ENCUESTA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS EN NRI/MHSIP

Estado de Illinois
Departamento de Servicios Humanos
ENCUESTA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS EN NRI/MHSIP
Núm. de Ident. de Unidad:
Núm. de Encuesta:
Fecha:
Para proveerle los mejores servicios de salud mental posibles, necesitamos saber qué piensa usted sobre los servicios que
usted está recibiendo durante su estadía en este hospital, las personas que proveen los servicios y los resultados. Por favor
indique el nivel de acuerdo o desacuerdo con cada una de las siguientes declaraciones. Sus respuestas son confidenciales y no
influenciarán en los servicios que usted recibe. MARQUE EL NÚMERO que mejor describe su respuesta. Al final del
cuestionario, hay espacio para escribir comentarios respecto a cualquiera de sus respuestas.
Como resultado directo a los servicios que estoy recibiendo
durante mi estadía en el hospital:
CompletaEn
mente en
desacuerdo desacuerdo
Neutral
Completa- No aplica
De acuerdo mente de
acuerdo
1. Me siento más capaz de manejar las crisis.
1
2
3
4
5
NA
2. Mis síntomas no me están molestando tanto.
1
2
3
4
5
NA
3. Las medicinas que tomo me ayudan a controlar los síntomas
que antes me molestaban.
1
2
3
4
5
NA
4. Funciono mejor en situaciones sociales.
1
2
3
4
5
NA
5. Manejo con más efectividad mis problemas diarios.
1
2
3
4
5
NA
6. Me están tratando con dignidad y respeto.
1
2
3
4
5
NA
7. El personal de aquí cree que yo puedo mejorar, cambiar y
recuperarme.
1
2
3
4
5
NA
8. Me siento cómodo(a) haciendo preguntas sobre mi
tratamiento y medicinas.
1
2
3
4
5
NA
9. Me animan a participar en grupos de apoyo y de autoayuda.
1
2
3
4
5
NA
10. Estoy recibiendo información sobre cómo manejar los efectos
secundarios de mis medicinas.
1
2
3
4
5
NA
11. Mis otras condiciones médicas están siendo tratadas.
1
2
3
4
5
NA
12. Siento que esta hospitalización es necesaria.
1
2
3
4
5
NA
13. Siento que puedo quejarme libremente sin tener miedo a
represalias.
1
2
3
4
5
NA
14. Siento que puedo rechazar medicinas o tratamientos durante
mi hospitalización.
1
2
3
4
5
NA
15. Mis quejas están siendo consideradas.
1
2
3
4
5
NA
16. Yo participo en la planificación con relación a darme de alta
del hospital.
1
2
3
4
5
NA
17. Tanto mi médico como mi terapista de la comunidad,
están activamente involucrados en mi plan de
tratamiento en el hospital.
1
2
3
4
5
NA
IL462-3499S (R-5-06)
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Núm. de Ident. de la Unidad:
Núm. de Encuesta:
Como resultado directo de los servicios que estoy recibiendo
durante mi estadía en el hospital:
Fecha:
CompletaEn
mente en
desacuerdo desacuerdo
Neutral
Completa- No aplica
De acuerdo mente de
acuerdo
18. Tengo la oportunidad de hablar con mi médico o terapista
de la comunidad antes que me den de alta.
1
2
3
4
5
NA
19. El ambiente y los alrededores del hospital me ayudan a
mejorarme.
1
2
3
4
5
NA
20. Siento que tengo suficiente privacidad en el hospital.
1
2
3
4
5
NA
21. Me siento seguro(a) en el hospital.
1
2
3
4
5
NA
22. El ambiente en el hospital es limpio y cómodo.
1
2
3
4
5
NA
23. El personal del hospital muestra sensibilidad respecto a mi
origen cultural.
1
2
3
4
5
NA
24. My familia y mis amigos pueden visitarme.
1
2
3
4
5
NA
25. Puedo elejir entre diferentes tipos de tratamiento.
1
2
3
4
5
NA
26. Me ayuda el contacto con el médico.
1
2
3
4
5
NA
27. Me ayuda el contacto con las enfermeras y terapistas.
1
2
3
4
5
NA
28. Si tuviera que elegir entre hospitales, yo elegiría este
hospital.
1
2
3
4
5
NA
Por favor conteste las siguientes preguntas para saber un poco sobre usted.
29.
Edad
13-17
18-24
25-34
35-54
55-64
65 ó más
IL462-3499S (R-5-06)
32. Tiempo de estadía
34.
Estado Legal
1 semana o menos
Nunca me he casado
1 mes ó menos
Casado(a)
3 meses ó menos
Separado
Más de 3 meses
Divorciado
Viudo(a)
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30.
Sexo
33. Raza/Etnicidad (marque uno)
35.
Estado Status
Masculino
Indio Nativo Americano
Paciente Voluntario
Femenino
Asiático/ Isleño del Pacifico
Paciente voluntario por padres, tutor ,
etc.
31. ¿Estoy completando
esta encuesta cuando me
están dando de alta?
Sí
No
Africano-Americano
Hispano/Latino
Blanco/Caucásico
Otro
Paciente Involuntario: Civil
Paciente Involuntario: Criminal
Paciente Involuntario: Tibunal Juvenil
Otro
36. ¿Tiene usted algunas sugerencias sobre cómo mejorar la seguridad del hospital?
Si (si contestó sí, por favor indique sus recomendaciones a continuación)
No
Comentarios:
Por favor devuelva la encuesta completetada a la Institución.
Gracias por sus respuestas.
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