Tabac i malalties pneumològiques

Tabac i malalties pneumològiques
Dr. Jacob Sellarés
Servei de Pneumologia
Institut del Tòrax
Hospital Clínic
El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica
que en más del 80 % de los casos se inicia antes de los 18
años de edad y que produce muerte prematura a más de la
mitad de aquellos que lo padecen, a través de enfermedades
cardiovasculares, pulmonares y tumorales.
¿Qué hay en un cigarrillo?
• El humo del tabaco contiene ≥4000 sustancias químicas, de las cuales ≥250 son tóxicas o cancerígenas1
Sustancias químicas en el
Presentes también en …
humo del tabaco2
Acetona
Quitaesmalte
Butano
Líquido volátil
Arsénico
Veneno para hormigas
Cadmio
Baterias de coches
Monóxido de carbono
Humos del tubo de escape
Tolueno
Disolvente industrial
• La nicotina es adictiva, pero no cancerígena 3
• Fumar cigarrillos bajos en nicotina y alquitrán no supone un beneficio para la salud4
1. National Toxicology Program. 11th Report on Carcinogens; 2005. Available at: http://ntp‐
server.niehs.nih.gov. 2. Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. World Health Organization; 2006. 3. Harvard Health Letter. May 2005. 4. Surgeon General’s Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. Tabaquismo y enfermedades respiratorias
•
•
•
•
•
•
•
EPOC
Cáncer de pulmón
Asma bronquial
Infección respiratoria
TBC
Enfermedades intersticiales
SAHS
EPOC y tabaquismo
La inhalación de los
componentes
del humo del tabaco
constituyen
el principal factor
etiológico
para el desarrollo de la
EPOC
Visión general del problema
ENS DE 2006:
Fuman 10 millones: 29 % edad > 15 años
1) Enfermedades Respiratorias: son la tercera causa de
mortalidad después de los tumores y enfermedades del
aparato circulatorio
2) EPOC en mayores 45 años: 9%
3) EPOC en mayores 65 años: 20%
4) EPOC: 410.000 altas / 3.097.000 estancias
G lobal Initiative for Chronic
O bstructive
L ung
D isease
Definition of COPD
„
„
„
COPD is a preventable and treatable disease with
some significant extrapulmonary effects that may
contribute to the severity in individual patients.
Its pulmonary component is characterized by airflow
limitation that is not fully reversible.
The airflow limitation is usually progressive and
associated with an abnormal inflammatory response
of the lung to noxious particles or gases.
Classification of COPD Severity
by Spirometry
Stage I: Mild
FEV1/FVC < 0.70
FEV1 > 80% predicted
Stage II: Moderate
FEV1/FVC < 0.70
50% < FEV1 < 80% predicted
Stage III: Severe
FEV1/FVC < 0.70
30% < FEV1 < 50% predicted
Stage IV: Very Severe
FEV1/FVC < 0.70
FEV1 < 30% predicted or
FEV1 < 50% predicted plus
chronic respiratory failure
Therapy at Each Stage of COPD*
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
ƒ FEV1/FVC < 70%
ƒ FEV1/FVC < 70%
ƒ FEV1 > 80%
predicted
ƒ FEV1/FVC < 70%
ƒ 50% < FEV1 < 80%
predicted
ƒ FEV1/FVC < 70%
ƒ 30% < FEV1 < 50%
predicted
ƒ FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
Add long term
*Postbronchodilator FEV1 is recommended for the diagnosis
and assessment of severity of COPD
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
treatments
Burden of COPD: Key Points
• COPD is a leading cause of morbidity and mortality
worldwide and results in an economic and social
burden that is both substantial and increasing.
• COPD prevalence, morbidity, and mortality vary
across countries and across different groups within
countries.
• The burden of COPD is projected to increase in the
coming decades due to continued exposure to
COPD risk factors and the changing age structure
of the world’s population.
Prevalence of GOLD Stage II & III in 12 Countries
by Sex & Descending Prevalence of Smoking
(Lancet,2007; 370: 741-50)
Of the six
leading causes
of death in the
United States,
only COPD has
been increasing
steadily since
1970
Source: Jemal A. et al. JAMA 2005
Prevalencia de la EPOC en España
9.1%
10.2%
40-69 años
40-80 años
Oviedo
2
Oviedo
Burgos
Vigo
Vizcaya
2
1
1
Burgos
Huesca
Manlleu
Madrid (2)
Madrid
1
Cáceres
1
Vic
1
Barcelona
1
Requena
Córdoba
Sevilla
-
Sevilla
IBERPOC
EPISCAN
Sobradillo V, et al. Chest 2000; 118: 981-9
Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64:863-8
Risk Factors for COPD
Nutrition
Infections
Socio-economic
status
Aging Populations
Infradiagnóstico en la EPOC
Evolución en España
78%
73%
IBERPOC
EPISCAN
(1997)
(2007)
Espirometría en A.P.
Formación
Divulgación
Cigarette smoke
Biomass particles
Particulates
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la imagen. Puede que
su equipo no tenga
suficiente memoria
para abrir la imagen
o que ésta esté
dañada. Reinicie el
equipo y , a
continuación, abra el
archiv o de nuev o. Si
sigue apareciendo la
x roja, puede que
tenga que borrar la
imagen e insertarla
de nuev o.
Pathogenesis of
COPD
Host factors
Amplifying mechanisms
LUNG INFLAMMATION
Anti-oxidants
Oxidative
stress
Anti-proteinases
Proteinases
Repair
mechanisms
COPD PATHOLOGY
Source: Peter J. Barnes, MD
COPD
ASTHMA
Cigarette smoke
Allergens
No se
puede
mostrar
la
imagen.
Puede
que su
equipo
no teng
Ep cells
Mast cell
CD4+ cell
(Th2)
Eosinophil
Bronchoconstriction
AHR
Reversible
Alv macrophage Ep cells
CD8+ cell
(Tc1)
Neutrophil
Small airway narrowing
Alveolar destruction
Airflow Limitation
Irreversible
Source: Peter J. Barnes, MD
Four Components of COPD
Management
1. Assess and monitor
disease
2. Reduce risk factors
3. Manage stable COPD
z
Education
z
Pharmacologic
z
Non-pharmacologic
4. Manage exacerbations
COPD and CoMorbidities
COPD patients are at increased risk for:
• Myocardial infarction, angina
• Osteoporosis
• Respiratory infection
• Depression
• Diabetes
• Lung cancer
COPD and CoMorbidities
COPD has significant extrapulmonary
(systemic) effects including:
• Weight loss
• Nutritional abnormalities
• Skeletal muscle dysfunction
Management of Stable COPD
Reduce Risk Factors: Key Points
ƒ Reduction of total personal exposure to tobacco
smoke, occupational dusts and chemicals, and
indoor and outdoor air pollutants are important
goals to prevent the onset and progression of
COPD.
ƒ Smoking cessation is the single most effective
— and cost effective — intervention in most
people to reduce the risk of developing COPD
and stop its progression (Evidence A).
Management of Stable COPD
Reduce Risk Factors: Smoking Cessation
ƒ Counseling delivered by physicians and other
health professionals significantly increases quit
rates over self-initiated strategies. Even a brief
(3-minute) period of counseling to urge a smoker
to quit results in smoking cessation rates of 5-10%.
ƒ Numerous effective pharmacotherapies for
smoking cessation are available; pharmacotherapy
is recommended when counseling is not sufficient
to help patients quit smoking.
Características diagnósticas
del tabaquismo en fumadores-EPOC
Mayor inhalación y depósito de sustancias tóxicas del humo del
tabaco
Mayor grado de dependencia física
IBERPOC: 30% Fagerström > 7
Mayor índice de comorbilidad psiquiátrica
Diferentes grados de motivación
Niveles más altos de CO en aire espirado
70
60
50
40
30
20
10
0
Precontemplación
Contemplación
Jimenez-Ruiz CA et al. Chest 2001
Preparación
ON SÓN ELS FUMADORS DEL NOSTRE VOLTANT?
Font: Becoña, 2004
Pérdida acelerada de la función pulmonar FEV1 (% del valor a los 25 años)
No fumador o no Susceptible de fumar
100
Fumador habitual
y susceptible
de sus efectos
75
Dejar de fumar a los 45 años 50
Invalidez
Dejar de fumar a los 65 años
25
Muerte
0
25
50
75
Edad (Años)
Adaptado de Fletcher C & Peto R. BMJ 1977 con permisos
Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med 2002
Anthonissen NR et al. Ann Intern Med. 2005
Feb 15;142(4):233-9.
Tratamiento
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
APOYO PSICOLÓGICO
Explicar estrecha relación: Tabaco-EPOC
Explicar la necesidad de dejar el tabaco como
única medida eficaz
Indicar el empeoramiento si continúa fumando a
pesar del tratamiento broncodilatador
Fármacos en el tratamiento del tabaquismo
• TSN
– Sístemas de liberación agudos
•
•
•
•
Chicles de nicotina
Comprimidos para chupar
Spray nasal *
Inhalador *
– Sistemas de liberación sostenida
• Parches de nicotina
• Antidepresivos
– Bupropion
• Vareniclina
* No comercializados en España
EPOC y tratamiento farmacológico tabaquismo
TSN
Bupropion
Vareniclina
Seguimiento
5 años
11 años
6 meses
6 meses
1 año
1 año
6 meses
6 meses‐1 año
Abstinencia (%)
35
21.9
17
16
10
19
27.3
25.8‐18.6
Control (%)
9
6
10
9
8.
9.
8.3
7.2‐5.6
TABLA 2. Muertes atribuibles al con sum o de tabaco, según causa y sexo. Españ a
1998 (m odificada de Ban egas JR et al.9 )
Causas de m uerte
Total n º (% )
Varon es n º (% )
M ujeres n º (% )
Tum ores m align os
Labio, boca, farin ge
Esófago
Pán creas
Larin ge
Tráquea, bron quios,
pulm on es
Cuello de útero
Vejiga
Riñ ón
22.040 (39,7)
1.779 (3,2)
1.321 (2,4)
691 (1,2)
1.435 (2,6)
20.932 (40,7)
1.696 (3,3)
1.257 (2,4)
559 (1,2)
1.406 (2,7)
1.108 (26,5)
83 (2,0)
64 (1,4)
132 (3,2)
29 (0,7)
14.664 (26,5)
81 (0,1)
1.501 (2,7)
568 (1,0)
14.001 (27,2)
0
1.461 (2,8)
552 (1,1)
663 (15,9)
81 (1,9)
40 (1,0)
16 (0,4)
En ferm edades
cardiovasculares
Cardiopatía isquém ica
Otras cardiacas
Cerebrovasculares
Otras circulatorias
20.097 (36,1)
7.116 (12,8)
5.300 (9,5)
5.103 (9,2)
2.578 (4,6)
18.213 (35,4)
6.548 (12,7)
4.724 (9,2)
4.557 (8,9)
2.384 (4.6)
1.885 (45,1)
569 (13,6)
576 (13,8)
546 (13,1)
194 (4,6)
En ferm edades respiratorias:
EPOC
Otras respiratorias
13.475 (24,2)
11.629 (20,9)
1.846 (3,3)
12.286 (23,9)
10.626 (20,7)
1.660 (3,2)
1.189 (29,4)
1.004 (24.0)
185 (4,4)
Total
55.613 (100)
51.431 (100)
4.182 (100)
Cáncer de pulmón
• El tabaco es el factor etiológico más importante en el desarrollo de cáncer de pulmón. • Continuar fumando tras el diagnostico:
–
–
–
–
–
incrementa el riesgo de padecer un segundo tumor.
aumenta la frecuencia de infecciones aumenta efectos secundarios de los tratamientos
incrementa el riesgo quirúrgico disminuye la supervivencia.
Asma bronquial
• Se relaciona con:
– broncoespasmo – mayor frecuencia de crisis – mayor gravedad de las crisis = peor control del asma
• Mayor necesidad de tratamiento inhalado.
Asma bronquial
Infecciones respiratorias
Enfermedades Intersticiales Pulmonares
Malalties Intersticials Pulmonars
SAHS y tabaquismo
SAHS y tabaquismo
SAHS y tabaquismo
CONCLUSIONES
• El tabaco es un factor causante o agravante de las principales enfermedades respiratorias crónicas.
• EL diagnóstico y tratamiento del tabaquismo debería ser incluido dentro de los procedimientos de rutina de intervención en los enfermos respiratorios. Muchas gracias