Cirugía refractiva

Cirugía refractiva
Acad. Dr. Manuel Ramírez Fernández 1
Dr. Everardo Hernández Quintela 2
Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva,
Hospital de la Asociación para Evitar la Ceguera en México.
1 Profesor titular del curso de Imagenología Corneal, Universidad Nacional
Autónoma de México.
2 Profesor titular del curso de Metodología de la Investigación en
Oftalmología, Universidad Nacional Autónoma de México.
Acad. Dr. Manuel Ramírez Fernández
Tel : 56663383
Email: [email protected]
Introducción
El término cirugía refractiva, como su nombre lo indica, es el realizar un procedimiento
quirúrgico con el fin de eliminar o disminuir la dependencia al uso de gafas o lentes de
contacto para corregir un error refractivo, tales como, miopía, astigmatismo e
hipermetropía.
La cirugía refractiva tuvo su inicio de manera real con el advenimiento de la queratotomía
radiada, en la cual se realizaban cortes radiales a la córnea y de una profundidad
considerable (90% de profundidad), con el fin de vencer la resistencia de esta y que por tal
motivo se modificara su curvatura y así lograr el efecto refractivo.
1, 2
Posteriormente se
desarrollaron técnicas como la queratofaquia, que consistía en la implantación de tejido
corneal donador en la porción anterior de la cornea para modificar la refracción; la
queratomileusis en la cual se realizaba un corte lamelar de la córnea y después se utilizaba
un criolato para moldear ésta y re-suturarla a la córnea, o bien la epiqueratofaquia en la cual
se insertaba una lente en el estroma corneal.
3
Estas técnicas en su momento funcionaron,
pero tanto por su seguridad, como por su predictibilidad no fueron muy satisfactorias.
Con el advenimiento de la cirugía foto-refractiva al principio de los años 90, se obtuvo más
certeza en cuanto a la seguridad y los resultados en la cirugía refractiva,
4
incluso la
posibilidad de poder re-operar a pacientes no satisfechos de queratotomia radiada previa.5
Indicaciones Generales
Las indicaciones generales de la cirugía refractiva (con pequeñas variantes dependiendo de
la técnica de cirugía refractiva), son: tener un error refractivo de más de 1 dioptría, tener
más de 18 años (con por lo menos 1 año previo sin modificación refractiva) y que el
paciente sea candidato o susceptible a ser operado de cirugía refractiva, para lo cual se
requiere de un estudio de topografía y paquimetría corneal (Fig. 1), mediante los cuales se
valora la normalidad de la córnea y se examinan los factores de riesgo para el desarrollo de
ectasia corneal.
Técnicas Quirúrgicas
En la actualidad existen variantes en la técnica de la cirugía fotorefractiva, que incluyen:
PRK (por sus siglas en ingles: Photo Refractive Keratectomy), LASIK (por sus siglas en
ingles: Laser Assisted In Situ Keratomileusis), LASEK (por sus siglas en ingles: Laser Sub
Epithelial keratomileusis) o epi-LASIK (una variante del LASEK), todas son efectivas y
varían en cuanto al procedimiento y en ocasiones en su indicación.
PRK
Es una técnica de laser de superficie en la cual se realiza una debridación de la porción
central del epitelio corneal con la finalidad de dejar expuesto el estroma de la córnea y
sobre este realizar una ablación del tejido mediante un sistema de laser Excimer (fig. 2) y
así lograr el efecto refractivo. 6 Esta técnica, como se comento previamente, fue la primera
en utilizar la tecnología de laser excimer para la cirugía foto-refractiva
6
e incluso en sus
inicios fue comparada ampliamente con la queratotomía radiada, 7, 8 pero debido a su mayor
seguridad y estabilidad post-operatoria, terminó por desplazar a la queratotomía radiada, A
principios de los años 90 fue la técnica de elección para reoperar a pacientes con
queratotomia radiada previa. 5, 9
Actualmente es una técnica vigente que se utiliza principalmente en córneas con
paquimetrias delgadas, reoperaciones, o que tengan alguna contraindicación para realizar
otro tipo de técnicas como el LASIK. 10
La complicación mas frecuente que se reporta después de una cirugía de PRK es la
aparición de una opacidad estromal llamada “Haze”
11
debida a la cicatrización post
operatoria regulada por los queratocitos del estroma de la córnea, que son fibroblastos
especializados
12
, esta complicación puede tener efectos negativos en la capacidad visual
post operatoria y se presenta principalmente en tratamientos de miopías altas.13 Por lo
anterior, la técnica de PRK se ha limitado al tratamiento de refracciones bajas a moderadas
con buenos resultados. 14
LASIK
En esta técnica, se realiza un corte lamelar de la córnea. Actualmente, dicho corte, puede
realizarse desde 90 hasta 140 micras de espesor, dependiendo del sistema de corte que se
utiliza, siendo este el más usado el microqueratomo corneal (fig. 3). Dicho corte lamelar,
genera un colgajo corneal o flap corneal que permanece unido a la córnea por un extremo y
se levanta para dejar expuesto el estroma corneal que recibirá la energía de ablación
producida por el sistema de laser Excimer (fig. 4).15
La técnica de LASIK es actualmente la más utilizada a nivel mundial, debido a su
predictibilidad, estabilidad, y su rápida recuperación, también, a que no desarrolla como
complicación la aparición de Haze estromal que se presenta con mucho mayor frecuencia
en la técnica de PRK. Otro punto a favor de la Técnica de LASIK, sobre la de PRK, es que
se pueden operar tanto refracciones bajas como moderadas y altas, dependiendo de la
paquimetría corneal (mientras más espesor corneal se tenga, más es la refracción que se
puede corregir con seguridad). 10
Dentro de las complicaciones trans-operatorias frecuentes en la cirugía de LASIK, se
encuentran principalmente las relacionadas a la creación del colgajo corneal, las cuales
incluyen: colgajo corneal incompleto, colgajo en dona o botón de camisa (el cual presenta
un agujero en el centro de este) o el flap incompleto.
16
Entre las complicaciones post-
operatorias se destacan los pliegues en el colgajo corneal 17 así como la dislocación de este,
secundaria a un traumatismo. 18
LASEK
La técnica e LASEK es una cirugía refractiva de superficie, variante de la PRK, en la que
se aplica alcohol diluido (20%) sobre el epitelio corneal, con la finalidad de poder hacer un
levantamiento de este, creando un colgajo epitelial, la ablación sistema de Excimer laser se
aplica por debajo de el epitelio corneal que ha sido levantado de igual manera en que se
aplica en el PRK y al finalizar, se recoloca el colgajo epitelial.
19
Las indicaciones y
contraindicaciones son las mismas que el caso de la técnica de PRK, las diferencias radican
en el menor dolor post operatorio y la menor producción de HAZE comparado en la técnica
de LASEK y con la de PRK. 20
Epi-LASIK
La técnica de epi-LASIK es una cirugía refractiva de superficie, variante de la técnica de
LASEK, en la cual se crea el colgajo epitelial mediante el uso de un microqueratomo
epitelial.
21
Las indicaciones y contraindicaciones de nueva cuenta, son las mismas que el
caso de la técnica de PRK y los resultados y ventajas son muy similares a los que se
obtienen en la técnica de LASEK. 22
Aspectos especiales y novedosos en cirugía refractiva
Ablación personalizada
La ablación personalizada (Custom Ablation) se basa en la tecnología de Frente de Onda
(Wave Front) en la cual se hace uso, adicional a la topografía corneal convencional, de un
sistema de Aberrometría, el cual detecta los defectos aberrométricos del globo ocular que
pudieran ejercer un factor agregado a la refracción del paciente, e influir principalmente en
la calidad de la visión.
23
No obstante en cuanto el aspecto teórico de la ablación
personalizada, los resultados post-operatorios de esta, comparados con los de la cirugía
refractiva convencional, no han demostrado diferencias significativas en la calidad y
agudeza visual, incluso comparando ambos ojos de los mismos pacientes y tiene el
inconveniente
Excimer.
24
de consumir más
tejido estromal al realizar la ablación con el laser
Debido a lo anteriormente expresado, la tecnología de frente de onda para la
ablación personalizada, ha tomado su indicación principal en casos especiales de reoperaciones en cirugía refractiva como por ejemplo pacientes que no alcanzan mas de
20/40 de visión con corrección de lentes, en los cuales, se requiere de la personalización de
la ablación. 25, 26
Tecnología de Laser de Femtosegundos
Esta tecnología se basa en la fotodisrupción del tejido mediante micro-explosiones
enfocadas en este, de tal forma se ha utilizado el laser de femtosegundos 27 para la creación
del colgajo o flap corneal en la técnica de LASIK (fig. 5 ) .
27
Gracias e esta tecnología se
pueden evitar las complicaciones intra-operatorias inherentes a la creación del colgajo
corneal mediante el uso de microqueratomo, aunque estas se presenten en un porcentaje
muy bajo,
28
teniendo también la ventaja de que se pueden realizar colgajos estromales tan
delgados como 90 micras de espesor lo que ayuda a realizar cirugía refractiva en
refracciones mas altas con seguridad.
27, 29
No obstante, se ha demostrado que la
cicatrización entre la técnica convencional con microqueratomo y la asistida con láser de
femtosegundos en cirugía de LASIK es muy semejante, así como los resultados visuales
finales,
30, 31
teniendo como inconveniente, el uso del laser de femtosegundos, el
incremento substancial en el costo del procedimiento quirúrgico.
Referencias
1.
Cherry PM, Britton R. Experimental radial keratectomy in rabbits for the correction of
aphakia. Cornea 1984;3:61-64.
2.
Swinger CA. Refractive surgery for the correction of myopia. Trans Ophthalmol Soc U
K 1981;101 (Pt 4):434-439.
3.
Foulks
GN.
Refractive
keratoplasty:
keratomileusis,
keratophakia,
and
epikeratophakia. Trans Pa Acad Ophthalmol Otolaryngol 1982;35:122-124.
4.
Epstein D, Frueh BE. Indications, results, and complications of refractive corneal
surgery with lasers. Curr Opin Ophthalmol 1995;6:73-78.
5.
Meza J, Perez-Santonja JJ, Moreno E, Zato MA. Photorefractive keratectomy after
radial keratotomy. J Cataract Refract Surg 1994;20:485-489.
6.
Seiler T. The Excimer laser. An instrument for corneal surgery. Ophthalmologe
1992;89:128-133.
7.
Binder PS. Radial keratotomy and excimer laser photorefractive keratectomy for the
correction of myopia. J Refract Corneal Surg 1994;10:443-464.
8.
Hong JC, Salz JJ. Retrospective comparison of photorefractive keratectomy and radial
keratotomy. J Refract Surg 1995;11:477-484.
9.
Ribeiro JC, McDonald MB, Lemos MM, Salz JJ, Dello Russo JV, Aquavella JV, et al.
Excimer laser photorefractive keratectomy after radial keratotomy. J Refract Surg
1995;11:165-169.
10. Buratto L, Ferrari M. Indications, techniques, results, limits, and complications of laser
in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol 1997;8:59-66.
11. Katlun T, Wiegand W. Haze and regression after photoreactive keratectomy (PRK).
Ophthalmologe 2000;97:487-490.
12. Perez-Santonja JJ, Linna TU, Tervo KM, Sakla HF, Alió y Sanz JL, Tervo TM.
Corneal wound healing after laser in situ keratomileusis in rabbits. J Refract Surg
1998;14:602-609.
13. Moller-Pedersen T, Cavanagh HD, Petroll WM, Jester JV. Corneal haze development
after PRK is regulated by volume of stromal tissue removal. Cornea 1998;17:627-639.
14. Kapadia MS, Wilson SE. One-year results of PRK in low and moderate myopia: fewer
than 0.5% of eyes lose two or more lines of vision. Cornea 2000;19:180-184.
15. Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Stathi EZ, Frenschock O, Georgiadis A. Laser in situ
keratomileusis. Lasers in Surgery & Medicine 1990;10:463-468.
16. Holzer MP, Sandoval HP, Vargas LG, Kasper TJ, Vroman DT, Apple DJ, et al.
Corneal flap complications in refractive surgery: Part 2: postoperative treatments of
diffuse lamellar keratitis in an experimental animal model. Journal of Cataract and
Refractive Surgery 2003;29:803-807.
17. Tehrani M, Dick HB. Striae in the flap after laser in situ keratomileusis. Etiology,
diagnosis and treatment. Ophthalmologe 2002;99:645-650.
18. Ramirez M, Quiroz-Mercado H, Hernandez-Quintela E, Naranjo-Tackman R.
Traumatic flap dislocation 4 years after LASIK due to air bag injury. J Refract Surg
2007;23:729-730.
19. Tudosie M. The evolution of ocular refraction after laser excimer surgery--PRK and
LASEK techniques. Oftalmologia 2007;51:64-68.
20. Ambrosio R, Jr., Wilson S. LASIK vs LASEK vs PRK: advantages and indications.
Semin Ophthalmol 2003;18:2-10.
21. Pallikaris IG, Katsanevaki VJ, Kalyvianaki MI, Naoumidi, II. Advances in
subepithelial excimer refractive surgery techniques: Epi-LASIK. Curr Opin
Ophthalmol 2003;14:207-212.
22. Zhou XT, Chu RY, Wang XY, Zhou H, Yu ZQ, Wu LC. The clinical study of the
epithelial flap of painless LASEK and Epi-LASIK. Zhonghua Yan Ke Za Zhi
2005;41:977-980.
23. Seiler T, Dastjerdi MH. Customized corneal ablation. Curr Opin Ophthalmol
2002;13:256-260.
24. Vongthongsri A, Phusitphoykai N, Naripthapan P. Comparison of wavefront-guided
customized ablation vs. conventional ablation in laser in situ keratomileusis. J Refract
Surg 2002;18:S332-335.
25. Salz JJ. Wavefront-guided treatment for previous laser in situ keratomileusis and
photorefractive keratectomy: case reports. J Refract Surg 2003;19:S697-702.
26. Jin GJ, Merkley KH. Retreatment after wavefront-guided and standard myopic LASIK.
Ophthalmology 2006;113:1623-1628.
27. Soong HK, Malta JB. Femtosecond lasers in ophthalmology. Am J Ophthalmol
2009;147:189-197 e2.
28. Tham VM, Maloney RK. Microkeratome complications of laser in situ keratomileusis.
Ophthalmology 2000;107:920-924.
29. Montés-Micó R, Rodríguez-Galietero A, Alió JL. Femtosecond laser versus
mechanical keratome LASIK for myopia. Ophthalmology 2007;114:62-68.
30. Ramirez M, Hernandez-Quintela E, Naranjo-Tackman R. A comparative confocal
microscopy analysis after LASIK with the IntraLase femtosecond laser vs Hansatome
microkeratome. J Refract Surg 2007;23:305-307.
31. Patel SV, Maguire LJ, McLaren JW, Hodge DO, Bourne WM. Femtosecond laser
versus mechanical microkeratome for LASIK: a randomized controlled study.
Ophthalmology 2007;114:1482-490.
Figura 1. Topografía corneal en la cual se aprecia la imagen topográfica de poder (inferior
izquierda) la paquimetría corneal, (inferior derecha) y las imágenes de elevación (las dos
superiores).
Figura 2. Sistema de excimer láser.
Figura 3. Creación del colgajo o flap corneal mediante el uso de microqueratomo.
Figura 4. Colgajo o flap corneal siendo levantado antes de proceder a la aplicación de la
ablación mediante el excimer láser.
Figura 5. Creación del colgajo o flap corneal mediante el uso del láser de femtosegundos.