Convulsiones. Estatus epiléptico.

Neurológicas
CONVULSIONES. ESTATUS EPILEPTICO
Rebeca Labeaga Sierra (MIR M. INTERNA HVC)
DEFINICIÓN
Crisis epiléptica: crisis cerebral consecuencia de una descarga neuronal excesiva.
Epilepsia: afección crónica producida por diferentes etiologías, caracterizada por la repetición
de crisis debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales asociadas
eventualmente a síntomas clínicos o paraclínicos.
CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS
Crisis parcial o focal: estimulación de un área cerebral determinada.
- Crisis parcial simple: sin alteración del nivel de conciencia.
- Crisis parcial compleja: con alteración del nivel de conciencia. Las más frecuentes.
Habitualmente se acompañan de confusión poscrítica y automatismos.
- Crisis parcial generalizada.
Crisis generalizada: estimulación de ambos hemisferios cerebrales.
- Ausencia típica o atípica.
- Crisis mioclónica, clónica, tónica o atónica.
- Crisis tónico-clónicas.
FACTORES ETIOLOGICOS
Predisposición genética.
Errores congénitos del desarrollo.
Anoxia cerebral: parto prolongado, crisis febril severa, enfermedad cerebrovascular...
Traumatismos craneoencefálicos: son factores de riesgo la amnesia postraumática
prolongada, los signos neurológicos focales, las lesiones en superficie cortical cerebral.
Tumores cerebrales primarios y secundarios.
Enfermedades infecciosas: virus, bacterias, parásitos, priones.
Enfermedades degenerativas del SNC: Alzheimer...
Transtornos metabólicos: hipoglucemia, hiperglucemia no cetósica, hipocalcemia (<2.5
mg/dl), hiponatremia, hipernatremia, hipomagnesemia (<1.3 mEq/L) ,insuficiencia renal crónica.
Tóxicos: alcohol, plomo, mercurio, monóxido de carbono.
Idiopáticas.
FACTORES DESENCADENANTES
Alteraciones del sueño-vigilia (privación de sueño), alcohol, menstruación (cambios
hormonales, retención hídrica), estrés físico (infecciones, quemaduras graves, cirugía mayor,
traumatismos severos) o psíquico, fármacos (tricíclicos, barbitúricos, benzodiacepinas,
antihistamínicos...), enfermedad cerebrovascular (isquemia, hemorragia), tumores cerebrales,
epilepsias reflejas (estímulos luminosos, acústicos), falta de cumplimiento o cambios en la
medicación anticomicial.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis
Antecedentes familiares y personales (embarazo y parto, enfermedades infantiles,
traumatismos craneales, crisis febriles, fármacos...)
Características de la crisis: factores desencadenantes, síntomas prodrómicos, descripción
detallada de la crisis, duración, periodo postcrítico...
Exploración física
Examen general, exploración neurológica exhaustiva.
Pruebas complementarias
- Laboratorio: hemograma, bioquímica (glucemia, sodio, potasio, calcio, magnesio, función
hepática y renal, tóxicos), punción lumbar (si sospecha de hemorragia subaracnoidea,
vasculitis, infección SNC, VIH, status epiléptico sin causa).
- Electroencefalograma: un EEG alterado apoya el diagnóstico, pero su normalidad no lo
excluye. Preferiblemente en las primeras 24-48 horas. Todo paciente con epilepsia debe tener
al menos un EEG.
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- Neuroimagen: indicada en toda primera crisis. De elección la RM por su mayor capacidad
para detectar patología cerebral; TC alternativa si la RM no es factible. En epilépticos
diagnosticados, indicada la neuroimagen si la clínica sugiere nueva lesión neurológica.
Diagnóstico diferencial
Síncopes, AITs, migrañas, alteraciones del sueño (narcolepsia, parasomnia), amnesia global
transitoria, desorientación topográfica transitoria, alteraciones metabólicas, transtornos
paroxísticos del movimiento (coreoatetosis, mioclonias focales, distonías focales), vértigo
paroxístico benigno, espasmos del llanto, efectos secundarios de medicación o tóxicos.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Mantener permeable la vía aérea, monitorizar constantes (ECG, frecuencia cardiaca, tensión
arterial, saturación),canalizar vía venosa, administrar medicación si procede, controlar crisis
posteriores, descartar etiologías que precisen tratamiento urgente (hipoglucemia, hipoxia,
intoxicación, infección SNC), prevenir complicaciones.
Tratamiento farmacológico
El riesgo de recurrencia de la crisis en el primer año no está claro (25-70%), por lo que el
tratamiento se debe individualizar en función de la etiología y desencadenantes.
Se debe tratar a todo paciente que ha presentado dos o más crisis en menos de un año o que
realiza actividades de riesgo (conducir, trabajo, etc...)
- Fármacos anticomiciales:
Vía iv
Adultos
Dosi/Bolo
Fenitoína
D: 20 mg/kg
Fenobarbital
D: 10-20 mg/kg
Ác valpróico
B: 20-40 mg/kg
Propofol
B: 1-2 mg/kg
Diazepam
B: 2-20 mg/min
Midazolam
B: 0.1-0.3 mg/kg
Clonazepam B: 1 mg, máximo 4 mg
Propofol
B: 1-2 mg/kg
Vía oral
Fenitoína
Carbamacepina
Ácido valpróico
Fenobarbital
Etosuximida
Clonacepam
Gabapentina
Lamotrigina
Topiramato
Leviracetam
Inicio
900
100-200
200-500
50
500
0.5-1
300
25-50
25-50
1000
Velocidad/Perfusión
V: <50 mg/min
V: <100 mg/min
P: 1 mg/kg/h
P: 5-10 mg/kg/h
P: 0.05-0.5 mg/kg/h
Niños
Dosis
Velocidad/Per.
D: 10 mg/kg
V: 1 mg/kg/min
D: 10-20 mg/kg V: <100 mg/min
B: 20 mg/kg
P: 1 mg/kg/h
igual
B: 0.25-5 mg/min
igual
B: 250-500 microgramos/kg
P: 5-10 mg/kg/h
Manteni.
300-400
400—2000
1000-3000
50-300
500-2000
2-8
900-3600
200-400
200-600
1000-3000
Tomas
1-3
3-4
2-3
1-2
3
1-3
3
2-3
2-3
2
Niveles
10-20
4-12
50-100
15-40
40-100
1-5
Crisis focales: carbamacepina, difenilhidantoína, fenobarbital, ácido valpróico, lamotrigina,
topiramato, gabapentina...
Crisis generalizadas: carbamacepina, fenitoína, ácido valpróico.
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STATUS EPILÉPTICO
Crisis comicial cuya duración supera los teinta minutos, o bian varias crisis encadenadas sin
recuperación de la conciencia entre ellas.
Se clasifica en status epiléptico convulsivo o no convulsivo; ambos pueden ser generalizados o
parciales.
Es una urgencia neurológica: puede producir secuelas permanentes, incluso la muerte.
Fases:
- Fase premonitoria: síntomas conocidos por el paciente.
- Status epiléptico precoz: los primeros 30 minutos.
- Status epiléptico establecido: convulsiones durante más de 30 minutos.
- Status epiléptico refractario: convulsiones durante más de 60-90 minutos y/o sin respuesta a
fármacos de primera y segunda línea.
Medidas generales:
- Medidas básicas del Soporte Vital Avanzado.
- Monitorización de tensión arterial, frecuencia cardiaca, ECG, saturación...
- Glucemia capilar: si hipoglucemia glucosa (al 50% 50 ml en adultos, al 25% 2 mg/kg en
niños), tiamina 100 mg en alcohólicos y desnutridos. La hiperglucemia y los sueros hipotónicos
empeoran el edema cerebral.
- Fase premonitora: diazepam rectal (10-50 mg en adultos, 0.5-0.75 en niños).
- Status epiléptico precoz: midazolam oral (10 mg en adultos y niños), diazepam iv (2mg/min
hasta que cese la crisis o un máximo de 20 mg), o clonacepam iv (0.02-0.03 mg/kg máximo 3
mg). Iniciar perfusión de fenitoína (18 mg/kg a una velocidad máxima 50 mg/min) o ácido
valpróico (bolo 15 mg/kg, perfusión 1 mg/kg/h).
- Status epiléptico establecido: ácido valpróico iv (bolo 20-40 mg/kg, perfusión 1 mg/kg/h),
fenobarbital iv (bolo 50-100 mg/min hasta que ceda la crisis o un máximo 20 mg/kg).
- Status epiléptico refractario: tiopental iv (bolo 100-250 mg en 20 segundos seguidos de bolos
de 50 mg cada 2-3 minutos, perfusión 3-5 mg/kg/h), lidocaína iv (bolo 1.5-2 mg/kg en 2
minutos, perfusión 3 mg/kg/h), o clometiazol al 0.8% iv (24-60 mg/min durante 10 minutos,
vigilar frecuencia respiratoria y tensión arterial).
BIBLIOGRAFÍA
www.uninet.edu
www.fisterra.com
Harrison. Principios de Medicina Interna.
Zarranz. Neurología.
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