results clearly differ
from those reported by Scholze et al.11. Discrepancies may
be accounted for by differences in the genetic background of
studied patients, confounding influences of covariates, and
different laboratory procedures. Furthermore, we used leptin
values corrected by BMI because leptin is a sensor of body
fat mass and a correlation between leptin levels and BMI has
been demonstrated both in healthy subjects12 and in uremic
patients10.
Nefrologia 2011;31(2):206-12
Leptin increases sympathetic activity13, promotes vascular
smooth muscle cells proliferation, increases oxidative stress
and has prothrombotic activity5. Furthermore, leptin has
been related to coronary artery calcification in type 2
diabetic patients14 and with several CV risk factors and
vascular dysfunction in humans15. The WOSCOP study16
have reported an association between leptin and the risk of
CVD. However, a recent meta-analysis showed only a
moderate association between leptin levels and the risk of
coronary heart disease, which is largely dependent of BMI17.
In agreement with this we could not demonstrate any
significant association of leptin/BMI with CVD mortality.
A possible explanation to the lack of relationship between
leptin and mortality in HD patients might be found in the
reverse epidemiology of the cardiovascular risk factors
which is frequently observed in patients with ESRD18.
Numerous reports have suggested that an increase in BMI is
correlated with an increased survival in HD patients 19,20.
In fact, recent European guidelines consider that BMI under
23 kg/m2 is suggestive of malnutrition in HD patients21. In
this context, high leptin levels can be considered as a marker
of overnutrition and, therefore, associated to a favourable
209
J.J. Díez et al. Leptin and mortality in HD
originales
Table 3. Multivariate logistic regression analysis showing the influence of several qualitative and quantitative variables
on the presence of CVD at the time of inclusion in the study
Independent Variables
Odds ratio
95% CI
P value
Age (yr)
1.08
1.03-1.13
0.001
Diabetes
6.41
2.08-19.77
0.001
Hypertension
3.45
1.14-10.44
0.028
Leptin/BMI (ng·m /ml·kg)
1.04
0.76-1.43
0.802
Cohort Spain 1998
1.15
0.41-3.26
0.789
Cohort Spain 2008
0.58
0.16-2.02
0.390
2
Data are odds ratios and 95% confidence intervals.
prognosis. Another possible explanation is that the
actions of leptin on the cardiovascular system are not
always detrimental. For example, although elevated
leptin levels have been associated with poor vascular
compliance in adolescents15 and impaired coronary
vasoreactivity in otherwise healthy young obese subjects 22,
some evidences suggest that leptin may have both
vasoconstrictor and vasodilator effects through endothelium-
dependent mechanisms23. Lastly, it is also conceivable that
the prognostic value of serum leptin is different in the
general population than in dialysis patients, as it has been
suggested for adiponectin24.
Our study has some strengths and limitations. First, this is
the first multicenter study assessing leptin values in HD
patients and is also the first study that analyzes corrected
Figure 1. Kaplan-Meier survival analysis for all-cause mortality (left panels) and CVD-related mortality (right panels) in 118 HD
patients stratified according to the serum leptin concentrations (upper panels) and the leptin/BMI ratio (lower panels).
210
Nefrologia 2011;31(2):206-12
J.J. Díez et al. Leptin and mortality in HD
originales
Table 4. Multivariate Cox regression analysis for all-cause and cardiovascular disease-related mortality
Covariates
Sex
All-cause Mortality
CVD Mortality
Hazard ratio
(95% C.I.)
P value
Hazard ratio
(95% C.I.)
P value
1.66 (0.81-3.40)
0.170
1.77 (0.61-5.17)
0.297
Age (yr)
1.03 (0.99-1.06)
0.108
1.04 (0.99-1.10)
0.147
Diabetes
3.11 (1.45-6.66)
0.004
6.33 (2.09-19.20)
0.001
Hypertension
0.33 (0.16-0.68)
0.003
0.24 (0.08-0.72)
0.011
Cardiovascular disease
3.36 (1.66-6.70)
0.001
8.29 (2.63-26.15)
<0.001
Leptin/BMI (ng·m2/ml·kg)
0.90 (0.71-1.14)
0.392
0.80 (0.54-1.17)
0.239
Cohort Spain 1998
1.24 (0.65-2.37)
0.510
0.74 (0.27-1.98)
0.545
Cohort Spain 2008
0.48 (0.14-1.60)
0.231
0.06 (0.01-0.66)
0.022
For categorical variables, reference hazard ratio (HR = 1) for female sex, absence of diabetes, hypertension and cardiovascular disease, and cohort
Italy 2004.
leptin values in relation to all-cause and CVD-related
mortality in these patients. A limitation of our study comes
from the fact that classification of cardiovascular disease was
made on the basis of clinically manifest event, and therefore
the true prevalence of atherosclerotic disease may be
underestimated. We could not correct leptin concentrations
by fat mass, although we did correct for BMI values.
Another limitation is its low statistical power and the fact
that we studied three cohorts of patients at three different
baseline times and, therefore, with different times of followup and mortality rates, and also with differences in some
clinical and biochemical characteristics. In fact, in
comparison with cohorts 1 and 2, cohort 3 patients had older
age, higher proportion of diabetes and lower levels of
creatinine and cholesterol. All-cause and CVD mortality was
lower in cohort 3, a fact in direct relationship with the lower
follow-up period in this cohort. However, laboratory
procedures for leptin measurement and clinical protocols for
patients follow-up were the same. Furthermore, survival
analysis performed in the three cohorts of patients separately
did not show any significant relationship between
leptin/BMI and all-cause or cardiovascular mortality.
leptin and leptin/BMI ratio are related with prevalent CVD
and are risk factors for all-cause and cardiovascular
mortality.
The clinical corollary of our study would be stopping the
qualification of leptin as a cardiovascular risk factor in HD
patients. In a similar way, leptin has been considered by
some authors as a causal factor of cachexia in uremic
patients. However, previous data from our group showed not
only a correlation between leptin and BMI, but also a direct
relationship between this hormone and albumin, transferrin
and cholesterol10,25,26. Besides, our patients with anorexia
exhibited low, rather than high, serum leptin levels26.
REFERENCES
In conclusion, in this population of stable HD patients,
obtained results do not support the hypothesis that serum
Nefrologia 2011;31(2):206-12
CONFLICT OF INTEREST STATEMENTS
R. Selgas has received a non-restricted grant by Baxter to
support part of this investigation.
Acknowledgements
The authors are especially indebted to the nurses of our dialysis units for
their collaboration. This study has been partially supported by grants by
Baxter (Extramural Grant Program, 2008), ISCIII by support to RS (PS
09/00641) and Rio Hortega Grant (2009) for EG. Several authors are integrated in REDinREN (RETICS 06/0016 from ISCIII,) supported by FEDER
European Funds.
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Sent for review: 5 Sep. 2010 | Accepted: 13 Dic. 2010
212
Nefrologia 2011;31(2):206-12
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
originales
Comunicación pleuro-peritoneal en pacientes
en diálisis peritoneal. Experiencia en un centro
y revisión de la literatura
R. Díaz Mancebo, G. del Peso Gilsanz, M. Rodríguez, B. Fernández, M. Ossorio González,
M.A. Bajo Rubio, R. Selgas Gutiérrez
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Nefrologia 2011;31(2):213-7
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jan.10762
RESUMEN
La diálisis peritoneal es una alternativa de tratamiento en
los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada. La
infusión de líquido en la cavidad peritoneal conlleva un
aumento de presión intraabdominal que, en algunas ocasiones, puede producir la fuga del mismo hacia el tórax
dando lugar a una comunicación pleuro-peritoneal. Es
una complicación poco frecuente, pero supone una alta
tasa de abandono de la técnica. El diagnóstico es sencillo
y se debe sospechar ante la existencia de disnea súbita
con baja ultrafiltración y derrame pleural en la radiografía de tórax. El descanso peritoneal, con transferencia
temporal a hemodiálisis, y la pleurodesis pueden ser estrategias eficaces para su tratamiento.
Palabras clave: Diálisis peritoneal. Comunicación
pleuro-peritoneal. Hidrotórax secundario. Pleurodesis.
Pleuroperitoneal communication in patients
on peritoneal dialysis. One hospital's experience
and a review of the literature
ABSTRACT
Peritoneal dialysis is a treatment alternative in patients with
advanced chronic kidney disease. The infusion of liquid into
the peritoneal cavity leads to an increase in intra-abdominal
pressure, which can sometimes produce leaks to the chest,
giving rise to pleuroperitoneal communication. This is not a
common complication, but it brings about high drop-out rates
among patients using the technique. Diagnosis is easy and
must be suspected in patients with sudden dyspnoea with low
ultrafiltration and pleural effusion in the chest x-ray.
Peritoneal rest and a temporary transfer to haemodialysis, and
pleurodesis can be effective treatment strategies.
Keywords: Peritoneal dialysis. Pleuroperitonal
communication. Secondary hydrothorax. Pleurodesis.
INTRODUCCIÓN
La diálisis peritoneal (DP) es una de las alternativas de tratamiento sustitutivo en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada. Durante la realización del procedimiento se
produce un incremento de la presión intraabdominal1,2 debido a la acumulación de líquido de diálisis en la cavidad peritoneal. Entre las complicaciones secundarias a dicho incremento de presión se encuentra la fuga de líquido
peritoneal a través del diafragma hacia el tórax, lo que se denomina comunicación pleuro-peritoneal3 o hidrotórax secundario, que fue descrito en 1967 por Edward y Unger4. La inCorrespondencia: Raquel Díaz Mancebo
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario La Paz.
Paseo de la Castellana 261. 28046 Madrid.
[email protected]
cidencia media se estima en un 1,6-10%5,6, aunque puede ser
mayor debido a la dificultad de diagnóstico de los hidrotórax de escasa cuantía. La etiopatogenia no está del todo clara; se ha relacionado con defectos pleuro-peritoneales congénitos o adquiridos7 y con alteraciones del drenaje linfático.
El objetivo de este artículo es analizar la incidencia de esta
complicación en nuestro medio, así como mostrar nuestra experiencia en su diagnóstico y tratamiento.
CASOS CLÍNICOS
Hemos revisado la historia clínica de todos los pacientes tratados con DP en nuestra unidad desde 1997 hasta 2010. Durante este período, 328 pacientes iniciaron esta terapia en el
213
R. Díaz Mancebo et al. Comunicación pleuro-peritoneal
originales
Hospital La Paz de Madrid; seis de ellos fueron diagnosticados de comunicación pleuro-peritoneal. Presentamos los casos en orden cronológico, desde el primero que se diagnosticó en la unidad al más reciente. La tabla 1 muestra un
resumen de los mismos incluyendo el método de diagnóstico
y el tratamiento inicial.
confirmándose el diagnóstico de comunicación pleuro-peritoneal. El paciente fue transferido de forma temporal a HD
durante 3 meses, después de los cuales reinició DPA. Tras 5
meses de tratamiento con DPA se objetiva recidiva de la comunicación, por lo que se programa realización de pleurodesis con talcaje. Tras 2 meses en HD el paciente regresa a DP,
sin presentar en los siguientes 3 años ninguna otra complicación relacionada.
Caso 1
Mujer de 55 años con insuficiencia renal crónica (IRC) secundaria a nefropatía por reflujo que inició tratamiento renal
sustitutivo con DP automatizada (DPA) en 1983. Cuatro años
después recibió un trasplante renal de donante cadáver sobre
el que desarrolló nefropatía crónica del injerto, requiriendo
tratamiento renal sustitutivo 11 años después del mismo. Inicia nuevamente DPA y, tras 7 meses de tratamiento, presenta
cuadro de disnea con importante sobrecarga de volumen y
disminución de la ultrafiltración en los días previos. En la radiografía de tórax presenta un derrame pleural bilateral de
predominio derecho. Ante la sospecha de comunicación pleuro-peritoneal se realiza peritoneograma isotópico confirmándose el diagnóstico. Dada la severidad del cuadro se decidió
transferencia definitiva a hemodiálisis (HD).
Caso 3
Hombre de 52 años con IRC secundaria a glomerulonefritis
(GN) membrano-proliferativa en tratamiento con DP continua ambulatoria (DPCA) desde febrero de 2001. A los 2 meses del inicio presenta cuadro de insuficiencia respiratoria
aguda con sobrecarga de volumen. Se realizan radiografía de
tórax, toracocentesis y peritoneograma isotópico, diagnosticándose de comunicación pleuro-peritoneal. Se practica pleurodesis con talcaje y descanso peritoneal durante 2 meses. Un
mes tras el reinicio de la DPCA presenta una recidiva de la
comunicación, por lo que se realiza nueva pleurodesis. Tres
meses después comienza de nuevo tratamiento con DPCA,
continuando en la técnica 6 meses más hasta que recibe un
trasplante renal, sin presentar durante ese período nuevas
complicaciones.
Caso 2
Hombre de 60 años con IRC de etiología no filiada en tratamiento con DPA desde el año 2000. Al mes del inicio presenta cuadro de disnea progresiva, disminución de ultrafiltración
y sobrecarga de volumen. Se realiza radiografía de tórax donde se observa derrame pleural derecho masivo. Se practica toracocentesis, objetivándose en el análisis del líquido pleural
una concentración de glucosa mayor que la plasmática, lo que
sugería posible comunicación pleuro-peritoneal. Se realizó un
peritoneograma isotópico con albúmina marcada con 99Tc,
Caso 4
Hombre de 74 años con IRC secundaria a nefroangioesclerosis en tratamiento con DPCA desde septiembre de 1998. A
los 2 años de tratamiento, en octubre de 2001, comienza con
clínica de disnea, objetivándose derrame pleural bilateral en
la radiografía de tórax. El peritoneograma isotópico aportó el
diagnóstico de confirmación mediante imágenes con captación del trazador en base del hemitórax izquierdo. Es trans-
Tabla 1. Descripción de la serie
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Modalidad DP
DPA
DPA
DPCA
DPCA
DPA
Caso 6
DPA
Tiempo en DP
7 meses
1 mes
2 meses
2 años
9 meses
5 meses
Radiografía de tórax
Radiografía de tórax
Radiografía de tórax
Radiografía de tórax
Radiografía de tórax
Radiografía de tórax
Toracocentesis
Toracocentesis
Toracocentesis
Toracocentesis
Toracocentesis
Peritoneograma
Peritoneograma
Peritoneograma
Peritoneograma
Peritoneograma
Bilateral
Derecho
Derecho
Bilateral
Derecho
Derecho
Transferencia
HD 3 meses
Pleurodesis con
HD 4 meses
Pleurodesis con
Pleurodesis con
talcaje + HD 2 meses
talcaje + HD 2 meses
No recidiva
Recidiva a los 6 meses
No recidiva
hasta diagnóstico
Diagnóstico
Localización derrame
Tratamiento inicial
definitiva a HD
Evolución
Tratamiento posterior
a la recidiva
214
HD
talcaje + HD 2 meses
Recidiva a los 5 meses
Recidiva al mes
Pleurodesis
Pleurodesis
HD 6 meses
con talcaje + HD.
con talcaje + HD
No nueva recidiva
No nueva recidiva
No nueva recidiva
Peritoneograma
Nefrologia 2011;31(2):213-7
R. Díaz Mancebo et al. Comunicación pleuro-peritoneal
ferido de forma temporal a HD durante 4 meses, tras los cuales se realiza peritoneograma de control en el que persiste llenado de ambos hemitórax con el trazador, aunque de muy escasa cuantía, por lo que reinicia DP, dada la solicitud del
paciente. Seis meses después es transferido definitivamente a
HD por peritonitis por Candida albicans, sin que hasta ese
momento se objetivara recidiva de la comunicación.
Caso 5
Hombre de 51 años con IRC secundaria a pielonefritis crónica por vejiga neurógena y reflujo vesicoureteral. Tras diez
años de tratamiento con HD es transferido a DPA en junio
de 2006 por múltiples problemas con accesos vasculares. A
los 9 meses de tratamiento con DP comienza con cuadro de
disnea progresiva, objetivándose mediante tomografía computarizada (TC) toracoabdominal un derrame pleural derecho moderado. Se realiza toracocentesis diagnóstica que objetiva concentración de glucosa aumentada en líquido
peritoneal con respecto al plasma. Se confirma el diagnóstico de comunicación pleuro-peritoneal mediante peritoneograma con albúmina marcada con 99Tc. Se realiza tratamiento inicial con pleurodesis con talco y transferencia temporal
a HD. Tras 2 meses de descanso peritoneal comienza nuevamente DPA con día seco. Seis meses más tarde, tras iniciar
diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC), acude con cuadro de disnea, objetivándose en radiografía de tórax derrame
pleural derecho, en probable relación con recidiva de la comunicación previa, por lo que es transferido a HD durante un
período de 6 meses. En el momento actual se encuentra en
tratamiento con DPA con día seco sin objetivarse nueva complicación tras 2 años de seguimiento.
originales
do una incidencia del 1,84%, que representa un porcentaje ligeramente inferior comparando con otras series publicadas5,6.
A pesar de que en la mayor parte de los casos se han descrito
tradicionalmente en mujeres, en nuestra experiencia sólo una
paciente era mujer, existiendo además en este caso la peculiaridad de que había estado 4 años en tratamiento con DP en una
etapa previa sin presentar esta complicación. La etiología de
la IRC también se ha relacionado con esta complicación, siendo más frecuente en pacientes con poliquistosis hepatorrenal9
por un aumento añadido de presión intraabdominal. En la presente serie ningún paciente presentaba poliquistosis. En relación con su localización, en dos de nuestros pacientes la comunicación pleuro-peritoneal fue bilateral, hecho muy poco
frecuente según la bibliografía médica, en la que se describe
una mayor prevalencia de comunicación aislada en el lado derecho10, la cual se ha sugerido que pudiera estar relacionada
con alguna malformación en dicha localización1, 6,11. Gagnon
y Daniels propusieron la existencia de un remanente embrionario, denominado agujero neumonetérico persistente, que
permitiría el paso del líquido desde la cavidad peritoneal hasta el espacio pleural derecho3.
Caso 6
El diagnóstico de esta entidad es sencillo y lo más importante es su sospecha clínica. Ante un paciente tratado con DP que
presenta disnea de aparición más o menos brusca, pérdida de
ultrafiltración y derrame pleural hay que descartar la existencia de una comunicación pleuro-peritoneal7. El análisis de
una muestra de líquido pleural obtenida mediante toracocentesis, en la que se demuestre una concentración de glucosa
mayor que la plasmática12,13, es de gran ayuda. Como diagnóstico de confirmación de la alteración anatómica ha demostrado alta eficacia el peritoneograma isotópico14,15 en el que se
demuestra paso del isótopo radiactivo desde la cavidad peritoneal a través de la pleura hacia el tórax. La figura 1 muestra diferentes imágenes correspondientes a un peritoneograma isotópico de un paciente con esta complicación.
Mujer de 47 años con IRC secundaria a nefroangioesclerosis
en tratamiento con DPCC desde junio de 2009. Cinco meses
después del inicio, acude por cuadro de disnea de mínimos
esfuerzos con incapacidad para tolerar el decúbito. Se le realiza una radiografía de tórax en la que se objetiva un derrame pleural derecho masivo. El diagnóstico se confirma mediante peritoneograma, donde se observa paso de líquido
peritoneal desde cavidad abdominal a campo pulmonar derecho. Se practica pleurodesis con talcaje y transferencia temporal a HD durante 2 meses, tras los cuales la paciente vuelve a DP, sin recidiva de la comunicación pleuro-peritoneal,
tras 10 meses en la técnica.
Existen diversas opciones de tratamiento como el conservador, la pleurodesis o la cirugía. Ninguna de ellas ha demostrado superioridad con respecto a las demás, por lo tanto la decisión depende de la situación clínica y preferencia
del paciente, informándole previamente de los riesgos y beneficios de las distintas opciones existentes16. La comunicación pleuro-peritoneal es una situación clínica de escasa
relevancia fuera de la DP; por ello, el tratamiento conservador, en los pacientes que vayan a ser transferidos a hemodiálisis, puede ser la opción más adecuada. En nuestra
serie, uno de los pacientes no ha tenido recidivas posteriores desde que inició la HD.
DISCUSIÓN
La comunicación pleuro-peritoneal es una complicación poco
frecuente en pacientes en DP, pero que conlleva una tasa alta
de abandono de la técnica. En nuestra serie, hemos observaNefrologia 2011;31(2):213-7
Una vez confirmado el diagnóstico, la medida más importante que debe tomarse es la interrupción de manera temporal,
o incluso definitiva, de la DP y esto viene determinado por la
magnitud de la comunicación y las necesidades de cada paciente. Se ha visto que en aproximadamente el 50% de los
pacientes el tratamiento conservador ha resultado efectivo5;
215
R. Díaz Mancebo et al. Comunicación pleuro-peritoneal
originales
sin embargo, en nuestra serie se intentó tratar sólo con descanso peritoneal a un paciente sin que éste fuera efectivo.
En algunos pacientes con diuresis residual conservada se
podría mantener la DPCA con bajos volúmenes17,18 o la
DPA con bajos volúmenes y día seco19,20. Sin embargo, esta
alternativa podría conllevar una infradiálisis y no sería válida para pacientes anúricos. En nuestro centro, en todos los
casos se ha procedido al tratamiento mediante descanso peritoneal con transferencia transitoria a HD21, decisión imprescindible especialmente si el derrame pleural conlleva
afectación respiratoria. La pleurodesis con talco es un método seguro y eficaz en el tratamiento de la comunicación
pleuro-peritoneal22. En nuestra serie a 3 pacientes se les realizó pleurodesis con talcaje, en dos de ellos de forma inicial y en uno tras la recidiva, siendo necesario en un paciente realizar el procedimiento en dos ocasiones, pero en
ninguno de ellos se constataron complicaciones durante el
procedimiento. Estos pacientes querían continuar en DP y
por ello se optó por la pleurodesis, en ningún caso se mantuvo la DP porque existiera alguna contraindicación para la
transferencia definitiva a HD, como podría ser la falta de
acceso vascular. Existen, además, otras posibilidades terapéuticas como la pleurodesis con tetraciclinas, que ofrece
un resultado similar al talco23, o la pleurodesis con sangre
del propio paciente con resultados dispares24-26.
La utilización de videotoracoscopia permite la visualización
directa del diafragma y de malformaciones en dicha zona27.
En casos de alteraciones morfológicas asociadas, la práctica
de toracotomía y reparación directa, a pesar de ser un tratamiento cruento, es obligatoria, pero ofrece unas altas garantías de éxito. Sin embargo, la cirugía, aun siendo muy eficaz28, se reserva como última alternativa de tratamiento, ya
que no está exenta de riesgos.
A
B
En general, con ambos tratamientos, conservador o quirúrgico, hasta un 58% de los pacientes puede continuar en tratamiento con DP21. Sin embargo, la tasa de recidiva es alta en
general, por ello los resultados con los distintos tratamientos
no son muy alentadores6,29 y en una alta proporción de casos
se decide la transferencia definitiva a HD30. Esto hace que
tampoco pueda establecerse una clara indicación a favor de
uno u otro tratamiento.
CONCLUSIÓN
La aparición de una comunicación pleuro-peritoneal es una
complicación poco frecuente en pacientes en DP, pero que
conlleva una alta tasa de abandono de la técnica. Su diagnóstico es sencillo y resulta de gran importancia la sospecha clínica. El tratamiento se realiza mediante descanso peritoneal
acompañado o no de pleurodesis.
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Enviado a Revisar: 4 Dic. 2010 | Aceptado el: 17 Ene. 2011
Nefrologia 2011;31(2):213-7
217
cartas al director
A) COMUNICACIONES BREVES DE INVESTIGACIÓN O EXPERIENCIAS CLÍNICAS
Factores de riesgo para
desarrollar hernias
abdominales en
enfermos en diálisis
peritoneal
Nefrologia 2011;31(2):218-9
doi:10.3265/Nefrologia.pre2010.Nov.10659
Sr. Director:
El desarrollo de hernias abdominales es
uno de los factores que pueden conducir al fracaso de la técnica de diálisis
peritoneal (DP). La infusión de líquido
de diálisis provoca un incremento de la
presión intraabdominal que favorece la
aparición de hernias abdominales en
pacientes en DP. El objetivo de este estudio es conocer los factores de riesgo
que contribuyen al desarrollo de las
hernias abdominales en DP, con el fin
de aportar información relevante para el
clínico en su prevención. También revisamos el tratamiento y la evolución de
las hernias.
El estudio incluye a todos los pacientes
incidentes y prevalentes en DP del Hospital Arnau de Vilanova de Lleida de los
últimos 6 años (2003-2009).
Se analizaron las siguientes variables:
edad, sexo, nefropatía primaria, diabetes mellitus (DM), índice de masa corporal (IMC), modalidad de DP, tiempo
en DP, tiempo de inicio de diálisis desde la colocación del catéter, volumen
de infusión máximo diurno (VMD) y
ajustado por SC (VMC/SC), volumen
de infusión máximo nocturno (VMN)
y ajustado por SC (VMN/SC), cirugía
abdominal y hernias previas a la inclusión en DP.
nencia en DP 26,26 ± 22,75 meses. Modalidad de DP: 73 (50%) tratados con
DP continua ambulatoria (DPCA) y 73
(50%) con DP automática (DPA). La nefropatía primaria de nuestros pacientes
ha sido: nefropatía diabética (26,71%),
nefroangiosclerosis (24%), enfermedades sistémicas (19,86%), nefropatía intersticial (14%), desconocida (12,31%),
poliquistosis renal (2%) y otros (2%).
Doce (8,3%) de los pacientes incluidos
en el estudio desarrollaron hernias abdominales (siete inguinales, cuatro umbilicales y una crural). En el período de
seguimiento no se ha observado ninguna hernia de la incisión quirúrgica ni
pericatéter. La tasa de hernias ha sido
de 0,04/paciente/año. La media de
tiempo en DP hasta la aparición de la
hernia ha sido de 5,3 meses. Todas las
hernias fueron intervenidas con colocación de malla sin observarse recidivas.
En la tabla 1 se exponen los datos comparativos en la población con hernias y
sin hernias.
La tasa de hernias en nuestra población de DP es comparable a las publi-
Tabla 1. Datos comparativos de población con hernia y sin hernia
Edad (años)
Sexo (% hombres/% mujeres)
218
Sin hernia (n = 134)
Hernia (n = 12)
p
57,44 ± 17,16
66,16
0,09
92,1/91,2
7,9/8,8
0,84
IMC (kg/m2)
25,71
24,49
0,33
Diabetes (%)
35,33
18,18
0,33
Hernia previa (%)
8,95
41,6
0,01
Cirugía abdominal previa (%)
20,3
8,3
0,92
27
27,66
NS
50,7
41,6
0,76
VMD (ml)
1.768,44 ± 40,42
1.658,33 ± 110,41
0,36
VMN (ml)
2.206,40 ± 108,02
1.833,33 ± 108,24
0,19
VMDSC (ml/m )
1.040,97 ± 191,99
951 ± 368,56
0,16
VMNSC (ml/m )
1.193,72 ± 191,97
1.104,81 ± 184,54
0,12
Tiempo inicio DP
DPA (%)
2
Se incluyeron un total de 146 pacientes
con una edad media de 58,15 ± 1,4
años, 101 hombres (69,2%) y 45 mujeres (30,8 %); el 33,56% eran diabéticos.
Tiempo de seguimiento acumulado en
DP de 3.738,2 meses, tiempo de perma-
cadas en otras series1,2. Cabe destacar
que el único factor que predispone al
desarrollo de hernias en DP es haber
presentado otras hernias abdominales
previas a la inclusión. Sin embargo, los
pacientes con hernias tienen una edad
más avanzada, casi una década, respecto a los enfermos que no desarrollaron hernia en DP. Al igual que otros estudios1,3, el volumen de infusión no
influye en la aparición de hernias abdominales en DP. La presión hidrostática intraperitoneal aumenta proporcionalmente al incremento del volumen
peritoneal infundido. Sin embargo, la
presión hidrostática intraperitoneal no
puede predecir la aparición de hernias
abdominales3, aunque se recomienda
no superar la presión de 20 cmH2O. A
pesar de estos resultados parece razonable limitar el incremento del volumen infundido, especialmente en pacientes con antecedentes de hernia
abdominal, de edad avanzada o con dificultades de ultrafiltración. En nuestra
unidad la prescripción de volumen varía, según las necesidades, de 1 a 1,5
l/m2 de superficie corporal.
2
IMC: índice de masa corporal; DP: diálisis peritoneal; DPA: diálisis peritoneal automática;
VMD: volumen de infusión máximo diurno; VMN: volumen de infusión máximo nocturno;
VMDSC: volumen de infusión máximo diurno ajustado a la superficie corporal;
VMNSC: volumen de infusión máximo nocturno ajustado a la superficie corporal.
Nefrologia 2011;31(2):218-40
cartas al director
Se ha descrito una mayor incidencia
de hernias en los pacientes en DP
con enfermedad poliquística 4,5 por
incremento de la presión intraabdominal debido a los riñones poliquísticos o a anormalidades primarias
del colágeno. En nuestro estudio
únicamente 2 pacientes tenían enfermedad poliquística, número que no
permite analizar el efecto de la poliquistosis en el riesgo de desarrollar
hernia en DP.
Algunos estudios 1,2 refieren una menor prevalencia de hernias en pacientes tratados con DPA respecto a
los tratados con DPCA. En el estudio no hemos observado diferencias
estadísticamente significativas entre
ambas técnicas. Sin embargo, cabe
señalar que los pacientes en DPA
utilizaban el mismo volumen en el
período diurno que los pacientes en
DPCA (1.756 + frente a 1.763 + ml,
respectivamente; p = 0,92/0,45), a
diferencia de otros estudios en los
que los pacientes en DPA emplean
menores volúmenes durante el día.
Este hecho podría explicar la diferencia de resultados. Además, reafirma la hipótesis de que el aumento de
la presión intraabdominal en posición sentada y en decúbito puede ser
la causa de un incremento de hernias
en DPCA.
El tratamiento de las hernias siempre
ha sido quirúrgico, con colocación de
malla y la evolución ha sido correcta
sin recidivas. En pacientes con riesgo de otras hernias o recidivas, como
son los pacientes en DP, es recomendable utilizar malla en la reparación
de las mismas puesto que se reducen
significativamente las recidivas6.
En resumen, los pacientes en DP con
antecedentes previos de hernias tienen un riesgo mayor de presentar
hernias abdominales al iniciar el tratamiento. Es recomendable la búsqueda sistemática de hernias abdominales previas a la inclusión y la
sospecha de las mismas ante clínica
compatible. Al hacer la reparación
quirúrgica es conveniente la colocaNefrologia 2011;31(2):218-40
ción de malla. Aunque las hernias
abdominales son una complicación
relativamente frecuente en DP, la
buena evolución con un correcto tratamiento hace que no sean un motivo de exclusión de la técnica.
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Servicio de Nefrología. Institut de Recerca
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de Vilanova. Universitat de Lleida.
2
Unidad de Nefrología. Hospital Universitari
Arnau de Vilanova. Lleida.
3
Servicio de Cirugía General. Hospital Santa
Maria. Lleida.
4
Servicio de Nefrología. Hospital Universitari
Arnau de Vilanova. Lleida.
Correspondencia: M. Gracia Toledo
Servicio de Nefrología
Institut de Recerca Biomèdica de Lleida.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova.
Universitat de Lleida.
Doctora Castells, 42, 1.º A, 25001 Lleida.
[email protected]
[email protected]
Gestación con éxito
en una paciente con
insuficiencia renal
crónica en programa
de hemodiálisis
Nefrologia 2011;31(2):219-21
doi:10.3265/Nefrologia.pre2010.Dec.10741
Sr. Director:
La frecuencia de embarazos en mujeres
sometidas a hemodiálisis es baja (entre
un 0,3 y un 0,75% al año en mujeres en
edad fértil)1. Este hecho se atribuye a
diferentes factores hormonales que
producen amenorrea2-4.
Entre las complicaciones maternas se
incluyen las siguientes: aborto espontáneo, desprendimiento placentario,
anemia, infección, rotura prematura de
membranas, polihidramnios, parto pretérmino, descontrol de hipertensión arterial, preeclampsia-eclampsia, hemorragia, necesidad de practicar cesárea
y muerte materna. Y, entre las fetales,
restricción del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal agudo y crónico,
prematuridad, dificultad respiratoria
del recién nacido, incremento de la estancia en la una unidad de cuidados intensivos neonatales y muerte in utero
o neonatal5,6.
Presentamos el caso de una paciente de
31 años con insuficiencia renal crónica (IRC) secundaria a nefropatía túbulo-intersticial por vejiga neurógena,
que inicia tratamiento renal sustitutivo
con hemodiálisis hace 15 meses.
Entre sus antecedentes destacan los siguientes: lipomielomeningocele, síndrome de cola de caballo; vejiga neurógena; 3 embarazos (2 abortos espontáneos
y un feto vivo).
En abril del 2010 refiere amenorrea de
una semana, confirmándose mediante
ecografía un embarazo de 10 semanas.
En este momento, la paciente presentaba un aclaramiento de creatinina de 10
ml/minuto y diuresis residual de 2.000
ml/día (mediante autosondajes que rea219
cartas al director
liza desde los 5 años debido a su vejiga
neurógena).
Se estableció el siguiente plan:
Aumento de la dosis de hemodiálisis a
seis sesiones semanales de 180 minutos
de duración, que nos permitió: un mejor manejo de la volemia (con ningún
episodio de hipertensión ni hipotensión
arterial), menor restricción en la ingestión de líquidos, evitar fluctuaciones en
los solutos, reducir los episodios de
bajo flujo fetoplacentario, reducir los
niveles de urea prediálisis y aumentar la
ingestión proteica.
El dializador utilizado fue una polisulfona con kuf de 82, grosor del poro de 40 µ.
El Qb se estableció en 300-350 ml/minuto y Qd 500 ml/minuto.
La ultrafiltración máxima por hora se
estableció en 400 ml/hora, para prevenir hipotensiones. El ajuste de peso se
realizaba según tensiones y clínica de la
paciente.
Se realizaron analíticas semanales.
El tratamiento farmacológico fue: eritropoyetina, hierro i.v., bicarbonato oral
y ácido fólico. Se retiró paracalcitol por
ausencia de experiencia con este fármaco en pacientes embarazadas.
En las cifras de glucemia no se observaron alteraciones; los tres tests de Sullivan fueron normales.
Su tasa de catabolismo proteica ajustada era de 0,8 (valor similar al previo al
embarazo) y su KTV estándar promedio
de los 9 meses: 3,16. El incremento
ponderal fue de 9 kg.
La evolución del resto de parametros
analíticos, tensión arterial, peso seco y
dosis de eritropoyetina se pueden observar en la tabla 1.
No se presentaron complicaciones en el
funcionamiento de la fístula.No precisó
en ningún momento medicación antihipertensiva.
220
La muestra fue de 1.281 mujeres con
edades comprendidas entre 18 y 44
años. Casi el 70% de embarazos previos
a 1990 terminaron en abortos espontáneos, mientras que menos del 40% de
los posteriores a 1990 acabaron en
abortos espontáneos o electivos2.
Se presentaron las siguientes complicaciones: apendicitis aguda flemonosa
intervenida con éxito; hematuria con
sedimento urinario patológico, iniciándose tratamiento antibiótico con desaparición de la misma y normalización
del sedimento, y tres episodios de infección urinaria tratados con antibioticoterapia.
Existen pocas series de casos descritos en
los últimos años, principalmente recogidos de experiencias aisladas de algunos
centros; la mayoría refieren tasas de gestaciones con éxitos superiores al 70%7,8.
La paciente fue ingresada a las 36 semanas de gestación, con parto por vía
vaginal asistido con fórceps, con un recién nacido de 2,9 kg y Apgar de 9/10
En el año 2005, Haase et al. publicaron
el primer estudio prospectivo de 5 pacientes tratadas entre los años 2000 y
2004 en el Hospital Universitario Charité de Berlín, con una tasa del 100% de
recién nacidos vivos9.
La evolución materna fue satisfactoria;
la diuresis residual y el aclaramiento de
creatinina un mes después se mantuvieron similares a los que presentaba antes
del embarazo: 2.000 ml/día y 9 ml/min,
respectivamente; el resto de los parámetros bioquímicos se encontraban en
cifras normales; volvió a someterse a
diálisis tres veces a la semana con buena tolerancia en las sesiones.
Recientemente, Luders publicó en el
AMJ una serie de casos recogidos de todos los embarazos ocurridos entre 19882008 (el registro más numeroso hasta el
momento) en mujeres en hemodiálisis
en la Unidad de Nefrología del Hospital
Universitario de Sao Pablo, Brasil; se
analizaron 52 embarazos y el 86,5%
concluyó con éxito10.
En 1980 se publicó en la European
Dialysis
Transplant
Association
(EDTA) una serie de casos recogidos a
13.000 mujeres en edad fértil; en ellas
hubo 115 concepciones, 45 abortos terapéuticos y 53 espontáneos. De los
embarazos que continuaron, la tasa de
natalidad fue del 23%2.
La supervivencia de los bebés nacidos vivos de mujeres en hemodiálisis ha mejorado desde un 23 % en 198011 hasta cerca del 90% en la última década9,10. Sin
embargo, la mortalidad fetal en mujeres
embarazadas de HDI es más alta que en
la población general5-9.
En 1994 Hou publicó otra series de casos realizados en 206 unidades de diálisis norteamericanas en 1990 y 1991.
Tabla 1. Variables clínicas y analíticas, y dosis de fármacos durante la gestación
Mes
1
2
3
4
5
6
7
8
Tensión arterial
110/75 115/70 110/75 115/70 105/75 110/75 110/70 120/80
prediálisis (mmHg)
Tensión arterial
100/65 100/65 105/75 100/70 95/70 100/80 100/70 110/75
posdiálisis (mmHg)
Peso seco (kg)
83
83
83,5
84
85
88,5
91
92
Hemoglobina (g/dl)
11,6
10,6
10,3
10,7
11
11,4
11,7
12
EPO
2.000
6.000 10.000 15.000 20.000 20.000 20.000 18.000
(unidades/semana)
Dosis semanales de hierro 100
100
100
100
100
100
100
100
Calcio (mg/dl)
9,4
9,9
9,8
9,8
9,7
9,8
9,9
9,9
Fósforo (mg/dl)
3,9
4,1
2,6
3,2
3
2,4
3,2
3
Urea prediálisis (mg/dl)
119
90
60
61
70
61
64
57
Nefrologia 2011;31(2):218-40
cartas al director
Hasta el día de hoy no se ha encontrado en la bibliografía médica un tratamiento sistemático nefrológico y ginecológico en este tipo de pacientes9.
Entre las medidas referidas en las diferentes publicaciones se incluyen incremento
de la dosis de eritropoyetina, aumento del
tiempo de diálisis, tasas bajas de ultrafiltración para lograr un mejor manejo de la
volemia, evitar episodios de hipotensión,
disminuir la restricción en cuanto a la ingesta de líquidos y mantener bajos niveles de urea prediálisis9,10,12,13.
Los embarazos en pacientes en diálisis
continúan siendo raros y difíciles de estudiar, y ocurren en diferentes unidades14, pero existen y es de suma importancia establecer un registro de los
mismos dentro de la comunidad, a ser
posible homologado con los de otras
Sociedades y la EDTA.
1. López Menchero R, Albero MD, Cabeza B,
Álvarez L, Del Pozo C, Sánchez L.
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systemic lupus erythematosus on
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Torres Jansá M, Días Cocera M. Gestación
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14. Hou S. Pregnancy in women treated with
dialysis: lessons from a large series over
20 years. Am J Kidney Dis 2010;56(1):5-6.
procesos tumorales por inducir la angiogénesis.
Presentamos el caso de un hombre de
42 años de edad diagnosticado de fibrosarcoma grado II en muslo y área
escapular izquierda en noviembre de
1999, indicándose en ese momento resección quirúrgica del tumor.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
K.R. Furaz Czerpak, A. Puente García,
E. Corchete Prats, M.A. Moreno,
R. Martín Hernández
Servicio de Nefrología. Centro Los Llanos.
FRIAT. Móstoles, Madrid.
Correspondencia: K.R. Furaz Czerpak
Servicio de Nefrología. Centro Los Llanos.
FRIAT. C/Río Segura, Nº 5. 28935 Móstoles,
Madrid.
[email protected]
[email protected]
B) CASOS CLÍNICOS BREVES
Nefropatía tras
la administración
de inhibidores de
la angiogénesis
doi:10.3265/Nefrologia.pre2010.Nov.10729
Diversos estudios han demostrado que
el anticuerpo monoclonal dirigido contra VEGF, bevacizumab, puede reducir
la angiogénesis e inhibir el crecimiento
de tumores sólidos1.
Sr. Director:
La angiogénesis tiene un papel fundamental en el desarrollo de enfermedad
metastásica. En los últimos años, el factor de crecimiento endotelial (VEGF)
se ha convertido en uno de los principales objetivos en el tratamiento de los
Se han descrito diversos efectos secundarios con el uso del bevacizumab. Dos
de los más comunes son la aparición de
proteinuria moderada (hasta en un 64%
de los casos) y la hipertensión. La proteinuria en rango nefrótico sólo ocurre
en el 1-2% de los pacientes tratados con
bevacizumab2.
Nefrologia 2011;31(2):221-2
Nefrologia 2011;31(2):218-40
Tres años después desarrolla enfermedad pulmonar metastásica progresiva
tratada con cirugía y quimioterapia
(protocolo MAID: mesna, adriamicina, ifosfamida y dacarbacina).
En mayo de 2004 presenta nuevamente enfermedad pulmonar metastásica
progresiva y es tratado con taxotere
y gemcitabina, completando 6 ci221
cartas al director
clos. Posteriormente se continúa con
21 ciclos de tratamiento sólo con
gemcitabina.
En agosto de 2008 se inicia tratamiento con gemcitabina y bevacizumab debido a nueva progresión de la enfermedad.
Tras la segunda dosis de bevacizumab,
el paciente ingresa por cefalea, hipertensión arterial (HTA) (TA 190/100
mmHg) y edemas generalizados. Al ingreso se objetivan creatinina de 1,8
mg/dl, proteinuria en rango nefrótico y
microhematuria. Anemia normocítica
normocrómica moderada sin esquistocitos en sangre periférica. La ecografía
renal fue normal. El estudio inmunológico presentaba únicamente niveles bajos de C3. No constaba historia previa
de HTA ni de enfermedad renal.
Al sexto día del ingreso se realiza
biopsia renal con hallazgos histológicos compatibles con glomerulonefritis
mesangiocapilar tipo II.
Se suspenden la gemcitabina y el bevacizumab y se inicia tratamiento con
ARA II, con mejoría progresiva de la
función renal, alcanzando finalmente
cifras de creatinina de 1,1 mg/dl, disminución significativa de la proteinuria y un óptimo control tensional.
La proteinuria en pacientes que reciben tratamiento con anti-VEGF se ha
relacionado con el daño en el eje
VEGF-podocito-endotelio. La producción de VEGF por los podocitos es necesaria para el mantenimiento íntegro
del endotelio glomerular2. VEGF se
expresa en los podocitos y sus receptores se encuentran en las células endoteliales de los capilares glomerulares normales3. Cuando VEGF se une a
su receptor promueve un incremento
de la permeabilidad de la microvasculatura, migración y división de las células, inhibición de la apoptosis y reparación del daño endotelial4.
En estudios realizados con animales
se ha visto que el defecto en la expresión de VEGF da lugar a glome222
rulopatías caracterizadas por proteinuria en rango nefrótico, endoteliosis y depósitos hialinos que recuerdan al daño renal que presentan
pacientes con preeclampsia 5.
Solamente unos pocos casos de glomerulonefritis asociadas con anticuerpos anti-VEGF están recogidos en la
bibliografía médica y en la mayoría se
trata de casos de microangiopatías
trombóticas. La aparición de glomerulonefritis mesangiocapilar en relación
con bevacizumab parece una asociación muy poco frecuente. Coincidiendo con el aumento del uso de estos anticuerpos en oncología en los últimos
años, creemos que aparecerán más casos progresivamente.
La proteinuria que aparece como consecuencia del daño glomerular producido
por bevacizumab parece ser reversible,
al menos parcialmente, con la suspensión de este agente quimioterápico.
Es importante destacar que nuestro
caso y otros casos similares recogidos
en la bibliografía médica de pacientes
con enfermedad metastásica que desarrollan proteinuria en relación con bevacizumab habían sido tratados con
otros agentes potencialmente nefrotóxicos. Nuestro paciente recibió también altas dosis de gemcitabina durante mucho tiempo. El mecanismo de
daño renal de la gemcitabina continúa
sin estar aclarado, aunque sabemos
que es dosis-dependiente. En la mayoría de los casos recogidos se asocia
con síndrome hemolítico-urémico6,
aunque también hemos encontrado casos aislados asociados con glomerulonefritis mesangiocapilar7.
Dado que la biopsia renal no se realizó antes del comienzo del tratamiento
con bevacizumab, no podemos excluir
que la gemcitabina sea la responsable
del cuadro, pero dado que el daño renal no se produjo hasta el inicio de tratamiento con estos anticuerpos antiVEGF, nos inclinamos porque el
agente responsable del cuadro sea bevacizumab. Es posible que el tratamiento con gemcitabina produzca un
daño renal inicial que se haya exarcebado por la administración de dicho
fármaco.
Recomendamos un control estricto
de la tensión arterial y de la función
renal en los pacientes sometidos a
tratamientos con anticuerpos monoclonales.
1. Rugo HS. Bevacizumab in the treatment
of breast cancer: rationale and current
data. The Oncologist 2004;9(Suppl 1):439.
2. Eremina V, Jefferson JA, Kowalewska J, et
al. VEGF inhibition and renal thrombotic
microangiopathy. N Engl J Med
2008;358:1129-36.
3. Stokes M, Erazo M, D’Agati V. Glomerular
disease related to anti-VEGF therapy.
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4. Zhu X, Wu S, Dahut WL, Parikh CR. Risks
of proteinuria and hypertension with
bevacizumab, an antibody against
vascular endothelial growth factor:
systematic review and meta-analysis. Am J
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5. George BA, Zhou XJ, Toto R. Nephrotic
syndrome after bevacizumab: case report
and literature review. Am J Kidney Dis
2007;49:E23-E29.
6. Saif MW, McGee PJ. Hemolytic-uremic
syndrome associated with gemcitabine: a
case report and review of literature. J
Pancreas 2005;6(4):369-74.
7. Fracasso PM, Tan BR, Grieff JM, et al.
Membranoproliferative glomerulonephritis
following gemcitabine and vinorelbine
chemotherapy for peritoneal mesothelioma.
Journal of the National Cancer Institute
1999;91(20):1779-80.
A. Vello Román1, M. Samprón Rodríguez1,
B. Pazos Arias1, C. Romero Reinoso2,
A. Peteiro Cancelo3
1
Servicio de Nefrología. Hospital Povisa.
Vigo, Pontevedra.
2
Servicio de Oncología. Hospital Povisa.
Vigo, Pontevedra.
3
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital
Povisa. Vigo, Pontevedra.
Correspondencia: A. Vello Román
Servicio de Nefrología. Hospital Povisa.
Salamanca 5. 36211 Vigo. Pontevedra.
[email protected]
Nefrologia 2011;31(2):218-40
cartas al director
Primer caso de infección
peritoneal por
Oerskovia turbata
(Cellulosimicrobium
funkei)
Nefrologia 2011;31(2):223-5
doi:10.3265/Nefrologia.pre2010.Nov.10508
Sr. Director:
La infección peritoneal (IP) o peritonitis es una complicación frecuente en
diálisis peritoneal (DP). Puede lesionar
la membrana peritoneal, compromete la
supervivencia de la técnica y es la principal causa de transferencia a hemodiálisis1. La mayoría de episodios de IP se
deben a cocos grampositivos, aunque se
está observando un aumento de IP por
bacilos gramnegativos con peor pronóstico clínico2.
Las infecciones por Oerskovia son raras en humanos, sólo hay cuatro casos
publicados de IP por este género3-6. El
género Oerskovia comprende dos grandes especies: Oerskovia xanthineolytica (O. xanthineolytica) y Oerskovia
turbata (O. turbata) denominadas actualmente según análisis filogenético
comparativo de la secuencia de genes
16S ARNr como Cellulosimicrobium
cellulans7 y Cellulosimicrobium funkei,
respectivamente8. Son bacilos grampositivos presentes en el suelo, los pastos
y las aguas de diversas partes del mundo. Las colonias se caracterizan por
presentar un pigmento de color amarillo con hifas vegetativas que forman ramas y que penetran en el agar9,10.
A continuación describimos el primer
caso de peritonitis por O. turbata en un
paciente sometido a diálisis peritoneal
automática (DPA), así como una revisión de los casos publicados.
Hombre de 62 años con antecedentes de
hipertensión arterial, dislipemia, accidente vascular cerebral y cardiopatía isquémica. Inicia DPA en agosto del 2006
tras nefrectomía bilateral por carcinoma
transicional. Presentó un primer episodio de IP por Pasteurella multocida en
Nefrologia 2011;31(2):218-40
octubre de 2008 que se relacionó con el
contacto con un gato.
En julio de 2009 presentó la segunda
IP; se inició tratamiento empírico con
vancomicina y gentamicina intraperitoneal y ciprofloxacino por vía oral. Al
tercer día se informó del crecimiento de
un bacilo grampositivo con una identificación preliminar de Oerskovia sp. Al
sexto día, el antibiograma mostró una
sensibilidad intermedia al ciprofloxacino y sensible al cotrimoxazol, por lo
que se cambió el ciprofloxacino por cotrimoxazol por vía oral, manteniéndose
la pauta de vancomicina por vía intraperitoneal cada 5 días y se retiró la gentamicina. Al décimo día de tratamiento
el líquido peritoneal era claro. El tratamiento antibiótico se mantuvo 22 días.
A los 13 días de finalizar el tratamiento
antibiótico el paciente presentó una recaída de la IP. Se reinició el tratamiento con vancomicina, gentamicina intraperitoneal y cotrimoxazol por vía oral,
con profilaxis con fluconazol. Al tercer
día el aspecto del líquido era claro y se
informó del crecimiento de Oerskovia
sp. resistente a cotrimoxazol y sensible
a ciprofloxacino, por lo que se cambió
la pauta antibiótica, se retiró la gentamicina y se mantuvo el tratamiento con
vancomicina. Después de 21 días de
tratamiento antibiótico presentó una segunda recaída de IP por lo que se retiró
el catéter de DP y el paciente fue transferido para hemodiálisis. El cultivo del
catéter fue negativo.
Microbiología
Los líquidos peritoneales se cultivaron
en botellas aerobias y anaerobias para
hemocultivo BacT/Alert (bioMérieux,
Durham, NC, EE.UU.). Entre las 23 y
las 24 horas se detectaron ambas botellas como positivas y en la tinción de
Gram se visualizaron bacilos grampositivos ramificados. Se realizaron resiembras en placas de agar sangre, agar chocolate y agar sangre ANC que se
incubaron a 35 ºC en un 5% de CO2, observándose crecimiento a las 48-72 horas de unas colonias con una coloración
amarilla pastel característica (figura 1).
Las colonias eran catalasa positivas y
Figura 1. Cultivo de Oerskovia en agar
sangre.
oxidasa negativas, y se identificaron
con galerías API Coryne (bioMérieux
Marcy L’Etoile, Francia), en las que se
obtuvo el código 7572727 que presentaba un porcentaje del 99,9% como
Oerskovia sp. Posteriormente se estudiaron por la técnica de secuenciación
16S ARNr, y el análisis filogenético de
la secuencia de genes dio como resultado Cellulosimicrobium funkei.
Revisión de los casos publicados
de IP por Oerskovia
Se han publicado 4 casos de IP por
O. xanthineolytica en DP y en dos de
ellos fue necesaria la retirada de catéter3,6. Los casos con buena evolución han
sido tratados con dos antibióticos intraperitoneales durante 15 días4,5 (tabla 1).
Presentamos el primer caso de IP por
O. turbata. Esta especie es menos frecuente en infecciones humanas que
O. xanthineolytica según la revisión publicada en el año 20067. Se trata del primer caso de infección por Oerskovia
diagnosticada en nuestro centro. Actualmente, según el análisis filogenético comparativo de la secuencia de genes 16S
ARNr, se denomina Cellulosimicrobium.
Las infecciones humanas producidas
por Oerskovia se presentan en pacientes inmunodeprimidos y portadores de
cuerpos extraños: catéteres centrales,
prótesis valvulares y articulares y catéteres de diálisis peritoneal3-7,9,11. En algún caso el origen de la infección se ha
relacionado con trabajar o vivir en áreas rurales 5,10.
El tratamiento puede requerir más de un
antibiótico y la retirada del cuerpo ex223
cartas al director
Tabla 1. Resumen de los casos publicados de IP por Oerskovia
Referencia
bibliográfica
Rihs JD, CM 1990
Paciente
Especie
Tiempo en DP Tratamiento
Tipo de DP
antibiótico
Hombre 70 años O. xanthineolytica
Borra S, AJKD 1996 Mujer 59 años O. xanthineolytica
Lujan-Zilbermann,
J PIDJ 1999
Moyano MJ,
Reunión anual
del DP 2010
Presente caso,
2010
Hombre 13 años O. xanthineolytica
Hombre 75 años O. xanthineolytica
Hombre 62 años
O. turbata
traño. En todos los casos el germen ha
sido sensible in vitro al antibiótico,
aunque los resultados in vivo han sido
pobres7. Nuestro caso, a pesar del tratamiento antibiótico correcto, no consiguió erradicar la infección y requirió
la retirada del catéter de DP.
Esta bacteria es resistente, aunque no
especialmente virulenta, ya que no se
han registrado casos de fallecimiento7,12.
La mayoría de infecciones por O. turbata eran pacientes en inmunodeprimidos13-15. Nuestro paciente vivía en un
área urbana y convivía con un gato,
pero no hay referencias que relacionen
la infección por Oerskovia con los animales domésticos.
El género Oerskovia suele ser resistente in vitro a la penicilina, aminoglicósidos, macrólidos y cefalosporinas, y
presenta resistencia intermedia al ciprofloxacino. Se considera sensible in
vitro a la vancomicina y a la rifampicina7,12. En este caso, el germen era sensible a la vancomicina, rifampicina, meropemen y cotrimoxazol, con sensibilidad
intermedia al ciprofloxacino. Debido a
la inexistencia de unos puntos de concentración inhibitoria mínima estandarizados para el estudio de la sensibilidad de esta bacteria, en nuestro hospital
se utilizaron las CIM para el género
Corynebacterium sp.
En conclusión, las IP por Oerskovia son
infrecuentes a pesar de ser un germen
224
Retirada
de
catéter
Sí
11 años
DPCA
6 semanas
DPCA
11 meses
DPCA
4 años
DPCA
Vancomicina
y gentamicina
Vancomicina
y Doxaciclina
Vancomicina
Vancomicina
Sí
3 años
DPA
Vancomicina
ciprofloxacino
y cotrimoxazol
Sí
7.
No
No
ampliamente distribuido en la naturaleza. Puede afectar a pacientes inmunodeprimidos e inmunocompetentes portadores de cuerpos extraños. La respuesta
al tratamiento antibiótico suele ser mala
y puede requerir la retirada del catéter.
Es posible que en un futuro esta bacteria sea más común en humanos por su
distribución en la naturaleza y el aumento de pacientes inmunodeprimidos
portadores de material protésico.
1. Davenport A. Peritonitis remains the
major clinical complications of peritoneal
dyalisis: the London, UK, peritonitis audit
2002-2003. Perit Dial Int 2009;29:297302.
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L. Betancourt Castellanos1, E. Ponz Clemente1,
D. Fontanals Aymerich2, C. Blasco Cabañas1,
D. Marquina Parra1, C. Grau Pueyo1,
M. García García1
Nefrologia 2011;31(2):218-40
cartas al director
1
Servicio de Nefrología. Corporación Sanitaria
Parc Taulí. Institut Universitari Parc Taulí (UAB).
Sabadell, Barcelona.
2
Laboratorio de Microbiología. Corporación
Sanitaria Parc Taulí. Institut Universitari Parc
Taulí (UAB). Sabadell, Barcelona.
Correspondencia: L. Betancourt Castellanos
Servicio de Nefrología.
Corporación Sanitaria Parc Taulí.
Institut Universitari Parc Taulí (UAB), Parc Taulí s/n.
08203 Sabadell. Barcelona.
[email protected]
[email protected]
A patient with acute
renal failure and
episcleritis, is there
more than meets
the eye?
Nefrologia 2011;31(2):225-6
doi:10.3265/Nefrologia.pre2010.Dec.10753
Dear Editor:
The kidney and the eye, with their
characteristic vascular anatomy, are
vulnerable to vasculitis syndromes like
antineutrophil cytoplasmic antibodies
(ANCA) associated small vessel
vasculitis1-3.
Here we present a case of a 44 year old
male patient complained of asthenia for
one month. Two weeks before he
developed bilateral subconjunctival
hemorrhage without photophobia or
ocular pain. The patient denied
epistaxis, hemoptysis, abdominal pain,
arthralgias or myalgias. On examination
he had subconjunctival bleeding due to
bilateral difuse episcleritis (Figure 1).
There were no cardiopulmonary
auscultatory findings, no purpura and
no signs of arthritis. The patient past
medical history was remarkable for
chronic sinusitis with frequent episodes
of epistaxis. The blood panel showed
severe azotemia (serum creatinine 11,2
mg/dl, BUN 100 mg/dl), normocytic
normochromic anaemia (Hb 11,3 g/dl;
Ht 33,3%), C-reactive protein 16,9
mg/L (0-10 mg/L), active urinary
sediment (30 red blood cells per highNefrologia 2011;31(2):218-40
Figure 1. Subconjunctival bleeding due to difuse episcleritis.
power field, 4 red blood cell casts), and
a 24 hour proteinuria of 2,2 g. Renal
imaging revealed normal size kidneys
and
normal
corticomedular
diferentiation. Hemodialysis was
initiated due to uremic syndrome.
Chest X-ray and chest CT scan did not
show any evidence of active disease in
the lower respiratory tract. Nasal sinus
CT scan was compatible with a
previous history of chronic sinusitis
involving right etmoidal and both
maxillary sinus. Nasal mucosa biopsy
showed a non-specific inflammatory
process. Serologic panel was negative
for HIV1 and 2, HBV and HCV
infection, complement fractions were
within
normal
range.
The
immunological study was positive for
circulating C-ANCA with antiproteinase 3 (PR3) activity confirmed
by enzimatic imunoassay (ELISA), and
negative for anti-nuclear, anti DNAds
and anti- glomerular basement
membrane (anti-GBM) antibodies. The
renal biopsy revealed a segmentar
necrotizing glomerulonephritis with
circumferential crescents in more than
80% of glomeruli (Figure 2).
Immunofluorescence microscopy was
compatible with a pauci-imune
glomerulonephritis
The
above
investigation confirmed the diagnosis
of ANCA associated small vessel
vasculitis and the patient initiated
treatment with cyclophosphamide
(100 mg id po), methylprednisolone
(1 g id ev) changed to prednisolone
(70 mg id po) after 3 days, and
prophylactic antibiotherapy with
trimethoprim/sulfamethoxazole. On
hospital day four, he had a complete
remission of the oftalmic disease,
maintaining severe renal failure.
Three months later, our patient
Figure 2. Cellular circumferential crescents
in more than 80% of glomeruli (Silver
stain, x100).
remained on hemodialysis due to
severe azotemia, without glomerular
hematuria. Since renal function did not
recover and there was no evidence of
active
extrarenal
disease,
immunesupressors were discontinued.
The authors present a case report of
systemic vasculitis associated with
ANCAs with specificity for antiproteinase 3 (PR3), with renal, upper
respiratory tract and eye involvement
suggestive of Wegener granulomatosis.
The specificity of ANCA and its role
on prognosis was shown by a
retrospective study by Sven Weidner,
involving 80 patients with confirmed
pathological diagnosis of pauci-imune
glomerulonephritis. In this study,
patients with PR3 ANCAs had a higher
risk of progressing to end-stage renal
disease (ESRD)4. The patient in our
case report, besides having PR3
ANCAs, also presented with a pretreatment serum creatinine above 500
µmol/L (5,7 mg/dl), which also
225
cartas al director
predicts a worse outcome4. As for the
type and number of crescents, the
presence of circumferencial crescents in
more than 80% of glomeruli,
determines a dismal prognosis,
indicating a worse response to
immunesupressor treatment5.
Our case report illustrates that an
uncommon extra-renal involvement
like an episcleritis, can be the form of
presentation of a systemic disease with
lethal potential. Although the prognosis
in terms of progression for ESRD is
mainly determined by the renal
histology, the type of ANCA involved
and serum creatinine value when
treatment is begun, the patient survival
is still dependent on the level of
clinical suspicion leading to an early
diagnosis and treatment.
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A.P. Bernardo, J.M. Montalbán, E. Rocha
Department of Nephrology.
Hospital Amato Lusitano. Castelo Branco,
Castelo Branco (Portugal).
Correspondencia: A.P. Bernardo
Department of Nephrology. Hospital Amato
Lusitano. Quinta Dr. Beirão, n.º 27, 5.º D.
6000-140 C. Castelo Branco.
Castelo Branco. Portugal.
[email protected]
226
Hemodiálisis en
intoxicación severa
por etanol
Nefrologia 2011;31(2):226-7
doi:10.3265/Nefrologia.pre2010.Dec.10738
Sr. Director:
El tratamiento estándar de la intoxicación grave por etanol consiste en un tratamiento agresivo con soporte cardiovascular, respiratorio y un estrecho
control de los electrolitos, evitando la
hipotermia y la hipoglucemia. Existen
varios casos de pacientes que han sido
tratados satisfactoriamente sólo con tratamiento conservador por intoxicaciones severas por etanol; la hemodiálisis
se recomienda en pacientes con signos
severos de intoxicación y niveles séricos altos de etanol superiores a 600
mg/dl, siendo menores en casos de adolescentes1.
Presentamos el caso de un paciente con
intoxicación severa por etanol tratado
con hemodiálisis, con disminución rápida de los niveles séricos del mismo.
Hombre de 57 años de edad, con antecedentes de epilepsia desde hace
30 años, ex-enolismo, traumatismo craneoencefálico grave en 2008 como consecuencia de una crisis epiléptica. Fue
hallado inconsciente en su domicilio,
con 2 botellas de whisky vacías y sospecha de ingesta de 4 g de carbamazepina. En la exploración se encontraba
en estado de coma, con pupilas ligeramente anisocóricas, pulso 67 lat/min,
tensión arterial 80/50 mmHg, temperatura 36,2 ºC; en la auscultación pulmonar presentó murmullo vesicular disminuido en hemitórax izquierdo. El resto
de examen no era reseñable.
Hemodinámicamente inestable, a su ingreso en la unidad de cuidados intensivos precisó tratamiento vasopresor y
soporte respiratorio. Se hallaron niveles
tóxicos de etanol de 650 mg/dl. En la
analítica: Na 137 mmol/l; K 4 mmol/l;
Cl 106 mmol/l; glucosa 173 mg/dl; urea
42 mg/dl; creatinina 1,39 mg/dl; anión
gap de 18 mOs/kg; hiato osmolar 126
mOs/kg. Gasometría arterial, pH 7,05;
HCO3 16,6 mmol/l; pCO2 60 mmHg;
pO2 47 mmHg. Debido a la inestabilidad y a la mala respuesta al tratamiento
conservador, se decidió realizar hemodiálisis de 3 horas de duración con un
dializador de polisulfona a un flujo sanguíneo de 250 ml/min. Tras dicha sesión, los niveles séricos de etanol disminuyeron a 373 mg/dl y se corrigió la
acidosis metabólica.
El paciente presentó, posteriormente,
un cuadro de broncoaspiración y
pancreatitis aguda que se resolvieron
con tratamiento antibiótico y conservador.
La diálisis fue sugerida por primera vez
en 1960 como tratamiento de la intoxicación grave por etanol, ya que ésta es
cuatro veces más rápida que la eliminación fisiológica del etanol2. Sin embargo, existe la controversia de decidir qué
pacientes con intoxicación grave son
subsidiarios de hemodiálisis. Algunos
autores sugieren que es suficiente con
un tratamiento conservador3, aunque
otros indican que la hemodiálisis debe
ser considerada con un nivel sérico mayor de 600 mg/dl4, ya que puede acortar
la duración del estado de coma, disminuir el riesgo de broncoaspiración, corregir la hipotermia e hipoglucemia,
mejorar la acidosis metabólica y reducir el riesgo de arritmias. Además, dicho alcohol es fácilmente eliminado por
la hemodiálisis al ser una molécula pequeña, hidrosoluble y no estar unido a
proteínas, además de tener un limitado
volumen de distribución.
Nosotros recomendamos plantearse la
hemodiálisis como opción terapéutica
en aquellos pacientes con signos graves de intoxicación por etanol que no
mejoran clínicamente tras un tratamiento conservador, valorando las conocidas complicaciones agudas de la
hemodiálisis.
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Nefrologia 2011;31(2):218-40
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J.O. Quispe Gonzales, B. Gómez Giralda,
C. Ruiz-Zorrilla López, M.I. Acosta Ochoa,
K. Ampuero Anachuri, A. Molina Miguel
Sección de Nefrología. Hospital Universitario
Río Hortega. Valladolid.
Correspondencia: C. Ruiz-Zorrilla López
Sección de Nefrología.
Hospital Universitario Río Hortega.
Dulzaina, 2. 47012 Valladolid.
[email protected]
Hiperoxaluria primaria
de diagnóstico tardío
en paciente joven
con insuficiencia renal
crónica avanzada
Nefrologia 2011;31(2):227-9
doi:10.3265/Nefrologia.pre2010.Nov.10725
Sr. Director:
La hiperoxaluria primaria (HOP) es una
alteración metabólica bastante infrecuente, con una incidencia anual de
0,11-0,26/100.000 niños nacidos y una
prevalencia de 1-2,9/1.000.000 habitantes, aproximadamente1. En España existe un número relativamente elevado de
casos a expensas de un aumento en la
incidencia en las Islas Canarias (específicamente en La Gomera)2. El diagnóstico suele hacerse de forma tardía, existiendo un promedio de 3,4 años desde
el comienzo de los síntomas hasta el
diagnóstico. Sólo el 30% de los casos
son diagnosticados de forma precoz3.
Esto conduce a que, en la mayoría de
los casos, en el momento del diagnóstico definitivo los pacientes presenten
depósitos universales de oxalato, incluyendo el sistema cardiovascular, que
conducen inexorablemente a la muerte.
Nefrologia 2011;31(2):218-40
La patogenia de la enfermedad viene
dada por la existencia de un defecto enzimático situado en el perixosoma del
hepatocito, que aumenta la conversión
de glioxilato a oxalato poco soluble4. El
gen afectado en la tipo I es el AGXT,
que se encuentra situado en el cromosoma 2q36-37 y que corresponde a la enzima alanina-glioxilato aminotransferasa (proteína de 43 kDa)2, que necesita
de la vitamina B6 (piridoxina) para su
adecuado funcionamiento. Se han observado diferentes mutaciones en el gen
de la AGXT que conllevan múltiples
defectos, entre los que el más frecuente
es la ausencia de actividad inmunorreactiva y catalítica de la proteína (42%)5.
El único tratamiento realizado con éxito en estos pacientes consiste en el trasplante hepático o hepatorrenal que pueda suplir la actividad enzimática y
función renal, respectivamente.
Hombre de 24 años de origen magrebí,
con antecedentes personales de insuficiencia renal crónica (IRC) secundaria
a nefrocalcinosis. Había presentado
múltiples infecciones, dos abscesos en
psoas derecho y unión esternoclavicular
izquierda, aunque en ninguno de los dos
casos se pudo identificar el germen etiológico. Ese mismo año presentó un accidente cerebrovascular isquémico talámico y perimesencefálico derecho.
Ingresa en el hospital de su comunidad
por cuadro de deterioro severo del estado general, fiebre recurrente y episodios
reincidentes de artritis de hombro derecho por S. epidermidis y de articulación
esternoclavicular izquierda por enterococo, ambos secundarios a bacteriemia
por catéter permanente yugular derecho
(previamente presentó trombosis de varios accesos vasculares). Durante el ingreso, que duró un año, surgieron innumerables complicaciones entre las que
destacan: anemia severa de procesos
crónicos, hemorragia digestiva alta, pericarditis urémica y neumonía con derrame pleural. En las últimas semanas
de estancia en dicho hospital comienza
con clínica de cervicalgia de localización izquierda, importante limitación
funcional, fasciculaciones y fiebre con
hemocultivos negativos. Se realizó resonancia magnética (figura 1) y con la sos-
pecha de espondilodiscitis secundaria el
paciente fue trasladado a nuestro centro
para realización de laminectomía descompresiva.
En la exploración física realizada a su
llegada destacaban deterioro del estado
general y caquexia con atrofia muscular que le impedían caminar, hipotensión, taquicardia y febrícula. En la auscultación presentaba ritmo normal y un
soplo pansistólico con hipoventilación
en bases pulmonares. Se palpaba gran
hepatoesplenomegalia no dolorosa. Aumento del tamaño de ambas rodillas y
hombro derecho con visibles signos de
inflamación.
En la analítica destacaban anemia (Hb:
8,3 g/dl), leucocitosis (18.900), PTH de
83 pg/ml y alteración de los parámetros
inflamatorios y nutricionales (GGT:
544 U/l, FA: 531 U/l, albúmina: 0,7 g/dl
y ferritina: 5,93 ng/ml PCR). Se realizó
mapa óseo cuyas principales alteraciones pueden observarse en la figura 1 y
que fueron informados como signos de
hiperparatiroidismo secundarios muy
avanzados. En la TC cervical se detecto una importantecifosis a la altura de
los cuerpos vertebrales C5-C6, alteración en la morfología de los mismos y
disminución muy severa del diámetro
antero-posterior que producía una importante compresión de la medula a dicho nivel, así como estenosis foraminal.
Se realizaron biopsia y aspirado de medula ósea que presentaba células gigantes multinucleadas pertenecientes a la
serie macrofagomonocítica y que englobaban cristales de oxalato con birrefrigencia a la luz polarizada. En la médula ósea había sustitución del espacio
medular por depósitos de cristales dispuestos concéntricamente, agrupándose
en forma de estrella o roseta, que refringían bajo luz polarizada, con reacción
periférica de células gigantes y destrucción de trabéculas óseas (figura 2). Con
estos hallazgos el paciente fue diagnosticado de hiperoxaluria primaria. Se
instauró tratamiento paliativo con vitamina B6 y diálisis de forma intensiva,
pese a lo cual falleció 30 días después
de su ingreso.
227
cartas al director
Este caso ilustra las consecuencias nefastas del diagnóstico tardío de esta infrecuente enfermedad que es mortal si
no se instauran de forma precoz tratamientos agresivos. Una vez que el paciente presenta IRC las alternativas terapéuticas actuales son paliativas
(trasplante renal) o curativas, aunque
con una elevada morbilidad (trasplante
combinado hígado-riñón)2.
En 1997 Hoppe encontró una frecuencia muy baja de HOP en la población en
diálisis; el diagnóstico tardío se observó en el 42% de los pacientes y el 30%
fueron diagnosticados cuando ya tenían
una enfermedad renal terminal3.
Las manifestaciones más frecuentes y
precoces de la enfermedad son la presencia de nefrocalcinosis (por formación de cristales de oxalato en el parénquima renal) y urolitiasis (al
excretarse por el sistema pielocalicial). Las distintas formas de manifestación se agrupan según la edad de
presentación. La forma infantil se caracteriza por IRC con oxalosis parenquimatosa masiva. En los niños algo
más mayores, se presenta con síntomas de urolitiasis y en algunos casos
obstrucción completa con fracaso renal agudo. En la edad adulta, cursa
frecuentemente con enfermedad renal
terminal6. Por desgracia, el diagnóstico de HOP fue tardío en nuestro paciente, lo que condujo a su muerte.
Un método sencillo para la detección de
esta enfermedad puede ser la medición
de la excreción urinaria de oxalato. En
condiciones normales se suelen excretar
0,5 mmol/1,73 m2/día o 45 mg/1,73
m2/día; las personas afectadas de HOP
presentan un importante incremento en
la excreción urinaria de oxalato (> 1
mmol/1,73 m2/día o 90 mg/1,73 m2/día)6.
Esta excreción es menos útil en pacientes con insuficiencia renal como en
nuestro caso ya que el paciente presentaba IRC avanzada. En estos casos, el
incremento de oxalato en plasma ayudaría a alcanzar un diagnóstico, junto
con el depósito de oxalato cálcico en
los tejidos7, si bien no está al alcance de
todos los laboratorios. La biopsia hepá228
Figura 1.
tica es la única prueba que confirma el
diagnóstico definitivo de la HOP. Dependiendo del laboratorio, puede aportar información acerca de la existencia
o no de proteína inmunorreactiva (Western blot), la localización subcelular
A
D
B
(IF) e incluso el tipo de mutaciones (secuenciación)9.
En nuestro caso, el diagnóstico se realizó mediante la biopsia y el aspirado de
médula ósea. Por regla general, los de-
C
E F
Figura 2. Células gigantes multinucleadas englobando cristales de oxalato (paneles A y
B). Cristales de oxalato birrefrigentes con luz polarizada (panel C). Depósitos de cristales
de oxalato en forma de estrella o roseta (panel D), refrigentes a luz polarizada (panel
E). Reacción periférica y destrucción de trabéculas óseas (panel F).
Nefrologia 2011;31(2):218-40
cartas al director
pósitos de oxalato aparecen en la fase
terminal de la insuficiencia renal, evolucionando con mayor rapidez en hemodiálisis crónica. Estos depósitos de
oxalato con reacción circundante inducen lesiones semejantes a las del hiperparatiroidismo secundario8 y anemia severa resistente a la EPO, como se ha
descrito previamente10.
Por último, hay que incidir en la importancia de la detección de la enfermedad
de forma precoz, ya que la efectividad
del tratamiento depende de la rapidez
en el diagnóstico de la misma. En efecto, un diagnóstico tardío conduce a IRC
y depósito masivo de oxalato en órganos y tejidos. Hay que tenerlo presente
en la población de riesgo, como son canarios y magrebíes. La población canaria con HOP no es magrebí es caucásica, pero al ser una isla se ha producido
cruzamiento.
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M. Martín1, G. Martín Reyes1,
A. Torres de Rueda1, R. Toledo Rojas1,
C. Jironda1, I. García2, T. García de la Oliva3,
M.L. Pérez Vaca4, D. Hernández1
1
Servicio de Nefrología. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Málaga.
2
Servicio Anatomía Patológica. Hospital
Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
Servicio de Radiología. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Málaga.
4
Servicio de Hematología. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Málaga.
Correspondencia: G. Martín Reyes
Servicio de Nefrología.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya.
Almirante Enríquez 10, Bajo D. 29017 Málaga.
[email protected]
HTA detectada durante la octava semana de gestación. Acudió en varias ocasiones al servicio de urgencias por metrorragia y astenia, objetivándose cifras
de presión arterial (PA) en torno a 160170/100-110 mmHg. Se prescribió alfametildopa a razón de 500 mg cada 8 horas y dosis progresivamente crecientes
sin conseguir un control adecuado de su
HTA. En la décima semana de gestación la paciente sufre un aborto espontáneo y es remitida a la consulta externa de nefrología.
En la exploración física presentaba
PA de 162/100 mmHg y FC de 74 sístoles, sin edemas distales ni otros datos de interés.
Pruebas complementarias
3
Diagnóstico de una
hipertensión arterial
secundaria en una
gestante en el primer
trimestre como causa
de un aborto
espontáneo
Nefrologia 2011;31(2):229-31
doi:10.3265/Nefrologia.pre2010.Dec.10677
Sr. Director:
La presencia de una HTA no controlada durante el embarazo compromete al buen desarrollo de la gestación.
Describimos el caso de una gestante
de 41 años que es remitida a nuestra
consulta tras sufrir un aborto espontáneo en la décima semana de gestación.
Mujer de 41 años sin antecedentes personales ni familiares de interés, con una
1. Hemograma: sin anormalidades.
2. Bioquímica: creatinina 0,92 mg/dl,
filtrado glomerular por MDRD-4 67
ml/min, sodio 140 mEq/l, potasio
3,3 mEq/l, calcio 9,7 mg/dl, ácido
úrico 4,7 mg/dl, GOT 26 U/dl, GPT
21 U/dl, LDH 337 U/l, bilirrubina
total 0,3 mg/dl, coagulación normal,
test de Coombs indirecto negativo.
3. Gasometría venosa: normal.
4. Orina: sistemático y sedimento negativos, índice de microalbuminuria/creatinina 8 µg/mg, uricosuria
0,3 g/24 h.
5. Radiografía de tórax: sin hallazgos
patológicos.
6. Electrocardiograma: ritmo sinusal,
sin bloqueos ni signos de isquemia.
7. Fondo de ojo: normal.
8. Estudio anatomopatológico de la placenta: normal.
La ecografía abdominal y el Doppler renal fueron normales. Se inició tratamiento farmacológico con antagonistas
del calcio y doxazosina, consiguiéndose
un mejor control tensional, aunque insuficiente. En un segundo análisis se observó una aldosterona plasmática de
1.161 pg/ml y urinaria de 22,68 µg/24 h,
con una actividad de renina plasmática
basal de 0,6 ng/ml/h y una ratio aldosterona/renina de 193,3. El resto de los
parámetros (catecolaminas en orina,
hormonas tiroideas y cortisol plasmáti229
cartas al director
co) estaban dentro de la normalidad.
En función de la sospecha de un hiperaldosteronismo primario (HAP), se realizó un test de sobrecarga salina con la
administración de 2 litros de suero fisiológico en 4 horas. No fue necesaria
la modificación previa del tratamiento;
sin embargo, conviene recordar que es
recomendable suspender los IECA,
ARA-II, betabloqueantes y diuréticos
con antelación1. Tras la sobrecarga salina no se suprimió la aldosterona,
siendo de 27,6 ng/dl (normal si <10
ng/dl). Se confirmó un HAP como etiología de su HTA secundaria y se inició
tratamiento con espironolactona, consiguiendo mejor control tensional y alivio de su astenia. Se completó el estudio con la realización de una TC con
contraste y posterior resonancia magnética, que revelaron un adenoma de 1
cm en la glándula suprarrenal izquierda (figura 1).
En la actualidad, la paciente mantiene
una PA controlada con 50 mg de espironolactona al día, a la espera de una
suprarrenalectomía izquierda programada, de cara a evitar complicaciones
en futuros embarazos.
Este caso ilustra las graves complicaciones secundarias a una HTA mal controlada durante la gestación, como un
aborto espontáneo, entre otras (abruptio placentae, crecimiento intrauterino
retardado), en probable relación con la
vasoconstricción y disfunción endote-
lial placentarias2. El diagnóstico diferencial de una HTA durante la gestación
implica el estudio de una HTA esencial
previa, una HTA puramente gestacional, una preeclampsia o una etiología
secundaria3.
HTA esencial. Su diagnóstico en el embarazo es difícil si la paciente no ha
sido diagnosticada de HTA previamente o no tiene tomas de PA. Las gestantes diagnosticadas de una HTA crónica
presentan cifras de PA igual o mayor de
140/90 mmHg en dos ocasiones antes
de la vigésima semana de gestación y
persistentes más allá de las 6 semanas
posparto. Nuestra paciente negaba antecedentes personales de HTA y no se
objetivaron lesiones de órgano diana
ocasionadas por la HTA.
HTA gestacional. Es la principal causa
de un estado hipertensivo durante el embarazo4, aparece en la segunda mitad de
la gestación en pacientes que previamente eran normotensas. No suele asociarse con edemas ni proteinuria y la PA
se normaliza tras el parto, aunque pueden persistir cifras elevadas de PA hasta
de 10 días después del alumbramiento.
Se observa una glándula adrenal izquierda
de aspecto globuloso y una lesión de 1 cm
indicativa de adenoma (flecha).
Preeclampsia. Es una patología específica de la gestación, aparece a partir de
las 20 semanas de embarazo y se compone de un cuadro de hipertensión arterial y proteinuria mayor de 0,3 g/24 h5.
Esta última puede manifestarse en fases
avanzadas de la gestación, por lo que en
principio no debe descartarse una preeclampsia si la proteinuria está ausente,
sobre todo en el contexto de una HTA
diagnosticada a partir de las 20 semanas
de gestación, con cefalea o edemas o
pruebas de laboratorio alteradas (plaquetopenia, alteración de las enzimas
hepáticas, hiperuricemia). Se ha sugerido que los niveles bajos de calciuria
pueden constituir un marcador precoz
de preeclampsia6. La paciente del caso
presentó una HTA antes de las 20 semanas de gestación, no se objetivaron alteraciones analíticas que hicieran sospechar una preeclampsia.
Figura 1. RM de glándula adrenal
izquierda.
HTA secundaria. Algunos autores recomiendan el análisis de metanefrina y
230
normetanefrina en orina y el estudio ecográfico de las glándulas suprarrenales en
gestantes con HTA recién diagnosticada5, porque un feocromocitoma puede
ser completamente asintomático y letal
si no se diagnostica antes del parto. En
el caso que nos ocupa, habiéndose descartado una HTA esencial previa y una
preeclampsia, se indagó la posibilidad de
una HTA de etiología secundaria llegando al diagnóstico de un hiperaldosteronismo primario mediante las pruebas
complementarias citadas en el caso.
El tratamiento de elección de la HTA
secundaria a un HAP es la eplerenona o
la espironolactona, quedando el uso de
ambas limitado en la gestación debido
al potencial efecto feminizante de la aldosterona en los fetos hombres7; no se
tiene experiencia con el uso de eplerenona en el embarazo8. Como alternativas terapéuticas se cuenta con alfametildopa, labetalol y amlodipino. La
indicación de cirugía durante la gestación debe reservarse para los casos refractarios al tratamiento convencional9
o los adenomas mayores de 4 cm9. Nuevas técnicas quirúrgicas laparoscópicas
en el embarazo han permitido alcanzar
una mayor efectividad y un menor riesgo quirúrgico para la madre y para el
feto. El abordaje retroperitoneal respecto a un abordaje transperitoneal aporta
más ventajas, debido a una menor movilización de los órganos durante el acto
quirúrgico y el uso de presiones intraabdominales más bajas10,11.
En conclusión, el diagnóstico de un
HAP es poco frecuente durante la gestación, pero ha de considerarse, ya que
un tratamiento precoz puede reducir
las graves complicaciones relacionadas con un inadecuado control de la PA.
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O. Fikri Benbrahim1, R. García Agudo1,
F. Cazalla Cadenas1, A. Martínez Calero1,
J. González-Spínola2
1
Sección de Nefrología. Hospital La Mancha
Centro. Alcázar de San Juan, Ciudad Real.
2
Servicio de Radiología. Hospital La Mancha
Centro. Alcázar de San Juan, Ciudad Real.
Correspondencia: O. Fikri Benbrahim
Sección de Nefrología.
Hospital La Mancha Centro.
Avenida de La Constitución, 3.
13600 Alcázar de San Juan. Ciudad Real.
[email protected]
Nefrologia 2011;31(2):218-40
Brote lúpico durante
la inducción con
ciclofosfamida en la
nefropatía lúpica
proliferativa difusa
Nefrologia 2011;31(2):231-3
doi:10.3265/Nefrologia.pre2010.Nov.10674
Sr. Director:
La nefropatía lúpica (NL) tiene un impacto directo en la supervivencia de los
pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES)1. Un 20% de pacientes con
NL pueden acabar desarrollando una
enfermedad renal crónica terminal al
cabo de 5-10 años del diagnóstico2.
Para el tratamiento de la NL se han establecido dos fases: una terapia de inducción y una de mantenimiento3. Comunicamos el caso de un paciente
diagnosticado de LES con afectación
renal severa que en pleno tratamiento
de inducción de la NL con esteroides y
ciclofosfamida sufrió un empeoramiento renal al aparecer un síndrome nefrítico severo.
Hombre de 22 años con antecedentes
personales de migrañas, extrasistolia
ventricular y fumador. Había sido estudiado en reumatología y hematología
por presentar una trombopenia. Sin alergias a medicamentos.
El paciente acudió a urgencias por
presentar fiebre de >38 ºC de 10 días
evolución, junto con astenia y artromialgias.
En la exploración física presentaba
buen estado general, estaba consciente
y orientado. La presión arterial fue de
120/80 mmHg, temperatura de 38 ºC,
frecuencia cardíaca de 90 lat/min.
Destacaba un eritema malar bilateral
junto con una palidez mucocutánea.
Era portador de piercings y tatuajes.
No tenía ingurgitación yugular ni adenopatías, y el resto de la exploración
física fue normal.
La bioquímica (sangre): creatinina 1,3
mg/dl, ácido úrico 7,2 mg/dl, albúmina
1,7 g/dl, proteínas totales 4,2 g/dl, resto normal. En el hemograma se constató un hematocrito del 31,3% y una
plaquetopenia de 52.000, con una VSG
de 22 mm/primera hora.
En el sistemático de orina hematuria y
leucocituria, la cuantificación de proteínas en orina de 24 horas fue de 5,90
g/24 h y el aclaramiento de creatinina
fue de 71 ml/min.
En el estudio inmunológico había hipocomplementemia C3 45 mg/dl (VN: 79152); C4 6 mg/dl (VN: 16-38), las inmunoglobulinas normales, y la proteína C
reactiva de 1,23 mg/dl (VN: 0-0,8). El
estudio de autoinmunidad ANA + 1/160
(patrón moteado); anti-ADN >400; resto de anticuerpos, negativos. El test de
Coombs fue negativo. En el espectro
electroforético en sangre se detectaron
hipoproteinemia e hipoalbuminemia. El
estudio de coagulación fue normal, con
positividad de anticardiolipinas IgG e
IgM.
En la radiografía de tórax no había hallazgos relevantes. En la ecografía renal
se observaron unos riñones de 14,5 cm,
hiperecogénicos.
Se estableció el diagnóstico de LES y
para valorar la afectación renal se realizó una biopsia renal: 40 glomérulos por
plano de corte de los que uno estaba esclerosado. Todos los glomérulos presentaban un aspecto histológico similar,
proliferativo difuso y en más del 50%
(36 glomérulos) asociaban proliferación
extracapilar (semilunas celulares). Se
observó también necrosis fibrinoide en
algunos glomérulos, asas de alambre y
cuerpos hematoxinófilos, siendo la inmunofluorescencia positiva: IgG (+++),
IgM (+++), IgA (+++) y C3 (+++); en el
intersticio no se observaban fibrosis ni
atrofia, pero sí un discreto infiltrado linfocitario inespecífico. El índice de actividad fue de 18/24 y de cronicidad 1/12,
siendo el diagnóstico definitivo de nefropatía lúpica tipo IV.
Con los hallazgos de la biopsia se indicó tratamiento con 1 g i.v. de 6-metilprednisolona (tres pulsos), seguidos de
231
cartas al director
prednisona 1 mg/kg/día p.o. y 1 g de ciclofosfamida, siendo dado el paciente
de alta y con seguimiento ambulatorio.
Tras el alta hospitalaria (a los 14 días de
haber recibido el primer pulso de ciclofosfamida), el paciente acude nuevamente a urgencias refiriendo aparición
de artromialgias de 2-3 días de evolución, aparición de edemas en miembros
inferiores y edema facial; orinas hematúricas francas (color «coca-cola»), y febrícula; el paciente refería haber cumplido el tratamiento prescrito al alta y no
refería otra clínica que indicara infección.
En la exploración física el paciente tenía un regular estado general, estaba
consciente y orientado. La presión arterial era de 161/83 mmHg, la temperatura de 36,5 ºC y la frecuencia cardíaca de
95 lat/min. Persistía el eritema malar bilateral y seguía con palidez mucocutánea. En el resto de la exploración sólo
cabe señalar los edemas en los miembros inferiores hasta la raíz del muslo.
La bioquímica (sangre): creatinina 1,2
mg/dl, albúmina 2,7 g/dl, proteínas totales 4,6 g/dl. En el hemograma había disminuido el hematocrito al 24,4%, persistiendo la plaquetopenia de 51.000 y
el resto era normal.
En el nuevo sedimento se comprobaban
hematuria macroscópica y cilindros hemáticos.
La cuantificación de proteínas en orina de
24 horas se había incrementado a 31 g.
En el estudio inmunológico se detectó
disminución de inmunoglobulina G a 55
mg/dl, con C3 83 mg/dl (VN: 79-152);
C4 1,6 mg/dl (VN: 16-38), y proteína C
reactiva 0,12 mg/dl. En el estudio de autoinmunidad ANA+ 1/80 (moteado),
anti-ADN negativo y crioglobulinas negativas.
En la radiografía de tórax y en la ecografía-Doppler renal no hubo hallazgos
patológicos. Los hemocultivos, cultivo
de orina y cultivo de líquido articular
(rodilla) fueron igualmente negativos.
232
Dada la presencia de un síndrome nefrítico florido en un paciente con datos de
actividad del lupus con los hallazgos
del ingreso previo donde se había diagnosticado de una nefropatía lúpica grado IV y habiendo descartado razonablemente trombosis de vena renal, proceso
infeccioso e incumplimiento terapéutico, se repitió tratamiento con pulsos de
1 g de 6-metilprednisola (tres pulsos)
seguidos de prednisona a dosis de 1
mg/kg/día y se adelantó el pulso de ciclofosfamida con incremento de la dosis a 1,5 g. En la evolución posterior el
paciente ha recibido pulsos de 1,5
g/mensuales de ciclofosfamida (6 meses) y 1,5 g de ciclofosfamida (trimestral, dos ciclos), con esteroides en pauta descendente y posteriormente se ha
realizado el tratamiento de mantenimiento con azatioprina.
Con este tratamiento la evolución ha
sido favorable, sin nuevos ingresos,
con normalización de la función renal
(creatinina plasmática 1,1 mg/dl) y
proteinuria negativa, aunque persiste
una discreta microhematuria, el hemograma y estudio inmunológico se han
normalizado.
La ciclofosfamida se considera como el
inmunosupresor con mejor resultado en
la inducción en las formas graves de
NL proliferativa4. Tras haber completado el tratamiento de inducción, hasta
un 20% de los pacientes con NL pueden no responder adecuadamente al
tratamiento inmunosupresor de inducción5. En el caso que comunicamos habían pasado menos de 2 semanas desde el tratamiento instaurado para poder
considerar al paciente no respondedor.
Entre los pacientes que no responden
es importante asegurar buen cumplimiento, descartar trombosis vena renal
o infecciones3. En nuestro caso, el paciente había recibido en el hospital 1 g
de ciclofosfamida (junto con pulsos de
glucocorticodes i.v. y esteroides orales
que el paciente refería no haber abandonado), se descartaron también procesos infecciosos, así como trombosis
vena renal y, sin embargo, el paciente
había comenzado de nuevo con manifestaciones sistémicas junto con un
agravamiento de las manifestaciones
renales con presencia de un síndrome
nefrítico florido. Para los casos refractarios se indican diferentes opciones terapéuticas, incluyendo aumentar dosis
de glucocorticoides (repetir pulsos de
6-metilprednisolona), repetir el tratamiento de inducción con ciclofosfamida, utilizar inhibidores de la calcineurina, ácido micofenólico, recambios
plasmáticos, depleción de linfocitos
con rituximab3. Recientes metaanálisis
consideran la terapia de inducción con
micofenolato más eficaz que la ciclofosfamida en la NL grave6; sin embargo, estos resultados deben ser interpretados con precaución debido a las
limitaciones3: aunque la mayoría de los
estudios incluían NL grave también se
incluyeron otras formas de NL tipo III
y V. Por eso, la ciclofosfamida es el
mejor inmunodepresor con mejor resultado en la inducción de la remisión
en formas graves de NL4. En nuestro
caso, dada la severidad del proceso
unido a los hallazgos de la biopsia decidimos repetir la pauta establecida
inicialmente con pulsos de 1 g i.v. de
6-metilprednisola y un pulso de ciclofosfamida i.v., en este caso incrementando la dosis a 1,5 g, siendo a partir
de ese momento la evolución satisfactoria. Respecto a la dosis de ciclofosfamida, la pauta de oro promovida por el National Institutes of
Health (NIH) 7 es de 0,75-1 g/m 2,
mientras que en Euro-Lupus Nephritis Trial 2 la dosis que debe administrarse es de 500 mg cada 15 días:
en este caso habíamos administrado
1 g de ciclofosfamida al inicio del
tratamiento y en menos de 15 días el
paciente presentaba nuevamente datos de actividad sistémica y renal;
dada la respuesta favorable posterior tras incrementar el pulso de ciclofosfamida a 1,5 g/mes es posible
que este brote lúpico podría haberse
debido a la infradosificación inicial
de ciclofosfamida.
En conclusión, la dosis administrada
de ciclofosfamida es un importante
factor a tener en cuenta antes de considerarla ineficaz y/o valorar otros regímenes terapéuticos alternativos: la
Nefrologia 2011;31(2):218-40
cartas al director
infradosificación de ciclofosfamida
puede ser una causa en pacientes no
respondedores.
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M. Heras1, A. Saiz2, M.J. Fernández-Reyes1,
R. Sánchez1, P. Zurita3, C. Urrego3
1
Servicio de Nefrología.
Hospital General de Segovia.
2
Servicio de Anatomía Patológica.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
3
Servicio de Reumatología.
Hospital General de Segovia.
Correspondencia: M. Heras
Servicio de Nefrología.
Hospital General de Segovia.
[email protected]
Nefrologia 2011;31(2):218-40
Mieloma múltiple,
hipercalcemia severa,
insuficiencia renal
aguda y fallo
multiorgánico
por calcinosis
Nefrologia 2011;31(2):233-4
doi:10.3265/Nefrologia.pre2010.Nov.10668
Sr. Director:
La insuficiencia renal en el mieloma
múltiple es un hecho frecuente; está presente en un 20-40% de los casos en el
momento del diagnóstico, y es un factor
de mal pronóstico. El riñón de mieloma
y la hipercalcemia son las causas más
frecuentes; otros factores que pueden
contribuir son la deshidratación, hiperuricemia, fármacos nefrotóxicos y contrastes yodados. Episodios repetidos de
hipercalcemia pueden producir depósitos de sales de calcio en los tejidos, especialmente en aquellos con un medio
alcalino como son los riñones, los pulmones o la mucosa gástrica. Presentamos el caso de un hombre de 38 años
con mieloma múltiple, hipercalcemia severa, insuficiencia renal aguda, calcinocis metastásica y fallo multiorgánico.
Hombre de 38 años, sin antecedentes patológicos, fumador de 40 cigarrillos/día,
con hábito enólico, que acude a urgencias por cuadro de polimialgias generalizadas, nicturia y edematización de tobillos de una semana de evolución; en
las últimas 48 horas había consumido
paracetamol cada 8 horas.
En la exploración física destaca palidez mucocutanea. Presión arterial
120/70, temperatura 37,4. Auscultación cardiorrespiratoria y palpación
del abdomen sin hallazgos. Miembros
inferiores sin edemas.
Las pruebas del laboratorio mostraban
creatinina de 9,8 mg/dl, urea de 198
mg/dl, hemoglobina de 9,8 g/l, potasio
4,7 meq/l, sodio 134 meq/l, hemoglobina 9,6 mg/dl, hematocrito 27%, leucocitos 15.900 con 71% de neutrófilos,
plaquetas 135.000, CPK 4,62 U/l, cal-
cio 15 mg/dl, calcio iónico 7,71 mg/dl.
Sedimento: proteinuria de 300 mg/dl,
hematíes 5-10/campo, leucocitos 05/campo. En la ecografía renal los riñones son de tamaño normal, sin hidronefrosis, con aumento de la ecogenicidad.
La radiografía de tórax es normal. Se
orienta como insuficiencia renal aguda
con hipercalcemia severa, se inicia hemodiálisis diaria con calcio bajo en el
baño y calcitonina subcutánea. Al tercer
día del ingreso el paciente desarrolla insuficiencia respiratoria aguda y deterioro neurológico, por lo que fue trasladado a la UCI, con la sospecha de
hipercalcemia tumoral se solicita TC torácica y craneal y proteinograma. En la
TC se objetiva ocupación alveolar bilateral, hematoma subdural frontotempoparietal derecho con herniación subfalcinar y transtentorial. Se evacua
quirúrgicamente el hematoma falleciendo a las 8 horas postintervención. En el
proteinograma destaca componente monoclonal IgG kappa. Se solicita la autopsia con el diagnóstico de mieloma múltiple kappa con afectación de médula
ósea y calcificación metastásica predominantemente en riñones, estómago,
pulmones, hígado y vasos, hemorragia
pulmonar con distrés respiratorio.
En el mieloma múltiple la hipercalcemia
se produce por aumento de la resorción
ósea por activación de los osteoclastos
debido sobre todo a una hiperactividad
del receptor RANK/RANK-L. El fallo
renal se produce por lesión en el epitelio
tubular renal que altera la capacidad de
concentrar la orina y en ocasiones causa
necrosis de las células epiteliales y obstrucción de los túbulos, pudiéndose producir estasis y depósitos de calcio en el
riñón. El tratamiento debe instaurarse rápidamente con hidratación y terapia antimieloma, incluyendo los esteroides. La
calcitonina inhibe la resorción ósea sin
el riesgo de nefrotoxicidad, pero su efecto hipocalcemiante es modesto y transitorio. Los bifosfonatos son potentes inhibidores de los osteoclastos, son muy
efectivos en la hipercalcemia severa,
pero presentan el riesgo de toxicidad renal e hipocalcemia; los más utilizados
son el pamidronato y el ácido zoledrónico, este último no se recomienda cuando
233
cartas al director
los niveles de creatinina son mayores
de 3 mg/dl. Hay algunos estudios que
aconsejan la utilización de ibandronato
al ser el menos nefrotóxico en pacientes con insuficiencia renal, incluso algunos autores han utilizado el ibandronato en pacientes con mieloma e
insuficiencia renal por hipercalcemia o
nefrocalcinosis, con recuperación de la
función renal y de los niveles de calcio.
En caso de insuficiencia renal oligúrica hay que iniciar hemodiálisis. En el
caso que presentamos iniciamos tratamiento con calcitonina y hemodiálisis
diaria, pero el paciente presentó una
evolución rápida con fallo multiorgánico y distrés respiratorio por calcinosis
tumoral. Concluimos en la necesidad
de monitorizar estrechamente los niveles de calcio en los pacientes con mieloma múltiple e iniciar tempranamente
las medidas terapéuticas. En los casos
de hipercalcemia maligna se recomiendan los bifosfonatos como terapia más
efectiva y en la insuficiencia renal, utilizar los menos nefrotóxicos a dosis
ajustadas.
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234
J.G. Martínez Mateu, G.P. Losada González,
M.A. Munar Vila, M. Uriol Rivera,
G. Gómez Marqués, A.C. Tugores
Departamento de Nefrología. Hospital Son
Dureta. Palma de Mallorca, Islas Baleares
Correspondencia: J.G. Martínez Mateu
Departamento de Nefrología. Hospital Son
Dureta. Palma de Mallorca, Islas Baleares.
[email protected]
Insuficiencia renal
rápidamente progresiva
como comienzo de
una nefropatía IgA
en un anciano
Nefrologia 2011;31(2):234-6
doi:10.3265/Nefrologia.pre2010.Nov.10661
Sr. Director:
La nefropatía IgA es la glomerulopatía
primaria más frecuente en el mundo1,2.
Las formas de presentación más frecuentes incluyen la hematuria macroscópica
(generalmente precedida de un episodio
de infección respiratoria de vías altas, sobre todo en niños) y la microhematuria
persistente con proteinuria leve, siendo el
síndrome nefrótico y el fracaso renal agudo formas menos habituales de manifestación. Describimos el caso de un anciano que fue diagnosticado de nefropatía
IgA a raíz de iniciar una insuficiencia renal rápidamente progresiva (IRRP).
Hombre de 78 años con antecedentes
personales de carcinoma de próstata
tratado con braquiterapia, con revisiones semestrales en radioterapia; síndrome del túnel carpiano; intervenido de
cadera derecha; sin alergias medicamentosas conocidas.
Fue remitido por su médico a urgencias
por cansancio y dolor en los miembros
inferiores. En la anamnesis refería nicturia de dos veces. En la exploración física realizada al ingreso el paciente presentaba un regular estado general.
Estaba consciente y orientado. No había
ingurgitación yugular. La presión arterial
era de 135/85 mmHg, la frecuencia cardíaca de 82 lat/min y la SatO2 del 92%.
La auscultación cardíaca era rítmica y en
la auscultación pulmonar había hipoventilación con sibilancias aisladas. Resto
de exploración sin interés.
La analítica en sangre (en urgencias)
fue: creatinina 2,9 mg/dl (previamente
creatinina 1,2 mg/dl), potasio de 5,3
mEq/l, hemoglobina 11,5 g/dl, hematocrito 34,7%, resto de analítica, incluyendo gasometría venosa y estudio de coagulación, normales.
El sistemático de orina tenía proteínas
+++, sangre ++ ; en el sedimento había
hematuria, con cilindros hialinos aislados.
En la radiografía de tórax y en la ecografía abdominal no hubo hallazgos patológicos; los riñones eran de tamaño normal, sin dilatación de vía excretora.
En la analítica en sangre posterior (ordinaria) se detectó creatinina 3,9 mg/dl,
urea 181 mg/dl, albúmina 2,7 g/dl, proteínas totales 5 g/dl, calcio 6,9 mg/dl, fósforo 8,1 mg /dl, ácido úrico 8,3 mg/dl, sodio 132 mEq/l. En orina de 24 horas se
determinó la microalbuminuria, que fue
de 620 µg/min (rango normal: 0-15).
Otras pruebas complementarias realizadas (incluyendo serología de virus, hemocultivos, marcadores tumorales y hormonas tiroideas) fueron normales. El
estudio inmunológico únicamente mostró una disminución de IgG de 574 mg/dl
(valor normal 751-1.560) y un aumento
de la proteína C reactiva a 8,7 mg/dl. El
espectro electroforético en sangre descartó un pico monoclonal.
El paciente había sido ingresado en el
servicio de medicina interna, donde se
constataron el deterioro progresivo de
la función renal y oligoanuria, siendo
preciso iniciar terapia sustitutiva renal
con hemodiálisis. Ante la presencia del
fracaso renal agudo rápidamente progresivo se realizó una biopsia renal con
los hallazgos: 12 glomérulos por plano
de corte, ninguno de ellos esclerosado.
En todos los glomérulos estudiados se
observó una expansión de la matriz mesangial con áreas de proliferación celular que, en ocasiones, afectaban a todo
el glomérulo con imágenes seudolobuNefrologia 2011;31(2):218-40
cartas al director
ladas del penacho vascular. En 3 glomérulos había focos de necrosis fibrinoide. La inmunofluorescencia mostró
positividad intensa para IgA y C3,
siendo negativa para IgG e IgM. Todas
estas alteraciones se encontraban en el
contexto de una necrosis tubular aguda leve con infiltrado inflamatorio
mixto, siendo el diagnóstico final de
nefropatía IgA con proliferación difusa y focos de necrosis fibrinoide (figuras 1 y 2).
Además de la terapia de soporte, que
se había iniciado con furosemida, se
administraron enalapril 40 mg/día, irbesartan 150 mg/día y doxazosina 8
mg/día; con los hallazgos de la biopsia
se administraron tres pulsos i.v de 1 g
de 6-metilprednisolona seguidos de
prednisona a dosis de 1 mg/kg/día.
Con estas medidas se lograron la recuperación de la diuresis, la mejoría paulatina de la función renal sin necesidad
de hemodiálisis (descenso de creatinina de 5,4 a 2 mg/dl en el momento del
alta hospitalaria). En la tabla 1 se exponen el seguimiento y la evolución
tras el alta hospitalaria.
Existen formas leves de nefropatía IgA
que pueden pasar desapercibidas. De
hecho, en estudios de autopsias o en
biopsias realizadas para valorar el injerto renal, la nefropatía IgA puede encontrarse en un 1,5% de la población
normal3. Nosotros comunicamos el
caso de un anciano, sin antecedentes
nefrológicos previos conocidos, que
fue diagnosticado de nefropatía IgA
tras realizar la biopsia renal para filiar
la causa de la IRRP que presentaba.
La nefropatía IgA puede aparecer a cualquier edad, pero con más frecuencia en
la segunda y en la tercera décadas de la
vida4. Es posible que en la población anciana su prevalencia pueda ser mayor
que la descrita en la bibliografía, posiblemente relacionada con la indicación
de la práctica de la biopsia renal. En las
personas mayores la presencia de alteraciones urinarias persistentes puede atribuirse a otras patologías concomitantes
(prostatitis, infecciones, etc.) y al no realizarse la biopsia renal, la nefropatía IgA
Nefrologia 2011;31(2):218-40
Figura 1. Hematoxilina-eosina (20x) con
dos glomérulos con intensa proliferación
del ovillo capilar de forma difusa.
Figura 2. Hematoxilina-eosina (40x) con
un glomérulo con intensa proliferación
difusa y focos de necrosis fibrinoide.
puede infradiagnosticarse5. En nuestro
paciente, dados sus antecedentes de carcinoma de próstata, esta nefropatía pudiera haber pasado desapercibida si no
hubiera sido porque se manifestó de forma severa con una insuficiencia renal
aguda.
Siendo la nefropatía más frecuente, el
tratamiento óptimo no ha sido bien establecido6. Basándose en la experiencia
acumulada de 20 años, un tercio de estos
pacientes pueden desarrollar enfermedad
renal crónica terminal (ERCT)7. Recientemente se han publicado dos estudios
en los que se han demostrado los beneficios de la terapia combinada con corticoides (a corto plazo), junto con los inhibidores de la enzima de conversión de
la angiotensina (IECA) para tratar la nefropatía IgA con lesiones histológicas
moderadas, con proteinuria mayor a 1
g/día8,9. La terapia inmunosupresora
combinada está indicada en pacientes
con enfermedad severa activa, con un
curso rápidamente progresivo y con
evidencia histológica de inflamación
activa severa (semilunas)10. En el caso
que describimos se trataba de un paciente con antecedentes de un cáncer
de próstata con un curso rápidamente
progresivo, con proliferación difusa y
focos de necrosis fibrinoide y sin datos
de cronicidad, por lo que decidimos
tratar con pulsos de esteroides i.v. seguidos de esteroides orales junto con
IECA y antagonistas de los receptores
de angiotensina II, con una evolución
satisfactoria.
En resumen, describimos un caso más
de nefropatía IgA en un paciente anciano, que probablemente hubiera pasado
desapercibido si no hubiera comenzado
con un curso clínico agresivo.
Tabla 1. Seguimiento clínico tras el alta durante un año
10 días
2 meses
3 meses
6 meses
1 año
2
1,6
1,7
1,5
1,4
5,7
1,67
0,71
(–)
(–)
Orina elemental
>40 hem/c
>35 hem/c
4-6 hem/c
1-3 hem/c
Presión arterial
(mmHg)
130/70
124/72
123/67
110/70
40 mg/día
80 mg/día
80 mg/día
20 mg/día
80 mg/día
70 mg/día
–
40 mg/día
20 mg/día
–
–
2,5 mg/día
Cr plasma
(mg/dl)
P (O)
(g/24 h)
Enalapril
Telmisartán
Prednisona
40 mg/día
80 mg/día
80 mg/día
Cr plama: creatinina sérica; P(O):proteinuria
235
cartas al director
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JASN 2002;13(1):142-8.
M. Heras1, A. Saiz2, J. Pardo3,
M.J. Fernández-Reyes1, R. Sánchez1,
F. Álvarez-Ude1
1
Servicio de Nefrología. Hospital General.
Segovia.
2
Servicio de Anatomía Patológica.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
3
Servicio de Medicina Interna. Hospital
General. Segovia.
Correspondencia: M. Heras
Servicio de Nefrología. Hospital General.
Ctra. de Ávila. 40002 Segovia.
[email protected]
[email protected]
236
Síndrome
hemofagocítico
reactivo a infección
por citomegalovirus en
paciente trasplantado
renal
Nefrologia 2011;31(2):236-8
doi:10.3265/Nefrologia.pre2010.Nov.10639
Sr. Director:
El síndrome hemofagocítico es una rara
entidad clínica, caracterizada por una
proliferación generalizada, no maligna,
de histiocitos con importante actividad
hemofagocítica1-3. La etiología de este
cuadro se puede dividir en dos: primario
o genéticamente determinado o secundario: vírico, bacterias, hongos, parásitos,
neoplasias, colagenosis, inmunodeficiencias o fármacos1-7. El cuadro clínico se
caracteriza por fiebre, hepatoesplenomegalia, linfoadenomegalia, síntomas neurológicos, edema y erupción cutánea1,2,8,9.
Los hallazgos de laboratorio más importantes son pancitopenia, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia, hiponatremia, hipoproteinemia, elevación de
enzimas hepáticas, elevación de LDH y
ferritina, pleocitosis en LCR y actividad
defectuosa de células NK10. Desde el
punto de vista histopatológico, la existencia de hemofagocitosis en la médula
ósea, en el bazo y en los ganglios linfáticos, la falta de hallazgos malignos y un
2% de células con actividad hematofagocítica son suficientes para el diagnóstico1-3.
El síndrome hemofagocítico tiene mal
pronóstico a pesar de tratamiento, con
una supervivencia media de 2 semanas
desde que se inicia el cuadro clínico. La
supervivencia puede llegar al 60% a 5
años si hay una respuesta adecuada al tratamiento11,12. Como alternativas terapéuticas se encuentran el empleo de agentes
que interrumpen la función de los histiocitos y macrófagos activados como etopósido, esteroides, dosis altas de Ig i.v.,
ciclosporina A, globulina antitimocito,
anticuerpos anti-TNF y, en casos seleccionados, trasplante de médula ósea13,14.
Hombre de 53 años, sometido a trasplante renal que acude a urgencias por
presentar cuadro febril con temperatura de 38,5 ºC de 24 horas de evolución
con escalofríos, dolor abdominal leve
difuso, astenia, anorexia y disminución subjetiva del volumen de diuresis.
La exploración física fue normal y en
las diferentes pruebas practicadas de
urgencia no se encontró patología relevante: radiografías normales, analítica
de sangre y orina normal, hemocultivo
y urocultivo negativo, antígeno precoz
CMV negativo (en este momento no se
disponía de PCR de CMV en nuestro
hospital). El cuadro progresó con un
aumento del dolor abdominal, en la tomografía computarizada (TC) se observó dilatación de asas de delgado de
posible etiología isquémica o infecciosa. Ante los hallazgos y el empeoramiento clínico se realizó laparotomía
exploratoria sin observarse anomalías.
En el líquido peritoneal creció un estafilococo coagulasa negativo tratado
con meropenem a dosis de 500 mg
cada 12 horas. Tras la intervención
presentó una mejoría clínica a pesar de
la aparición de íleo paralítico posquirúrgico con resolución espontánea del
mismo. A los pocos días aparecieron
nuevos picos febriles junto con cuadro
diarreico, inicialmente sin productos
patológicos pero, posteriormente con
melenas, asociado a deterioro neurológico, hepatoesplenomegalia, así como
alteración función hepática, anemia y
trombocitopenia. Se solicitaron nuevas
pruebas en las que destacaron: antígeno precoz CMV positivo con PCR de
CMV mayor a 100.000 copias/ml.
Esoagogastroduodenoscopia: esofagitis infecciosa. Analítica: GOT/GPT
135/156 U/l; LDH 558 U/l; sodio 130
meq/l, fibrinógeno 133 mg/dl, hemoglobina 9,2 g/dl, y hematocrito del
26,8% y plaquetas de 48.000 µl con
leucocitos normales (5.500 µl con fórmula normal), aumento muy importante de triglicéridos (738 mg/dl), deterioro progresivo de función renal
(creatinina entorno a 4-5 mg/dl). Haptoglobina normal, test de Coombs negativo. Extensión de sangre periférica:
algún esquistocito con ausencia de reticulocitos. Punción de médula ósea:
compatible con síndrome hemofagocítico (figura 1).
Nefrologia 2011;31(2):218-40
cartas al director
Ante dichos hallazgos, se diagnosticó al
paciente de síndrome hemofagocítico
reactivo a infección por CMV; se consultó con la unidad de enfermedades infecciosas y se inició terapia con la siguiente pauta: terapia anti-CMV con
ganciclovir 50 mg/12 h y gammaglobulina inespecífica i.v. 30 g/48 h y para el
síndrome hemofagocítico con bolos de
metilprednisolona, manteniendo la ciclosporina que llevaba el paciente a dosis bajas (niveles en torno a 50 ng/ml).
A pesar del tratamiento se produjo un
deterioro del estado general y del estado neurológico y el paciente fue ingresado finalmente en la UCI por desaturación, donde falleció poco después por
fallo multiorgánico, a los 12 días del ingreso. En la autopsia se observaron: infección por CMV diseminada, con afectación fundamental de tracto digestivo
y pulmón (figura 2) y síndrome hemofagocítico reactivo (figura 1)
El síndrome hemofagocítico tiene una
prevalencia estimada del 0,4% en pacientes con trasplante renal11, lo cual lo
hace ser una complicación rara en este
grupo de pacientes. Además, en éstos
la etiología más frecuente es la secundaria a una infección14. Otro punto a
considerar es el mal pronóstico de estos pacientes, siendo fundamental el
diagnóstico precoz para inicio de una
terapia precoz. En cuanto a las estrategias de tratamiento, no hay un consenso, y se han propuesto multiples tratamientos como el uso de esteroides y
ciclosporina14, el empleo de inmunoglobulina específica, el tratamiento del
agente etiológico, etc.
Por otro lado, la infección por CMV en
el paciente trasplantado renal es una
complicación bien conocida, aunque
actualmente su incidencia y repercusión cada vez es menor por la profilaxis empleada15. No obstante, a pesar de
ello, es un diagnóstico que debemos
tener en cuenta ante cualquier deterioro del estado general del paciente trasplantado, porque las complicaciones
de este cuadro infeccioso son todas
graves y el diagnóstico precoz con inicio de terapia apropiada mejora mucho
el pronóstico.
Nefrologia 2011;31(2):218-40
Figura 1. Tricrómico. Histiocitos con
hematíes en su interior indicando su
actividad hematófaga en la médula ósea.
Figura 2. Tinción con inmunoperoxidasa.
Células conteniendo CMV en tejido
intestinal.
El síndrome hemofagocítico es una
complicación rara tras el trasplante
renal. No obstante, es una entidad clínica que debemos tener presente en el
diagnóstico diferencial de estos pacientes sobre todo si se asocia con fiebre, organomegalias y pancitopenia.
Para el diagnóstico de presunción los
datos de los análisis de sangre (pancitopenia, alteración de la función hepática, aumento de LDH, disminución
de fibrinógeno, aumento de triglicéridos, hiponatremia, etc.), nos pueden
orientar, pero es el análisis de la médula ósea la prueba que nos va a acercar más al diagnóstico. En cuanto a la
etiología más probable en estos pacientes inmunodeprimidos, será la infección viral la que en el mayor número de casos esté implicada como
agente desencadenante del proceso.
El problema de esta entidad clínica es
que todavía no existe un tratamiento
específico, teniendo una supervivencia muy baja del paciente trasplantado, y si sobrevive es raro que el injerto renal sea funcionante.
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hemophagocytic
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distinct
237
cartas al director
S. Bea Granell1, I. Beneyto Castello1,
D. Ramos Escorihuela1, J. Sánchez Plumed1,
P. Sánchez Pérez1, J. Hernández-Jaras1,
S. Rivas2
1
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario
La Fe. Valencia.
2
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital
Universitario La Fe. Valencia.
Correspondencia: S. Bea Granell
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario La Fe.
Avda Campanar, 21. 46009 Valencia.
[email protected]
Recuperación parcial
de la función renal tras
trasplante autólogo
en paciente con
enfermedad renal
crónica y mieloma
múltiple
Nefrologia 2011;31(2):238-40
doi:10.3265/Nefrologia.pre2010.Aug.10496
Sr. Director:
El mieloma múltiple (MM) es una
enfermedad tratable, aunque incurable 1-3; su pronóstico ha mejorado en
los últimos años, con una supervivencia media de 2-3 años, debido a
un cambio terapéutico atribuible a la
introducción del trasplante autólogo
de progenitores hematopoyéticos
(auto-TPH) y tres nuevos fármacos
antimielomatosos: talidomida, lenalidomida y bortezomib 4, los cuales
han mostrado ser seguros en pacientes con MM y fallo renal 1.
La insuficiencia renal constituye uno de
los principales factores de mal pronóstico de la enfermedad2, apareciendo en
un 25-30% de los casos, de los cuales el
2-3% precisan diálisis, con una supervivencia media de 4 meses al año3,4. Su
origen es multifactorial, aunque la causa más frecuente es la eliminación renal
de cadenas ligeras (proteinuria de Bence-Jones), cuya presencia en los túbulos se denomina histológicamente «riñón de mieloma»1.
238
Presentamos el caso de un paciente
de 53 años de edad, diagnosticado de
MM IgA lambda estadio III/B de Durie Salmon con fracaso renal agudo
secundario a probable riñón de mieloma, que precisó hemodiálisis desde
el momento del diagnóstico. Inició
quimioterapia de primera línea con
bortezomib, adriamicina y dexametasona (esquema PAD) previo a autoTPH con melfalan, con excelente tolerancia clínica, que le permitió
alcanzar remisión completa estricta
(RC), aunque sin respuesta nefrológica. A partir de los 11 meses de iniciar
programa dialítico presenta una progresiva mejoría del filtrado glomerular (FG) hasta poder abandonar la
técnica dialítica definitivamente a los
14 meses del diagnóstico (tabla 1).
El grado de disfunción renal ensombrece el pronóstico de los pacientes
con MM, más aún en aquellos que
precisan diálisis, describiéndose menor supervivencia, mayor mortalidad
a corto plazo (estimada en 4 meses),
mayor susceptibilidad a infecciones,
mayor estancia hospitalaria y mayor
compromiso de la calidad de vida del
enfermo. Por todas estas razones,
clásicamente se ha contraindicado el
tratamiento con altas dosis de quimioterapia y auto-TPH 5. No obstante, hoy día, en los enfermos menores
de 65 años con buen estado general
el tratamiento de elección es la poliquimioterapia, con esquemas que incluyen, además de la dexametasona,
otros fármacos como vincristina,
adriamicina y ciclofosfamida, junto
con los nuevos fármacos antimielomatosos: talidomida, lenalidomida y
bortezomib, seguido de auto-TPH 5,6,
así como soporte de diálisis de ser
necesario, ya que aumenta las posibilidades de RC en un 20-40% de los
casos, con una supervivencia libre de
progresión de 2,5-4 años y una supervivencia general de 4-5 años 7-9,
con recuperación total o parcial del
FG en un 25-58%, lo cual implica
una mejoría de la supervivencia4,10.
Tauro et al, al igual que otros autores, han referido que pacientes que
reciben QT y auto-TPH pueden tener
una recuperación parcial de la función renal con disminución de la dosis y frecuencia de diálisis, si bien
son muy pocos los que pueden abandonarla definitivamente tras el tratamiento. También comunican que la
recuperación parcial de la función
renal se ve influida por el tipo de paraproteína (IgA e IgM tienen mayor
riesgo de progresión que IgG), tiempo de evolución del MM y tiempo de
evolución del fallo renal 4,10,11.
Badros et al realizan el primer estudio prospectivo de pacientes con
MM sometidos a auto-TPH. Refieren
que los pacientes menores de 70 años
con MM y fallo renal, incluso aquellos dependientes de diálisis, deben
ser tratados con menores dosis de
quimioterapia (melfalán 140 frente a
200 mg), disminuyendo la incidencia
de efectos adversos, y que el autoTPH precoz es un tratamiento seguro, que incrementa la posibilidad de
RC, de recuperación total o parcial
del FG y, por tanto, la supervivencia
global, aunque los resultados muestran que pasados 12 meses con insuficiencia renal, la recuperación del
FG es altamente improbable4.
Matsue recientemente ha publicado
un estudio en relación con la reversibilidad del fallo renal dependiente de
diálisis, y la relación con la concentración de cadenas ligeras. Dicho estudio considera que el tratamiento
gold-standard de los pacientes con
MM e insuficiencia renal debe basarse en la dexametasona a altas dosis,
por su rápida respuesta, asociada con
nuevos fármacos como la talidomida
y el bortezomib, los cuales han mostrado gran efectividad en el tratamiento del MM asociado con deterioro del FG. En su serie, el 67% de
los pacientes dependientes de diálisis
prescindieron de la misma tras la administración de dexametasona y talidomida, con una estancia media en
diálisis de 2 meses. El bortezomib
fue utilizado con éxito como fármaco de segunda línea en 3 pacientes
dependientes de diálisis, sin evidenNefrologia 2011;31(2):218-40
cartas al director
Tabla 1. Evolución analítica
Hemodiálisis
Diálisis
peritoneal
PAD
Fecha
ERCAa
TPH
23/01/09
13/05/09
15/07/09
23/09/09
21/11/09
10/12/09
24/02/10
10/03/2010
25/05/10
12/06/2010
Cr (mg/dl)
11,3
6,36
5,1
5,03
5,2
3,81
3,32
3,38
2,7
2,4
U (mg/dl)
217
104
98
80
82
94
121
110
96
89
13,9
18,4
24
20,3
26,8
29
MDRD
Ca (mg/dl)
10,4
8,7
8,9
9,2
8,9
8,4
8,6
8,7
9,5
9,3
Pt (g/dl)
10,3
6,2
7,2
6,9
6,5
6,1
6,4
6,7
7
6,9
Alb(g/dl)
2,9
4,2
4
4,4
4,2
4,3
4,4
4,7
4,7
4,5
IgA (mg/dl)
7.220
24
IgG (mg/dl)
68
223
IgM (mg/dl)
0
32,2
Alfa-2 (%)
3,1
14,6
13,1
14,6
13,8
12,9
Gamma (%)
64,6
4,3
9,1
8,4
10,7
10,5
B-2-m (mg/l)
12,6
18,48
7,3
7
Lambda (g/dl)
7,2
0
0
0
0,08
0,07
0
Proteinuria
(g/24 h)
0,69
0,18
0,67
Cr: creatinina; U: urea; MDRD: filtrado glomerular estimado por MDRD (poco estimable por la situación de diálisis);
Ca: calcio; Pt: proteínas totales; Alb: albúmina; IgA: inmunoglobulina A; IgG: inmnoglobulina G; IgM: inmunoglobulina M; Alfa 2: globulina alfa-2;
Gamma: globulina gamma; B-2-m: beta-2-microglobulina; Lambda: cadena ligera lambda. a Consulta de enfermedad renal crónica avanzada.
ciarse mayores efectos adversos.
También observan una mayor supervivencia en aquellos pacientes con
una permanencia en diálisis menor
de 4 meses, y una supervivencia a
largo plazo semejante a la de aquellos pacientes sin insuficiencia renal.
La recuperación del FG se relacionó,
así mismo, con la disminución de la
concentración sérica de las cadenas
ligeras en todos los pacientes del estudio. El exceso de cadenas ligeras
sintetizadas por las células mielomatosas es el principal responsable del
deterioro de la función renal, al acumularse en los túbulos renales, por lo que su
rápida disminución cobra importancia a
la hora de recuperar la función renal12.
En conclusión, se trata de un paciente de edad no avanzada (menor de 65
años), diagnosticado de MM IgA esNefrologia 2011;31(2):218-40
tadio III-B (y, por tanto, con mayor
riesgo de progresión), con insuficiencia renal severa desde el momento del diagnóstico, que precisa diálisis (dato de baja supervivencia y alta
morbimortalidad), con RC pero sin
respuesta nefrológica a la inducción
con esquema PAD y sometido a autoTPH + melfalán, que presenta una recuperación progresiva del FG a partir del año del diagnóstico, con
interrupción de diálisis a los 14 meses (lo cual es un hecho excepcional
en la revisión de la bibliografía médica). Por tanto, concluimos que la
pauta de inducción con dexametasona más un fármaco antimielomatoso
como el bortezomib, previa al autoTPH con dosis bajas de melfalán, es
un tratamiento seguro y eficaz para
conseguir la remisión de la enfermedad en pacientes dependientes de
diálisis y esto, junto con la disminución progresiva de formación y excreción de cadenas ligeras, favorece
la posibilidad de recuperar FG y mejorar la supervivencia a largo plazo.
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G.M. Álvarez Fernández,
M.A. García Hernández,
M.J. Navarro Parreño,
C. Jimeno Griñó,
E. Zarco Pedrinaci, M. Molina Núñez
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario Santa María del Rosell.
Murcia.
Correspondencia: R.M. de Alarcón Jiménez
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario
Santa María del Rosell. Murcia.
[email protected]
Nefrologia 2011;31(2):218-40
resúmenes
de las Reuniones Científicas de la
Sociedad Castellano Astur Leonesa de
Nefrología (SCALN)
XLV (Oviedo, 2008)
17 y 18 de octubre de 2008, Oviedo
XLVI (Zamora, 2009)
20 y 21 noviembre de 2009, Zamora
XLVII (La Granja de San Ildefonso, Segovia, 2010)
1 y 2 de octubre de 2010, La Granja de San Ildefonso, Segovia
Reuniones Científicas de la Sociedad Castellano Astur Leonesa de Nefrología (SCALN)
resúmenes
XLV (Oviedo, 2008)
1
AFECTACIÓN RENAL POR VASCULITIS. EXPERIENCIA
DE NUESTRO HOSPITAL
2
J. BALTAR
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS. OVIEDO
M.J. IQUIERDO1, G. ARICETA2, G. TORRES1
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE BURGOS.
2
NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA. HOSPITAL DE CRUCES. VIZCAYA
1
En el riñón, la vasculitis consiste en la inflamación y necrosis que se produce en
arterias, arteriolas y capilares glomerulares renales. Desde el punto de vista
patogénico, el estímulo ANCA provoca la activación de los neutrófilos y la liberación
de factores que activan el complemento. Por otro lado, la exposición de un Ag
habitualmente oculto podría explicar la activación inmune en el síndrome de
Goodpasture. La forma de presentación clínica suele ser la de una glomerulonefritis
rápidamente progresiva, de evolución subaguda, que se traduce patológicamente
como una glomerulonefritis necrosante focal con formación de semilunas y que
pueden afectar de forma exclusiva al riñón o comportarse como una enfermedad
sistémica. Diferenciamos cuatro tipos serológicos: tipo I, o enfermedad por Ac antiMBG; tipo II por inmunocomplejos; tipo III o pauciinmune (asociada generalmente a
ANCA), y tipo IV, que combina Ac anti-MBG y ANCA. Presentamos un estudio
retrospectivo con datos correspondientes a 45 pacientes de nuestro hospital que
desarrollaron vasculitis entre 1994 y 2008. La edad media era de 64 ± 16 años, 56%
hombres, la forma de presentación predominante fue síndrome general (33%) y
alteraciones urinarias (31%), con creatinina sérica al ingreso de aproximadamente
4 mg/dl, anemia moderada, proteinuria inferior a 2 g/día y sedimento activo; en casi
un tercio de los casos había afectación pulmonar en forma de hemoptisis o infiltrados
alveolares difusos; el 53% sólo tenía afectación renal y el patrón serológico
predominante era p-ANCA (47%). Se realizó biopsia renal en la mitad de los casos,
muchas veces con más interés pronóstico y de cara a instaurar un tratamiento
agresivo. Como tratamiento de inducción se utilizaron mayoritariamente esteroides en
bolos y ciclofosfamida oral, y de mantenimiento esteroides con/sin azatioprina. Se
realizó plasmaféresis en el 18% y necesitaron diálisis al ingreso el 42%. La
supervivencia renal fue de 65 meses de media y estuvo condicionada por el grado de
insuficiencia renal al diagnóstico y el patrón serológico. Se consiguió la remisión en el
44% de los pacientes y recidivaron el 29%. El 38% iniciaron terapia sustitutiva renal
y el 29% falleció, sobre todo por sepsis. La supervivencia media del paciente fue de
92 meses, en gran parte condicionada por la afectación pulmonar. Ante la sospecha
clínica se deben hacer una determinación serológica urgente (ELISA/IFI) y una biopsia
renal (MO/IF) para conseguir un diagnóstico precoz, iniciar rápidamente el tratamiento
y, así, mejorar el pronóstico a corto y largo plazo.
3
SÍNDROME DE ALPORT. ESTUDIO GENÉTICO
M.E. PLAGARO CORDERO, S. ÁLVAREZ TURNIDOR, C. RUIZ-ZORRILLA LÓPEZ,
M. DELGADO CERON, A. MOLINA
SECCIÓN DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO RÍO HORTEGA. VALLADOLID
El síndrome de Alport (SA) fue descrito por A. Cecil Alport en 1927 y es sinónimo de
neuropatía hematúrica familiar progresiva asociada con sordera.
Esta enfermedad hereditaria resulta de la mutación de los genes que codifican algunas
cadenas del colágeno tipo IV, causando anomalías en las membranas basales (renales,
ojos, oído, epidermis) que codifican estos genes.
El SA se hereda en el 85% de los casos, el 15% restante de pacientes representan casos
de novo (esporádicos).
En los casos familiares, la enfermedad se transmite siguiendo tres patrones de herencia:
1. SA ligado al cromosoma X: 80% de las familias, cromosoma X, gen COL 4A5.
2. SA autosómico recesivo: 19% de familias, cromosoma 2, genes COL 4A3/COL 4A4.
3. SA autosómico dominante: 1% de familias, cromosoma 2, genes COL 4A3/COL 4A4.
Se ha realizado el estudio genético-molecular en los cinco miembros de una familia, en la
que los progenitores y una hija son asintomáticos, no presentan antecedentes de
nefropatía en generaciones anteriores y los 2 hijos hombres presentan SA. Se determina
que el SA se ha transmitido ligado al cromosoma X (hombres afectados y ausencia de
transmisión hombre-hombre). Se han analizado marcadores intragénicos y flanqueantes
del gen COL4A5. El estudio permite concluir que los 2 hijos hombres se encuentran
afectados por el SA ligado al cromosoma X; en ellos se ha identificado la mutación
g. IV527+483C>T en el intrón 27 en el gen COL4A5.
El estudio de ligamiento realizado a la madre indica que es portadora de SA ligado al
cromosoma X; sin embargo, no presenta en sangre periférica la mutación identificada en
el gen COL4A5 observada en los hombres afectados. Este resultado demostraría que la
madre presenta mosaicismo, es decir, que coexisten dos poblaciones de células con
distinto genotipo, las células sanguíneas sin mutación y óvulos con mutación, esto
explicaría que haya transmitido la enfermedad a sus 2 hijos hombres y ella sea
completamente asintomática. El padre y la hija no son portadores de SA ligado al
cromosoma X.
El estudio genético-molecular de SA, aplicando técnicas indirectas de análisis de
ligamiento, permite identificar el patrón de herencia de la enfermedad y establecer el
haplotipo de riesgo en una familia. También es útil para el diagnóstico presintomático. En
el caso de individuos aislados con sospecha de SA son necesarias técnicas directas, de
búsqueda directa de mutaciones en los genes implicados en el SA.
ACIDEMIA METILMALÓNICA. CAUSA EMERGENTE
DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
La supervivencia hasta la edad adulta de individuos con acidemias orgánicas severas ha permitido
identificar el fenotipo de afectación renal en dichas patologías. La acidemia metilmalónica (AMM)
(#25100, cromosoma 6p21) es una enfermedad autosómica recesiva, producida por un error congénito en el metabolismo del ácido propiónico en el hígado, que genera una acumulación plasmática
del ácido metilmalónico, responsable de una nefropatía túbulo-intersticial crónica, que evoluciona al
fallo renal terminal. La incidencia de la AMM se estima en torno a 1/50.000-1/80.000 nacimientos.
La forma sensible al tratamiento con vitamina B12 es causada por el déficit de la coenzima 5-deoxiadenosil-cobalamina, y es posible mantener un nivel óptimo de ácido metilmalónico en plasma
con dicho tratamiento. La forma severa de la enfermedad, debida a la disfunción del apoenzima
metilmalonil-CoA mutasa, produce la acumulación plasmática de ácido metilmalónico, que conduce a fallo renal terminal de forma inexorable. Es esta última forma en la que se plantea como
única opción terapéutica, aunque no curativa, el trasplante renal o hepatorrenal. En la tabla 1 exponemos los casos de 3 pacientes afectados de AMM, dos de ellos con formas severas y enfermedad renal crónica (pacientes 1 y 2), en uno de los casos terminal (paciente 1), y otro sensible al
tratamiento con vitamina B12 con función renal normal (paciente 3).
Se quiere mostrar, mediante este ejemplo, cómo los avances en el diagnóstico y en el tratamiento
de las enfermedades congénitas han permitido que un número creciente de pacientes pediátricos
alcancen la edad adulta, manifestándose en ese momento la enfermedad renal. Representan así
un reto emergente para los especialistas de adultos.
■ Tabla 1
4
INCIDENCIA DE DISFUNCIÓN TIROIDEA EN PACIENTES EN DIÁLISIS
Y SU RELACIÓN CON LA NUTRICIÓN E INFLAMACIÓN
M.J. FERNÁNDEZ REYES1, R. SÁNCHEZ1, P. TAJADA2, L. GARCÍA3, M. HERAS1, P.J. IGLESIAS4,
MC GARCÍA ARÉVALO2, A. MOLINA1, A. RODRÍGUEZ1.
1
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL GENERAL DE SEGOVIA. 2 SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS.
HOSPITAL GENERAL DE SEGOVIA. 3 SERVICIO DE FARMACIA. HOSPITAL GENERAL DE SEGOVIA.
4
SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA. HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL, MADRID.
Introducción: Un alto porcentaje de pacientes en diálisis presentan niveles séricos
disminuidos de triiodotironina libre (T3L) y se han mostrado como predictores de
mortalidad tanto en hemodiálisis (HD) como en diálisis peritoneal (DP). La disminución de
T3L en pacientes en diálisis podría ser un marcador de malnutrición y/o inflamación o
estar asociada a la insuficiencia renal crónica (IRC) y/o a la técnica de diálisis.
Objetivo: Evaluar la incidencia de disfunción tiroidea en un grupo de pacientes en
diálisis y analizar su relación con diferentes parámetros de malnutrición e inflamación.
Pacientes y métodos: Incluimos en el estudio a 43 pacientes estables en diálisis (32 HD
y 11 DP). Once pacientes fueron posteriormente excluidos (4 por enfermedad tiroidea
conocida previamente y 7 por toma de fármacos que pueden afectar a la función
tiroidea). Durante el estudio en cada paciente se realizaron: encuesta dietética, medidas
antropométricas, bioimpedancia eléctrica con análisis vectorial (BIVA), medida de
inflamación por proteína C-reactiva (PCR) y determinaciones de parámetros bioquímicos
relacionados con el estado nutricional. Se cuantificaron el Kt/V y la tasa de catabolismo
proteico (nPCR). El análisis estadístico se hizo usando un SPSS 11.0.
Resultados: Analizamos los resultados de 32 pacientes (24 HD y 8 DP), con una media de
edad de 71,2 ± 11,7 años; 46,9% hombres; 15,6% diabéticos; media de tiempo en diálisis
47 ± 43 meses. La media de los valores de las hormonas tiroideas fue: tirotropina (TSH) 2,2 ±
1,5 µU/ml (N: 0,4-5,0), T4 libre (T4L) 14,7 ± 2,3 pmol/l (N: 11,0-23,0) y T3L 3,94 ± 0,70
pmol/l (N: 3,95-6,80). Sólo 2 pacientes (6,3%) mostraron niveles de T4L bajos y otros 2
pacientes, aumento de TSH, mientras que 17 pacientes (53,1%) presentaron niveles bajos de
T3L. No encontramos ninguna correlación entre los niveles de T3L, T4L y TSH. La T3L
tampoco se correlacionó con el pH, la ingesta calórica o proteica o de selenio. Sin embargo,
sí encontramos correlación entre los niveles de T3L y la inflamación/nutrición medido por: 1)
parámetros bioquímicos: prealbúmina (r = 0,43; p = 0,023); transferrina (r = 0,42; p = 0,27);
PCR (r = –0,35; p = 0,07), e insulin grown factor 1 (r = 0,4; p = 0,035), y 2) datos
antropométricos: índice de masa corporal (IMC) (r = 0,49; p = 0,007); circunferencia del
brazo (CB) (r = 0,65; p = 0,000) y circunferencia muscular del brazo (r = 0,79; p = 0,000). Los
niveles de T3L también se correlacionaron con parámetros de BIVA como: ángulo de fase (r
= 0,58; p = 0,001), porcentaje de masa muscular (r = 0,50; p = 0,007) y porcentaje de masa
celular (r = 0,54; p = 0,03), pero no con ningún dato relacionado con la grasa corporal.
Conclusión: La mitad de los pacientes en diálisis tienen niveles séricos disminuidos de T3L.
Los niveles de T3L se correlacionan fundamentalmente con parámetros de malnutrición
medida por pérdida de masa muscular y celular e inflamación.
s3
resúmenes
Reuniones Científicas de la Sociedad Castellano Astur Leonesa de Nefrología (SCALN)
XLV (Oviedo, 2008)
5
NEFROPATÍA INTERSTICIAL AGUDA POR HIPERSENSIBILIDAD
C. ALLER APARICIO, B. FERNÁNDEZ CARBAJO, M.V. GUIJARRO ABAD
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO. VALLADOLID
Presentamos el caso de un paciente hombre de 61 años, con antecedentes personales de
HTA, dislipemia, hiperuricemia, EPOC y ERC (creatinemia en torno a 1,8 mg/dl), historia
de ACV isquémico e infartos lacunares crónicos, vasculopatía periférica, miocardiopatía
dilatada, FA crónica persistente y exfumador importante. Acude al servicio de urgencias
de nuestro hospital por presentar fiebre de hasta 38,2 ºC, exantema cutáneo
generalizado eritemato-papuloso muy pruriginoso una semana después de iniciar
tratamiento con alopurinol y coincidiendo además con la toma de amoxicilina por un
proceso catarral. No presentaba otro síntoma acompañante. A su llegada, su analítica
evidencia aumento de productos nitrogenados y leucocitosis, aunque sin neutrofilia, así
como hiponatremia e hiperpotasemia asintomáticas. Es diagnosticado, pues, en un
primer momento de ERC reagudizada a estudio con síndrome febril asociado de origen
no filiado y de reacción de hipersensibilidad aguda. Se suspenden tanto el alopurinol
como la amoxicilina, se realizan cultivos en orina, sangre, heces, estudio inmunológico
completo, EKG, y radiografía de tórax, siendo todo ello normal, y ecografía abdominal
que evidencia riñones con quistes corticales pero de tamaño, ecoestructura y morfología
normal, HBP, esteatosis hepática y hemangioma hepático, por lo que el paciente fue
tratado en un principio con sueroterapia y tratamiento conservador para corrección de su
ionograma. A pesar de estas medidas, persistían tanto el fracaso renal como la
toxicodermia y al tercer día de ingreso en nuestra unidad apreciamos una eosinofilia en
sangre del 23%. Repasando sus analíticas desde el ingreso, 3 días antes, habían
experimentado un aumento progresivo de la misma (5-7-9-23%). Esto nos hizo pensar
que se tratara de una nefropatía intersticial por hipersensibilidad. Debido al cuadro
dérmico tan severo que presentaba el paciente desestimamos la realización de biopsia
renal que lo confirmase e iniciamos tratamiento con corticoides en pauta descendente
iniciando la pauta con una dosis de 45 mg/día, durante casi 3 semanas y respondió
espectacularmente, ya que remitió el cuadro dérmico por completo y también se
normalizó la función renal. Posteriormente en nuestra consulta el paciente mantiene
creatinemias de 1,6-1,7 mg/dl, pero no aparece positividad al alopurinol ni a la
amoxicilina ni a ningún otro medicamento en las pruebas alérgicas realizadas y como
dato nuevo aparece en una ecografía y TAC abdominal un aneurisma de aorta abdominal
que abarca región infrarrenal con placas de ateroma en aorta, entrada de arterias renales
y arteria ilíaca derecha, por lo que nos planteamos que el cuadro expuesto anteriormente
hubiese sido realmente una ateroembolia renal, pero por los hallazgos analíticos, los
signos clínicos del paciente y la buena respuesta al tratamiento se descartó dicha opción.
s4
6
RESOLUCIÓN COMPLETA DE UNA PROTEINURIA EN RANGO
NEFRÓTICO EN UN PACIENTE CON UN PROLACTINOMA GIGANTE
TRATADO CON CABERGOLINA
M. HERAS, P. IGLESIAS1, M.J. FERNÁNDEZ-REYES, R. SÁNCHEZ, M.J. JIMÉNEZ2, H. MUÑOZ2,
P. TAJADA2, J. DUARTE3
SERVICIOS DE NEFROLOGÍA, 1 ENDOCRINOLOGÍA, 2 BIOQUÍMICA, 3 NEUROLOGÍA.
HOSPITAL GENERAL. SEGOVIA
Describimos por primera vez el caso de una proteinuria en rango nefrótico
controlada adecuadamente con agonistas dopaminérgicos. Se trata de un hombre de
40 años de edad estudiado por proteinuria nefrótica asintomática persistente a pesar
de recomendaciones higiénico-dietéticas y tratamiento con inhibidores de la enzima de
conversión. La biopsia renal no mostró cambios histopatológicos. En el seguimiento
posterior se detectó casualmente un prolactinoma gigante con cifras extremadamente
elevadas de prolactina (PRL). Tras instaurar tratamiento con cabergolina se consiguió una
reducción llamativa de los niveles de PRL sérica y de la masa tumoral y,
sorprendentemente, la desaparición de la proteinuria. Se discuten los posibles
mecanismos patogénicos de la proteinuria que podría corresponder a PRL en orina
(prolactinuria) o bien a otra proteína relacionada con el tumor. Los resultados del presente
caso nos obligan a considerar la necesidad de descartar la presencia de un adenoma
hipofisario productor de PRL en aquellos casos de proteinuria de etiología no filiada y
refractaria al tratamiento convencional. El adecuado control de la hipersecreción
hormonal con tratamiento farmacológico específico contribuiría a evitar la progresión de
la nefropatía.
Reuniones Científicas de la Sociedad Castellano Astur Leonesa de Nefrología (SCALN)
resúmenes
XLVI (Zamora, 2009)
1
UTILIDAD DE LOS MARCADORES CARDÍACOS EN DIÁLISIS
PERITONEAL
2
J.E. SÁNCHEZ, C. RODRÍGUEZ, I. GONZÁLEZ, A. FERNÁNDEZ-VIÑA, M. NÚÑEZ, B. PELÁEZ
UNIDAD DE DIÁLISIS PERITONEAL. ÁREA DE GESTIÓN DE NEFROLOGÍA Y METABOLISMO ÓSEO
Y MINERAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS. OVIEDO
SÍNDROME NEFRÓTICO EN UNA MUJER JOVEN
B. GARCÍA LÓPEZ1, M. HERAS2, R. SÁNCHEZ2, A. SAIZ3, M.J. FERNÁNDEZ-REYES2,
A. MOLINA2, F. ÁLVAREZ-UDE2
1
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. 2 SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL GENERAL DE SEGOVIA.
3
SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA. HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL. MADRID
Presentamos el caso de una mujer con un síndrome nefrótico severo por amiloidosis
AA. Dados los antecedentes familiares de nefropatía, su lugar de procedencia y la
amiloidosis secundaria se llevó a cabo un estudio genético, el cual mostró la presencia de
mutaciones M680I y M694V en heterocigosis en el gen MEFV asociada a la fiebre
mediterránea familiar. Por la severidad de la proteinuria que presentaba la paciente al
diagnóstico, el deterioro de función renal, así como la intolerancia a fármacos
antiproteinúricos, instauramos tratamiento con colchicina e infliximab. La evaluación de
este tratamiento combinado al cabo de un año muestra una respuesta parcial: mejoría
clínica y de la función renal, así como una estabilización de la proteinuria.
M.L. ÁLVAREZ ALEJANDRE1, C. ROSADO RUBIO1, R. LÓPEZ DE LA FUENTE2, J.L. LERMA1,
P. MARTÍN ESCUER3, T. GARCÍA GARRIDO1
1
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA. 2 CENTRO DE SALUD SANTA
ELENA. ZAMORA. 3 SERVICIO DE NEFROLOGÍA. COMPLEJO ASISTENCIAL DE PALENCIA.
La albuminuria y la proteinuria forman parte de los marcadores más precoces del daño
vasculorrenal e influyen en el deterioro progresivo de los órganos diana, producido por
los factores de riesgo cardiovascular.
En nuestro medio, el envejecimiento poblacional y la nefropatía diabética son dos
importantes factores de riesgo de progresión a insuficiencia renal crónica, por tanto, la
proteinuria y la microalbuminuria tienen un valor diagnóstico y pronóstico adicional en
estos casos.
Los inhibidores del sitema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), IECA y/o ARA II, son
eficaces para disminuir la proteinuria, sin embargo, a veces estos fármacos resultan
insuficientes para controlarla adecuadamente, así como para mantener la presión arterial
en un rango óptimo, presentando además importantes efectos secundarios.
Últimamente han aparecido nuevos fármacos, como los inhibidores de la renina y los
antagonistas de la aldosterona, que pueden aportar un control adicional de la proteinuria
y los demás factores de riesgo vascular, al actuar directamente sobre la renina y la
aldosterona.
Presentamos un estudio en el que probamos fármacos que bloquean el SRAA a distintos
niveles, para valorar el comportamiento de la proteinuria y la microalbuminuria como
objetivos primarios. Además, comparamos con los distintos tratamientos otros
importantes parámetros, como función renal, presión arterial, índice de masa corporal y
potasemia, en pacientes ancianos diagnosticados en su mayoría de: diabetes mellitus,
hipertensión arterial, obesidad e insuficiencia renal crónica.
Demostramos que la optimización del bloqueo del sistema renina-angiotensinaaldosterona con nuevos fármacos como los inhibidores directos de la renina o los
fármacos antialdosterónicos tiene un efecto positivo al disminuir la proteinuria, lo que
favorece la renoprotección y mejora el control de la presión arterial.
Introducción: El NT-proBNP y la troponina Ic son marcadores de disfunción miocárdica y
morbimortalidad cardiovascular, que se ven influidos por la función renal y por la
sobrecarga de volumen. Su caracterización en los pacientes en programas de diálisis
peritoneal (DP) no está claramente definida.
Objetivos: Determinar los niveles de NT-proBNP en sangre, orina y efluente peritoneal y
analizar su correlación con la troponina Ic y con datos clínicos y ecocardiográficos.
Metodos: Estudio descriptivo en una cohorte de pacientes en DP, tanto por enfermedad
renal crónica (ERC) como por insuficiencia cardíaca refractaria a diuréticos (IC). Se
recogieron datos clínicos, parámetros de eficacia de diálisis y se realizó un
ecocardiograma al conjunto de pacientes en DP en nuestra unidad. Se determinó además
el NT-proBNP en sangre, orina y efluente peritoneal, analizando sus correlaciones.
Resultados: Se incluyeron en el estudio a 65 pacientes (54 de ellos por ERC y el resto por
IC). El NT-proBNP en sangre estaba más elevado en los pacientes con ERC que en aquellos
con IC (10.153 ± 16.690 frente a 7.988 ± 7.494 pg/ml; p <0,001). Los pacientes con
problemas renales que habían sufrido algún episodio de insuficiencia cardíaca congestiva
tenían unos niveles de NT-proBNP más elevados que los que no lo padecieron (5.127 ±
10.107 frente a 18.228 ± 21.620 pg/ml; p <0,001). El NT-proBNP se correlaciona con la
función renal residual (r: –0,478, p = 0,005), con la fracción de eyección (r: –0,821; p =
0,024) y con el índice de masa del ventrículo izquierdo (r = 0,274; p = 0,018) en el total
de pacientes, y con el aclaramiento peritoneal de creatinina y el volumen de diuresis
(r: –0,447; p = 0,010 y r: –0,479; p = 0,006, respectivamente) en los pacientes con
problemas renales. En los pacientes con ERC, el NT-proBNP se elimina mayoritariamente
por la orina (76%), mientras que en aquellos con IC lo hace por el efluente peritoneal
(65%). Los niveles plasmáticos de NT-proBNP y de troponina Ic están íntimamente
correlacionados (r = 0,886; p < 0,001).
Conclusiones: A pesar de eliminarse por orina y efluente peritoneal, el NT-proBNP
plasmático se mantiene elevado en los pacientes en DP y se asocia con la función
miocárdica de la misma forma que la troponina. Su determinación en orina y en el
efluente peritoneal puede tener las mismas aplicaciones clínicas que en la sangre.
3
NEFROPATÍA Y PROTEINURIA
4
CONCORDANCIA ENTRE DIFERENTES MÉTODOS DE ESTIMACIÓN
DEL FILTRADO GLOMERULAR EN ANCIANOS
M. HERAS1, M.J. FERNÁNDEZ-REYES1, M.T. GUERRERO2, R. SÁNCHEZ1, A. MOLINA1,
A. RODRÍGUEZ1, F. PRADO2, F. ÁLVAREZ-UDE1
1
SERVICIO DE NEFROLOGÍA Y 2 SERVICIO DE GERIATRÍA. HOSPITAL GENERAL DE SEGOVIA
Introducción: El filtrado glomerular (FG) es el marcador de función renal más aceptado.
Su cálculo exacto no se hace habitualmente en la clínica. Para su estimación se han
desarrollado diversos métodos: aclaramiento de creatinina (CCr) o con fórmulas derivadas
de la creatinina sérica (Crs). En este trabajo analizamos la concordancia del FGe con
diferentes métodos.
Pacientes y métodos: Estudio transversal entre enero-abril de 2006, de 32 ancianos
estables, edad >
_69 años, valorados en una consulta de nefrología general. El FGe se
calcula con CCr (se considera gold standard), Cockcroft-Gault (CG) y Modification of Diet
in Renal Disease (MDRD). Utilizamos comparación de medias (U de Mann-Whitney),
coeficiente de correlación de Sperman y la concordancia entre los diferentes métodos se
hace con el coeficiente kappa.
Resultados: La media ± DE global de FGe por CCr: 36,14 ± 16 ml/min (rango 11,7569,6); CG: 37,02 ± 16 ml/min (rango 13,3-72,3) y MDRD: 45,52 ± 16 ml/min (rango
19,2-75,36). Las variaciones en el FGe al comparar los métodos son: CCr frente a MDRD:
–9,37 ml/min (IC95%: –13,85, –4,9); CCr frente CG: –2,54 ml/min (IC95%: –6,95, 1,80);
MDRD frente CG: 9,0 ml/min (IC95%: 5,96, 12). El grado de correlación entre el gold
standard (CCr) y las fórmulas mátemáticas derivadas de la Crs es para MDRD: r = 0,74
(p <0,001) y para CG: r = 0,77 (p <0,001). El valor kappa de CCr con CG es 0,44 y CCr
con MDRD es 0,35. En la clasificación por estadios de enfermedad renal crónica
encontramos discrepancias en el porcentaje de pacientes según el método: en estadio 5
(FGe <15 ml/min) por CCr un 9,37%, por CG un 13,67% y ningún paciente por MDRD.
Conclusiones: En la estimación de la función renal en el anciano, los niveles de FGe
pueden variar en un mismo paciente, según el método empleado: dado el grado de
concordancia del CG con el CCr, puede ser preferible el uso de esta fórmula matemática
frente al MDRD.
s5
resúmenes
Reuniones Científicas de la Sociedad Castellano Astur Leonesa de Nefrología (SCALN)
XLVI (Zamora, 2009)
5
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA) COMO CAUSA
DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC).
SEGUIMIENTO A LO LARGO DE 15 AÑOS
N.S. JABARY, A. HAMBARDZUMYAN, M.V. GUIJARRO, B. HERNÁNDEZ,
A. ORDEAN, F. HERRERA, A. COCA
UNIDAD DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL. SERVICIO DE NEFROLOGÍA.
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO. VALLADOLID
Introducción: La prevalencia de la ERC en España es del 9,2%, alcanzando el 21,3% en
los estadios 3 y 4 y hasta un 32% en los hipertensos.
La asociación de HTA y ERC es una constante, siendo la HTA la segunda causa de la ERC
tras la diabetes mellitus. El término nefroangioesclerosis se aplica a la enfermedad renal
secundaria a la HTA.
Objetivo: Determinar el desarrollo de de ERC en pacientes con hipertensión esencial
seguidos en la Unidad de Hipertensión del Hospital Clínico Universitario de Valladolid a lo
largo de los últimos 15 años.
Material y métodos: En un estudio retrospectivo, se analiza la proporción de pacientes
con hipertensión esencial que desarrollan ERC, según los criterios clínicos que definen la
nefroangioesclerosis. Todos los pacientes fueron sometidos a un protocolo para establecer
el diagnostico etiológico, determinar la presencia de lesiones de órganos diana, así como
de factores de riesgo acompañantes. El diagnostico de nefroangioesclerosis se basó en
hallazgos clínicos (sin biopsia renal). La enfermedad renal fue definida como una elevación
de las cifras de creatinina plasmática >
_1,4 mg% en las mujeres y de >
_11,5 mg% en los
hombres.
Resultados: 2.535 hipertensos fueron estudiados y seguidos durante los últimos 15 años en
la Unidad de HTA del Hospital Clínico de Valladolid: 1.146 hombres (45,2%) y 1.389 mujeres
(54,8%). La edad media fue de 57,1 ± 18,36 años; 2.090 reunían los criterios clínicos de
HTA esencial (82%), 6,9% de HTA nefrogénica y el resto fueron diagnosticados de causas
endocrinas, secundarias a toma de fármacos o de HTA de bata blanca.
De todos los hipertensos esenciales, sólo 60 pacientes (2,9%) cumplían los criterios
clínicos de nefroangioesclerosis, y de éstos, sólo 8 pacientes (0,38%) evolucionaron hacia
la enfermedad renal crónica terminal y precisaron tratamiento sustitutivo.
Conclusión: El número de pacientes con hipertensión esencial que desarrollan
enfermedad renal crónica es muy bajo. La falta de estudio biópsico sobrevalora el
diagnóstico de nefroangioesclerosis.
7
COMPLICACIONES DE LOS CATÉTERES TUNELIZADOS PARA
HEMODIÁLISIS EN EL COMPLEJO HOSPITALARIO DE ZAMORA
C. ESCAJA, B. ANDRÉS, S. ÁLVAREZ, J. DIEGO, A. GONZÁLEZ, H. SANTANA, H. DÍAZ,
J. GRANDE
SECCIÓN DE NEFROLOGÍA. COMPLEJO HOSPITALARIO DE ZAMORA
Introducción: Los catéteres venosos centrales para hemodiálisis (HD) aparecen en los
años setenta. Surgen como necesidad de buscar un acceso vascular en aquellos pacientes
en los que la realización de un acceso arteriovenoso no es posible.
En Estados Unidos el 60-70% de los pacientes inician HD con catéter tunelizado (CT) y en
España se alcanzan cifras similares en algunos centros o zonas geográficas, dependiendo
del desarrollo de la cirugía vascular y de la edad de los pacientes.
Objetivo: Determinar las indicaciones, complicaciones y seguimiento de los pacientes
con CT en nuestro complejo hospitalario desde su inicio el 24 de noviembre de 2006
hasta el 1 de noviembre de 2009 (27 meses).
Material y métodos: Se han colocado 36 CT con un seguimiento completo a 34, dos se
trasladaron a otras provincias y con una permanencia media: 11,07 meses. La edad media
de los pacientes fue de 68 años y la localización fue: 33 en la yugular interna (vía
retroclavicular) y uno en la subclavia derecha.
Los CT nunca fueron la primera opción en nuestros pacientes y se colocaron 22 (64,7%)
tras fístulas arteriovenosas (FAVI) fracasadas (falta de accesos venosos), en 9 (26%) por
inicio de HD en lista de espera de FAVI y en 3 (8,82%) por inicio de HD antes de
maduración de FAVI.
Resultados: Infecciones en 3 casos (8,87%), y fallecieron 2 pacientes (66% infecciones,
6% del total). Cambio por malfuncionamiento: 4 (11,7%). Trombosis venosas: 0.
Complicaciones derivadas de la técnica de inserción: 0.
Conclusiones: Los CT son una buena opción para los pacientes sin acceso vascular en
nuestro medio, ya que presentan pocas complicaciones, siendo la más frecuente la
infección.
s6
6
PARATIROIDECTOMÍA: HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO FRENTE
A HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
J. GÓMEZ BARQUERO1, E. GUERRERO MARTÍNEZ2, I. ALONSO CASTAÑEIRA3,
V. OVIEDO GÓMEZ4, J. SAN JOSÉ ALONSO1, E. HERNÁNDEZ GARCÍA4, L. SÁNCHEZ GARCÍA4,
P. MARTÍN ESCUER4, J. MARTÍN GAGO4, F. SOUSA PÉREZ4, J.M. MONFÁ BOSCH4
1
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. 2 SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA. 3 SERVICIO DE ORL.
4
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. COMPLEJO ASISTENCIAL DE PALENCIA.
HOSPITAL RÍO CARRIÓN. PALENCIA
Objetivo: Analizar el tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo (HPT), su analítica
preoperatoria y postoperatoria y la evolución en el Complejo Asistencial de Palencia.
Material y métodos: Se realiza un estudio observacional retrospectivo evaluando los historiales
clínicos de los pacientes intervenidos por HPT en el servicio de ORL entre los años 2001 y 2008;
31 pacientes (12 hombres y 19 mujeres): 23 con HPT primario (1.º) (18 del servicio de
endocrinología y cinco del servicio de nefrología en estudio de litiasis), 7 con HPT secundario
(2.º) y uno con HPT terciario (3.º) (2 casos trasplantados, 2 ERCA, 2 en diálisis peritoneal y 2 en
hemodiálisis), todos ellos del servicio de nefrología. Las edades estaban comprendidas entre 33 y
74 años (59 ± 10). Se recogen datos clínicos y analíticos previos a la cirugía, tipo de cirugía,
función paratiroidea posquirúrgica, recurrencias y complicaciones.
Resultados: Analítica prequirúrgica: calcemia de 11,6 ± 1,03 mg/dl en los HPT 1.º y de 10,6 ±
1,6 en los HPT 2.º. Calciuria de 372 ± 163 mg/24 horas en los HPT 1.º y 328 ± 266 en los HPT
2.º. Fosfatemia 2,48 ± 0,63 en los HPT 1.º y 3,47 ± 1,82 en los HPT 2.º. PTH mediana 201 ± 135
ng/dl en los HPT 1.º y en los HPT 2.º 1.183 ± 732. Vitamina D 22,6 ± 9,2 ng/ml, 1,25 vitamina D
44 ± 22 ng/ml. Exploración clínica cervical: normal 52,2% de los HPT 1.º y en 57,7% de los HPT
2.º, bocio asociado 26,1% de los HPT 1.º y 28,6% de los HPT 2.º, nódulo cervical anterior
21,7% en los HPT 1.º y 14,3% de los HPT 2.º. Eco cervical: nódulos tiroideos 68,2% de los HPT
1.º y en 42,9% de los HPT 2.º; nódulos paratiroideos en 18,9% de los HPT 1.º. Tamaño de los
nódulos 1,97 ± 1 en HPT 1.º y 5,5 ± 4,9 en los HPT 2.º; gammagrafía MIBI: captación de una
única paratiroides 91,3% en los HPT 1.º y 28,6% en HPT 2.º, captación difusa 8,7% en HPT 1.º
y 57,1% en HPT 2.º, sin captación 14,3% de los HPT 2.º. Localización de la captación: inferior
izquierda 47,8% en los HPT 1.º y 57,1% de los HPT 2.º, inferior derecha 43,5% de los HPT 1.º y
42,9% de los HPT 2.º, y superior derecha 8,7%. Tipo de cirugía: adenomectomía paratiroidea
56,5% en los HPT 1.º y 50% en los HPT 2.º, resección 2/3 paratiroides 43,5% en los HPT 1.º y
50% en los HPT 2.º. Anatomía patológica: 60,9% adenomas solitarios en los HPT 1.º y 14,3%
en los HPT 2.º, hiperplasia de células claras 39,1% en los HPT 1.º y 71,4% de los HPT 2.º.
Analítica postoperatoria: calcio iónico 1,2 ± 0,18 mg/dl en los HPT 1.º y 1,13 ± 0,12 en los HPT
2.º, calcio iónico )1 mg/dl en 4 casos, hipotiroidismo en 3 casos. Recurrencia (hipercalcemia al
año poscirugía) 12,9% (4 casos del servicio de nefrología, asociados a HPT 2.º). Lesión del nervio
recurrente en un caso procedente del servicio de nefrología (3,2%).
Discusión: La cirugía consigue un éxito global del 87,1% (100% en HPT 1.º), presentando
hipotiroidismo posquirúrgico el 16,1% (todos HPT 1.º) y lesión del nervio recurrente del 3,2%
(en HPT 2.º), porcentaje similar a otras series. Sin embargo, la hipocalcemia mantenida (34,5%)
aparece en cuantía superior a lo referido en la bibliografía (1-4%).
Reuniones Científicas de la Sociedad Castellano Astur Leonesa de Nefrología (SCALN)
resúmenes
XLVII (La Granja de San Ildefonso, Segovia, 2010)
1
BIOPSIA RENAL: COMPLICACIONES Y RENDIMIENTO
DIAGNÓSTICO EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO RÍO HORTEGA
(HURH) DE VALLADOLID
2
M.I. ACOSTA1, J. QUISPE1, M. DELGADO1, A. RODRIGO2, A. ACEBAL2, F. RODRÍGUEZ2, A. MOLINA3
1
MIR DE NEFROLOGÍA. 2 ADJUNTO DE NEFROLOGÍA. 3 JEFE DE SECCIÓN DE NEFROLOGÍA.
HOSPITAL UNIVERSITARIO RÍO HORTEGA.VALLADOLID
M. HERAS1, A.SAIZ2, R. SÁNCHEZ1, M.J. FERNÁNDEZ-REYES1, A. MOLINA1, M.A. RODRÍGUEZ1,
F. ÁLVAREZ-UDE1
1
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL GENERAL DE SEGOVIA. 2 SERVICIO DE ANATOMÍA
PATOLÓGICA. HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL. MADRID
Introducción: La biopsia es una herramienta fundamental en el diagnóstico, pronóstico y
tratamiento de las enfermedades renales. Las complicaciones se dividen en mayores (aquellas
que precisan una intervención radiológica, quirúrgica o transfusional) y también entran en esta
categoría aquellas que cursan con fracaso renal agudo, obstrucción renal, septicemia,
nefrectomía o muerte atribuible a la biopsia. Las menores se resuelven espontáneamente sin
intervenciones terapéuticas específicas. El informe del servicio de anatomía patológica define si
una muestra es adecuada o inadecuada para diagnóstico.
Objetivo: Revisar el número y tipo de complicaciones que se han reflejado en los informes de
alta de pacientes a los que se les realizó biopsia renal en los últimos 10 años y cuantificar las
muestras informadas como «inadecuadas» por el servicio de anatomía patológica de nuestro
hospital en este mismo período.
Materiales y métodos: Estudio observacional retrospectivo de las historias clínicas e informes
de anatomía patológica de 94 pacientes a los que se les realizó biopsia de riñón nativo en el
HURH de Valladolid entre enero de 2000 y agosto de 2010, sin criterios de exclusión. La
distribución por sexos es de 47 hombres y 47 mujeres, con un promedio de edad de 52,2 años
(rango 9-83). Las biopsias fueron percutáneas, ecoguiadas en tiempo real con aguja automática
16 o 18G, menos tres que fueron realizadas por lumboscopia.
Resultados: Presentaron complicaciones 17 pacientes (18,1%), siendo el hematoma perirrenal
la más frecuente (10,6%), seguido por la hematuria macroscópica (8,5%) y el dolor en el sitio
de punción (8,5%); 6 pacientes presentaron 2 o 3 complicaciones simultáneas. Hubo una sola
complicación mayor (1,06%) con hematuria, hipotensión y hematoma perirrenal que requirió
ingreso en UCI y tratamiento con transfusiones. No se presentaron complicaciones en las
guiadas por lumboscopia. No hubo ninguna nefrectomía ni muertes. Con respecto a las
muestras inadecuadas tuvimos 13 casos (13,8%), 2 de los cuales tienen diagnóstico
anatomopatológico: nefritis lúpica (con la clasificación de la OMS) y glomerulonefritis
membranosa interrogada. No existe unanimidad sobre el número de glomérulos para
declarar una muestra como inadecuada y algunos informes ni siquiera reflejan el número.
Obtuvimos un rendimiento diagnóstico del 88,3% (en las biopsias por vía laparoscópica el
rendimiento fue del 100%). Se repitieron 4 biopsias (4,26%) por muestra inadecuada.
Conclusiones: Cuando se plantee la realización de una biopsia renal se deben evaluar siempre
los riesgos frente a los beneficios, ya que es un procedimiento con riesgo de complicaciones
que pueden llegar a ser graves, e incluso puede causar la muerte. La obtención de material
histológico de riñones nativos es una técnica invasiva que requiere un período de observación
después del procedimiento para detectar y tratar posibles complicaciones. Creemos que cuando
se informe de que una muestra es inadecuada para su diagnóstico se debería repetir la biopsia,
ya que la indicación inicial persiste. La vía laparoscópica es una alternativa cuando la vía
percutánea está contraindicada, tiene las ventajas de ofrecer un alto rendimiento diagnóstico y
de ser segura. Para obtener el máximo rendimiento sería ideal contar con nefropatólogos para
la interpretación de las biopsias renales y técnicas como la microscopia electrónica.
3
SITUACIÓN FUNCIONAL Y MENTAL EN PACIENTES ANCIANOS
CON DIFERENTES GRADOS DE FUNCIÓN RENAL
M.T. GUERRERO1, M. HERAS2, A. MUÑOZ1, M.C. MACÍAS1, F. PRADO1, E. RIDRUEJO1,
R. RODRÍGUEZ1, L. DE MIGUEL1, C. CENTENO2
1
SERVICIO DE GERIATRÍA. 2 SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL GENERAL DE SEGOVIA
Introducción: Pocos estudios han valorado la situación funcional y mental de los
ancianos con enfermedad renal crónica (ERC) no dializados.
Objetivos: Conocer la situación funcional y mental de una cohorte de ancianos con
diferentes grados de función renal.
Pacientes y métodos:
Pacientes: Se incluyeron 54 pacientes ancianos, clínicamente estables, 14 hombres
(25,9 %) y 40 mujeres (74,1%), procedentes de las consultas externas de geriatría y de
nefrología. Se establecieron dos grupos en función de los niveles de creatinina sérica
(Crs): grupo 1 (n = 29) con Crs ≤1,1 mg/dl (edad media: 79,9 ± 6 años) y grupo 2
(n = 25) con Crs >1,1 mg/dl (edad media: 84,04 ± 6 años).
Métodos: Estudio transversal de pacientes ancianos desde enero hasta abril de 2008. Se
recogieron los datos demográficos, y analíticos de función renal (urea y creatinina),
antecedentes personales de enfermedad vascular y tipo de tratamiento farmacológico
antihipertensivo. Se calculó el filtrado glomerular (FG) mediante la fórmula (MDRD). Se
tomaron datos de la situación funcional mediante el índice de Barthel (IB) y mental
aplicando el Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC).
Análisis estadístico: Medias ± DE y proporciones para describir los datos. Se utilizó la
prueba de la Chi cuadrado para la comparación de medias de variables cualitativas. Para
establecer correlaciones usamos el coeficiente de correlación de Spearman. Se aplicó la
prueba de la t para muestras independientes.
La estadística se hace con el programa estadístico SPSS 11.0. Significación del 95%.
Resultados: No hubo diferencias significativas en cuanto a comorbilidad vascular ni
tratamiento antihipertensivo. Los pacientes del grupo 2 eran significativamente más
ancianos (84,04 ± 6 frente a 79,9 ± 6; p = 0,026). El MDRD del grupo 1 fue 61,75 ± 11 y
del grupo 2: 41,37 ± 10 (p = 0,000). Los pacientes del grupo 1 tienen un IB: 75,51 ±
32 y un MEC: 25,20 ± 9 y los del grupo 2 tienen IB: 77 ± 33 y MEC 23,32 ± 9
(no significativo).
El IB y el MEC no se correlacionan con ningún parámetro de valoración de la función
renal ni con las comorbilidades ni tratamientos farmacológicos.
El IB se correlaciona con el MEC (r = 0,74 ; p = 0,000 ). El MEC se correlaciona con la
edad de forma inversa (r = –0,27; p = 0,047).
Conclusiones: No existen diferencias en la situación funcional y mental en los ancianos
con función renal normal y ERC leve-moderada.
LA BIOPSIA RENAL EN PACIENTES DE 65 O MÁS AÑOS:
¿EXISTEN DIFERENCIAS EN LA INDICACIÓN Y EN LA
HISTOPATOLOGIA RESPECTO AL RESTO DE PACIENTES?
Introducción: La biopsia renal (BR) representa el patrón de oro para diagnosticar las
enfermedades renales. En este trabajo analizamos si la indicación de BR y la histopatología
en pacientes de 65 años o más es diferente respecto al resto de pacientes.
Material y métodos: Estudio retrospectivo de 93 biopsias de riñón nativo realizadas en
el Hospital General de Segovia en el período 2004-2008. La BR se realiza de forma
percutánea con control ecográfico a tiempo real, usando agujas automáticas de 16G.
Resultados: La edad media de los pacientes sometidos a biopsia fue de 56,89 ± 19 años
(rango14-89), 57% hombres. Se realizaron 39 BR en personas de ?65 años. Globalmente
el síndrome nefrótico es la indicación más frecuente de BR y la glomerulonefritis IgA, la
histología más común. En personas de >
_65 años, el fracaso renal agudo (FRA) es la
indicación más habitual de BR, siendo la GN extracapilar/vasculitis el diagnóstico más
detectado. Al considerar la edad, no hay diferencias significativas en el número de
glomérulos obtenidos por BR, ni en el número de BR hechas a un mismo paciente.
Conclusiones: En personas de 65 años o más, el FRA es la principal indicación de BR y la
glomerulonefritis extracapilar/vasculitis, el diagnóstico más frecuente.
4
SELLADO DEL CATÉTER PERITONEAL CON ALTA CONCENTRACIÓN
DE ANTIBIÓTICO EN PERITONITIS REFRACTARIAS
A. COCA ROJO, B. FERNÁNDEZ CARBAJO, S. SANZ BALLESTEROS, P. PASCUAL NÚÑEZ,
A. ORDEAN, V. PÉREZ-DÍAZ
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL CLÍNICO DE VALLADOLID
Las peritonitis recidivantes, recurrentes y refractarias a antibioterapia tienen gran
trascendencia en diálisis peritoneal (DP). En ellas hay que valorar la retirada del catéter, para
evitar complicaciones y preservar el peritoneo. Se deben en ocasiones a que en la porción
intraperitoneal (IP) del catéter se forma un biofilm, que facilita el anidamiento de gérmenes
a salvo de los antibióticos. Este problema afecta también a los catéteres venosos utilizados
en hemodiálisis (HD), en los que el sellado interdiálisis con concentrados de citrato y/o
antibiótico previene y cura muchos de estos episodios.
En DP se ha intentado un acercamiento similar que evite retirar el catéter utilizando dosis
mayores de antibióticos IP (Usta. NDTPlus 2009;2:509) o trasponiendo a la DP el sellado
con antibiótico, tan efectivo en HD (Lee. Clin Nephrol 2009;72:488).
Presentamos un caso de tratamiento con sellado antibiótico en un paciente con peritonitis
refractaria y recidivante.
Hombre de 65 años en DPA desde 2004. Con historia de peritonitis previas, presenta en
marzo de 2010 peritonitis por Serratia marcescens; tras identificar un germen gramnegativo
iniciamos tratamiento con ceftazidima i.p. La infección persiste con líquido turbio,
planteándonos a los 10 días la retirada del catéter. El paciente, pese a su mal pronóstico
vital por una neoplasia extendida, mantiene buena autonomía y calidad de vida, que se
vería amenazada si lo retirásemos, por lo que decidimos esperar, añadiendo 11 días tras el
ingreso purgado antibiótico con ceftazidima. Tras cada intercambio de DP manual o una vez
iniciada la DPA, tras la desconexión diurna, antes de colocar el tapón se inyectó 6 ml de una
solución con 4 ml de salino al 0,9%, 0,5 ml de heparina al 1% y 1,5 ml de una solución de
ceftazidima 1 g disuelto en 50 ml de salino al 0,9%. A la semana el recuento era inferior a
100 leucocitos/µl continuando con cebados 7 días más. El 2 de agosto de 2010 presentó
nueva peritonitis con cultivo positivo para S. marcescens, y fue tratado de la misma forma,
aclarando el líquido en 7 días, permaneciendo en tratamiento con ceftazidima i.p.
3 semanas y con tapones 25 días. A los 9 días de suspender los sellados recidiva la
peritonitis por la misma Serratia y con el mismo tratamiento. El líquido se aclara en 4 días, y
se mantienen la ceftazidima i.p. durante 3 semanas y los sellados indefinidamente.
Creemos que este paciente, cuyas características contraindicaban el recambio del catéter, se
benefició del tratamiento con «tapones» de antibiótico para curar una peritonitis refractaria
por S. marcescens y acortando la duración de dos recidivas, que esperamos evitar
manteniendo indefinidamente estos tapones.
Animamos a probar esta técnica cuando se juzgue conveniente y se pueda garantizar su
realización con la debida asepsia que evite contaminaciones adicionales.
s7
resúmenes
Reuniones Científicas de la Sociedad Castellano Astur Leonesa de Nefrología (SCALN)
XLVII (La Granja de San Ildefonso, Segovia, 2010)
5
ESTUDIO DEL ENVEJECIMIENTO RENAL MEDIANTE LA
DETERMINACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR EN CASTILLA
Y LEÓN. FÓRMULA DE APLICACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA
C. LUCAS ÁLVAREZ1, R. LÓPEZ DE LA FUENTE2, M. ÁLVAREZ ALEJANDRE1,
C. ROSADO RUBIO1, L.M. BEAULIEU ORIOL3, A. MARTÍN DE ARRIBA4, R. RUANO4,
J. DIEGO MARTÍN5, A. NAVA REBOLLO5, T. GARCÍA GARRIDO6, P. MARTÍN ESCUER7,
J.A. MENACHO MIGUEL1, A. MARTÍN ARRIBAS1, R. MANZANEDO BUENO8
1
SERVICIOS DE NEFROLOGÍA. 2 CENTRO DE SALUD SANTA ELENA. ZAMORA. 3 ENDOCRINOLOGÍA.
4
MEDICINA NUCLEAR. COMPLEJO ASISTENCIAL DE SALAMANCA. 5 SERVICIO DE NEFROLOGÍA.
COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA. 6 SERVICIO DE NEFROLOGÍA. COMPLEJO ASISTENCIAL
DE SORIA. 7 SERVICIO DE NEFROLOGÍA. COMPLEJO ASISTENCIAL DE PALENCIA. 8 SERVICIO DE
NEFROLOGÍA. COMPLEJO ASISTENCIAL DE ÁVILA
El envejecimiento renal se asocia con descenso fisiológico del FGR, lo que dificulta la valoración de
la función renal en la vejez y su diferenciación con los estados de enfermedad. Los métodos
utilizados para valorar el nivel de FGR han dado resultados controvertidos hasta el momento,
según la patología y la población objetivo del estudio.
Para estudiar nuevas fórmulas de estimación del FGR en ancianos comparamos el FGR
con radiofármacos (DTPA) con las fórmulas clásicas: Cockroft-Gault y MDRD en ancianos sanos y
con nefropatía diabética.
Se estudiaron 139 individuos caucasianos de 16 a 85 años, 112 de ellos sanos y 27 con nefropatía
diabética según los criterios de la ADA. Realizamos un estudio prospectivo y aleatorizado de ambos
grupos, estratificados por edades y en función de que padecieran o no nefropatía diabética. El
objetivo principal fue determinar el FGR por los tres métodos comentados, comparando los valores
obtenidos y analizando con el método de Bland-Altman las concordancias entre ellos. Se
obtuvieron FGR medios de 82,71 ml/min (DTPA), 82,74 ml/min (MDRD) y 92,32 ml/min (C-G). Los
tres métodos registraron una disminución del FGR a medida que avanza la edad. Comparando los
grupos con y sin nefropatía diabética la tasa de FGR fue significativamente menor en los pacientes
con nefropatía. Además, al aplicar el test de Bland-Almant se observó que el nivel de concordancia
obtenido entre los diferentes tests conlleva un error total demasiado alto como para ser admitido.
Concluimos que la medida del FGR con marcadores en el anciano da lugar a una interpretación
errónea de un proceso fisiológico como es el envejecimiento. La creatinina sérica aislada no estima
correctamente la función renal en ancianos y el resto de métodos de estimación del FGR usados en la
clínica diaria dan resultados muy variables. Revisando la bibliografía se observa que las fórmulas de
estimación de FGR como MDRD y C-G sobrestiman el FGR para valores )15 ml/min, lo infraestiman
para valores de FGR _>90 ml/min, presentan mayor exactitud en valores de FGR de 15 a 60 ml/min y
en el rango de 60 a 90 ml/min presentan un comportamiento variable en función de la fórmula usada
y de la población estudiada. Con nuestros datos observamos que, por edad, en menores de 80 años,
la fórmula con mayor precisión es MDRD aunque infraestima o sobrestima el valor de FGR respecto a
DTPA en otros grupos de edad, siendo C-G el más preciso en el grupo de mayores de 80 años.
Proponemos las siguientes fórmulas para calcular el FGR en la clínica diaria:
1. En mayores de 65 años, FGR = –1,4121 (edad) + 1688,508.
2. En diabéticos, FGR = –1,1272 (edad) + 1512,789.
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EFICACIA Y SEGURIDAD DE PARICALCITOL
EN HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO EN PACIENTES
EN DIÁLISIS PERITONEAL
J.E. SÁNCHEZ, C. RODRÍGUEZ, I. GONZÁLEZ, A. FERNÁNDEZ-VIÑA, M. NÚÑEZ, B. PELÁEZ
UNIDAD DE DIÁLISIS PERITONEAL. ÁREA DE GESTIÓN DE NEFRO-UROLOGÍA Y METABOLISMO ÓSEO
Y MINERAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS. OVIEDO
Introducción: Paricalcitol, un activador selectivo de los receptores de la vitamina D, se
usa con éxito en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario a la enfermedad renal
crónica. Sin embargo, existe poca información sobre su uso, en la formulación oral, en
pacientes en diálisis peritoneal (DP).
Objetivos: Analizar la eficacia y seguridad de paricalcitol en formulación oral en el
control del hiperparatiroidismo secundario en pacientes en DP.
Material y métodos: Estudio prospectivo durante 6 meses, sobre una cohorte de
pacientes en DP. La intervención fue la introducción de paricalcitol para el tratamiento de su
hiperparatiroidismo. Paricalcitol se dosificó en función de la PTH; así, si la PTH era menor
de 500 pg/ml cada paciente recibió una cápsula de 1 µg/día; si la PTH era mayor de esa
cifra, recibieron la dosis de 2 µg/día. Se analizaron datos epidemiológicos, clínicos y la
analítica relacionada con el metabolismo óseo y mineral.
Resultados: 25 pacientes (edad 53 ± 16 años, 56% mujeres, 17% diabéticos, tiempo en
técnica 22 ± 17 meses) fueron incluidos en el estudio. De ellos 22 recibieron 1 mg/día de
paricalcitol; el resto 2 mg/día. El empleo de paricalcitol se asoció a un descenso de la PTH
del 26,3 ± 13,4% tras 1 mes de tratamiento y 38,6 ± 21,2% tras 6 meses (p = 0,032),
sin cambios en los niveles de calcio (8,8 ± 0,7 frente a 9,0 ± 0,7), fósforo (5,0 ± 0,8
frente a 4,3 ± 0,9) y fosfatasa alcalina (104 ± 49 frente a 94 ± 56). Los pacientes no
modificaron el tratamiento concomitante con quelantes del fósforo a lo largo del período
de estudio; tampoco cambió el número de pacientes que tomaban cinacalcet ni su dosis.
Los niveles basales de PTH fueron predictores independientes de la respuesta a paricalcitol
(B = 0,694, p = 0,037), no influyendo el resto de los parámetros analizados.
Conclusiones: El uso de paricalcitol oral reduce de forma sustancial y segura los niveles
de PTH en pacientes en DP. Se requieren nuevos estudios para demostrar que este
descenso conlleve un impacto final favorable sobre la morbimortalidad cardiovascular.
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DÉFICIT DE FACTOR X DE LA COAGULACIÓN SECUNDARIO
A AMILOIDOSIS PRIMARIA
C. RUIZ-ZORRILLA LÓPEZ, B. GÓMEZ GIRALDA, B. ALAGUERO DEL POZO, A. MOLINA
SECCIÓN DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO RÍO HORTEGA. VALLADOLID
Presentamos el caso de un hombre de 61 años de edad, con AP de hipertensión arterial,
diabetes mellitus de corta duración e intervenido de hernia inguinal con complicación
posquirúrgica por hematoma de pared abdominal de 12 cm. Fue derivado por su médico
de atención primaria por proteinuria y edemas. En el estudio del mismo se evidenciaron
datos de proteinuria de 8 g/dl, edemas importantes en extremidades inferiores,
hipercolesterolemia y disminución de la albúmina sérica, todo ello compatible con
síndrome nefrótico. En la ecografía abdominal se observaron dos masas suprarrenales
bilaterales de pequeño tamaño. En el estudio de secundarismo el estudio inmunológico
fue negativo, al igual que el complemento, estudio hormonal y proteinograma. Dados los
antecedentes de sangrado del paciente se decidió aumentar el estudio de coagulación,
que evidenció un déficit de factor X de la coagulación. Todo ello nos llevó a la sospecha
clínica de un síndrome nefrótico secundario a probable infiltración amiloidótica, por lo
que se realizó biopsia renal percutánea con la administración de complejo protrombínico.
Los resultados anatomopatológicos confirmaron la sospecha clínica. En el estudio de
extensión encontramos afectación multiorgánica con infiltración digestiva, neurológica,
cardíaca, renal y probablemente suprarrenal. El paciente evolucionó tórpidamente y
actualmente se encuentra en tratamiento paliativo pese a las múltiples pautas de
tratamiento utilizadas.
Se trata de un caso clínico poco frecuente dada la baja incidencia de déficit moderadosevero del factor X de la coagulación asociado a enfermedad amiloidótica.