solicitud de prestación - ilt maternidad / paternidad / adopción

SOLICITUD DE PRESTACIÓN - ILT
MATERNIDAD / PATERNIDAD / ADOPCIÓN
1. DATOS A CUMPLIMENTAR POR EL MUTUALISTA:
Nº MUTUALISTA
COLEGIO
NIF.
NOMBRE Y APELLIDOS
DIRECCIÓN
NUM
POBLACIÓN
PROVINCIA
E-MAIL
TELÉFONO (MOVIL)
PISO
C.P.
Nº DE CUENTA CORRIENTE PARA EL PAGO DE LA PRESTACIÓN:
FECHA DE LA BAJA
2. DOCUMENTACION NECESARIA:
-
Certificación de la baja por Maternidad, Paternidad o Adopción, expedida por su
Colegio Profesional, en el que se acredite el periodo completo de la baja temporal.
-
Acreditación del nacimiento o de la adopción de su hijo, mediante el correspondiente
certificado o fotocopia del Libro de Familia.
Remitir por correo electrónico a : [email protected]
Le informamos que la protección de sus datos personales es una de las preocupaciones de la Mutualidad de Procuradores, como responsable de la
información recogida, a los efectos de preservar y garantizar en todo momento su intimidad, y en estricto cumplimiento de lo establecido en la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. La finalidad de la recogida de los datos que se incorporan al
expediente de la prestación por Incapacidad es la de acreditar la maternidad/paternidad del Mutualista, a efectos de la concesión de la prestación
correspondiente.
Asimismo, le informamos de la posibilidad de que ejerza, en los términos establecidos en la LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, los derechos
de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos de carácter personal, siendo el responsable del fichero que los trata la propia
Mutualidad. La Mutualidad le garantiza, en los términos establecidos en la LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, que tratará
confidencialmente sus datos personales.
En...............................a........de.................de.................
EL MUTUALISTA
Fdo: