consentimiento informado procedimiento sucesivo

Paciente
Historia
Habitación
........................................................................................................................
Nombre Paciente: ..........................................................................................
Dr: ..................................................................................................................
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PROCEDIMIENTO SUCESIVO DE
LASIK (LÁSER EXCÍMER EN MIOPÍA,
HIPERMETROPÍA Y ASTIGMATISMO)
C.I.A.: ............................................................................................................
Planta: ............................................................................................................
F. Ingreso: ...................................... F. Nacimiento: ......................................
1. INTRODUCCIÓN
En cumplimiento con la ley 41/2002 de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica, le ofrecemos el presente documento (que constituye el Consentimiento Informado) mediante el cual, usted
recibe información sobre el proceso patológico que sufre, autorizando a su vez con su consentimiento a que se le realicen las exploraciones y
tratamientos necesarios para completar su proceso de curación.
En la cirugía refractiva mediante la técnica Lasik; es relativamente frecuente la realización de procedimientos sucesivos para conseguir un reajuste
refractivo preciso, como ya se le informó mediante el consentimiento informado que se le entregó previa a la anterior cirugía.
2. TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se me ha explicado la técnica quirúrgica que es similar a la realizada en el primer procedimiento, con la excepción de que en ocasiones no es
necesario crear una nueva lámina corneal mediante un microqueratomo, puesto que podemos utilizar la creada previamente. Las alternativas de
tratamiento son así mismo las mismas que se me han explicado en el anterior procedimiento.
3. TÉCNICA ANESTÉSICA Y ALTERNATIVAS
Se me ha explicado la técnica anestésica y alternativas; la anestesia utilizada es tópica.
4. RESULTADOS ESPERADOS
Son estables en la mayoría de los casos, pero es posible en alguna ocasión sobre todo en defectos refractivos muy altos, la aparición en el transcurso
del tiempo de una cierta cantidad del mismo, debidos a cambios en la estructura del globo ocular, Este caso podría tratarse mediante un nuevo procedimiento sucesivo de Lasik, siempre que las características de su ojo lo permitan.
Dada la variabilidad biológica de todo procedimiento médico-quirúrgico se debe considerar un resultado satisfactorio la presencia tras la cirugía de
un defecto residual de 0,5 dioptrías de miopía o hipermetropía asó como un astigmatismo de 1 dioptría sobre el resultado deseado.
5. COMPLICACIONES POSIBLES
ƒ
Complicaciones relativas a la técnica anestésica
Como la anestesia es tópica, el riesgo se limita a una posible reacción alérgica al colirio anestésico, o alteraciones transitorias del epitelio
corneal.
ƒ
Complicaciones relativas a la técnica quirúrgica
Al tratarse de una técnica que se realiza por fuera del ojo (extra-ocular) son siempre de una transcendencia menor que con otras técnicas
intra-oculares.
ƒ
Las complicaciones más frecuentes son:
⎯ Úlceras corneales: Durante el post-operatorio inmediato, que requieren tratamiento con oclusión o lente de contracto terapéutica.
⎯ Hipocorrección: Solucionable mediante aplicación de Láser Excimer.
⎯ Hipercorrección: Menos frecuente que la hipocorrección. Se trata con Láser Excimer.
⎯ Visión de halos o destellos alrededor de focos luminosos: Este fenómeno se manifiesta generalmente por la noche y suele
desaparecer al cabo de un cierto tiempo (es posible tratarlos con colirios mióticos).
⎯ Este procedimiento puede reactivar queratitis previamente padecidas tanto infecciosas como distróficas.
⎯ Disfunción lagrimal leve: Requiere el uso transitorio de lágrimas artificiales.
⎯ Aparición de estrías en el flap, que pueden afectar a la agudeza visual.
⎯ Crecimiento endoepiteliales que alteran el resultado refractivo y que necesitan tratamiento.
⎯ Pérdida de alguna línea de visión de la medida de la agudeza visual.
⎯
Fotofobia (molestias con la luz del día): Es una complicación rara (1% de los casos) y temporal que requiere tratamientos con
colirios.
A750320013
ƒ
Hay otros tipos de complicaciones más graves aunque muy poco frecuentes que pueden cursar con severa pérdida visual y que son:
⎯
Infecciones: la posibilidad de una infección es muy baja con una frecuencia de 1 a 5 cada 15.000 intervenciones.
⎯
Perforaciones, roturas del lentículo corneal, alteraciones en la regularidad de la superficie corneal (astigmatismo irregular),
descentramiento del tratamiento láser, ectasia corneal, crecimientos epiteliales no deseados, así como complicaciones derivadas
de la medicación tópica; también han sido descritos aunque de manera excepcional casos de neuropatía óptica isquémica.
Aunque muy raras, estas complicaciones pueden causar pérdidas definitivas de visión o requerir la realización de otros
procedimientos quirúrgicos tales como una queratoplastia.
⎯
En algunos casos pueden producirse limitaciones temporales para la conducción vial según la normativa vigente del permiso de
conducción.
6. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Don/doña .................................................................................................... de ................ años de edad, con domicilio en ................................................
........................................................................................................., DNI .................................................. y nº de SIP .....................................................
Don/doña..................................................................................................... de ................ años de edad, con domicilio en.................................................
............................................................................................... en calidad de (representante legal, familiar o allegado de la/el paciente) ...........................
................................................................................................................................................ con DNI ..............................................................................
DECLARO:
Que el Doctor/a ..................................................................................me ha explicado que es conveniente / necesario, en mi situación la realización de
..............................................................................................................................................................................................................................................
y que he comprendido adecuadamente la información que me ha dado.
En .................................... a ........... de ............................................... de 2...............
Fdo.: Don/doña ................................................................................................................................................................. DNI ..........................................
Fdo.: Dr/a .......................................................................................................................................................................... DNI ..........................................
Colegiado nº: ..................................
7. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Revoco el consentimiento prestado en fecha .............. de ..................................... de 2 ................. y no deseo proseguir el tratamiento que doy con
esta fecha por finalizado.
En .................................... a ........... de ............................................... de 2...............
Fdo. el médico
Colegiado nº: ..................................
Fdo. el/la paciente