Manual Asistencia Sanitaria para Beneficiarios

Manual
de Usuario
ASISTENCIA SANITARIA
Beneficiarios Especiales
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de Usuario
ASISTENCIA SANITARIA
Beneficiarios Especiales
L
a prestación de asistencia sanitaria de Beneficiarios Especiales se establece, con carácter
complementario a la prestada por el Sistema Público, para aquellas personas que, sin
cumplir los requisitos de acceso a la condición de beneficiarios ordinarios de la prestación de asistencia sanitaria de LagunAro, EPSV, mantengan una determinada vinculación con
LagunAro, EPSV, en los términos que más adelante se concretan (ver Beneficiarios) y opten
por esta modalidad de prestación, a cambio del abono de una cuota mensual por cada beneficiario.
Los elementos esenciales diferenciadores de su cobertura frente a los de la Sanidad Pública
son:
- La disponibilidad de un amplio Cuadro Médico de calidad.
- La capacidad de libre elección dentro de este Cuadro Médico.
- Y, sobre todo, el rápido acceso a los Especialistas y Clínicas de dicho Cuadro, evitando
las listas de espera.
De cara a una mejor comprensión sobre la cobertura a la que tienes derecho, a continuación
se desarrollan los aspectos específicos de esta prestación: alcance, beneficiarios, copagos o
financiación a la que tenemos que hacer frente por la utilización de los servicios, operativa de
acceso y exclusiones.
Se han procurado recoger todos aquellos aspectos relevantes y de uso más frecuente para
que puedas realizar el uso correcto de la prestación. No obstante, si no encuentras la respuesta a tus dudas en este manual, puedes consultar en:
El teléfono de orientación
para Asistencia Sanitaria
“24 horas” 902 127 127
LagunAro
Paseo José María Arizmendiarrieta, 1
20500 – Arrasate-Mondragón
☎ (943) 79 01 00
Fax: (943) 79 35 26
Página web
www.lagunaro.es
(Donde dispondrás de la información permanentemente actualizada).
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Alcance
¿Qué cubre?
LagunAro
Especialidades
Cuadro médico
Mediante la presentación de la tarjeta de
LagunAro
Consultas, pruebas diagnósticas, rehabilitación, tratamientos e intervenciones fuera del ámbito hospitalario.
Ingresos hospitalarios
Quirúrgicos y no quirúrgicos, así como los ciclos de radioterapia y las sesiones de quimioterapia.
IMA IBÉRICA:
Llamando al teléfono
que figura al dorso de
la tarjeta de LagunAro
Cobertura urgente en desplazamientos al extranjero
IMA Ibérica orientará y gestionará la asistencia sanitaria
especializada y hospitalaria requerida, exclusivamente
fuera del Estado español.
☎ 34 91 383 30 66
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Beneficiarios
¿Quiénes tienen derecho al acceso?
Pensionistas
Que provengan directamente de la situación de activo o de
excedencia cotizando.
Cónyuges o parejas
de hecho e hijos de
Pensionistas, o de sus
cónyuges o parejas de
hecho
Que constituyan la misma unidad familiar con el pensionista y que ya fueran Beneficiarios Ordinarios o Especiales, en
el momento del pase de la situación de mutualista activo a
pensionista.
Cónyuges o parejas de
hecho de Mutualistas
activos
Que constituyan la misma unidad familiar con el mutualista
activo.
Hijos de Mutualistas activos, o de sus
cónyuges o parejas de
hecho
Que constituyan la misma unidad familiar con el mutualista
activo y no cumplan los requisitos para seguir siendo Beneficiarios Ordinarios.
Beneficiarios
¿Quiénes tienen derecho al acceso?
Mutualistas > de 55
años que causen baja
en su Cooperativa y
continúen cotizando a
LagunAro para las prestaciones de Jubilación,
Viudedad e Incapacidad
Permanente.
- Cónyuges y parejas
de hecho; hijos del
mutualista, o de sus
cónyuges o parejas de
hecho
Que provenga directamente de la situación de activo.
Que constituyan la misma unidad familiar con el mutualista y que ya fueran Beneficiarios Ordinarios o Especiales, en
el momento del pase de la situación de mutualista activo a
cotizante para las prestaciones de Jubilación, Viudedad e Incapacidad Permanente.
Condiciones de acceso a la cobertura y periodos de carencia
¿A partir de cuándo nace el derecho y qué plazo hay para ejercerlo?
Las condiciones de acceso a la cobertura de la prestación de Asistencia Sanitaria a través
de la modalidad de Beneficiarios Especiales dependen, en cada caso, del plazo transcurrido entre la fecha del nacimiento del derecho (ver tabla inferior por cada tipo de beneficiario) y la solicitud de alta como Beneficiario Especial.
Tipo de beneficiario
Nacimiento del derecho
Pensionistas y sus
beneficiarios:
- Cónyuges y parejas
de hecho
- Hijos de Pensionistas,
o de sus cónyuges o
parejas de hecho
Fecha de baja como mutualista activo y alta como pensionista.
Cónyuges o parejas de
hecho de Mutualistas
activos
En el caso del cónyuge o pareja de hecho, fecha de alta
del mutualista en la prestación de Asistencia Sanitaria de
LagunAro o fecha de matrimonio o de inscripción en el
registro de parejas de hecho, si el mutualista ya estuviera
de alta.
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Tipo de beneficiario
Nacimiento del derecho
Hijos de Mutualistas activos, o de sus
cónyuges o parejas de
hecho
Fecha de la baja como beneficiario ordinario por inicio de
actividad laboral o cumplimiento de los 23 años.
Mutualistas > de 55
años que causen baja
Fecha de baja como mutualista activo y alta como cotizante para las prestaciones de Jubilación, Viudedad e Incapacidad Permanente.
en su Cooperativa y
continúen cotizando a
LagunAro para las prestaciones de Jubilación,
Viudedad e Incapacidad
Permanente:
- Cónyuges y parejas
de hecho
- Hijos del mutualista,
o de sus cónyuges o
parejas de hecho
Una vez que nace el derecho para adquirir la condición de Beneficiario Especial, existen
unos plazos para ejercer dicha opción:
Plazo transcurrido
Efectos
Menos de un mes
No hay periodo de carencia (*)
Más de un mes y menos de doce meses
6 meses de carencia (*) para el acceso a consultas de especialistas y pruebas diagnósticas, y 12 meses para ingresos
hospitalarios e intervenciones quirúrgicas.
Más de doce meses
Se deniega el acceso.
(*) Carencia: Periodo durante el cual puedes hacer uso de la prestación de LagunAro,
pero se te carga el 100% del gasto.
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Cuota mensual
¿Cuánto abona cada beneficiario?
La cuota, mensual por cada beneficiario, será establecida anualmente por el Consejo Rector de LagunAro. Actualmente, esta cuota es diferente en función de si el beneficiario ha
cumplido o no los 60 años de edad.
Copago por servicio
¿Cuánto me cuesta cada servicio?
El copago es la financiación a la que tienes que hacer frente por la utilización de un
servicio. Este copago te será liquidado por LagunAro en cuanto disponga de toda la información.
Especialidades:
30% del coste de cada servicio (acto médico) con un límite
máximo por servicio: 40E (*).
Ingresos hospitalarios:
Importe fijo por cada proceso o ingreso: 40E (*).
(*) Este importe será actualizado por parte del Consejo Rector.
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Aspectos operativos
¿Cómo debo utilizar la prestación?
Acceso al Cuadro Médico de LagunAro
Para recibir el servicio sanitario a través del Cuadro Médico de LagunAro es imprescindible
presentar la tarjeta de Mutualista/Beneficiario.
Pruebas diagnósticas (análisis clínicos, radiografía simple, resonancia, TAC...)
Se requerirá la prescripción de un especialista del Cuadro Médico de LagunAro, EPSV o del
Servicio Público de Salud correspondiente.
En el caso de análisis clínicos y radiografía simple, también serán válidas las prescripciones
del médico de medicina general del Servicio Público de Salud correspondiente.
Sesiones de rehabilitación
Se requerirá la prescripción de traumatólogos, reumatólogos, neurólogos, neurocirujanos o
médicos de empresa y habrán de ser realizadas por fisioterapeutas o médicos rehabilitadores.
A efectos de aplicación del copago, tendrá la consideración de servicio cada bloque de sesiones y no cada sesión de rehabilitación.
El primer bloque incluye las 30 sesiones iniciales, siendo los bloques sucesivos de 20 sesiones
cada uno de ellos.
Cirugía Plástica y Reparadora
Comprende la cirugía que tiene por objeto restablecer la integridad anatómica o funcional
de lesiones o defectos orgánicos, congénitos o adquiridos, mediante plastias e injertos.
En caso de que esta cirugía sea programada se exigirá un informe médico del cirujano de
cara a su autorización por parte del Asesor Médico de LagunAro, EPSV.
Queda totalmente excluida la cirugía estética.
Estancia en centro hospitalario
El Centro Hospitalario asignará al mutualista el tipo de habitación concertado con LagunAro,
EPSV. Si se solicita mejora de habitación, la diferencia de precios será por cuenta del paciente.
Los gastos extras que se realicen durante el ingreso del paciente (teléfono, televisión...) serán
a su cuenta, así como los gastos de acompañante, salvo que sean de la madre del lactante
natural menor de 6 meses ingresado.
Cuando el paciente interrumpe, por iniciativa propia o de sus familiares, el tratamiento al
que esté sometido y se traslada a otro Centro Hospitalario del Cuadro Médico, provocando
así dos o más actos médicos por un mismo problema, los gastos que se deriven de esta duplicidad de asistencia (traslados, actos médicos...) serán a cargo del causante.
En las enfermedades mentales se cubrirán los gastos de internamiento solo para el tratamiento de los casos agudos reversibles y por un tiempo máximo de 90 días al año.
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Exclusiones
¿Qué no cubre?
- Atención Primaria (Medicina General, ATS/DUE y pediatría).
- Partos (normales o por cesárea).
- La prestación farmacéutica dispensada fuera del régimen hospitalario exceptuando la
farmacología quimioterápica.
- Los servicios prestados por especialistas y centros hospitalarios no concertados en el
Cuadro Médico de LagunAro, EPSV.
- Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que no tengan probada su contribución
eficaz al tratamiento o curación de las enfermedades (medicina alternativa, naturopatía,
homeopatía, hidroterapia, etc...).
- Intervenciones, infiltraciones y tratamientos de carácter estético.
- Tratamiento de diálisis y hemodiálisis.
- Tratamientos para la desintoxicación de las drogodependencias.
- Asistencia derivada de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (V.I.H.),
el SIDA y las enfermedades relacionadas con éste.
- Los trasplantes de órganos, tejidos, células o componentes celulares, excepto el trasplante de médula ósea, para el que se requerirá la autorización previa del Asesor Médico de LagunAro, EPSV.
- Aparatos ortopédicos y prótesis que no hayan sido implantados en intervención quirúrgica.
- Odontología.
- Gafas, lentillas y lentes intraoculares.
- Ortodoncia y prótesis dental.
- Psicoterapia.
- Logopedia y Rehabilitación foniátrica y del lenguaje.
- Oxigenoterapia y terapias respiratorias.
- Dietas y gastos de viaje.
- Toda la atención sanitaria derivada de la práctica de deporte federado, de competición
y de alto riesgo: escalada, rappel, alpinismo, espeleología, cañonismo, parapente, paracaidismo, caída libre, motonáutica, submarinismo a pulmón, esquí extremo, snowboard
extremo, bungee y puenting.
- Los tratamientos de reproducción asistida y estimulación ovárica.
- Implantes cocleares: excluida tanto la cirugía como el propio implante.
- Cirugía de Parkinson.
- Cirugía de la Obesidad.
En los casos de accidente de tráfico, seguro escolar y cualquier otro en los que exista un
tercero responsable, el mutualista o beneficiario deberá dirigirse a la compañía aseguradora correspondiente. En estos casos, no se podrá hacer uso de la tarjeta de LagunAro,
EPSV para el acceso a los Especialistas y Centros de su Cuadro Médico, salvo previa autorización de la administración de esta Entidad.
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El presente Manual de Usuario estará sujeto, a todos los efectos, a lo regulado por la Normativa vigente
de Asistencia Sanitaria de LagunAro, EPSV. Ambos estarán permanentemente actualizados en la página
web: www.lagunaro.es
Abril 2016
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