Prescripción de Medicamentos de Valor Intrínseco Relativo, Dudoso

Prescripción de Medicamentos de Valor Intrínseco Relativo, Dudoso / Nulo
e Inaceptable en la Seguridad Social del Nordeste Argentino
Espíndola, Jorge H. - Mondaini, Dora E. - Morales, Sergio D.
Ojeda, Maria A. - Quiroz, Nelson. - Malgor, Luis A.
Cátedra de Farmacología Facultad de Medicina - UNNE.
Moreno 1240 - (3400) Corrientes - Argentina
Tel./Fax: +54 (03783) 432902 - E-mail: [email protected]
INTRODUCCIÓN
Los Estudios de Utilización de Medicamentos (EUMs) consisten en una cuantificación farmacoepidemiológica del uso de fármacos para el que utilizamos el sistema ATC/DDD/UD, una cualificación, para
evaluar la calidad del consumo, según el Valor Intrínseco Terapéutico Potencial (V.I.T.P.),de los medicamentos
(Laporte y Col.).
Según esta Clasificación, los medicamentos que se dispensan en el mercado farmacéutico pueden ser
de Valor Elevado (aquellos monofármacos que demostraron eficacia para el tratamiento, el diagnóstico o la
prevención de enfermedades que afectan al ser humano), de Valor Relativo (medicamentos de Valor Elevado
en combinación con otros de valor Dudoso/Nulo), de Valor Dudoso/Nulo (medicamentos que existen en el
mercado pero que no han demostrado fehacientemente eficacia o utilidad terapéutica), y de Valor Inaceptable
(aquellos de Valor Elevado en combinaciones que incrementan el riesgo en todos los casos). Con el propósito
de determinar el Uso Racional de los Medicamentos, se analiza la frecuencia de uso de los mismos tomando la
población de dos Obras Sociales: La primera el Instituto de la Seguridad Social de la UNNE (ISSUNNE) con
11.750 afiliados y con un régimen de prescripción libre y la segunda, el Instituto de Seguridad Social, Seguros
y Prestamos del Chaco (InSSSeP), que cuenta con 168.200 afiliados, utilizando un sistema mixto: en parte un
Formulario Terapéutico Racional y en parte Prescripción Líbre (50 % y 50%).
Específicamente se fijaron los siguientes Objetivos:
a)Cuantificar y clasificar todos los medicamentos prescriptos, en el periodo de 1 año, en la población atendida en el ISSUNNE como así también en el InSSSeP.
b)Determinar los medicamentos mas prescriptos en las Obras Sociales, y valorar cualitativamente la racionalidad científica de las prescripciones mas frecuentes, analizando la eficacia y la seguridad .
c)Realizar estudios de prescripción-indicación ( fármacos utilizados para una determinada patología) y de
indicación-prescripción ( indicaciones o grupo de indicaciones en las que se utiliza un fármaco determinado).
d) Remarcar las diferencias y coincidencias respecto de las prescripciones Irracionales entre ambas Obras
Sociales.
MATERIAL Y MÉTODOS
Las investigaciones realizadas consisten en un estudio farmacoepidemiológico descriptivo, transversal y retrospectivo. El punto de observación es la prescripción de la droga. La población sobre la que se realizó el estudio inicial está constituida por los afiliados y adherentes del ISSUNNE, con un total 11.774 y del
In.S.S.Se.P., con un total de 168.200.
RECOLECCIÓN DE LOS DATOS
Los siguientes datos cargados en la base de datos han sido obtenidos de cada receta: 1.Fecha de
emisión de la receta. 2. Apellido y nombre del paciente3.Edad. 4. Sexo. 5. Número del afiliado. 6. Número del
recetario. 7. Medicamentos prescriptos por nombre comercial . 8. Nombres genéricos prescriptos. 9. Cantidad
de mg de cada fármaco genérico, prescriptos. 10. Unidades prescriptas. 11. Forma farmacéutica prescripta.
12. Determinación de la DDD (dosis diaria definida) y DDP (número de DDDs prescriptas por día) de cada
fármaco, de acuerdo a la metodología propuesta por el Consejo Nórdico de Medicamentos recomendada por
el DURG de la OMS. 13. Determinación del consumo de cada fármaco por la población a través de la determinación de las DDD/por mil personas/ por día, de cada fármaco y su proyección anual. 14. Estimación del
gasto diario y anual realizado, por fármaco. 15. Asignación del Valor Intríseco Fármaco - Terapéutico de cada
medicamento: Relativo, Dudoso / Nulo, Inaceptable (2 – 3 y 4 respectivamente), de acuerdo a la propuesta de
la Oficina Europea de la OMS. 16. Diagnóstico explícito o de acuerdo al número de la patología en el Código
de la OMS. 17. Nombre del médico prescriptor. 18 . Número de matrícula profesional. 19. Especialidad del
médico. 20. Edad del médico.
SELECCIÓN DE LA MUESTRA
La muestra en el ISSUNNE se realizó sobre un total de 1605 recetas, las cuales representan a 60.600
en un año. De todas las recetas de cada mes, se toma un número de 400 recetas, correspondiente a cada cambio de estación climática, (marzo, junio, setiembre y diciembre), se seleccionaron al azar el 10 % de las mismas utilizando todas las farmacias que las dispensaron y facturaron. En el In.S.S.Se.P., la muestra se realizó
sobre 3.384 recetas, las cuales representan a 79.140 en un año. De todas las recetas de cada mes, correspondiente (al igual que en el ISSUNNE), a cada cambio de estación climática; se seleccionaron al azar un % calculado de las recetas utilizando todas las farmacias que las dispensaron y facturaron al In.S.S.Se.P.. Se estima
un número de 900 recetas por cada mes. Este número surge de tomar en cuenta el total de recetas por mes, el
promedio de boletas por cada farmacia en cada mes y la selección con probabilidad proporcional al tamaño.
De esa manera, al usar la fracción del muestreo correspondiente, se obtiene la cifra mencionada. Estadísticamente, el número propuesto permite una proyección válida para el consumo de medicamentos por la totalidad
de la población de la Obra Social. Los datos recopilados se registran en forma de variables numéricas en planillas diseñadas al efecto y luego son volcados a una Base de Datos Computarizada.
Clasificación de los Medicamentos: Para los estudios cuantitativos fue utilizada la Clasificación Anatómica
Terapéutica Química (ATC) y el Sistema de Dosis Diaria Definida (DDD), adoptado por el Grupo de Investigación en Utilización de Medicamentos (DURG) de la Organización Mundial de la Salud (WHO DRUG
UTILIZATION RESEARCH GROUP). Para la valoración cualitativa de los medicamentos fue utilizada la
Clasificación por el ATC y el sistema DDD / UD, recomendados por el DURG (Drug Utilization Research
Group) de la OMS y el Valor Intrínseco Terapéutico Potencial (V.I.T.P.) de Laporte y col. 2-3 y 4 (Valor Relativo, Dudoso/Nulo e Inaceptable respectivamente).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para el análisis estadístico se usó el programa SPSSPC (STATISTIC PROGRAM FOR SOCIAL
STUDIES IN PERSONAL COMPUTERS) . La metodología estadística, tanto para la selección del número de
prescripciones como para el manejo del resto de las variables, fue aconsejada por el Departamento de Estadística de la Facultad de Ciencias Exactas de la Universidad Nacional de Córdoba y la 2ª Cátedra de Farmacología de la Facultad de Medicina de la misma Universidad.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
1)- Los resultados obtenidos corresponden al año 1995/96, para el caso del ISSUNNE.
Se prescribieron respecto al primer nivel ATC, un N° Total de 2.364.660 DDDs (550,24 de DDDs/1000/día) y
1.460.175 de UDs. Respecto al total de DDDs, observamos: 102.719 DDDs son de V. Relativo, 90.695 DDDs
son de V. Dudoso/Nulo y 594.310 DDDs de V. Inaceptable. Dentro de los grupos de V.I.T.P.: 2-, 3-, 4- los
fármacos más prescriptos de acuerdo al No.total de DDDs fueron los del Grupo A con 758.703 DDDs, a la
vez que los de mayor prescripción fueron los del Grupo A11, con 439.997 DDDs. De acuerdo al V.I.T.P. de
cada droga fueron de V. Relativo el 6.11 %, de V.Dudoso/Nulo el 5.63 % y de V.Inaceptable el 29.60%. Se
prescribieron 1.134 fármacos diferentes (64% monodrogas y 36 % combinaciones), con un 41,34 % “irracionales”. Se destacan en el Grupo N de V.Dudoso/Nulo: 1)Cinarizina con 9.990 DDDs-2)Idebenona con
5.355 DDDs-3)Ginkgo Biloba con 2.250 DDDs y 5.100 UDs. De Valor Inaceptable se destaca el subgrupo
N05 (Psicolépticos) con 19.550 DDDs, donde la combinación irracional, más prescripta fué: BromazepamBeta Alanina con 17.750 DDDs y 45.900 UDs.
2)- En el InSSSeP se prescribieron (durante el año 1997), respecto al primer nivel ATC, un N° Total de
10.229.103 DDDs (166,79 de DDDs/1000/día) y 3.334.061 de UDs. Respecto al total de DDDs, observamos: 196.727 DDDs son de V. Relativo, 403.048 DDDs son de V. Dudoso/Nulo y 1.318.412 DDDs de V. Inaceptable.
GRÁFICOS
P r i m e r N i v e l A T C ( V .I.T .P .: 2 - 3 - 4 )
N º T O T A L d e D D D s ( IN S S S E P )
1200000
Prescriptas
Cantidad de DDDs
1400000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
RELATIVO
DUDOSO o NULO
IN A C E P T A B L E
Sobre un TOTAL de 10.229.103 de D D D s del G R U P O
Primer Nivel ATC ( V.I.T.P.: 2 - 3 - 4 )
Nº TOTAL de DDDs ( ISSUNNE )
700000
Cantidad de DDDs
Pzzrescriptas
600000
500000
400000
300000
200000
100000
0
RELATIVO
DUDOSO o NULO
INACEPTABLE
Sobre un TOTAL de 2.364.660 de DDDs del GRUPO
V . I . T .P . R E L A T I V O - D U D O S O o N U L O INACEPTABLE
( IN S S S E P - I S S U N N E )
35
PORCENTAJES
30
25
20
15
10
5
0
R E L A T IV O
DUDOSO o NULO
IN A C E P T A B L E
INSSSEP - ( Con un 23,42 % de IR R A C I O N A L E S )
I S S U N N E - ( C o n u n 4 1 ,3 4 % d e I R R A C I O N A L E S )
Dentro de los grupos de V.I.T.P.: 2-, 3-, 4- los fármacos más prescriptos de acuerdo al No.total de
DDDs fueron los del Grupo C con 2.577.939 DDDs, a la vez que los de mayor prescriptos fueron los del
Grupo C09, con 1.071.018 DDDs. De acuerdo al V.I.T.P. de cada droga fueron de V. Relativo el 2.75 %, de
V.Dudoso/Nulo el 4.37 % y de V.Inaceptable el 16.30%. Se prescribieron 1.185 fármacos diferentes (64%
monodrogas y 36 % combinaciones), con un 23,42 % “irracionales”. A modo de ejemplo se destacan en el
Grupo N de V.Dudoso/Nulo: 1)Cinarizina con 45.514 DDDs-2)Idebenona con 16.385 DDDs-3)Ginkgo Biloba
con 9.773 DDDs y 23.956 UDs. De Valor Inaceptable se destaca el subgrupo N05 (Psicolépticos) con 41.781
DDDs, donde la combinación irracional, más prescripta fué: Bromazepam-Clebopride Maleato -Simeticona
con 23.479 DDDs con 46.951 UDs.
CONCLUSIÓN
Numerosas irracionalidades fueron observadas en los estudios de utilización de medicamentos tanto
en el ISSUNNE como en el In.S.S.Se.P.. Debe considerarse que en la primer obra social no existe en aplicación un Formulario Terapéutico de drogas de eficacia terapéutica demostrada, mientras que en la segunda
existe la aplicación de un Formulario Terapéutico en un 50 %. Por lo que las irracionalidades mencionadas
son más factibles de aparecer en la primera. Como consecuencia el riesgo de la aparición de reacciones adversas y problemas médico-farmacológicos en la población asistida se incrementa considerablemente a raíz de la
prescripción de medicamentos inútiles, en exceso o en forma incorrecta.
A pesar de la obligatoriedad del uso de un Formulario Terapéutico Racional en un 50% de las prescripciones,
las drogas –en el InSSSeP-, son utilizadas en un 23,42% inapropiada o irracionalmente. En tanto que en el
ISSUNNE, se prescribieron 1.134 fármacos diferentes (64% monodrogas y 36 % combinaciones), con un
41,34 % “irracionales”.
Este estudio denota claramente un probable incremento irracional del gasto de la Obra Social para financiar la
utilización de fármacos de Valor Relativo, Dudoso/Nulo e Inaceptable (27,22%), desequilibrando la relación
beneficio-riesgo-costo, indispensable de tener en cuenta en todo tipo de prestación médica.
BIBLIOGRAFÍA
1.“Principios de Epidemiología del Medicamento” Joan R. Laporte - Giani Tognoni II da. Edición - 1993 Ediciones Ciencia Técnica - Barcelona ( España ).2.“El Suministro del Medicamento”-No. : 1-Management Sciences for Hearth - Boston, Massachusetts, USA.
Con la colaboración de:USAID - OPS - UNICEF. 1983 3.“Metodos de Farmacología Clínica”Claudio Naranjo Programa de Desorrollo de Servicio de Salud - OPS 1992 4.Laporte J.M., Baksaas, I., Lunde P.K.M. Drug Utilization Studies. Methods and uses. General
Background. En: Dukes M.N.G. Copenhagen. WHO Regional Office for Europe. 1-20, 1993.
5. Arnau J.M. Selección y Estudios de Utilización de Medicamentos en Atención Primaria. Rev. Farmacol.
Clin. Exp. (Suppl. 2) 23-25, 1993.
6.Baksaas, I., Lunde, P.K.M. National drug policies: need for drug utilization studies. Trends Pharmacol. Sci.
7. 331-334, 1986.
7.Wessling, A. Continous recording of drug prescribing in Sweden 1974-1985. Methods and examples od utilization of data. Eur. J. Clin. Pharmacol. 33: 7-13, 1987.
8. Strom B.L., Carson J.L. Use of automate databases for pharmacoepidemiology research. Epidemiol. Rev.
12: 87-107, 1990.
9.Tognoni, G. Drug selection: controversies and oppotunities. Trends Pharmacol. Sci. 2: 138 - 141, 1981.
10. Swerradell, J., Bjornson, D. Hartzema A.G. Drug Utilization Studies Methodologies: National and International
Prespectiv Drug Intell. Clin. Phar. 21: 994 - 1001, 1987.