Definición de líneas estratégicas (definición de objetivos específicos

Comisión de Calidad
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
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Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
ELABORADO POR LOS MIEMBROS DE LA COMISIÓN DE CALIDAD
DEL GRUPO DE INDICADORES, EVALUACIÓN Y CERTIFICACIÓN
BOTELLA TRELIS JOSÉ
GARCÍA GASCÓ Mª PILAR
LÁZARO BLASCO ANA Mª
MARTÍNEZ ASENSI Mª AMPARO
MERINO PLAZA Mª JOSÉ
MORRO MARTÍN LOLA
NEBOT SÁNCHEZ Mª CARMEN
ROCA CASTELLÓ Mª ROSA
SÁNCHEZ ROLDÁN LOLA
CON LA COLABORACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL RESTO DE
GRUPOS DE MEJORA QUE COMPONEN LA COMISIÓN DE CALIDAD:
GRUPO DE
COMUNICACIÓN
AROCA MAYOR PAQUI
GIL APARICIO Mª DOLORES
MARTÍNEZ ASENSI Mª AMPARO
MERINO PLAZA Mª JOSÉ
NEBOT SÁNCHEZ Mª CARMEN
ORTÍ BRUNO CLARA
ROCA CASTELLÓ Mª ROSA
SÁNCHEZ ROLDÁN LOLA
TRULL MARAVILLA EMILIA
VICENTE CUENCA ELENA
GRUPO DE SEGURIDAD
CLÍNICA DEL PACIENTE
CASTELLANO LAÍN ESTRELLA
CASTILLO BLASCO MANUELA
ESPUIG BULTÓ Mª DOLORES
HERRERO BARONA CONCHA
MERINO PLAZA Mª JOSÉ
OLMOS GASCÓN Mª JOSÉ
SABATER BORI CONCHA
VEZ FERNÁNDEZ ALICIA
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
GRUPO DE
SERVICIOS GENERALES
BERTOMEU GINESTAR Mª ROSA
BONIAS MIRA PEPA
CONCHA SABATER BORI
ESPUIG BULTO Mª DOLORES
ESTELLÉS VICENT AMALIA
MARTÍNEZ MÁS Mª AMPARO
MORENO CASERO TERESA
NAVARRO GONZÁLEZ Mª ANTONIA
ORERO VIDAGANY ROSA CARMEN
ORTÍ BRUNO CLARA
PASTOR REVUELTA BEGOÑA
PICHER DEVESA Mª EDELMIRA
ROCA CASTELLÓ Mª ROSA
VIOLERO LUCAS OBDULIA
2
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
ÍNDICE
1.- INTRODUCCIÓN........................................................................................................... 4
SITUACIÓN ACTUAL.................................................................................................... 5
2.-OBJETIVOS..................................................................................................................... 6
OBJETIVOS DEL PLAN DE CALIDAD........................................................................ 7
3.-METODOLOGÍA........................................................................................................... 10
ORGANIZACIÓN DE LA COMISIÓN DE CALIDAD................................................11
4.-EVALUACIÓN DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS .................................12
OBJETIVOS Y ACCIONES PLANTEADAS EN ............................................................ 12
EL PLAN DE CALIDAD 2007-2009.................................................................................12
DOCUMENTO BASE DE OBJETIVOS E INDICADORES........................................ 13
5.-OBJETIVOS PRIORITARIOS PARA EL .................................................................... 29
PLAN DE CALIDAD 2012-2015.......................................................................................29
LÍNEAS ESTRATÉGICAS Y OBJETIVOS DEL PLAN DE CALIDAD ....................30
DESARROLLO DE LÍNEAS ESTRATÉGICAS Y OBJETIVOS ESPECÍFICOS.......31
EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO...............................................................................33
6.-CONCLUSIONES.......................................................................................................... 34
7.-ANEXOS.........................................................................................................................36
ANEXO I:............................................................................................................................37
ACCIONES PARA EL DESARROLLO DE OBJETIVOS............................................... 37
ANEXO II:.......................................................................................................................... 38
PLAN DE SEGUIMIENTO DE OBJETIVOS ANUALES................................................38
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
3
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
1.- INTRODUCCIÓN
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
4
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
SITUACIÓN ACTUAL
La presente edición del Plan de Calidad surge como una continuación de la previa,
(2007-2009), para evaluar el grado de cumplimiento de sus objetivos y continuar
desarrollándola, para tratar de avanzar por el camino de la Mejora Continua.
El Plan de Calidad 2007-2009 se elaboró en base a los resultados obtenidos en la
evaluación realizada en el año 2004 por el Área de Modernización, Gestión de Calidad
e Inspección de Servicios de la Consellería de Justicia y Administraciones Públicas.
Dicha evaluación se desarrolló según el Modelo EFQM de excelencia empresarial, lo
que ayudó a identificar nuestros puntos fuertes y áreas de mejora.
En el citado Plan de Calidad se recogieron de forma estructurada unas propuestas de
trabajo en forma de líneas estratégicas y objetivos que, tras un periodo de implantación
y seguimiento, deberían evaluarse.
El punto en el que nos encontramos es precisamente ese, el de evaluar los logros
conseguidos hasta ahora y proponer nuevos objetivos para los próximos años de modo
que se pueda garantizar su continuidad en el tiempo. Muchas de las personas que
forman parte de la actual Comisión de Calidad son nuevos miembros; otros, continúan
con su preocupación por potenciar la cultura de la Organización, invirtiendo esfuerzos y
tiempo de forma voluntaria, para tratar de mejorar día a día nuestra forma de trabajo;
pero lo importante es crear un sentimiento de pertenencia a la Organización e
involucrar a todos los trabajadores en los procesos de mejora y trabajo en equipo, con
el fin de crear una visión compartida por todos y así conseguir tanto el desarrollo
profesional como el crecimiento de las personas que, sin lugar a dudas, son el principal
activo de las Organizaciones y que, si se implican en el proyecto y lo sienten como
propio, son la mejor garantía para alcanzar el éxito.
El Plan de Calidad 2007-2009 era muy extenso y contemplaba todos los aspectos de la
Organización. En esta nueva edición trataremos de ver qué objetivos se han cumplido y
cuales faltan por desarrollar, fijando nuevas líneas de trabajo o continuando con las
anteriores. El fijarnos nuevos objetivos, ambiciosos pero realistas, puede ser la brújula
que nos permita seguir avanzando y extendiendo la cultura de la calidad, buscando la
satisfacción de todos nuestros grupos de interés: los pacientes y sus familias, la
Consellería de Sanitat, la sociedad en general, nuestros proveedores y entidades
colaboradoras, sin olvidar a nuestros recursos humanos que, si están satisfechos y se
sienten imbuidos por el espíritu de equipo, son el principal motor del cambio y la mejor
garantía para que el proyecto llegue a buen puerto.
“Hacer lo correcto y hacerlo correctamente” (según el lema de la Joïnt Commissión)
es responsabilidad de todos. Es cierto que, a veces, la “calidad” es algo poco tangible y
difícil de definir pero, si está presente, “se siente” y “se percibe”, como algo satisfactorio
para todas las partes interesadas permitiendo comprender las relaciones causa-efecto
entre lo que la organización hace y los resultados que alcanza.
2.-OBJETIVOS
OBJETIVOS DEL PLAN DE CALIDAD
El número de áreas de mejora detectadas en el diagnóstico EFQM realizado en el año
2004 era muy elevado, probablemente por no tener un Sistema de Gestión de la
Calidad implantado en la Organización ni un Plan Estratégico desarrollado, y en esas
condiciones, a veces, resulta difícil priorizar, ya que para que la aplicación del modelo
EFQM resulte de utilidad, la Organización debe tener un cierto grado de madurez de
partida en los temas relacionados con la gestión de la calidad.
Los 8 principios fundamentales de la excelencia en la gestión del modelo EFQM son:
•
•
•
•
•
•
•
•
Orientación hacia los resultados
Orientación al cliente
Liderazgo y coherencia
Gestión por procesos y hechos
Desarrollo e implicación de las personas
Proceso continuo de aprendizaje, innovación y mejora
Desarrollo de alianzas
Responsabilidad social de la organización
Este modelo de Excelencia, analizando el grado de cumplimiento de los 9 criterios en
los que se basa, permite identificar los puntos fuertes y las áreas de mejora de la
Organización, otorgando una puntuación a la autoevaluación realizada. Si a partir de
las áreas de mejora identificadas, se aplican las medidas correctoras pertinentes, y la
autoevaluación se realiza periódicamente, ésta es una potente herramienta para
comprobar los avances realizados por la Organización en la gestión de la Calidad Total.
El modelo EFQM y los 9 criterios en los que se basa, se esquematizan como sigue:
La gestión de la Calidad Total y la búsqueda de la Excelencia es una estrategia
encaminada a crear conciencia de calidad en todos los procesos de la Organización
que pretende alcanzar la satisfacción de los requisitos y expectativas de todos los
grupos de interés (clientes, empleados, estructura empresarial, entidades
colaboradoras y sociedad), mediante la obtención de unos resultados óptimos en la
totalidad de las áreas consideradas. Siguiendo las directrices de este modelo y la
orientación a los resultados, se llega a la conclusión de que la calidad de un producto o
servicio, nunca es fruto de la casualidad, sino que es una consecuencia de cómo se
organiza la empresa para conseguirla.
Los objetivos del Plan de Calidad deben ser los que marquen las directrices a seguir
para combatir nuestras debilidades, afrontar nuestras amenazas, mantener nuestros
puntos fuertes y explotar nuestras oportunidades. Son como la brújula que orienta por
el camino correcto hacia la excelencia.
Cada objetivo planteado debe tener uno o varios indicadores asociados estableciendo
una frecuencia de seguimiento y una meta a alcanzar; de su análisis posterior se
deduce si la evolución del proceso de mejora es adecuada o si existen derivas
importantes que hay que corregir para reconducir la situación.
A partir de los objetivos planteados y del análisis y seguimiento de los indicadores,
deben fijarse acciones, responsables y plazos, para su consecución.
Con la implantación y desarrollo del Plan de Calidad 2012-2015 del Hospital Dr Moliner
se intenta:
1. Impulsar un cambio cultural en el seno de la Organización que favorezca el
liderazgo de los directivos en la gestión de la calidad y que implique a todos los
trabajadores.
2. Lograr que la Mejora Continua de la calidad y su evaluación sean vistas como
una responsabilidad profesional y forme parte de las actividades habituales.
3. Garantizar en el hospital un sistema para monitorizar, mantener y mejorar la
calidad.
Con el fin de potenciar la idea de utilizar la Calidad como herramienta de Gestión en
nuestra Organización, en el año 2010 se constituyó la Comisión Central de Calidad, de
la que forman parte los miembros del Equipo Directivo del centro, el Jefe de servicio de
Radiodiagnóstico, la Jefa de Sección de Medicina Interna y los Presidentes de las
distintas Comisiones Hospitalarias. Esta Comisión ocupa un lugar esencial en la
estructura organizacional del hospital en todo lo concerniente a la Gestión de la Calidad
Total y su implicación resultará fundamental para el desarrollo del presente Plan de
Calidad.
Las principales funciones de la Comisión Central de Calidad son:
•
•
•
•
Definir la estrategia de la organización a largo plazo.
Conseguir el compromiso de los directivos y mandos intermedios con los
objetivos de la Calidad Total.
Asegurar la participación de los profesionales en el proyecto de implantación de
la cultura de la calidad en el centro.
Planificar la formación del personal en temas relacionados con el uso de la
calidad como herramienta de mejora.
•
•
•
•
Promover el uso de las herramientas de la calidad.
Garantizar la implantación de programas de comunicación y reconocimiento.
Garantizar la idoneidad de los indicadores utilizados para evaluar el grado de
consecución de los objetivos de calidad marcados.
Marcar objetivos para la Organización consistentes con la Estrategia definida.
3.-METODOLOGÍA
ORGANIZACIÓN DE LA COMISIÓN DE CALIDAD
La primera acción a realizar antes de definir e implantar la nueva edición del Plan de
Calidad del centro, es revisar los hitos conseguidos hasta el momento y priorizar los
objetivos a conseguir y las acciones a realizar a partir de ahora, con el fin de consolidar
los logros y seguir implantando la cultura de la calidad en nuestra Organización.
DINÁMICA DE TRABAJO
La Comisión de Calidad se ha estructurado en 5 grupos de trabajo para cumplir con sus
objetivos:
COMISIÓN DE
CALIDAD
GRUPO DE
COMUNICACIÓN Y
SENSIBILIZACIÓN
GRUPO DE
SEGURIDAD
CLÍNICA DEL
PACIENTE
GRUPO DE
ACTUALIZACIÓN
DE LA PÁGINA
WEB
GRUPO DE
INDICADORES,
EVALUACIÓN Y
CERTIFICACIÓN
GRUPO DE
TRABAJO DE
SERVICIOS
GENERALES
GRUPO DE
TRABAJO DE
CAFETERÍA
GRUPO DE
TRABAJO DE
LIMPIEZA
GRUPO DE MEJORA
CONTINUA
PUESTA EN COMÚN
DEL RESTO DE
GRUPOS DE LA
COMISIÓN
GRUPO DE
TRABAJO DE
COCINA
GRUPO DE
TRABAJO DE
TRANSPORTE
Servcios Generales
CRONOGRAMA DE REUNIONES
•
•
•
Una reunión semanal de 1 hora de duración, de modo que cada uno de los 4
primeros grupos, se reúne una vez al mes. Existe la posibilidad de convocar a
participantes externos según las necesidades.
 En el grupo de trabajo de Comunicación y Sensibilización se recibe
además información del grupo de trabajo de Actualización de la página
web, que funciona de forma autónoma, pero que depende de la Comisión
de Calidad.
Reunión mensual de puesta en común de todos los grupos de trabajo en el
grupo de Mejora Continua; aquí se reúnen todos los miembros de la Comisión
de Calidad y además de informar de las acciones realizadas por cada uno ellos,
se abordan los temas más globales relacionados con la Mejora Continua.
Trimestralmente se realiza una reunión de todos los grupos en la que se
registran los avances realizados por cada uno de ellos, se fijan los objetivos a
corto plazo y las acciones a realizar para corregir las desviaciones observadas.
4.-EVALUACIÓN DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS
OBJETIVOS Y ACCIONES PLANTEADAS EN
EL PLAN DE CALIDAD 2007-2009
DOCUMENTO BASE DE OBJETIVOS E INDICADORES
A partir del Plan de Calidad 2007-2009 y del documento base de objetivos e
indicadores planteados tras la autoevaluación (según el modelo EFQM) realizada en el
año 2004 por el Área de Modernización, Gestión de Calidad e Inspección de Servicios
de la Consellería de Justicia y Administraciones Públicas, pasamos a evaluar el grado
de cumplimiento de los objetivos y a priorizar aquellos que todavía están pendientes de
afrontar.
Se marcará de color verde los objetivos conseguidos, de color ocre los que se están
abordando en estos momentos y de color malva, aquellos para los que todavía no se
han planteado acciones para su ejecución.
No hay que olvidar que la Edición 2007-2009 del Plan de Calidad, abordaba la visión
global de toda la Organización y que iniciar el cambio cultural es difícil; por eso, la
presente versión del Plan de Calidad pretende dar continuidad a la anterior y priorizar
los asuntos relacionados con el desarrollo e implicación de las personas así como con
la seguridad del paciente.
Se han elegido estas dos líneas estratégicas ya que, si las personas se implican en el
proyecto y se sienten realizadas como profesionales por una parte, y los pacientes
sienten que los servicios que reciben son de calidad y les ofrecen seguridad por otra, lo
demás viene dado.
El reto es motivador. El avance no será fácil pero, con la ayuda de todos, seguro que
se consigue…
Asimismo, se trabajará en la línea de seguimiento y evaluación de los indicadores y de
la certificación de Unidades para, en primer lugar, detectar las desviaciones producidas
respecto a los objetivos planteados y, en segundo lugar, ir consiguiendo
posicionamiento en el mercado a través de la consecución de la certificación, lo que
conllevará que, además de trabajar bien, nuestro esfuerzo sea reconocido y se nos
considere a la altura de las mejores organizaciones en el marco de nuestro actual
Sistema Sanitario.
Algunas de las acciones e indicadores, en el momento de abordar los objetivos
concretos, tal vez haya que redefinirlos para adaptarlos a la situación, actualizándolos
en función de las necesidades percibidas, pero lo importante es la filosofía y las bases
que se han establecido en la primera edición del Plan de Calidad.
El primer paso está dado, ahora se trata de seguir el camino…
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
BLOQUE EFQM: Criterio 1 LIDERAZGO
LIDER.- Cualquier persona del hospital que asume con responsabilidad las funciones características de su trabajo y que participa activamente en los
objetivos, directrices y actividades del centro, independientemente de que además desde el punto de vista jerárquico pueda o no ejercer labores de
coordinación o de mando dentro de la Organización.
GRADO DE CUMPLIMIENTO Y
OBJETIVO (Ref. EFQM)
ACCIÓN
INDICADOR ASOCIADO
PRIORIDAD ASIGNADA
1.1. Definir y explicitar la Misión, - Creación de un grupo de trabajo.
- 100%
- Existencia del documento.
Visión y Valores del hospital (1a).
- Prioridad: Crítica, ya que
marcan
la
definición
- Elaborar un documento durante el primer - Utilización como base para la
estratégica
de
la
organización.
semestre de 2007 en el que se definan
elaboración
del
Plan
Son la brújula que ha de
la misión, visión y valores del hospital.
Estratégico del centro.
orientar las decisiones de la
Dirección.
1.2. Difundir la Misión, Visión y - Difundir en formato papel el documento - % profesionales que reciben el - 100%
Valores del hospital a todas las
elaborado.
documento.
- La Misión, Visión y Valores se
personas de la organización. (1a).
han difundido y se ha
realizado la correspondiente
- Organizar una sesión de presentación del - % de profesionales que acuden a
sesión de presentación.
documento elaborado a todo el personal
la sesión de presentación del
del centro.
documento.
- Prioridad: Importante, ya que
todos
los
profesionales
deberían conocer cuales son
los principios que rigen
nuestra organización.
1.3. Implicar en la función de - Favorecer que los profesionales formen - % personas que pertenecen a - Las Comisiones se han renovado
liderazgo a los trabajadores del
parte de las Comisiones y grupos de
Comisiones de trabajo o
para dar cabida a nuevos
hospital, potenciando la asunción
mejora.
grupos de mejora.
profesionales y está previsto
de
responsabilidades
y
la - Potenciar el funcionamiento de los equipos - % de asistencia a las comisiones.
elaborar un Plan de Formación
participación en actividades y
en Calidad para tratar de
de trabajo multidisciplinares
- nº de reuniones/año de las
grupos de mejora. (1a).
difundir la cultura de la calidad
- Realizar un programa de formación en
Comisiones de trabajo.
por la organización.
calidad que incluya: fundamentos - nº reuniones de los equipos de
Prioridad:
Importante.
El
básicos de calidad, trabajo en equipo,
trabajo multidisciplinares en las
personal,
debe
sentirse
funcionamiento de comisiones,…
unidades específicas /año.
responsable de su trabajo y
- Desarrollar el programa de formación en - Nº de talleres de formación en
saber
que
nadie
es
calidad mediante sesiones divulgativas
Calidad impartidos.
imprescindible,
pero
todos
distribuidas durante todo el año (10
somos importantes.
charlas / 20 sesiones).
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
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BLOQUE
Criterio
1 Dr.
LIDERAZGO
ComisiónEFQM:
de Calidad
del Hospital
Moliner
LIDER.- Cualquier persona del hospital que asume con responsabilidad las funciones características de su trabajo y que participa activamente en los
objetivos, directrices y actividades del centro, independientemente de que además desde el punto de vista jerárquico pueda o no ejercer labores de
coordinación o de mando dentro de la Organización.
OBJETIVO (Ref. EFQM)
ACCIÓN
INDICADOR
GRADO DE CUMPLIMIENTO Y
PRIORIDAD ASIGNADA
1.4. Establecer procedimientos y - Creación de un grupo de trabajo cuya - Existencia del grupo de trabajo: - El grupo de trabajo se ha
mecanismos que garanticen la
misión sea seguir y evaluar los
Comisión de seguimiento de los
formado y está empezando a
evaluación
y
seguimiento
objetivos e indicadores del hospital.
Acuerdos de Gestión
funcionar y se ha diseñado la
periódico
de
objetivos
e
base de datos ICARO, que
indicadores. (1b).
está en fase de implantación.
- Elaborar un documento anual en el que - Nº de indicadores cuyo seguimiento
se analicen objetivos, resultado e
se realiza a partir de registros de - Prioridad: Crítica, ya que no se
indicadores del hospital.
actividad y de la base de datos
puede mejorar lo que no se
ICARO.
puede medir, y es de vital
importancia concienciar al
personal de la necesidad de
- Disponer de Cuadros de Mando para la - Nº de Unidades o Comisiones que
registrar su actividad para
gestión de distintas Unidades del
disponen de Cuadros de Mando
poder seguir su evolución y
centro.
para su gestión.
elaborar planes de mejora.
1.5. Sistematizar y homogeneizar - Fomentar la gestión de alianzas - Nº de reuniones anuales celebradas - En el Plan de Comunicación
las relaciones con los niveles y
externas (en relación con objetivos
con los clientes externos clave del
Externa, se plantean objetivos
recursos que se constituyen en
del
BLOQUE
ALIANZAS
Y
Hospital.
para gestionar estas alianzas.
clientes externos del hospital.
RECURSOS).
- Nº de Interlocutores identificados - Prioridad: Crítica, ya que
(1c).
para estos clientes externos
nuestra actividad depende en
- Fomentar la gestión de alianzas
clave.
gran medida del resultado de
externas con los diferentes recursos y - Nº de convenios y alianzas
estas alianzas.
clientes externos del hospital.
establecidos en cumplimiento de
la estrategia y planificación del
centro.
1.6. Mejorar la comunicación en - Crear un PLAN DE COMUNICACIÓN
- Elaborar
el
PLAN
DE - El Plan de Comunicación se ha
el hospital (1d).
COMUNICACIÓN
DEL
elaborado y está en fase de
HOSPITAL
Implantación.
- Prioridad: Importante, ya que en
- Dar a conocer e implantar dicho Plan de - Nº de Acciones realizadas para
la medida en que mejore la
Comunicación.
difundir e implantar dicho Plan de
comunicación, lo hará el clima
Comunicación.
laboral.
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
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Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
BLOQUE EFQM: Criterio 2 ESTRATEGIAS Y PLANIFICACION: Las Organizaciones Excelentes desarrollan estrategias centradas en sus grupos de
interés.
GRADO DE CUMPLIMIENTO Y
OBJETIVO (Ref. EFQM)
ACCIÓN
INDICADOR
PRIORIDAD ASIGNADA
2.1. El centro debe de contar con - Creación de un Plan estratégico - Plan Estratégico redactado.
- Se está elaborando el Plan
un Plan Estratégico (2a).
para los próximos 5 años.
Estratégico desde Dirección
con la colaboración de una
- Nº de Acciones realizadas para
Consultoría externa.
dar
a
conocer
el
Plan
Estratégico.
- Prioridad: Crítica, ya que el
Plan Estratégico es el que
debe marcar el rumbo de las
- Nº de Acciones realizadas para
actividades
de
la
implantar el Plan estratégico.
Organización.
2.2. Identificar los grupos de - Crear un grupo de trabajo que se - Nº de Procesos del centro - Desde Dirección se está
interés y los procesos del Centro
encargue de redactar un listado de
identificados.
interesado en iniciar la
(2 a).
grupos de interés y procesos en
Gestión por Procesos.
base al ya existente.
- Nº de Mapas de Procesos - Se han empezado a elaborar
realizados.
algunos Mapas de Procesos.
- Prioridad: Importante, ya
que la gestión por procesos
facilita la gestión de la
Organización y la asignación
de recursos.
2.3. Se deben conocer los - Elaborar cada departamento sus - Grado de cumplimiento de los - A raíz de la implantación de
objetivos departamentales que
objetivos anualmente.
objetivos departamentales.
los Acuerdos de Gestión, se
sirven a la dirección para fijar sus
.
están empezando a fijar
objetivos.
objetivos por Unidades.
- Prioridad: Importante, ya que
ayuda a que los empleados
se comprometan con los
objetivos de la Organización.
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Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
BLOQUE EFQM: Criterio 2 ESTRATEGIAS Y PLANIFICACION: Las Organizaciones Excelentes desarrollan estrategias centradas en sus
grupos de interés.
OBJETIVO (Ref. EFQM)
ACCIÓN
INDICADOR
2.4.
Deben
conocerse
las necesidades y expectativas de los
clientes internos (2 a).
Recoger periódicamente las opiniones de los clientes internos
mediante
realización
de
encuestas de satisfacción del
personal cada 4 años.
Nº de Encuestas de clima
laboral realizadas.
2.5. Se utiliza la información
interna para la planificación (2 b).
-
Analizar
periódicamente
las encuestas de satisfacción del
personal,
de
satisfacción
de
pacientes y familiares, las quejas
recibidas y la memoria de
actividades del hospital.
Nº de acciones realizadas en
función de los resultados del
análisis de las encuestas de
satisfacción del personal, los
pacientes y familiares y de las
quejas recibidas.
-
Creación de un documento con objetivos de dirección definidos
anualmente en función del análisis
de los datos anteriores.
Nº de acciones correctivas y
preventivas realizadas en
función del análisis de los
datos anteriores.
-
La dirección define sus objetivos para el centro anualmente en base
a la memoria de actividades previa,
a los objetivos del año previo y a los
objetivos departamentales.
Nº de áreas de mejora
detectadas en función del
análisis
de
los
datos
anteriores.
GRADO DE CUMPLIMIENTO Y
PRIORIDAD ASIGNADA
- En 2005 se realizó una
Encuesta y durante la vigencia
de este Plan está previsto
hacer otra.
- Prioridad: Importante, ya que
ayudará
a
abordar
los
problemas de clima laboral.
- Desde Consellería se analizan
los
resultados
de
las
encuestas de satisfacción de
pacientes y familiares, pero en
el centro no se analizan ni se
toman medidas en función de
los resultados obtenidos, ni se
ha realizado ninguna encuesta
adicional de clima laboral.
- Prioridad: Importante, ya que
del análisis de las encuestas
de satisfacción, quejas y
reclamaciones, se pueden
extraer datos importantes para
la mejora continua.
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Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
BLOQUE EFQM: Criterio 2 ESTRATEGIAS Y PLANIFICACION: Las Organizaciones Excelentes desarrollan estrategias centradas en sus
grupos de interés.
OBJETIVO (Ref. EFQM)
ACCIÓN
INDICADOR
2.6. El personal conoce la planificación y los objetivos del
centro. (2c, d).
1. Difundir el Plan Estratégico y los Acuerdos de Gestión anualmente
con sus actualizaciones.
Realizar una reunión anual con
todo el personal para la difusión
de los planes, acuerdos y
objetivos de la dirección.
-
2. Difundir los resultados logrados el
año
previo
respecto
a
la planificación y a los indicadores
más relevantes entre el personal.
% de profesionales que acuden a
la sesión de presentación del
documento.
-
3. Difundir los objetivos de la
dirección para cada estamento para
el próximo año.
2.7. La organización revisa y mejora sus estrategias y
planes.
-
Realizar un listado de
existentes en el centro.
planes
Revisión periódica de los planes del
hospital.
- Realizar listado de Planes de Acción
y Planes de mejora existentes en el
centro.
- Nº planes revisados anualmente/Nº
planes existentes.
GRADO DE CUMPLIMIENTO Y
PRIORIDAD ASIGNADA
- Se realiza la reunión anual
para la comunicación de los
Acuerdos de Gestión y de
los resultados logrados el
año previo.
- Cuando se realice el Plan
Estratégico, también deberá
comunicarse al personal.
- Prioridad: Importante, ya
que para que el personal se
implique con los objetivos
del centro, primero debe
conocerlos.
- Las
distintas
Unidades
deberían
elaborar
o
actualizar sus Planes de
Acción y sus Planes de
Mejora.
- En estos momentos, se
trabaja en base a los
procedimientos establecidos,
pero habría que revisarlos
para buscar posibles áreas
de mejora.
- Prioridad: Importante, para
mejorar los procesos y dar
participación al personal.
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BLOQUE EFQM: Criterio 2 ESTRATEGIAS Y PLANIFICACION: Las Organizaciones Excelentes desarrollan estrategias centradas en sus
grupos de interés.
OBJETIVO (Ref. EFQM)
ACCIÓN
INDICADOR
2.8.
La
información
se despliega suficientemente entre
los clientes internos.
Recomendar a la Dirección que vuelvan a iniciarse reuniones de la
Junta
Interdepartamental
con
nombramiento de las personas que
deban formarla.
Nombramiento y existencia de
actas de reuniones de la Junta
Interdepartamental.
2.9. Todos los estamentos participan y se informan de los
temas tratados en la Junta
Interdepartamental.
Habilitar cauces, previos a la Junta Interdepartamental, para que todos
los estamentos puedan aportar
temas a la misma.
Nº de reuniones anuales
celebradas, a raíz de las cuales,
todos
los
Jefes
de
Departamento informan a su
personal.
-
2.10. Todo el personal conoce el Plan de Calidad.
Tras cada reunión de la Junta
Interdepartamental se realiza una
reunión por estamentos para
informar de los asuntos tratados.
Se colgará el documento en la Intranet y en la página web del
hospital, para que sea accesible a
todo el personal del centro.
Además, se imprimirá una copia del
documento a todo el personal que lo
solicite.
Nº de consultas realizadas al
Plan de Calidad.
GRADO DE CUMPLIMIENTO Y
PRIORIDAD ASIGNADA
- La Junta Interdepartamental
no se ha vuelto a nombrar
hasta el momento, pero
existen otros mecanismos
para desplegar la información
por la organización
- Prioridad: Accesoria, siempre
y cuando se utilicen otros
mecanismos para que la
comunicación
interna
sea
efectiva.
- La Junta Interdepartamental
no se ha vuelto a nombrar
hasta el momento, pero
existen otros mecanismos
para desplegar la información
por la organización
- Prioridad: Accesoria, siempre
y cuando se utilicen otros
mecanismos para que la
comunicación
interna
sea
efectiva.
- 100% de personal tiene
accesible el documento.
- Prioridad:
Importante,
siempre y cuando, la acción
vaya acompañada de una
labor de sensibilización.
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
19
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
BLOQUE EFQM: Criterio 3 PERSONAS: Las Organizaciones excelentes valoran a las personas, desarrollan sus capacidades y
BLOQUE la
EFQM:
Criterio
3 PERSONAS:
Las Organizaciones
excelentes
valoran a las personas, desarrollan sus capacidades y
fomentan
equidad,
para motivarlas
e incrementar
su compromiso
con la Organización.
fomentan la equidad, para motivarlas e incrementar su compromiso con la Organización.
OBJETIVO (Ref.
GRADO DE CUMPLIMIENTO Y
ACCIÓN
INDICADOR
GRADO DE CUMPLIMIENTO
Y PRIORIDAD
PRIORIDAD ASIGNADA
OBJETIVO
ACCIÓN
INDICADOR
EFQM)(Ref.
ASIGNADA
3.1.
EFQM)
Evaluar
las - Realizar encuesta entre todo - Nº de Encuestas de clima laboral - En 2005
se realizó una Encuesta y
necesidades
y nivel
3.5. El centro
debede - Crear
un cada
grupo
el personal
4 añosque
que - Nº
realizadas.
la vigencia de
este Plan está
de acciones realizadas por - El grupodurante
de Comunicación
y Sensibilización
satisfacción
el trabajo
promover y en
potenciar
la
de
los profesionales.
dinámica
de trabajo en
equipo (3c).
promueva
trabajo
incluya la el evaluación
equipo
desde la yComisión
necesidades
nivel
Calidad:
satisfacción Grupo
de
Comunicación
trabajadores.
Sensibilización.
en
de
de
de
de
los
y
-
3.2.
Racionalizar
3.6.
Fomentar
ella - - Desde
Comisión de
Elaborarla documentos
de - distribución
de personal
reconocimiento
a la
Calidad
el
recogidase promoverá
de
cargas
en
a las cargas
laborbase
desarrollada
por
reconocimiento
a
asistenciales
por
asistenciales
por
personas
de
la
determinados
estamentos,
estamentos.
departamentos
o salas.
organización (3e).
personas o actuaciones que
hayan merecido.
- loRecoger
información
y analizarla.
3.3. El centro debe contar - Solicitar a la Comisión de
con
Plan de Formación
3.7. unProporcionar
una - Elaborar
Docenciaunla protocolo
realización de
de
específico
(3b).
oferta
de
atención
atención
de los
un Planmédica
de Formación
médica o mecanismos
trabajadores
del centro por el
específico anual.
de atención al personal
servicio de prevención de
en coordinación con los
riesgos laborales.
protocolos
de
medicina
3.4. El centro debe - Potenciar y reconocer la
laboral (3e).
potenciar
y reconocer la
participación
de
los
participación
de
los - Elaborar
3.8. Establecer medidas
trabajadoresencuesta
del centro de
en
trabajadores
de
actuaciónen
Burnout.
actividades científicas y de
investigación
encaminadas yaformación.
prevenir
formación.
(3b).
el “Burnout” entre el - Elaborar un Plan de
personal del hospital.
prevención del Burnout.
(3e).
previsto
hacer
otra. multidisciplinares
se ha creado
y los
equipos
existen.
- Prioridad: Importante, ya que
ayudará
a abordar
los el
problemas
de
Prioridad:
Importante,
ya que
trabajo en
clima
y a que
el personal
equipo es
un laboral
mecanismo
primordial
para
Nº reuniones de equipos
que laboral
se cuenta
con sus
mejorar sienta
el clima
y aumentar
el
multidisciplinares /planta/año.
opiniones.
rendimiento.
Nº
o grupos
que - En
Nºdedepersonas
documentos
de recogida
de estos
- Hasta
el momento
no se
ha realizado
momentos
no se
realizan
actos
reciben
reconocimiento
cargas de trabajo
elaborados.
el
estudio
de
cargas
de
trabajo.
públicos de reconocimiento de méritos,
público
por
la
labor
aunque
a nivel individual,
que que
se
- Prioridad:
Importante,si ya
desarrollada.
reconocen,
y con a
la puesta
en marcha más
del
ayudaría
una distribución
Plan de
Comunicación
está
previsto
racional
de los recursos
existentes
ya
realizarlos.
Realización del análisis de la
negociar
con
Consellería
las
información y nº de medidas
necesidades
ampliación
de
- Prioridad:
Importante,de para
motivar al
adoptadas.
personalplantilla.
e incrementar su compromiso con la
Existencia del Plan de Formación. Organización.
- Existe un proyecto de Plan de
Existencia del protocolo.
Formación,
pendiente
de atiende
revisión aly
- La Unidad
de Medicina
Preventiva
puesta
en
marcha.
personal
del
centro
al
incorporarse
a su
Nº de indicadores de seguimiento del
puesto
de
trabajo
y
en
función
de
Nº
dedeempleados
atendidos
- Prioridad: Importante, ya quesusla
Plan
Formación implantados.
necesidades,
peroes
PRL
ningún
anualmente
tras
la
formación
unonodehaloscreado
motores
para
protocolo.
implantación
de
dicho
la motivación del personal.
protocolo.
- Prioridad:
para que del
el personal
Nº de profesionales del centro/año,
- LosImportante,
profesionales
centro
sienta que
se cuida en
su salud.
que
participan
en
actividades
participan
cursos de formación y
científicas odedelaformación.
Resultados
Encuesta: Nº - Por el momento
en becas no
de se
investigación
y el centro
han realizado
estas
de
con Burnout.
Nºpersonas
de actividades
científicas o acciones,
de
invierte
los en
fondos
en la
aunque
breveobtenidos
está previsto
formación/año, en que participan
formación
del
personal.
realizar una encuesta de Burnout al personal
profesionales
centro. tras
del centro.
Nº
de medidas del
adoptadas
- Prioridad: Importante, ya que la
laNº
realización
de la de
encuesta.
de horas
formación- por
formación
y el para
reconocimiento
Prioridad:
Importante,
detectar son
los
empleado y año.
uno de
motores
para la motivación
problemas
y los
tomar
medidas
para su
del personal.
resolución.
el Grupo de Comunicación y
Sensibilización para potenciar
el trabajo en equipo.
-
-
-
-
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
20
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
BLOQUE EFQM: 4 ALIANZAS Y RECURSOS
Objetivo Genérico: El Hospital estructura relaciones con otras Organizaciones para llevar a cabo actividades comunes.
OBJETIVO (Ref. EFQM)
4.1. Gestionar las alianzas
externas de modo óptimo.
ACCIÓN
-
-
-
4.2. Gestionar el edificio, equipos
y
materiales
respetando el entorno y medio
ambiente.
-
INDICADOR
1. Realizar y actualizar listado
de Organizaciones y clientes
externos para poder potenciar
las alianzas. (4a).
2. Priorizar anualmente los 4
clientes externos con los
cuales
sea
conveniente
potenciar las alianzas.
3. Tener reuniones anuales
con los clientes externos
priorizados
planteando
objetivos y analizando los
resultados obtenidos.
Realizar una correcta gestión
y mantenimiento de los
recursos materiales del centro.
-
Actualización anual del listado de alianzas clave.
-
Priorización de alianzas.
-
Nº de objetivos marcados.
-
Nº de Reuniones mantenidas con
los principales aliados.
-
Grado
de
objetivos.
consecución
-
Creación
de
un
Mantenimiento
Infraestructuras.
Elaboración del Plan de
Gestión Medio Ambiental.
-
Creación del Plan de Gestión
Medio Ambiental.
Difundir el Plan.
-
Plan
-
de
de de
Nº de charlas de difusión del Plan
realizadas.
-
GRADO DE CUMPLIMIENTO Y
PRIORIDAD ASIGNADA
Por el momento no se ha
elaborado un calendario formal de
reuniones programadas, pero
desde el Plan de Comunicación
Externa sí que se tiene muy en
cuenta este aspecto y sí que se
está proponiendo la realización de
estas reuniones como una medida
estratégica.
Prioridad: Crítica, ya que nuestra
actividad depende en gran medida
de estas alianzas.
Por el momento, no existe un Plan
de Gestión Medio Ambiental como
tal, pero sí que se ha creado el
Punto Verde y se está pensando
en su posible certificación.
Prioridad: Importante, dada la
ubicación física del centro y
nuestro compromiso con la
Sociedad y el Medio Ambiente.
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
21
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
BLOQUE EFQM: 4 ALIANZAS Y RECURSOS
Objetivo Genérico: El Hospital estructura relaciones con otras Organizaciones para llevar a cabo actividades comunes.
OBJETIVO (Ref. EFQM)
ACCIÓN
4.3. Planificar las relaciones con determinados clientes externos y
proveedores.
INDICADOR
la
Comisión
GRADO DE CUMPLIMIENTO Y
PRIORIDAD ASIGNADA
de - La Comisión de Compras
está creada y funcionante y
recientemente se ha creado
un grupo de trabajo de
Servicios Generales.
- Prioridad: Importante, para
gestionar adecuadamente las
relaciones
con
nuestros
principales proveedores.
1. Crear comisión de compras y hacer
seguimiento de su
actividad.
-
Creación de
Compras.
-
2. Hacer seguimiento de la actividad de la comisión de
control de contratas externas:
limpieza, lavandería, proveedor
único, cafetería, transporte.
Nº de reuniones/año.
-
3. Estudiar las posibilidades y necesidades
reales
de
estudiantes,
becarios
y
residentes en nuestro centro y
realizar la distribución equitativa
de los mismos acorde a las
necesidades del estudiante y a
nuestras posibilidades
Crear un listado en la Comisión de
Docencia y asignar un número de
estudiantes, becarios o residentes
a cada planta / Unidad.
Nº de reuniones/año.
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
22
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
BLOQUE EFQM: 4 ALIANZAS Y RECURSOS
Objetivo Genérico: El Hospital estructura relaciones con otras organizaciones para llevar a cabo actividades comunes.
OBJETIVO (Ref. EFQM)
ACCIÓN
4.4. Mejorar la Gestión de la 1. Crear listado de áreas en las que tecnología y de la información. (4
se considere prioritario continuar
d, e).
mejorando
su
tecnología
informática (Ejemplo: Farmacia,
página web…).
1. Mejorar la Informatización
2. Priorizar esas áreas.
de ciertas áreas del
centro.
3. Informatizar 1 área/año.
-
2. Mejorar la recogida de 1. Crear un grupo que estandarice datos del cliente externo
(paciente).
documentos.
2. Protocolizar los documentos de recogida
de
información
estandarizándolos en todo el
hospital
(datos
personales,
historia farmacia, hoja curas
UPP).
GRADO DE CUMPLIMIENTO Y
PRIORIDAD ASIGNADA
Nº de áreas localizadas que - Se
han
mejorado
resulta prioritario informatizar.
considerablemente
los
medios técnicos de algunas
áreas, se ha creado la
intranet del centro y se está
actualizando la página web
Priorización de dichas áreas.
del hospital, pero aún queda
mucho por hacer en algunas
áreas
(sería
importante
Nº de áreas informatizadas.
informatizar, por ejemplo la
prescripción
de
medicamentos).
Nº
de
documentos - Se han establecido algunos
estandarizados.
protocolos y estandarizado
algunos documentos, pero
todavía queda bastante por
Nº de
protocolos creados o
hacer.
actualizados/año.
- Prioridad: Importante, ya
que el la medida que se
automaticen y estandaricen
ciertos procesos, disminuye
el riesgo de errores y se
puede
optimizar
la
asignación de recursos.
INDICADOR
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
23
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
BLOQUE EFQM: Criterio 5 PROCESOS.
Las Organizaciones excelentes diseñan, gestionan y mejoran sus procesos para satisfacer plenamente a sus clientes y otros grupos de
interés y generar cada vez mayor valor para ellos.
OBJETIVO (Ref. EFQM)
ACCIÓN
5.1.
Existen
documentos, instrucciones, procedimientos
y/o protocolos escritos dirigidos
a normalizar muchos de los procesos de la organización.
(5a).
Crear grupo de trabajo para la
estandarización
de
documentos.
Revisar, mejorar y unificar la
actual relación y clasificación de procesos, identificando
aquellos considerados clave para la Organización.
5.2. Avanzar en el diseño, desarrollo y documentación de
los diferentes procesos (5a).
Priorizar
revisados.
-
5.3. El número de indicadores utilizados en el centro para
cada
proceso
se
ha
seleccionado
y
se
han
clasificado los más relevantes
(5a).
5.4. Se introducen las mejoras necesarias en los procesos,
diseñando productos basados en las necesidades de los
clientes (5b,c).
procesos
GRADO DE CUMPLIMIENTO Y PRIORIDAD
ASIGNADA
- Se está empezando a elaborar algunos
mapas de procesos y a trabajar mediante
Gestión por Procesos en algunas
unidades.
- Prioridad: Importante, para optimizar la
asignación de recursos y trabajar en base
a los actuales modelos de Calidad Total.
INDICADOR
ya
-
Nº de reuniones/año del
grupo de trabajo (Grupo de
indicadores, evaluación y
certificación)
Nº
de
procesos
identificados y revisados.
Nº de Mapas de Procesos
realizados.
Nº de procesos localizados y priorizados.
Diseñar 1-2 mapas de los procesos priorizados.
Nº de Mapas de procesos
diseñados.
Crear grupo que analice los indicadores y el número de
los mismos utilizados por
proceso, seleccionando los
más
adecuados
para
identificar los resultados de la Organización.
Analizar los indicadores
utilizados.
Priorizar y desarrollar Guías clínicas.
Desarrollar 2 Guías clínicas
de
algún
proceso
estratégico.
Nº de reuniones/año del grupo de trabajo (Equipo
de indicadores, evaluación
y certificación).
-
-
Nº de Indicadores de
proceso
elaborados
e
implantados.
Nº de Guías
desarrolladas.
clínicas
-
-
Se está empezando a elaborar algunos
mapas de procesos y a trabajar mediante
Gestión por Procesos en algunas
unidades.
Prioridad: Importante, para optimizar la
asignación de recursos y trabajar en base
a los actuales modelos de Calidad Total.
En algunas Unidades, se han definido
indicadores y Cuadros de Mando para
gestionarlas.
Prioridad: Importante, para gestionar
adecuadamente los procesos, realizar
acciones correctivas y preventivas y
localizar áreas de mejora.
Se están elaborando e implantando
algunos protocolos y Guías Clínicas
desde algunas de las Comisiones del
centro.
Prioridad: Importante, para estandarizar
la forma de trabajo en el centro.
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
24
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
BLOQUE EFQM: Criterio 6 RESULTADOS EN CLIENTES: Las Organizaciones Excelentes establecen objetivos claros para sus
resultados, basándose en las necesidades y expectativas de sus clientes y en línea con la estrategia escogida para la Organización.
CLIENTES: Pacientes, familias, hospitales.
OBJETIVO (Ref. EFQM)
ACCIÓN
6.1. Mejorar el conocimiento, el análisis y la difusión del nivel de
satisfacción de pacientes y sus
familias (6a-6b).
-
6.2. Conocer el nivel de satisfacción de los principales
hospitales y servicios desde
donde se programan los ingresos en nuestro hospital (6a-6b).
Mejorar los mecanismos de
reparto de las encuestas de
satisfacción entre los pacientes y
familias.
Analizar los resultados de las
encuestas de satisfacción y
realizar acciones.
Adecuar
encuestas
de
satisfacción
en
unidades
específicas.
Analizar y difundir a través del
SAIP las quejas, reclamaciones,
sugerencias y agradecimientos
de pacientes y familias.
Elaborar un listado de hospitales,
servicios y personas de contacto
en cada centro.
Elaborar un formulario-encuesta
que contemple aspectos de
satisfacción (tiempo en lista de
espera, facilidad de contacto,
conocimiento de criterios de
ingreso, nivel de coordinación,
necesidades de establecer otros
tipos de contacto o actividades,
…).
INDICADOR
-
Nº
de
encuestas realizadas/nº altas.
Informe de resultados de
las encuestas y nº de
propuestas de acciones.
Nº de Áreas de Mejora específicas
localizadas
por unidades.
Nº de Informes de
resultados presentados a
Dirección,
Junta
de
Hospital y Comisión de
Calidad.
-
Existencia del documento y
frecuencia
de
actualizaciones
realizadas.
-
Nº de Áreas de mejora
localizadas a partir de la
realización
de
las
encuestas.
-
GRADO DE CUMPLIMIENTO Y
PRIORIDAD ASIGNADA
Las encuestas de satisfacción a los
pacientes se realizan y sus resultados
son analizados en Consellería, pero
faltaría hacer un análisis en el propio
centro, para buscar áreas de mejora.
Prioridad: Importante, para focalizar
nuestros esfuerzos en la satisfacción
del cliente que, al final, es quien juzga
la calidad de nuestros servicios.
Se dispone del listado de hospitales,
servicios y personas de contacto en
cada centro, pero no se les realiza
encuestas de satisfacción.
Prioridad: Importante, ya que en gran
medida, nuestra actividad depende del
grado de satisfacción de nuestros
proveedores externos de pacientes, y
es importante anticiparse a las
tendencias del mercado y centrar
nuestros esfuerzos en satisfacer sus
necesidades presentes o futuras.
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
25
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
26
BLOQUE EFQM: Criterio 7 RESULTADOS EN LAS PERSONAS
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
Criterio 8 RESULTADOS EN LA SOCIEDAD
OBJETIVO (Ref. EFQM)
ACCIÓN
INDICADOR
7.1. Mejorar los mecanismos de comunicación
institucional
y
conseguir una adecuada difusión
interna del trabajo realizado por
los profesionales (7a).
Elaborar
un
Comunicación.
-
Nº de acciones desarrolladas para implantar el Plan de
Comunicación.
7.2. Potenciar el reconocimiento de los profesionales del hospital
con respecto a la sociedad y otros
profesionales de la salud (7a, 8ab).
Campaña
actualizada
de marketing para la sociedad y
profesionales.
Nº de Acciones desarrolladas por el Grupo de trabajo
encargado de elaborar la
campaña de marketing.
Plan
de -
Existencia del
Comunicación.
Plan
de -
7.3. Conseguir que el hospital disponga de indicadores que
evalúen los distintos aspectos del
rendimiento de los trabajadores
(7b).
-
Crear un Grupo de trabajo para la evaluación de cargas de
trabajo.
8.1.
Responsabilidad
Social: Gestión de la Calidad y la
seguridad, incluyendo en esta área el medioambiente.
Elaborar un Plan de Gestión Medio ambiental.
Gestionar
correctamente
la
eliminación de residuos del centro.
Realizar un correcto control de
plagas.
-
-
Nº
de
indicadores elaborados para evaluar el
rendimiento del personal.
Analizar y mejorar indicadores
existentes.
-
Disponer del Plan de Gestión Medio ambiental.
Nº de no conformidades en la
eliminación de residuos.
Nº de plagas anuales.
GRADO DE CUMPLIMIENTO Y
PRIORIDAD ASIGNADA
El Plan de Comunicación se ha
elaborado y está en fase de
implantación.
Prioridad: Importante, ya que en la
medida en que mejore la
comunicación, lo hará el clima
laboral.
Se ha creado un grupo de trabajo
para la actualización de la página
web del hospital, cuya función, de
alguna
manera
es
realizar
marketing del centro.
Prioridad: Importante, para dar a
conocer el centro y la labor que en
él se realiza.
En esta línea, no existen
indicadores del rendimiento del
personal ni de cargas de trabajo,
aunque sería útil disponer de ellos.
Prioridad:
Importante,
para
disponer de herramientas de
negociación a la hora de pedir
ampliaciones de plantilla.
No se dispone de Plan de Gestión
Medio ambiental, pero si que se
realiza una correcta eliminación de
residuos y control de plagas.
Prioridad: Importante, por el
compromiso social y la ubicación
del centro.
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
27
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
BLOQUE EFQM: Criterio 9 RESULTADOS CLAVE: Las Organizaciones Excelentes evalúan los resultados clave basados en las
necesidades y expectativas de sus grupos de interés para determinar el éxito del despliegue de su estrategia.
OBJETIVO (Ref. EFQM)
ACCIÓN
INDICADOR
GRADO DE CUMPLIMIENTO
Y PRIORIDAD ASIGNADA
9.1. Elaborar indicadores de - Identificar
cuales
son
los - Nº
de
resultados
clave - Como todavía no se ha
resultados
existentes
para
los
procesos
resultados clave que miden el
grado
de
desarrollo
e
implantación de la estrategia del centro.
identificados.
Nº de indicadores desarrollados.
-
9.2.
Mejorar
aspectos
de información sobre los resultado
económicos del hospital
Informar en la Junta de Hospital.
-
Nº de Informes presentados en la Junta de Hospital por la Dirección
Económica.
-
desarrollado
el
Plan
Estratégico del centro, no se
han identificado formalmente
los resultados clave.
Prioridad: Crítica, ya que el
seguimiento de los resultados
clave es el que permitirá
saber si la Organización ha
implantado correctamente su
estrategia.
En todas las Juntas de
Hospital, se incluye un
informe económico de la
situación del centro.
Prioridad: Importante, para
que el personal sepa en todo
momento como va la gestión
del centro y esté informado
del día a día de la
organización.
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
28
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
5.-OBJETIVOS PRIORITARIOS PARA EL
PLAN DE CALIDAD 2012-2015
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
29
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
LÍNEAS ESTRATÉGICAS Y OBJETIVOS DEL PLAN DE CALIDAD
En consonancia con el anterior Plan de Calidad, se continúa con las mismas áreas de
intervención prioritarias que constituirán las líneas estratégicas y objetivos generales de
la presente edición del Plan de Calidad.
IDENTIDAD Y ESTRATEGIA
El hospital definirá su identidad y estrategia de acuerdo a sus intereses y
especial entorno.
GRUPOS DE INTERÉS
El hospital atenderá a las necesidades de sus clientes y proveedores,
estimulando la participación activa en la planificación de objetivos y
potenciando la relación con otras organizaciones para llevar a cabo
actividades comunes.
•
CLIENTES INTERNOS Y COMUNIDAD CIENTÍFICA
El centro implicará a sus trabajadores en la función de liderazgo, fomentando
su reconocimiento, estimulando la formación e investigación, además de
facilitar instrumentos que posibiliten el desarrollo personal y profesional.
•
CLIENTES EXTERNOS (Pacientes,
Instituciones y Comunidad científica)
Familias,
Recursos
asistenciales,
Será objetivo prioritario del hospital alcanzar la excelencia en la satisfacción
de sus clientes externos. Atenderá de manera especial a la seguridad del
paciente y sus familias y a la sistematización de sus relaciones con recursos
asistenciales e instituciones.
•
PROVEEDORES DE SERVICIOS Y PRODUCTOS
El hospital, dentro de sus posibilidades como institución pública planificará
las relaciones con proveedores de servicios y productos.
COMUNICACIÓN
El hospital establecerá mecanismos de comunicación dirigidos a mejorar
la información y difusión tanto a nivel interno como entre los diferentes
clientes y proveedores.
MEDIDAS, INDICADORES Y EVALUACIÓN
El centro prestará especial atención a sus resultados como medida de
satisfacción, estableciendo indicadores que permitan realizar un análisis y
evaluación de sus actividades y procesos.
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
30
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
DESARROLLO DE LÍNEAS ESTRATÉGICAS Y OBJETIVOS
ESPECÍFICOS
IDENTIDAD Y ESTRATEGIA
•




Elaborar e implantar el Plan Estratégico por parte de la Dirección del centro y
colaborar en su desarrollo e implantación.
Identificar:
Objetivos departamentales para su implantación.
Grupos de interés y procesos.
Necesidades y expectativas de clientes internos y externos.

Planificar:

Líneas estratégicas en relación a objetivos, procesos e
intereses reales del centro.

Revisar:

•
Planificación y estrategias.
Elaboración de un Plan de Gestión Medioambiental.
GRUPOS DE INTERÉS
•
CLIENTES INTERNOS Y COMUNIDAD CIENTÍFICA

Conocer las necesidades, expectativas y satisfacción de los
clientes internos para adecuar la planificación y estrategia.

Recoger periódicamente las opiniones de los clientes
internos mediante realización de encuestas de satisfacción cada
4 años.

Elaborar un Plan de prevención del “Burnout”.

Implicar a los profesionales en la función de liderazgo, potenciando
su responsabilidad y participación en actividades y grupos de mejora.

Incentivar y reconocer la participación de las personas en
investigación y formación.

Diseñar estrategias de implantación del trabajo en equipo
en el hospital.

Implantar el Plan de Formación del centro y elaborar e
implantar un Plan de Formación en Calidad.

Establecer las medidas necesarias para la adecuada
organización de la biblioteca.

La Dirección del hospital, asesorada por las Comisiones de
Calidad y la Comisión Central de Garantía de Calidad, elaborará un
documento en el que se reconozca y premie la labor realizada por
personas o grupos del hospital, atendiendo a criterios profesionales y
científicos.
•
CLIENTES EXTERNOS
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
31
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner

Analizar las encuestas de satisfacción de pacientes y familiares y
las quejas recibidas.

Promover la seguridad del enfermo mediante la informatización de
servicios y protocolización de documentos. (Datos personales,
admisión, farmacia, caídas, curas, control de síntomas,..).

Sistematizar y homogeneizar las relaciones con los Recursos
asistenciales, Instituciones y Comunidad científica.

Actualizar el listado de Organizaciones y clientes externos,
estableciendo prioridades.

Establecer un Plan de reuniones anuales con los principales
hospitales e Instituciones que sean clientes externos y
proveedores de pacientes para nuestro centro.

Satisfacción de las necesidades de los principales
hospitales y servicios proveedores de pacientes, realizando
estudios de sus expectativas y anticipándose a sus necesidades.

Potenciar y planificar la oferta formativa a estudiantes,
becarios y residentes en nuestro centro.
•
PROVEEDORES DE SERVICIOS Y PRODUCTOS

Hacer seguimiento de la actividad del Grupo de Trabajo de
Servicios Generales.
COMUNICACIÓN
•
•
•
•
Implantar los Planes de Comunicación Interna y Externa.

Difundir los objetivos específicos de la línea estratégica de
Comunicación.

Impartir talleres de Comunicación.

Articular medidas que faciliten la información y participación de
todos los profesionales en la planificación, objetivos y acciones del
hospital.

Potenciar el trabajo en equipo.
Difundir la identidad y estrategia de la Organización.
Difundir la Planificación, objetivos y resultados del centro.
Realizar seguimiento del Plan de Acogida a nuevos profesionales.
MEDIDAS, INDICADORES Y EVALUACIÓN
•
Planificar la evaluación de los procesos en base a registros, indicadores y
medidas de actividad.

Establecer los mecanismos de medida e indicadores necesarios
para evaluar la actividad y procesos del hospital, teniendo en cuenta los
ya existentes.
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
32
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
La evaluación y seguimiento del trabajo se realizará mediante:
1. Puesta en común de los avances realizados por cada grupo en las reuniones
mensuales del Grupo de Mejora de la Comisión de Calidad.
2. Evaluación de control al finalizar el primer año, con el objetivo de analizar la
situación de trabajo de cada uno de los grupos y la planificación para el
siguiente año.
3. Evaluación final: al finalizar el periodo determinado para la implementación
del Plan de Calidad 2012-2015, cada grupo redactará una memoria de su
actividad, que incluya las actividades realizadas, aspectos de evaluación y
propuestas de futuro para el siguiente periodo.
4.
En la evaluación se utilizarán los indicadores y valores objetivo recogidos en
el anexo de evaluación del Plan más aquellos que los componentes del
grupo consideren oportunos y adecuados.
5. Durante el primer semestre de 2014 se redactará la continuación del Plan de
Calidad en su edición 2016-2019.
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
33
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
6.-CONCLUSIONES
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
34
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
Partiendo del ingente trabajo efectuado para la evaluación EFQM realizada hace unos
años y para la implantación del Plan de Calidad 2007-2009, se llega a la conclusión de
que en el centro se trabaja mucho y bien pero que, en muchas ocasiones, la
información está dispersa, falta uniformidad de criterio en su recogida y en bastantes
casos faltan indicadores para la monitorización de la calidad.
Probablemente la organización está dando sus primeros pasos en temas de Calidad
Total que son los más costosos y aquellos en los que cuesta más ver el fruto del
esfuerzo invertido. Una propuesta sería la de elaborar e implantar un Sistema de
Gestión de la Calidad y sólo cuando se haya extendido la cultura de la calidad por la
Organización y el sistema esté maduro, será el momento de afrontar una nueva
autoevaluación en base a criterios EFQM pues, en caso contrario, las áreas de mejora
localizadas son tantas, que resulta difícil priorizar.
Para dar continuidad al Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner, edición 2007-2009,
consideramos que debe continuarse con la planificación y protocolización de
actividades; asimismo, será fundamental formalizar el conocimiento de expectativas,
necesidades y satisfacción de empleados, clientes y proveedores. Finalmente, se
buscarán los procesos e indicadores que en un futuro ayuden a monitorizar, mantener y
mejorar la calidad.
Conseguir planificar actividades, conocer necesidades y consensuar instrumentos de
medida serán logros de inestimable valor como piedra angular de la Gestión de la
Calidad Total y búsqueda de la Excelencia.
Tras lograr esto, las siguientes ediciones del Plan de Calidad podrán fijar sus objetivos
en función de los resultados obtenidos e ir incrementado los logros alcanzados.
Así pues, consideramos que este Plan de Calidad debe dar continuidad a todo el
trabajo previo realizado en los últimos años. La fase de cimentación de la calidad
iniciada ya con la anterior edición y puesta en marcha del Plan de Calidad, ha sentado
las bases para enfocar la organización de nuestro hospital hacia la Calidad Total y
ahora solo se trata de continuar el camino.
Fecha: Abril 2011
Revisado y aprobado por: Mª Dolores Gil Aparicio (Directora del Hospital Dr Moliner)
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
35
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
7.-ANEXOS
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
36
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
ANEXO I:
ACCIONES PARA EL DESARROLLO DE OBJETIVOS
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
37
Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner
ANEXO II:
PLAN DE SEGUIMIENTO DE OBJETIVOS ANUALES
Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015.
38
FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
ACCIONES PARA EL DESARROLLO DE OBJETIVOS
Código
Edición
Fecha
R PG 03 02 2011
1
01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
PLAZO
1.1 Definir y explicitar la
Misión, Visión y Valores del
hospital (1a)
Creación de un grupo de
trabajo
Ya está hecho
Elaborar un documento
Ya está hecho
durante el primer semestre de
2007 en el que se definan la
misión, visión y valores del
hospital
1.2 Difundir la Misión, Visión Difundir en formato papel el
Ya está hecho
y Valores del hospital a todas documento elaborado
las personas de la
organización. (1a)
Organizar una sesión de
Ya está hecho
presentación del documento
elaborado a todo el personal
del centro
1.3 Implicar en la función de Favorecer que los
1 año
liderazgo a los trabajadores profesionales formen parte de
del hospital, potenciando la las Comisiones y grupos de
mejora
asunción de
responsabilidades y la
participación en actividades y
grupos de mejora. (1a)
Potenciar el funcionamiento de 1 año
los equipos de trabajo
multidisciplinares
RECURSOS
Personas de la Comisión del
Calidad que formen parte del
grupo
Personas de la Comisión del
Calidad que formen parte del
grupo
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
Presidente de la Comisión de
Calidad
Presidente de la Comisión de
Calidad
El coste de la edición del
documento
Dirección
Personas que realicen la
presentación
Dirección
Recursos humanos que
formen parte de las
Comisiones
Presidentes de las
Comisiones
Recursos humanos que
Responsables de los equipos
forman parte de los equipos multidisciplinares
multidisciplinares
Página 1
FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
ACCIONES PARA EL DESARROLLO DE OBJETIVOS
Código
Edición
Fecha
R PG 03 02 2011
1
01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
PLAZO
1.4 Establecer
procedimientos y
mecanismos que garanticen
la evaluación y seguimiento
periódico de objetivos e
indicadores. (1b)
RECURSOS
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
Realizar un programa de
2 años
formación en calidad que
incluya: fundamentos básicos
de calidad, trabajo en equipo,
funcionamiento de
comisiones,..)
Recursos humanos que
formen parte del equipo de
Comunicación y
Sensibilización
Responsable del equipo de
Comunicación y
Sensibilización
Desarrollar el programa de
3 años
formación en calidad mediante
sesiones divulgativas
distribuidas durante todo el
año (10 charlas / 20 sesiones)
Recursos humanos que
formen parte del equipo de
Comunicación y
Sensibilización
Responsable del equipo de
Comunicación y
Sensibilización
Creación de un grupo de
1 año
trabajo cuya misión sea seguir
y evaluar los objetivos e
indicadores del hospital.
Recursos humanos que
Responsable de la Comisión
formen parte de la Comisión de Seguimiento de los
de Seguimiento de los
Acuerdos de Gestión
Acuerdos de Gestión
Elaborar un documento anual 1 año
en el que se analicen
objetivos, resultado e
indicadores del hospital
Recursos humanos que
formen parte de la Comisión
de Seguimiento de los
Acuerdos de Gestión
Página 2
Responsable de la Comisión
de Seguimiento de los
Acuerdos de Gestión y
responsable de Calidad del
centro
FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
ACCIONES PARA EL DESARROLLO DE OBJETIVOS
Código
Edición
Fecha
R PG 03 02 2011
1
01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
PLAZO
Disponer de Cuadros de
Mando para la gestión de
distintas Unidades del centro
Dar a conocer e implantar
dicho Plan de Comunicación
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
Recursos humanos que
formen parte del equipo de
Indicadores, Evaluación y
Certificación, más la
colaboración de expertos
externos, cuando se
considere necesario
Dirección y Responsable de
Calidad del Centro
Equipo Directivo más
responsables de la gestión
de alianzas externas
Dirección
Equipo Directivo más
responsables de la gestión
de alianzas externas
Dirección
Ya está hecho
Recursos humanos de la
Comisión de Calidad
Presidente de la Comisión de
Calidad
Ya está hecho
Personas que realicen la
presentación
Dirección
Consultoría externa
Dirección
1 año para arrancar el
proyecto
1.5 Sistematizar y
Fomentar la gestión de
1 año
homogeneizar las relaciones alianzas externas (en relación
con objetivos del BLOQUE
con los niveles y recursos
ALIANZAS Y RECURSOS)
que se constituyen en
clientes externos del hospital.
(1c)
Fomentar la gestión de
1 año
alianzas externas con los
diferentes recursos y clientes
externos del hospital
1.6 Mejorar la comunicación Crear un PLAN DE
COMUNICACIÓN
en el hospital (1d)
RECURSOS
2.1 El centro debe de contar Creación de un Plan
1 año
con un Plan Estratégico (2a) estratégico para los próximos
5 años.
Página 3
FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
ACCIONES PARA EL DESARROLLO DE OBJETIVOS
Código
Edición
Fecha
R PG 03 02 2011
1
01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
PLAZO
RECURSOS
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
2.2 Identificar los grupos de Crear un grupo de trabajo que 1 año
se encargue de redactar un
interés y los procesos del
listado de grupos de interés y
Centro (2 a)
procesos en base al ya
existente.
Miembros del grupo de
indicadores, evaluación y
certificación
Responsable del grupo de
indicadores, evaluación y
certificación
2.3 Se deben conocer los
Elaborar cada departamento
sus objetivos anualmente.
objetivos departamentales
que sirven a la dirección para
fijar sus objetivos
Responsables de cada
unidad, que elaboran sus
objetivos
Dirección debe pedir los
objetivos a los responsables
de cada unidad
2.4 Deben conocerse las
Recoger periódicamente las
Cada 4 años. Ahora debería
hacerse próximamente
necesidades y expectativas opiniones de los clientes
de los clientes internos (2 a) internos mediante realización
de encuestas de satisfacción
del personal cada 4 años.
Miembros del equipo de
Sensibilización y
Comunicación, con la
colaboración de alguna
empresa externa, si se
considera oportuno
Dirección
2.5 Se utiliza la información
interna para la planificación
(2 b).
Analizar periódicamente las
2 años
encuestas de satisfacción del
personal, de satisfacción de
pacientes y familiares, las
quejas recibidas y la memoria
de actividades del hospital.
Personal del SAIP y
Dirección
miembros de la Comisión de
Calidad
Creación de un documento
con objetivos de dirección
definidos anualmente en
función del análisis de los
datos anteriores
Equipo directivo, a partir del Dirección
informe elaborado por la
Comisión de Calidad en
colaboración con el SAIP
Anual
3 años
Página 4
FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
ACCIONES PARA EL DESARROLLO DE OBJETIVOS
Código
Edición
Fecha
R PG 03 02 2011
1
01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
PLAZO
2.6 El personal conoce la
planificación y los objetivos
del centro. (2c, d).
RECURSOS
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
La dirección define sus
Anual
objetivos para el centro
anualmente en base a la
memoria de actividades
previa, a los objetivos del año
previo y a los objetivos
departamentales
Equipo directivo
Dirección
1 Difundir el Plan Estratégico Anual
y los Acuerdos de Gestión
anualmente con sus
actualizaciones.
Equipo Directivo
Dirección
2 Difundir los resultados
Anual
logrados el año previo
respecto a la planificación y a
los indicadores más relevantes
entre el personal.
3 Difundir los objetivos de la Anual
dirección para cada estamento
para el próximo año.
Equipo Directivo
Dirección
Equipo Directivo
Dirección
1 año
Equipo Directivo
Dirección
Anual
Equipo Directivo
Dirección
2.7 La organización revisa y Realizar un listado de planes
existentes en el centro
mejora sus estrategias y
planes.
Revisión periódica de los
planes del hospital
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FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
ACCIONES PARA EL DESARROLLO DE OBJETIVOS
Código
Edición
Fecha
R PG 03 02 2011
1
01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
PLAZO
2.8 La información se
despliega suficientemente
entre los clientes internos.
Recomendar a la Dirección
1 año
que vuelvan a iniciarse
reuniones de la Junta
Interdepartamental con
nombramiento de las personas
que deban formarla.
RECURSOS
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
Jefes de las distintas
Dirección
unidades que formarán parte
de la Junta
Interdepartamental
2.9 Todos los estamentos
participan y se informan de
los temas de la Junta
Interdepartamental.
Habilitar cauces, previos a la 1 año
Junta Interdepartamental, para
que todos los estamentos
puedan aportar temas a la
misma.
Tras cada reunión de la Junta 1 año
Interdepartamental se realiza
una reunión por estamentos
para informar de los asuntos
tratados.
2.10 Todo el personal conoce Se colgará el documento en la 1 año
Intranet y en la página web del
el Plan de Calidad.
hospital, para que sea
accesible a todo el personal
del centro.
3.1 Evaluar las necesidades Realizar encuesta entre todo el Cada 4 años. Ahora debería
hacerse próximamente
y nivel de satisfacción en el personal cada 4 años que
trabajo de los profesionales. incluya la evaluación de
necesidades y nivel de
satisfacción de los
trabajadores
Página 6
Jefes de las distintas
Mandos intermedios que
unidades que formarán parte deben recoger la información
de la Junta
Interdepartamental
Jefes de las distintas
Mandos intermedios que
unidades que formarán parte deben transmitir la
de la Junta
información
Interdepartamental
Unidad de Informática
Dirección
Miembros del equipo de
Sensibilización y
Comunicación, con la
colaboración de alguna
empresa externa, si se
considera oportuno
Dirección
FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
ACCIONES PARA EL DESARROLLO DE OBJETIVOS
Código
Edición
Fecha
R PG 03 02 2011
1
01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
PLAZO
3.2 Racionalizar la
distribución de personal en
base a las cargas
asistenciales por
departamentos o salas.
Elaborar documentos de
recogida de cargas
asistenciales por estamentos
2 años
RECURSOS
Equipo directivo y mandos
intermedios
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
Dirección
Recoger información y
3 años
analizarla
3.3 El centro debe contar
Solicitar a la Comisión de
1 año
Docencia la realización de un
con un Plan de Formación
Plan de Formación específico
específico (3b)
anual
3.4 El centro debe potenciar Potenciar y reconocer la
Anual
y reconocer la participación participación de los
trabajadores del centro en
de los trabajadores en
actividades científicas y de
investigación y formación.
formación
(3b)
Equipo directivo y mandos
Dirección
intermedios
Miembros de la Comisión de Presidente de la Comisión de
Docencia
Docencia
3.5 El centro debe promover Crear un grupo que promueva Anual
el trabajo en equipo desde la
y potenciar la dinámica de
Comisión de Calidad: Grupo
trabajo en equipo (3c).
de Sensibilización y
Comunicación
Miembros del equipo de
Sensibilización y
Comunicación
3.6 Fomentar el
reconocimiento a la labor
desarrollada por personas de
la organización (3e).
Los necesarios para realizar Dirección
el reconocimiento de la labor
desempeñada por los
profesionales
Personal que participa en los Comisión de Docencia
proyectos de investigación y
en los Cursos de Formación
Desde la Comisión de Calidad 1 año
se promoverá el
reconocimiento a
determinados estamentos,
personas o actuaciones que lo
hayan merecido.
Página 7
Responsable del equipo de
Sensibilización y
Comunicación
FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
ACCIONES PARA EL DESARROLLO DE OBJETIVOS
Código
Edición
Fecha
R PG 03 02 2011
1
01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
PLAZO
3.7 Proporcionar una oferta
de atención médica o
mecanismos de atención al
personal en coordinación con
los protocolos de medicina
laboral (3e).
Elaborar un protocolo de
1 año
atención médica de los
trabajadores del centro por el
servicio de prevención de
riesgos laborales.
3.8 Establecer medidas de
Elaborar encuesta de Burnout. 3 años
actuación encaminadas a
prevenir el “Burnout” entre el
personal del hospital. (3e).
Elaborar plan de prevención
del Burnout.
4.1 Gestionar las alianzas
externas de modo óptimo.
3 años
1 Realizar y actualizar
1 año
listado de organizaciones y
clientes externos para poder
potenciar las alianzas. (4a).
2 Priorizar anualmente los 4 1 año
clientes externos con los
cuales sea conveniente
potenciar las alianzas.
3 Tener reuniones anuales 1 año
con los clientes externos
priorizados planteando
objetivos y analizando los
resultados obtenidos
Página 8
RECURSOS
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
Recursos Humanos de la
Unidad de Medicina
Preventiva
Medicina Preventiva
Miembros del equipo de
Sensibilización y
Comunicación con ayuda de
una Consultora externa
experta en el tema, si se
considera oportuno
Miembros del equipo de
Sensibilización y
Comunicación
Miembros del grupo de
trabajo encargado de
gestionar las alianzas
externas
Miembros del grupo de
trabajo encargado de
gestionar las alianzas
externas
Miembros del grupo de
trabajo encargado de
gestionar las alianzas
externas
Dirección
Dirección
Dirección
Dirección
Dirección
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ACCIONES PARA EL DESARROLLO DE OBJETIVOS
Código
Edición
Fecha
R PG 03 02 2011
1
01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
PLAZO
4.2 Gestionar el edificio,
equipos y materiales
respetando el entorno y
medio ambiente.
4.3 Planificar las relaciones
con determinados clientes
externos y proveedores.
RECURSOS
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
Elaboración de un plan de
Mantenimiento de
Infraestructufas
3 años
Responsable del SGC del
Centro
Responsable de Calidad
Elaboración del Plan de
Gestión Medio Ambiental
3 años
Consultora externa experta
en el tema
Dirección
Difundir el Plan de Gestión
Medioambiental.
1 Crear comisión de
compras y hacer seguimiento
de su actividad.
2 Hacer seguimiento de la
actividad de la comisión de
control de contratas externas:
limpieza, lavandería,
proveedor único, cafetería,
transporte.
3 Estudiar las posibilidades y
necesidades reales de
estudiantes, becarios y
residentes en nuestro centro y
realizar la distribución
equitativa de los mismos
acorde a las necesidades del
estudiante y a nuestras
posibilidades
4 años
Equipo directivo
Dirección
La Comisión de Compras ya Miembros de la Comisión de Dirección Económica
está en funcionamiento
Compras
1 año
Miembros del grupo de
trabajo
1 año
Miembros de la Comisión de Presidente de la Comisión de
Docencia
Docencia
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Presidente de la Comisión de
Calidad
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ACCIONES PARA EL DESARROLLO DE OBJETIVOS
Código
Edición
Fecha
R PG 03 02 2011
1
01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
PLAZO
4.4 Mejorar la Gestión de la
tecnología y de la
información. (4 d, e).
1 Mejorar la
Informatización.
2 Mejorar la recogida de
datos del cliente externo
(paciente).
1 Crear listado de áreas que 1 año
se considere prioritario
continuar mejorando su
tecnología informática
(Ejemplo: Farmacia, página
web).
2 Priorizar esas áreas.
1 año
3 Informatizar 1 área/año.
1 año
1 Crear grupo que
estandarice documentos.
1 año
RECURSOS
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
Miembros de la Comisión de Dirección
Calidad más personal de la
Unidad de informática
Miembros de la Comisión de
Calidad más personal de la
Unidad de informática
El coste del hardware y
software necesarios para
realizar la citada
informatización, más los
recursos humanos
necesarios para la
implantación y formación
Miembros de las distintas
comisiones que estandarizan
protocolos
Miembros de las distintas
comisiones que estandarizan
protocolos
2 Protocolizar los documentos 1 año
de recogida de información
estandarizándolos en todo el
hospital (datos personales,
historia farmacia, hoja curas
UPP
Página 10
Dirección
Dirección
Dirección
Presidentes de las distintas
Comisiones y grupos que
estandarizan documentos
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ACCIONES PARA EL DESARROLLO DE OBJETIVOS
Código
Edición
Fecha
R PG 03 02 2011
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01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
PLAZO
RECURSOS
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
5.1 Existen documentos,
Crear grupo de trabajo.
1 año
instrucciones,
procedimientos y/o
protocolos escritos dirigidos
a normalizar muchos de los
procesos de la organización.
(5a)
Revisar, mejorar y unificar la 3 años
actual relación y clasificación
de procesos, identificando
aquellos considerados clave
para la organización (páginas
51 y 52 EFQM
Miembros del grupo de
indicadores, evaluación y
certificación
Responsable de la Comisión
de Calidad
Miembros del grupo de
indicadores, evaluación y
certificación
Responsable del grupo
5.2 Avanzar en el diseño,
desarrollo y documentación
de los diferentes procesos
(5a)
5.3 El número de indicadores
utilizados en el centro para
cada proceso se ha
seleccionado y se han
clasificado los más
relevantes (5a)
Priorizar procesos ya
revisados
2 años
Miembros del grupo de
indicadores, evaluación y
certificación
Responsable del grupo
Diseñar 1 ó 2 mapas de los
procesos priorizados
1 año
Miembros del grupo de
indicadores, evaluación y
certificación
Miembros del grupo de
indicadores, evaluación y
certificación con la
colaboración de una
consultora externa, si se
considera oportuno
Responsable del grupo
Crear grupo que analice los
3 años
indicadores y el número de los
mismos utilizados por
proceso, seleccionando los
más adecuados para
identificar los resultados de la
organización.
Página 11
Dirección
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ACCIONES PARA EL DESARROLLO DE OBJETIVOS
Código
Edición
Fecha
R PG 03 02 2011
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01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
PLAZO
5.4 Se introducen las
mejoras necesarias en los
procesos, diseñando
productos basados en las
necesidades de los clientes
(5b,c)
Analizar los indicadores
utilizados
3 años
Priorizar y desarrollar guías
clínicas.
1 año
Desarrollar 2 guías clínicas de 1 año
algún proceso estratégico
6.1 Mejorar el conocimiento, Mejorar los mecanismos de 1 año
realización de las encuestas
el análisis y la difusión del
de satisfacción entre los
nivel de satisfacción de
pacientes y sus familias (6a pacientes y familias
6b)
Analizar los resultados de las 2 años
encuestas de satisfacción y
realizar acciones
Adecuar encuestas de
satisfacción en unidades
específicas
RECURSOS
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
Miembros del grupo de
indicadores, evaluación y
certificación con la
colaboración de una
consultora externa, si se
considera oportuno
Miembros de las distintas
comisiones
Dirección
Responsables de las
distintas comisiones
Miembros de las distintas
comisiones
Responsables de las
distintas comisiones
Personal del SAIP
Responsable del SAIP
Personal del SAIP y
Presidente de la Comisión de
miembros de la Comisión de Calidad
Calidad
3 años
Personal del SAIP y personal Responsable del SAIP
de las Unidades específicas
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ACCIONES PARA EL DESARROLLO DE OBJETIVOS
Código
Edición
Fecha
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1
01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
PLAZO
6.2 Conocer el nivel de
satisfacción de los
principales hospitales y
servicios desde donde se
programan los ingresos en
nuestro hospital (6a 6b)
Analizar y difundir a través
1 año
del SAIP las quejas,
reclamaciones, sugerencias y
agradecimientos de pacientes
y familias
Elaborar un listado de
1 año
hospitales, servicios y
personas de contacto en cada
centro
RECURSOS
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
Personal del SAIP con la
Responsable del SAIP
colaboración de los
miembros de la Comisión de
Calidad para el análisis de
quejas
Miembros del grupo de
Dirección
trabajo encargado de
gestionar las alianzas
externas
Elaborar un formulario
1 año
encuesta que contemple
aspectos de satisfacción
(tiempo en lista de espera,
facilidad de contacto,
conocimiento de criterios de
ingreso, nivel de coordinación,
necesidades de establecer
otros tipos de contacto o
actividades,…)
7.1 Mejorar los mecanismos Elaborar un Plan de
Ya está hecho
de comunicación institucional Comunicación
y conseguir una adecuada
difusión interna del trabajo
realizado por los
profesionales (7a)
Página 13
Miembros del grupo de
trabajo encargado de
gestionar las alianzas
externas
Dirección
Miembros de la Comisión de Presidente de la Comisión de
Calidad
Calidad
FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
ACCIONES PARA EL DESARROLLO DE OBJETIVOS
Código
Edición
Fecha
R PG 03 02 2011
1
01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
PLAZO
RECURSOS
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
7.2 Potenciar el
Campaña actualizada de
marketing para la sociedad y
reconocimiento de los
profesionales
profesionales del hospital
con respecto a la sociedad y
otros profesionales de la
salud (7a,8a b)
2 años
Consultora externa experta
en el tema
7.3 Conseguir que el hospital Crear un Grupo de trabajo
disponga de indicadores que
evalúen los distintos
aspectos del rendimiento de
los trabajadores (7b)
2 años
Miembros del grupo de
Dirección
trabajo encargado de evaluar
el rendimiento de los
trabajadores
Analizar y mejorar indicadores 3 años
existentes
8.1 Responsabilidad Social: Elaborar un Plan de Gestión
Medioambiental
Gestión de la Calidad y la
seguridad, incluyendo en
esta área el medioambiente
Dirección
Miembros del grupo de
Dirección
trabajo encargado de evaluar
el rendimiento de los
trabajadores
Miembros del grupo de
Dirección
trabajo que se designe para
su elaboración, con la
colaboración de una
consultora externa experta
en el temaencargado de la
Personal
Dirección/Consenur
eliminación de
residuos/Consenur
Contrata externa encargada ISS (contrata externa de
del control de plagas
limpieza)
3 años
Gestionar correctamente la
Ya se hace
eliminación de residuos del
centro
Realizar un correcto control de Ya se hace
plagas
Página 14
FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
ACCIONES PARA EL DESARROLLO DE OBJETIVOS
Código
Edición
Fecha
R PG 03 02 2011
1
01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
PLAZO
9.1 Elaborar indicadores de Identificar cuales son los
1 año
resultados para los procesos resultados clave que miden el
grado de desarrollo e
existentes
implantación de la estrategia
del centro
9.2 Mejorar aspectos de
Informar en la Junta de
1 año
Hospital
información sobre los
resultado económicos del
hospital
Página 15
RECURSOS
RESPONSABLE
SEGUIMIENTO
Consultoría externa experta
en el tema
Dirección
Dirección Económica
Dirección Económica
FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
PLAN DE SEGUIMIENTO DE OBJETIVOS ANUALES
Código
Edición
Fecha
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1
01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
INDICADOR ASOCIADO
1.1.Definir y explicitar la Misión, Creación de un grupo de Existencia del
documento
Visión y Valores del hospital (1a)trabajo
VALOR REFERENCIA A
ALCANZAR
FRECEUNCIA DE
SEGUIMIENTO
11
12
13
14
15
Si
Si
Si
Si
Si
Disponer del documento Anual
Elaborar un documento Utilización como base Incluir el 100% de sus
durante el primer semestrepara la elaboración del premisas en el Plan
de 2007 en el que se
Plan Estratégico del
Estratégico del centro
definan la misión, visión y centro
valores del hospital
Anual
En proceso
1.2 Difundir la Misión, Visión y Difundir en formato papel % profesionales que 80%
Valores del hospital a todas las el documento elaborado reciben el documento
personas de la organización.
(1a)
Organizar una sesión de % de profesionales que 30% del de mañanas
presentación del
acuden a la sesión de (10% del total)
documento elaborado a presentación del
todo el personal del centro documento
En el momento
de su edición
100%
En el momento
de su
presentación
15%
1.3 Implicar en la función de
% personas que
15%
Favorecer que los
liderazgo a los trabajadores del profesionales formen partepertenecen a
de las Comisiones y
Comisiones de trabajo
hospital, potenciando la
o grupos de mejora
asunción de responsabilidades y grupos de mejora
la participación en actividades y
grupos de mejora. (1a)
Anual
20%
Potenciar el
% de asistencia a las 80%
funcionamiento de los
comisiones
equipos de trabajo
multidisciplinares
Realizar un programa de nº de reuniones/año de 4 reuniones/año por
formación en calidad que las Comisiones de
Comisión
incluya: fundamentos
trabajo
básicos de calidad, trabajo
en equipo, funcionamiento
de comisiones,..)
Anual
60%
Anual
Página 1
75
Valor medio
acumualdo
Observaciones
FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
PLAN DE SEGUIMIENTO DE OBJETIVOS ANUALES
Código
Edición
Fecha
R-PG-03-02-2011
1
01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
INDICADOR ASOCIADO
VALOR REFERENCIA A
ALCANZAR
nº reuniones de los
40 reuniones año
equipos de trabajo
multidisciplinares en
las unidades
específicas /año
Desarrollar el programa deNº de talleres de
3 Talleres/año
formación en calidad
formación en Calidad
mediante sesiones
impartidos
divulgativas distribuidas
durante todo el año (10
charlas / 20 sesiones)
1.4 Establecer procedimientos y Creación de un grupo de Existencia del grupo Disponer del Grupo
mecanismos que garanticen la trabajo cuya misión sea de trabajo: Comisión de
seguir y evaluar los
seguimiento de los
evaluación y seguimiento
objetivos e indicadores del Acuerdos de Gestión
periódico de objetivos e
hospital.
indicadores. (1b)
FRECEUNCIA DE
SEGUIMIENTO
14
15
Valor medio
acumualdo
Observaciones
Anual
2
Anual
Si
Disponer de Cuadros de
Mando para la gestión de
distintas Unidades del
centro
Anual
Nº de reuniones
anuales celebradas
con los clientes
externos clave del
Hospital
13
52 por
unidad de
hospitalización
Anual
1.5 Sistematizar y homogeneizarFomentar la gestión de
las relaciones con los niveles y alianzas externas (en
recursos que se constituyen en relación con objetivos del
clientes externos del hospital. BLOQUE ALIANZAS Y
RECURSOS)
(1c)
12
Anual
Elaborar un documento Nº de indicadores
4
anual en el que se
cuyo seguimiento se
analicen objetivos,
realiza a partir de
resultado e indicadores de registros de actividad y
hospital
de la base de datos
ICARO
Nº de Unidades o
2
Comisiones que
disponen de Cuadros
de Mando para su
gestión
11
4 potenciales
3
IN, Efectos 2º,
UPP y voluntades
anticipadas.Todaví
a no se utilizaal
100% la BD y no
se puede utilizar
para el cálculo de
indicadores
AC, Comisión de
Calidad y
Comisión
Acuerdos de
Gestión
Cumplir con el 80% de Anual
los objetivos planteados
No se realizan de
forma sistemática
Página 2
FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
PLAN DE SEGUIMIENTO DE OBJETIVOS ANUALES
Código
Edición
Fecha
R-PG-03-02-2011
1
01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
INDICADOR ASOCIADO
VALOR REFERENCIA A
ALCANZAR
FRECEUNCIA DE
SEGUIMIENTO
Fomentar la gestión de
Nº de Interlocutores
1 Interlocutor por cliente Anual
alianzas externas con los identificados para estos
diferentes recursos y
clientes externos clave
clientes externos del
hospital
Nº de convenios y
Cumplir con el 80% de Anual
alianzas establecidos los objetivos planteados
en cumplimiento de la
estrategia y
planificación del centro
1.6 Mejorar la comunicación en Crear un PLAN DE
COMUNICACIÓN
el hospital (1d)
Existencia del
Documento
Dar a conocer e implantar Nº de Acciones
2 acciones/año
dicho Plan de
realizadas para difundir
Comunicación
e implantar dicho Plan
de Comunicación
Anual
11
Nº de Acciones
realizadas para dar a
conocer el Plan
Estratégico
Nº de Acciones
realizadas para
implantar el Plan
estratégico
2 Acciones en el
Anual
momento de su edición
2 Acciones/año
En proceso
Anual
Página 3
15
Valor medio
acumualdo
Observaciones
Si
Anual
Existencia del
Documento
14
1
Anual
Plan Estratégico
redactado.
13
No se realizan de
forma sistemática
5
2.1 El centro debe de contar con Creación de un Plan
estratégico para los
un Plan Estratégico (2a)
próximos 5 años.
12
Semana cultural
Comunicación,
Charlas
presentación
encuesta Burnout,
realización
encuesta Burnout,
comunicación
resultados de la
encuesta, Talleres
Comunicación
FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
PLAN DE SEGUIMIENTO DE OBJETIVOS ANUALES
Código
Edición
Fecha
R-PG-03-02-2011
1
01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
INDICADOR ASOCIADO
2.2 Identificar los grupos de
Crear un grupo de trabajo Nº de Procesos del
Centro Identificados.
interés y los procesos del Centroque se encargue de
redactar un listado de
(2 a)
grupos de interés y
procesos en base al ya
existente.
Nº de Mapas de
Procesos realizados.
2.3 Se deben conocer los
objetivos departamentales que
sirven a la dirección para fijar
sus objetivos
2.4 Deben conocerse las
necesidades y expectativas de
los clientes internos (2 a)
2.5 Se utiliza la información
interna para la planificación (2
b).
Elaborar cada
departamento sus
objetivos anualmente.
VALOR REFERENCIA A
ALCANZAR
Anual
2 Mapas/año
12
13
14
15
Valor medio
acumualdo
Observaciones
36
Proyecto
2
AC y
Hospitalización
Anual
100%
1 Encuesta cada 4 años Anual
0
Nº de acciones
2 Acciones anuales
realizadas en función
de los resultados del
análisis de las
encuestas de
satisfacción del
personal, los pacientes
y familiares y de las
quejas recibidas.
Anual
Creación de un
Nº de acciones
2 Acciones anuales
documento con objetivos correctivas y
de dirección definidos
preventivas realizadas
anualmente en función del en función del análisis
análisis de los datos
de los datos anteriores
anteriores
Anual
Analizar periódicamente
las encuestas de
satisfacción del personal,
de satisfacción de
pacientes y familiares, las
quejas recibidas y la
memoria de actividades
del hospital.
11
Anual
2 Procesos/año
Grado de cumplimiento 80% como media
de los objetivos
departamentales
Recoger periódicamente Nº de Encuestas de
las opiniones de los
clima laboral
clientes internos mediante realizadas.
realización de encuestas
de satisfacción del
personal cada 4 años.
FRECEUNCIA DE
SEGUIMIENTO
1
Página 4
1
Procedimiento de
entrega del kit de
bienvenida al
paciente
FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
PLAN DE SEGUIMIENTO DE OBJETIVOS ANUALES
Código
Edición
Fecha
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01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
INDICADOR ASOCIADO
VALOR REFERENCIA A
ALCANZAR
Realizar una reunión Reunión realizada
anual con todo el
personal para la
difusión de los planes,
acuerdos y objetivos de
la dirección.
Anual
% de profesionales que 30% del de mañanas
acuden a la sesión de (10% del total)
presentación del
documento
Anual
3. Difundir los objetivos de
la dirección para cada
estamento para el próximo
año.
2.7 La organización revisa y
Realizar un listado de
Realizar listado de
Existencia del listado
Planes de Acción y
mejora sus estrategias y planes. planes existentes en el
centro
Planes de mejora
existentes en el centro
Anual
2. Difundir los resultados
logrados el año previo
respecto a la planificación
y a los indicadores más
relevantes entre el
personal.
11
Anual
Nº de áreas de mejora 1 área/año
La dirección define sus
detectadas en función
objetivos para el centro
anualmente en base a la del análisis de los
memoria de actividades datos anteriores
previa, a los objetivos del
año previo y a los
objetivos departamentales
2.6 El personal conoce la
1. Difundir el Plan
planificación y los objetivos del Estratégico y los
centro. (2c, d).
Acuerdos de Gestión
anualmente con sus
actualizaciones.
FRECEUNCIA DE
SEGUIMIENTO
Revisión periódica de los Nº planes revisados 10% de planes
planes del hospital
anualmente/Nº planes revisados anualmente
existentes
Si
Anual
Anual
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13
14
15
Valor medio
acumualdo
Observaciones
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PLAN DE SEGUIMIENTO DE OBJETIVOS ANUALES
Código
Edición
Fecha
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OBJETIVO
ACCIONES
INDICADOR ASOCIADO
2.8 La información se despliega Recomendar a la
Dirección que vuelvan a
suficientemente entre los
iniciarse reuniones de la
clientes internos.
Junta Interdepartamental
con nombramiento de las
personas que deban
formarla.
2.9 Todos los estamentos
participan y se informan de los
temas de la Junta
Interdepartamental.
VALOR REFERENCIA A
ALCANZAR
Nombramiento y
Existencia de la Junta
existencia de actas de
reuniones de la Junta
Interdepartamental.
Habilitar cauces, previos a Nº de reuniones
4 reuniones anuales
la Junta
anuales celebradas, a
Interdepartamental, para raíz de las cuales,
que todos los estamentos todos los Jefes de
puedan aportar temas a la Departamento informan
misma.
a su personal
2.10 Todo el personal conoce el Se colgará el documento Nº de consultas
en la Intranet y en la
realizadas al Plan de
Plan de Calidad.
página web del hospital, Calidad.
para que sea accesible a
todo el personal del
centro.
3.1 Evaluar las necesidades y
nivel de satisfacción en el
trabajo de los profesionales.
Realizar encuesta entre
todo el personal cada 4
años que incluya la
evaluación de
necesidades y nivel de
satisfacción de los
trabajadores
3.2 Racionalizar la distribución Elaborar documentos de
de personal en base a las cargasrecogida de cargas
asistenciales por departamentos asistenciales por
estamentos
o salas.
Recoger información y
analizarla
FRECEUNCIA DE
SEGUIMIENTO
11
Anual
Previsto
constituir la
Junta
Anual
80% del personal
Anual
conocerá el documento
Nº de Encuestas de
1 encuesta cada 4 años Anual
clima laboral realizadas
Nº de documentos de 1 documento anual,
recogida de cargas de hasta que el tema
trabajo elaborados
quede bien
estandarizado
Anual
Realización del análisis 2 medidas anuales
de la información y nº
de medidas adoptadas
Anual
Página 6
12
13
14
15
Valor medio
acumualdo
Observaciones
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Edición
Fecha
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01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
INDICADOR ASOCIADO
VALOR REFERENCIA A
ALCANZAR
3.3. El centro debe contar con Solicitar a la Comisión de Existencia del Plan de Existencia del
Documento
un Plan de Formación específicoDocencia la realización de Formación
un Plan de Formación
(3b)
ífi
Nº de indicadores de 5 Indicadores
seguimiento del Plan
de Formación
implantados
3.4 El centro debe potenciar y Potenciar y reconocer la Nº de profesionales del 10
centro/año, que
reconocer la participación de los participación de los
trabajadores en investigación y trabajadores del centro en participan en
actividades científicas y deactividades científicas
formación. (3b)
formación
o de formación.
12
13
14
15
Valor medio
acumualdo
Observaciones
Anual
Anual
13 +
Anual
5
Nº de horas de
10
formación por
empleado y año
3.5 El centro debe promover y Crear un grupo que
Nº de acciones
2 acciones anuales
desarrolladas por el
potenciar la dinámica de trabajo promueva el trabajo en
equipo desde la Comisión grupo de
en equipo (3c).
de Calidad: Grupo de
Comunicación y
Comunicación y
Sensibilización para
Sensibilización.
potenciar el trabajo en
equipo
40
11
Anual
Nº de actividades
5
científicas o de
formación/año, en que
participan
profesionales del
centro.
Nº reuniones de
equipos
multidisciplinares
/planta/año.
FRECEUNCIA DE
SEGUIMIENTO
Proyecto
investigación UDC
y CONUT.
Personas que han
impartido charlas
de formación
Semana cultural
comunicación,
Jornadas
Seguridad
Paciente, Talleres
Comunicación,
Anual
Anual
2
Anual
52
Página 7
Talleres
comunicación,
coordinación
equipos
multidisciplinares
FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
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Código
Edición
Fecha
R-PG-03-02-2011
1
01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
INDICADOR ASOCIADO
VALOR REFERENCIA A
ALCANZAR
3.6 Fomentar el reconocimiento Desde la Comisión de
Nº de personas o
3 al año
Calidad se promoverá el grupos que reciben
a la labor desarrollada por
reconocimiento a
reconocimiento público
personas de la organización
determinados estamentos, por la labor
(3e).
personas o actuaciones desarrollada.
que lo hayan merecido.
3.7 Proporcionar una oferta de
atención médica o mecanismos
de atención al personal en
coordinación con los protocolos
de medicina laboral (3e).
3.8 Establecer medidas de
actuación encaminadas a
prevenir el “Burnout” entre el
personal del hospital. (3e).
Elaborar un protocolo de Existencia del
atención médica de los
protocolo.
trabajadores del centro po
el servicio de prevención
de riesgos laborales.
Elaborar encuesta de
Burnout.
FRECEUNCIA DE
SEGUIMIENTO
12
13
14
15
Valor medio
acumualdo
Observaciones
Anual
Disponer del Protocolo Anual
Nº de empleados
50
atendidos anualmente
tras la implantación de
dicho protocolo
Anual
Resultados de la
Menos del 10% de la
Encuesta: Nº de
plantilla
personas con Burnout
Anual
Elaborar Plan de
prevención del Burnout.
4.1 Gestionar las alianzas
externas de modo óptimo.
11
Nº de medidas
2 Medidas como mínimoAnual
adoptadas tras la
realización de la
encuesta
1. Realizar y actualizar
Actualización anual del Realizar la actualizaciónAnual
listado de organizaciones listado de alianzas
y clientes externos para clave.
poder potenciar las
alianzas. (4a).
Página 8
1
Se ha realizado la
encuesta
Talleres de
Comunicación
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Código
Edición
Fecha
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01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
INDICADOR ASOCIADO
VALOR REFERENCIA A
ALCANZAR
FRECEUNCIA DE
SEGUIMIENTO
11
2. Priorizar anualmente losPriorización de
2 objetivos anuales por Anual
4 clientes externos con los alianzas y nº objetivos cliente
cuales sea conveniente marcados
potenciar las alianzas.
3. Tener reuniones
anuales con los clientes
externos priorizados
planteando objetivos y
analizando los resultados
obtenidos
4.2 Gestionar el edificio, equipos Elaboración del Plan de
Mantenimiento de
y materiales respetando el
Infraestructuras
entorno y medio ambiente.
Nº de Reuniones
mantenidas con los
principales aliados y
grado de consecución
de objetivos
4 reuniones anuales por Anual
cliente, y consecución
del 75% de los objetivos
planteados
Creación del Plan de
Mantenimiento de
Infraestructuras
Disponer del documentoAnual
Elaboración del Plan de Creación del Plan de
Gestión Medio Ambiental Gestión Medio
Ambiental.
Difundir el Plan de
Nº de charlas de
Gestión Medioambiental. difusión del Plan
realizadas.
4.3 Planificar las relaciones con 1. Crear comisión de
Creación de la
Comisión de Compras.
determinados clientes externos ycompras y hacer
proveedores.
seguimiento de su
actividad.
Nº de reuniones/año.
2. Hacer seguimiento de la Nº de reuniones/año.
actividad de la comisión
de control de contratas
externas: limpieza,
lavandería, proveedor
único, cafetería,
transporte.
Si
Disponer del documentoAnual
2 charlas en el
Anual
momento de su difusión
Creación de la
comisiión
Anual
6 reuniones/año
4 reuniones/año
Anual
Anual
Si
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12
13
14
15
Valor medio
acumualdo
Observaciones
FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
PLAN DE SEGUIMIENTO DE OBJETIVOS ANUALES
Código
Edición
Fecha
R-PG-03-02-2011
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OBJETIVO
ACCIONES
INDICADOR ASOCIADO
3. Estudiar las
posibilidades y
necesidades reales de
estudiantes, becarios y
residentes en nuestro
centro y realizar la
distribución equitativa de
los mismos acorde a las
necesidades del
estudiante y a nuestras
posibilidades.
4.4 Mejorar la Gestión de la
1. Crear listado de áreas
tecnología y de la información. que se considere
(4 d, e).
prioritario continuar
mejorando su tecnología
informática (Ejemplo:
Farmacia, página web).
1. Mejorar la Informatización.
VALOR REFERENCIA A
ALCANZAR
Crear listado por
Existencia del listado
comisión de Docencia
y asignar un número
de estudiantes,
becarios o residentes a
cada planta / Unidad.
FRECEUNCIA DE
SEGUIMIENTO
11
12
13
14
15
Valor medio
acumualdo
Observaciones
Anual
Nº de áreas localizadasEl máximo posible para Anual
que resulta prioritario lograr el correcto
informatizar.
funcionamiento de las
unidades seleccionadas
2. Priorizar esas áreas.
Priorización de dichas Realizar la priorización Anual
áreas.
3. Informatizar 1
Nº de áreas
1 por año
Anual
informatizadas.
área/año.
2. Mejorar la recogida de datos 1. Crear grupo que
Nº de documentos
3 al año
Anual
del cliente externo (paciente). estandarice documentos. estandarizados.
Nº de protocolos
2. Protocolizar los
documentos de recogida creados o
actualizados/año
de información
estandarizándolos en todo
el hospital (datos
personales, historia
farmacia, hoja curas UPP
2 al año
Anual
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1
1
Laboratorio
FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
PLAN DE SEGUIMIENTO DE OBJETIVOS ANUALES
Código
Edición
Fecha
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OBJETIVO
ACCIONES
INDICADOR ASOCIADO
5.1 Existen documentos,
Crear grupo de trabajo.
instrucciones, procedimientos
y/o protocolos escritos dirigidos a
normalizar muchos de los
procesos de la organización.
(5a)
Nº de reuniones/año 5 como mínimo
del grupo de trabajo
(Equipo de indicadores
evaluación y
certificación)
Revisar, mejorar y unificar Nº de procesos
la actual relación y
identificados y
clasificación de procesos, revisados
identificando aquellos
considerados clave para la
organización
5.2 Avanzar en el diseño,
Priorizar procesos ya
desarrollo y documentación de revisados
los diferentes procesos (5a)
Diseñar 1 ó 2 mapas de
los procesos priorizados
VALOR REFERENCIA A
ALCANZAR
Nº de Mapas de
Procesos realizados
Nº de procesos
localizados y
priorizados
Nº de Mapas de
procesos diseñados
2 al año
FRECEUNCIA DE
SEGUIMIENTO
11
12
13
14
15
Valor medio
acumualdo
Observaciones
Anual
9
Anual
36 identificados
2 al año
Anual
2 al año
Anual
2 al año
Anual
5.3 El número de indicadores
Crear grupo que analice Nº de reuniones/año 5 como mínimo
del grupo de trabajo
utilizados en el centro para cada los indicadores y el
(Equipo de indicadores
proceso se ha seleccionado y se número de los mismos
utilizados por proceso,
evaluación y
han clasificado los más
seleccionando los más
certificación)
relevantes (5a)
adecuados para identificar
los resultados de la
organización.
Analizar los indicadores Nº de Indicadores de 20
utilizados
proceso elaborados e
implantados
2
Anual
9
Anual
Página 11
AC y
Hospitalización
FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
PLAN DE SEGUIMIENTO DE OBJETIVOS ANUALES
Código
Edición
Fecha
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OBJETIVO
ACCIONES
INDICADOR ASOCIADO
5.4 Se introducen las mejoras
necesarias en los procesos,
diseñando productos basados
en las necesidades de los
clientes (5b,c)
Priorizar y desarrollar
guías clínicas.
6.1 Mejorar el conocimiento, el Mejorar los mecanismos
análisis y la difusión del nivel de de reparto de las
satisfacción de pacientes y sus encuestas de satisfacción
entre los pacientes y
familias (6a-6b)
familias
Analizar los resultados de
las encuestas de
satisfacción y realizar
acciones
VALOR REFERENCIA A
ALCANZAR
Nº de Guías clínicas
desarrolladas
2 anuales
Anual
Nº encuestas
realizadas/nº altas
80%
Anual
Informe de resultados 2 Acciones anuales
de las encuestas y nº
de propuestas de
acciones
Adecuar encuestas de
Nº de Áreas de Mejora 2 anuales
satisfacción en unidades específicas localizadas
específicas
por unidades
Analizar y difundir a
través del SAIP las
quejas, reclamaciones,
sugerencias y
agradecimientos de
pacientes y familias
6.2 Conocer el nivel de
Elaborar un listado de
satisfacción de los principales hospitales, servicios y
personas de contacto en
hospitales y servicios desde
cada centro
donde se programan los
ingresos en nuestro hospital (6a6b)
FRECEUNCIA DE
SEGUIMIENTO
12
13
14
15
Valor medio
acumualdo
Observaciones
Anual
1
Anual
1
Nº de Informes de
1 anual
resultados presentados
a Dirección, Junta
Clínica y Comisión de
Calidad
Anual
Existencia del
documento y
frecuencia de
actualizaciones
realizadas
Anual
1 revisión anual
11
1
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Procedimiento de
reparto del kit de
bienvenida
FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
PLAN DE SEGUIMIENTO DE OBJETIVOS ANUALES
Código
Edición
Fecha
R-PG-03-02-2011
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01.04.11
OBJETIVO
ACCIONES
INDICADOR ASOCIADO
VALOR REFERENCIA A
ALCANZAR
Nº de Áreas de mejora 1 anual
Elaborar un formulario
encuesta que contemple localizadas a partir de
aspectos de satisfacción la realización de las
(tiempo en lista de espera, encuestas
facilidad de contacto,
conocimiento de criterios
de ingreso, nivel de
coordinación, necesidades
de establecer otros tipos
de contacto o
actividades,…)
7.1 Mejorar los mecanismos de Elaborar un Plan de
Comunicación
comunicación institucional y
conseguir una adecuada
difusión interna del trabajo
realizado por los profesionales
(7a)
Existencia del Plan de Existencia del
Comunicación
Documento
FRECEUNCIA DE
SEGUIMIENTO
11
12
13
14
15
Valor medio
acumualdo
Observaciones
Anual
Anual
Si
Nº de acciones
desarrolladas para
implantar el Plan de
Comunicación
2 anuales
Anual
5
7.2 Potenciar el reconocimiento Campaña actualizada de Nº de Acciones
2 anuales
de los profesionales del hospital marketing para la sociedaddesarrolladas por el
y profesionales
Grupo de trabajo para
con respecto a la sociedad y
elaborar la campaña de
otros profesionales de la salud
marketing
(7a,8a-b)
Anual
Página 13
Semana cultural
Comunicación,
Charlas
presentación
encuesta Burnout,
realización
encuesta Burnout,
comunicación
resultados de la
encuesta, Talleres
Comunicación
FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALES
PLAN DE SEGUIMIENTO DE OBJETIVOS ANUALES
Código
Edición
Fecha
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OBJETIVO
ACCIONES
INDICADOR ASOCIADO
VALOR REFERENCIA A
ALCANZAR
7.3 Conseguir que el hospital
disponga de indicadores que
evalúen los distintos aspectos
del rendimiento de los
trabajadores (7b)
Crear un Grupo de trabajo Nº de indicadores
3 indicadores
elaborados para
evaluar el rendimiento
del personal
8.1 Responsabilidad Social:
Gestión de la Calidad y la
seguridad, incluyendo en esta
área el medioambiente
Elaborar un Plan de
Gestión Medioambiental
9.1 Elaborar indicadores de
resultados para los procesos
existentes
Disponer del Plan de
Gestión
Medioambiental
FRECEUNCIA DE
SEGUIMIENTO
Anual
Tener un Plan de
Anual
Gestión Medioambiental
Gestionar correctamente Nº de no
< 5 NC anuales
la eliminación de residuos conformidades en la
del centro
eliminación de residuos
Anual
Realizar un correcto
control de plagas
Anual
Nº de plagas anuales < 5 Plagas anuales
Identificar cuales son los Nº de resultados clave 4
resultados clave que
identificados
miden el grado de
desarrollo e implantación
de la estrategia del centro
Nº de indicadores
desarrollados
9.2 Mejorar aspectos de
Informar en la Junta de
información sobre los resultado Hospital
económicos del hospital
8
6 anuales
Nº de Informes
presentados en la
Junta de Hospital por la
Dirección Económica
Anual
Anual
Anual
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Valor medio
acumualdo
Observaciones