Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones ... Federal, sala III

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en
Federal, sala III
Autos: D. V., G. E. c. CS Salud S.A. s/ amparo
Fecha: 16/02/2012
lo
Civil
y
Comercial
Sumario: Un afiliado a una empresa de medicina prepaga interpuso una
acción de amparo a efectos que se cubriera el gasto de los
medicamentos prescriptos, ordenándose la cobertura integral por el
100% de los gastos de medicamentos.
Según el tribunal la empresa de medicina prepaga debe hacerse cargo de
la enfermedad crónica del afiliado, aún a pesar que la prestación no
se encuentra incluida en el listado del Programa Médico Obligatorio,
ya que este extremo no constituye una limitación para los agentes del
seguro de salud, habida cuenta que dicho listado es una enumeración no
taxativa de la cobertura mínima que corresponde a cada beneficiario.
Vocablos. OBRA SOCIAL – MEDICINA PREPAGA – SALUD – PROGRAMA MEDICO
OBLIGATORIO – MEDICAMENTO – MEDICAMENTO – COBERTURA MEDICA – AMPARO
. — Buenos Aires, 16 de febrero de 2012.
Y Vistos: El recurso de apelación interpuesto y fundado a fs. 36/41
vta., concedido con ambos efectos a fs. 42, contra la resolución de
fs. 23/24, que mereciera la réplica de la contraria a fs. 46/53, y
Considerando:
I. La señora Jueza de primera instancia hizo lugar a la medida
cautelar solicitada y ordenó a la demandada que arbitrara los medios
para hacer entrega inmediata al accionante y con la cobertura del 100%
del medicamento recetado Levetiracetan “CALLEXE” 2500mg/dia (v. fs.
23/24).
Se agravia CS Salud S.A. por cuanto sostiene que no se encuentran
cumplidos los requisitos propios para el dictado de medidas cautelares
como así tampoco que la medicación prescripta al actor no está
previsto en el Programa Médico Obligatorio.
Finalmente, la demandada arguye que no se ha fijado una contracautela
efectiva.
II. Así planteada la cuestión a resolver, se advierte que en el sub
iudice se halla únicamente controvertido el porcentaje del medicamento
que CS Salud S.A. debe cubrir a favor del señor G. E. D. V.
Sentado lo expuesto, la ley 24.754 dispone que las entidades que
prestan servicios de medicina prepaga deban cubrir, como mínimo, en
sus planes de cobertura medico asistencial, las mismas prestaciones
obligatorias
dispuestas
para
las
obras
sociales,
conforme
lo
establecido por la leyes 23.660, 23.661 y 24.455 y sus respectivas
reglamentaciones (art.1).
A su vez, el art. 28 de la ley 23.661 establece que los agentes del
Seguro de Salud deberán desarrollar un programa de prestaciones de
salud a cuyo efecto la autoridad de aplicación establecerá y
actualizará periódicamente, de acuerdo a lo normado por la Secretaría
de Salud de la Nación, las prestaciones que deberán otorgarse
obligatoriamente, dentro de las cuales deberán incluirse todas
aquellas
que
requieran
la
rehabilitación
de
las
personas
discapacitadas.
Asimismo,
deberán
asegurar
la
cobertura
de
medicamentos que las aludidas prestaciones requieran (en tal sentido
se ha pronunciado la Corte Suprema de Justicia de la Nación, en los
autos “Cambiaso Peres de Nealón, Celia María Ana y otros c/ Centro de
Educación
Médica
e
Investigaciones
Médicas”,
C.595.XLI,
del
28.08.2007).
En este precedente se ha dicho, asimismo, que “les corresponde a las
mencionadas empresas o entidades efectivamente asegurar a los
beneficiarios
las
coberturas
tanto
pactadas
como
legalmente
establecidas (art. 1 ley 24.754), máxime cuando no debe olvidarse que
si bien la actividad que asumen pueda representar determinados rasgos
mercantiles “en tanto ellas tienden a proteger las garantías
constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las
personas (arts. 3, Declaración Universal de Derechos Humanos 4 y 5 de
la Convención Americana sobre Derechos Humanos y 42 y 75 inc.22 de la
Ley Fundamental) también adquieren un compromiso social con sus
usuarios”, que obsta a que puedan desconocer un contrato o, como
ocurre en el sublite, invocar sus cláusulas para apartarse de
obligaciones impuestas por la ley (doctrina de Fallo 324:677). Ha
dicho, asimismo, que la ley 24.754 representa un instrumento al que
recurre el derecho a fin de equilibrar la medicina y la economía...
así como también que más allá de su constitución como empresas los
entes de medicina prepaga tienen a su cargo una trascendental función
social que está por encima de toda cuestión comercial ( “Sartori”;
Fallos: 328:4747).
Expuesto lo anterior, corresponde precisar que del certificado médico
obrante a fs. 10 surge que el señor G. D. V. presenta un cuadro de
epilepsia refractaria con crisis tónico-clónico generalizadas y crisis
de ausencias, y que requiere la continuidad del tratamiento con la
droga Levetiracetam bajo la designación comercial Callexe.
A tal efecto, el médico neurólogo que asiste al actor le prescribió la
administración de 2500mg. diarios (certificado médico de fs.10).
Si bien el apelante arguye que no se halla obligado a brindar la
cobertura del 100% del medicamento requerido, en virtud de que el
mismo no se encuentra incluido en el listado de medicamentos del PMO,
lo cierto es que -como se ha señalado precedentemente- el Programa
Médico Obligatorio establece un piso mínimo de prestaciones que las
Obras Sociales deben garantizar, lo cual no constituye una limitación
para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una
enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios
están en condiciones de exigir.
Por otro lado, la ley 25.404 en su artículo 4º establece que el
paciente epiléptico tiene derecho a recibir asistencia médica integral
y
oportuna,
quedando
incorporadas
las
prestaciones
médicoasistenciales de pleno derecho al Programa Médico Obligatorio
(artículo 6º).
Siguiendo con esas directivas, el Decreto 53/2009 que reglamentó la
mencionada ley, en sus considerandos determinó que “mediante la
incorporación de dichos pacientes al Programa Médico Obligatorio de
Emergencia..., se asegura a los pacientes con cobertura a través de
los agentes del Seguro de Salud la provisión de drogas específicas
para la citada patología”. (Ver párrafo quinto del decreto 53/2009).
Precisamente, y en razón de la armonización aludida, es que
corresponde confirmar la cobertura del 100% otorgada en la cautelar
apelada.
III. Sin perjuicio de lo manifestado, de más está decir que el peligro
en la demora se configura por la propia situación que se ha creado, en
tanto se traduce en un estado de incertidumbre relacionado con los
derechos del beneficiario a tener la debida asistencia, que merece ser
protegida preventivamente hasta que se dicte la sentencia definitiva.
En consecuencia, la viabilidad y conveniencia de proveer a G. E. D. V.
la cobertura integral de la droga pretendida sólo podrá ser decidida
en la sentencia definitiva, es decir, una vez que se produzca la
prueba necesaria para determinar la incidencia de este tipo de
medicación, su alto costo, duración del tratamiento, capacidad
económica del actor, etc.
Por otro lado, corresponde mantener la solución del a quo, pues se
trata en la especie de una persona epiléptica, cuya prescripción ha
sido realizada por su médico tratante -especialista en neurología- y
que se encuentra acreditado como el tratamiento que mejor ha tolerado
el señor D. V., por lo que la demandada no puede -en este contextoponer trabas burocráticas.
IV. Finalmente y en lo que respecta al agravio vinculado a la
contracautela
dispuesta,
corresponde
señalar
que
atento
a
la
naturaleza y alcance de la medida ordenada, el Tribunal considera que
las razones esgrimidas por la accionada no resultan suficientes para
revocar la resolución apelada en ese aspecto, pues los argumentos
invocados no logran convencer acerca de la necesidad de decretar una
contracautela distinta a la juratoria.
V. Por ello, se resuelve: Confirmar la resolución apelada e intimar a
CS SALUD a fin de que brinde cobertura del 100% de la medicación
requerida -según las recetas médicas respectivas-. Las costas de
Alzada se imponen a la recurrente vencida (art. 68 del CPCCN).
Regístrese, y devuélvase sin más trámite al juzgado de primera
instancia, en donde se deberá notificar la presente a las partes. —
Guillermo Alberto Antelo. — Ricardo Gustavo Recondo. — Graciela
Medina.