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RESOLUCIÓN EXENTA IF/N°
Santiago,
VISTO:
Lo dispuesto en los artículos 110, 113 y demás pertinentes del DFL N° 1, de
2005, del Ministerio de Salud; la Resolución N° 520, de 1996, de la
Contraloría General de la República; y la Resolución SS N° 65 de 9 de junio
de 2006 de la Superintendencia de Salud; y
CONSIDERANDO:
1.-
Que, mediante Oficio IF/Nº 1295 de fecha 22 de febrero de 2008, esta
Intendencia resolvió el reclamo presentado por el Sr. C.C.H. en contra de la
Isapre Consalud S.A., con motivo de su negativa a otorgar cobertura a la
cirugía que desea realizarse su cónyuge, la Sra. B.G.G., para el tratamiento
del diagnóstico de Abdomen en Delantal y Ptosis Mamaria que le afecta,
concluyéndose que atendido el carácter estético de la cirugía reclamada,
esa Institución de Salud se encontraba facultada para negar cobertura a la
misma, en virtud de lo dispuesto en el 1° numeral del inciso 2° del artículo
190 del DFL N°1, de 2005, del Ministerio de Salud.
2.-
Que, contra lo resuelto precedentemente, el Sr. C.C.H presentó un recurso
de reposición solicitando que esta Intendencia revise nuevamente los
antecedentes de su reclamo, controvirtiendo a su vez distintos puntos del
acto administrativo en cuestión.
En primer término, plantea su inquietud respecto a la trascendencia que tendría
para la resolución de su reclamo practicar el scanner abdominal sugerido por el
Dr. Gustavo Alfaro a raíz del descubrimiento de un anillo herniario en la
paciente.
Asimismo, alega la contradicción que a su entender existiría entre lo señalado
por el citado facultativo en el informe de peritaje de fecha 6 de febrero de 2008
y lo formulado por el mismo en el informe entregado a la paciente en la Clínica
Tabancura el día de la realización del peritaje, en lo relativo a las
complicaciones dermatológicas asociadas a las patologías que le afectan.
Finalmente, señala que atendido que en este proceso administrativo no se
habrían considerado los antecedentes psicológicos de la paciente, resultaría
conveniente su evaluación por parte de un profesional de dicha área de la
salud.
3.-
Que, puesto el referido recurso en conocimiento de la isapre Consalud
S.A., ésta solicitó su rechazo, confirmando las concluisiones expuestas por
esta Intendencia en el Oficio impugnado.
4.-
Que, efectuada una nueva revisión del presente caso, y teniendo en
consideración las alegaciones de las partes, esta Intendencia concluye que
debe desestimarse el recurso de reposición deducido por el reclamante,
toda vez que no aportó nuevos antecedentes que permitan modificar lo
resuelto en esa oportunidad
5.-
Que, de acuerdo a la normativa vigente, las prestaciones de salud deben
ser bonificadas por la isapre en conformidad a los parámetros establecidos
en el plan de salud, salvo que las partes hayan convenido la exclusión de
cobertura en ciertas y determinadas situaciones, cuya casuística se
encuentra prevista taxativamente en el inciso 2° del artículo 190 del DFL
N°1, de 2005, del Ministerio de Salud.
En este sentido, cabe destacar que, de acuerdo a su naturaleza jurídica, las
causales de exclusión de cobertura contempladas en el citado artículo 190,
son de carácter excepcional y su aplicación debe reservarse estrictamente
a aquellas situaciones suficientemente fundadas, como ocurre en el caso
de la especie.
6.-
Que, en este orden, las únicas causales para pactar exclusión de cobertura
en un contrato de salud previsional, son las establecidas en el inciso 2° del
artículo 190 antes citado, que en su 1° numeral, contempla como tales a las
prestaciones de “cirugía plástica con fines de embellecimiento u otras
prestaciones con el mismo fin” precisando, para los efectos del mismo
numeral, que “no se considerará que tienen fines de embellecimiento la
cirugía plástica destinada a corregir malformaciones o deformaciones
sufridas por la criatura durante el embarazo o el nacimiento, ni la destinada
a reparar deformaciones sufridas en un accidente, ni la que tenga una
finalidad estrictamente curativa o reparadora”.
7.-
Que, en este sentido, las prestaciones de cirugía plástica tienen cobertura
dentro del régimen de salud del DFL N°1, de 2005, del Ministerio de Salud,
a menos que, como ocurre en la especie, la finalidad de estas prestaciones
sea de embellecimiento, es decir, que pretendan la obtención de un efecto
estético o cosmético, destinado al mejoramiento de la forma y aspectos
externos del cuerpo para acercarse a la belleza y la perfección.
Por el contrario, las prestaciones de cirugía plástica correctivas,
reparadoras o reconstructivas, y a cuyo financiamiento debe concurrir la
isapre, tienen por objeto restablecer formas anatómicas, corregir
anormalidades estructurales, malformaciones o deformidades congénitas o
adquiridas, de cierta magnitud y, eventualmente, al mismo tiempo,
recuperar funciones perdidas o deterioradas.
8.-
Que, de acuerdo a expuesto y tal como se señalara en el acto
administrativo impugnado, de los antecedentes tenidos a la vista por esta
Intendencia durante la secuela del procedimiento administrativo, pudo
constatarse que las anomalías que afectan a la cónyuge del reclamante, si
bien pueden afectarle psicológicamente, no alcanzan la magnitud ni la
gravedad que justifiquen atribuir a la cirugía requerida el carácter de
curativa o reparadora en los términos descritos en el considerando
precedente.
En la especie y contrariamente a lo alegado por el reclamante, quedó del
todo demostrado que la paciente no presenta un grado de deformidad
anatómica abdominal y mamaria que le cause mayores consecuencias
patológicas, más aún, si se considera que los defectos que desea corregir
son los propios de la mayoría de los embarazos y lactancias.
9.-
Que, en relación a la trascendencia de los antecedentes psicológicos de la
paciente para la resolución de la cuestión controvertida y cuya omisión hace
presente el reclamante en esta instancia, corresponde indicar que si bien
éstos fueron tenidos a la vista al tiempo de resolver, no resultan
determinantes para calificar el carácter, naturaleza o finalidad, de ésta ni de
ninguna cirugía, por lo que la solicitud de peritaje psicológico formulada por
el Sr. Contreras no resulta pertinente.
10.-
Que, en cuanto a la contradicción que según el reclamante existiría entre lo
señalado en el informe pericial emitido por el Dr. Gustavo Alfaro con fecha 6
de febrero y el certificado que el mismo facultativo extendiera y entregara a
la paciente el día de la pericia, y que se acompañó en esta instancia, esta
Intendencia estima que dicha contradicción no existe.
En efecto, a diferencia de lo afirmado por el reclamante, ni el primer ni el
segundo informe hacen referencia a la existencia de complicaciones
dermatológicas asociadas a la deformidad abdominal que afecta a la
paciente. La expresión aludida y que se consignó en el punto 4. del Oficio
impugnado, corresponde a la conclusión que esta Intendencia obtuvo del
análisis técnico del primer informe, en tanto que, el segundo, se limita a
constatar la existencia de “molestias por el roce y transpiración”, sin poder
atribuir a aquéllo una significación distinta.
11.-
Que, por ultimo, el scanner abdominal sugerido por el Dr. Alfaro en su
informe pericial, no resulta determinante para la resolución del reclamo.
Además, la reparación de una hernia se hace, normalmente, a través de un
procedimiento distinto al indicado a la beneficiaria.
12.-
Que, en consecuencia, esta Intendencia no puede sino reiterar lo resuelto
en su oportunidad, en orden a señalar que al no haberse acreditado el
carácter terapéutico de la cirugía requerida para la cónyuge del reclamante
a fin de de solucionar el diagnóstico de Abdomen en Delantal y Ptosis
Mamaria que le afecta, la Isapre Consalud S.A. no se encuentra obligada a
otorgar cobertura de acuerdo a su plan complementario de salud, por estar
legal y contractualmente excluida de cobertura.
13.-
Que, en mérito de lo expuesto precedentemente y en uso de las facultades
que detenta este Intendente,
RESUELVO:
Rechazar el recurso de reposición interpuesto por el Sr. C.C.H, en contra del
Oficio IF/N° 1295 de fecha 22 de febrero de 2008, de esta Intendencia.
ANÓTESE, COMUNÍQUESE, NOTIFÍQUESE Y ARCHÍVESE
RAUL FERRADA CARRASCO
Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.
MCM/KCV
Distribución
- Isapre Consalud S.A.
- Subdepartamento de Reclamo Administrativo
- Oficina de Partes
25477-2007.