Hematoma neuroaxial tras anestesia locorregional combinada

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 433-437)
CASO CLÍNICO
Hematoma neuroaxial tras anestesia locorregional combinada
resuelto de forma conservadora
S. Martín*,a, A. Smaranda*,a, J. Archilla*,a, J. Gómez de Orellana*,a, F. Ramasco*,b, B. Muñoz*,a, A. Colmenero*,a, F. Simón*,a,
A. Tabatabaian*,a
Servicio de Anestesiología y Reanimación. aHospital Central de la Cruz Roja "San José y Santa Adela" Madrid. bHospital de La Princesa de Madrid.
Resumen
El hematoma epidural es una complicación neurológica infrecuente pero grave de la anestesia neuroaxial.
Presentamos el caso de una mujer que fue intervenida
de implante de prótesis de cadera y desarrolló esta
complicación. Se realizó una anestesia combinada neuroaxial. La intervención transcurrió sin incidencias.
En el postoperatorio se inició profilaxis tromboembólica y perfusión continua de ropivacaína por catéter epidural. El primer día del postoperatorio, apareció dolor
lumbar y alteración sensitivomotora en miembros inferiores. Con la sospecha de hematoma epidural, se suspendió perfusión de anestésico local. Se realizó una
tomografía computerizada (TC) que confirmó la existencia de un hematoma con límites mal definidos. Fue
trasladada a centro de referencia para realización de
resonancia magnética (RM) dorsolumbar, evidenciando un hematoma extenso. Rechazada para intervención quirúrgica se trató de forma conservadora. La
evolución neurológica fue lentamente favorable en los
días siguientes, siendo dada de alta a los 51 días de la
cirugía con recuperación parcial. A los 6 meses de la
intervención la recuperación era completa. Se comentan la prevalencia, la etiología y el tratamiento del
hematoma neuroaxial asociado a anestesia locorregional.
Palabras clave:
Técnica anestésica: anestesia epidural, anestesia subaracnoidea.
Heparina de bajo peso molecular. Complicaciones: hematoma
epidural, hemorragia subaracnoidea
Introducción
La realización de técnicas anestésicas y analgésicas
locorregionales es una práctica cada vez más extendida
*Médico Adjunto
Correspondencia:
Sonsoles Martín Alcrudo
C/Padilla, 56-6º Ext. Dcha.
28006 Madrid
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en abril de 2005.
59
Neuraxial hematoma after combined regional
anesthesia: conservative resolution
Summary
Epidural hematoma is a rare but serious neurological
complication of neuraxial anesthesia. We report the case
of a woman in whom this complication presented after
hip replacement surgery under combined neuraxial
anesthesia. No adverse events occurred during surgery.
In the early postoperative period thromboembolic
prophylaxis and continuous perfusion of ropivacaine
were started through the epidural catheter. Lumbar
pain along with sensorimotor alterations in the lower
limbs developed on the first day after surgery. Epidural
hematoma was suspected and the perfusion of local
anesthetic was suspended. A computed tomography
scan confirmed the presence of a hematoma with poorly
defined margins. The patient was transferred to another
hospital for dorsolumbar magnetic resonance, which
revealed an extensive hematoma. Surgery was ruled out
in favor of conservative treatment. Neurological symptoms resolved slowly over the following days and the
patient was discharged partially recovered 51 days after
surgery and recovery was complete within 6 postoperative months. We discuss the prevalence, etiology, and
treatment of neuraxial hematoma related to local or
regional anesthesia.
Key words:
Anesthesia: epidural, subarachnoid. Low molecular weight
heparin. Complications: epidural hematoma, subarachnoid
hematoma.
en los hospitales españoles y unidades de dolor por ser
procedimientos seguros con una baja incidencia de complicaciones graves y secuelas. Presentan algunas ventajas en relación con la anestesia general como son una
incidencia más baja de mortalidad, trombosis venosa
profunda y tromboembolismo pulmonar, menor necesidad de transfusión perioperatoria y menor riesgo de
depresión respiratoria y neumonía. Además son cada vez
más demandadas por los pacientes que van a ser intervenidos1,2. Sin embargo no están exentas de complicaciones. El hematoma neuroaxial es una complicación
extremadamente rara cuya incidencia actual se ha esti433
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 7, 2005
mado inferior a 1/150.000 en anestesias epidurales y
menos de 1/220.000 en anestesias subaracnoideas3,4. Esta
incidencia puede ser mayor ya que se desconoce el
número real de procedimientos locorregionales que se
realizan y por otro lado no se publican todas las complicaciones1. La intervención de pacientes más mayores tratados con anticoagulantes y/o antiagregantes como profilaxis tromboembólica, favorece el riesgo hemorrágico5.
Los bloqueos neuroaxiales constituyen la décima causa
de hematoma epidural de todos los hematomas publicados, aumentando a la quinta causa en caso pacientes con
profilaxis tromboembólica6. La gravedad del sangrado
peridural se debe a su localización en un espacio poco
distensible, provocando la compresión e isquemia medular y, en casos extremadamente raros, incluso la muerte
del paciente por difusión del sangrado intracraneal7,8. En
cuanto a la etiología, es multifactorial a veces no del
todo explicable. En casi un 30% de los hematomas espinales espontáneos no se pueden identificar factores predisponentes. El diagnóstico debe ser lo más precoz posible, ya que determinará la actitud terapéutica, quirúrgica
de elección y, por tanto, el pronóstico.
Caso clínico
Presentamos el caso de una paciente de 76 años programada para artroplastia total de rodilla derecha que desarrolló un hematoma neuroaxial tras anestesia regional combinada. Entre sus antecedentes destacaban: hipertensión
arterial, hipercolesterolemia, hemorragia digestiva alta por
AINE, pérdida de la memoria reciente de meses de evolución que sugiere una demencia incipiente; lumbalgia tratada
con AINE hasta dos días previos a la intervención. Las
pruebas preoperatorias habituales, incluyendo las pruebas
de coagulación, fueron normales. Se inició profilaxis tromboembólica 18 h antes de la intervención con heparina de
bajo peso molecular (HBPM), enoxaparina 40 mg sc. Para
la realización de la anestesia neuroaxial combinada se utilizó el set Braun®, realizándose punción epidural lumbar L3L4 única y atraumática más colocación del catéter progresado 4 cm cefálico. Por vía subaracnoidea se inyectaron 2,9
mL de bupivacaína hiperbara al 0,5%. Fueron monitorizados el ECG continuo, saturación de oxígeno, tensión arterial
no invasiva y diuresis horaria. La intervención se realizó sin
complicaciones en 1 hora y 45 min. Dos horas después de
su ingreso en la Unidad de Reanimación (14:00 h) tras desaparición completa del bloqueo motor se inició la analgesia
epidural previa dosis test (bupivacaína al 0,5% 4 mL) con
ropivacaína al 0,2% y fentanilo (0,75 µg mL -1) en perfusión
contínua de 4mL h-1 y bolos de 4 mL en régimen de PCA.
Ocho horas después de la punción (20:00 h) se continuó la
profilaxis tromboembólica con HBPM (40 mg de enoxaparina sc.) siendo el estudio analítico postoperatorio normal. A
las 15 horas del ingreso (5:00 h) comenzó con dolor lumbar
bilateral intenso que no mejoró con cambio postural ni con
434
la administración de mórfico parenteral asociado a agitación
y desorientación temporoespacial. A las 18 h del ingreso
(8:00 h del 2º día) se registró por primera vez bloqueo
motor completo de extremidades inferiores suspendiéndose
la infusión epidural para valoración clínica. A las 6 horas
después de suspender la perfusión y ante la creciente sospecha de una complicación neurológica por persistencia de
hemiplejía izquierda e hipoestesia L1 izquierda, se realizó
una TC helicoidal en la que se apreciaron: áreas mal definidas en el interior del saco dural compatibles con sangre
reciente en la parte posterior de D12 a L1 y anterior a nivel
L2, sin poder definirse con precisión límites y extensión.
Ante estas alteraciones la paciente fue trasladada a su centro de referencia para valoración neuroquirúrgica urgente y
realización de RM a las 21:00 h. En la RM (figuras 1 y 2)
se observó hematoma epidural y subdural subagudo extenso, mielitis de D10 a cono, estenosis de canal de L3 a S1.
Dado el tiempo trascurrido desde la aparición de la sintomatología neurológica, el neurocirujano descartó indicación
quirúrgica, iniciándose tratamiento conservador. Durante las
siguientes 12 horas de tratamiento corticoideo (dexametasona 6 mg/6 h i.v.) se apreció evidente mejoría de la sensibilidad y discreta mejoría en la fuerza, con mejoría del cuadro
confusional. La evolución neurológica inicial de la paciente
fue favorable presentando a los 8 días después de la intervención una recuperación parcial de la fuerza distal y proximal bilateral, permaneciendo la incontinencia doble.
Durante la fase de rehabilitación presentó varias complicaciones asociadas incluyendo deterioro de la función renal en
la primera semana después de la intervención, accidente
cerebro vascular agudo a los 30 días, infección urinaria y
síndrome depresivo reactivo.
A los 51 días de la intervención es dada de alta caminando con bastón, con marcha discretamente inestable y precipitada, con recuperación parcial de la continencia urinaria y
en fase de rehabilitación de la continencia fecal. A los 6
meses camina sin ayuda habiendo recuperado la continencia.
Discusión
La mayoría de los casos publicados de hematoma
neuroaxial en relación con una técnica locorregional se
asocian al menos con cierta dificultad en la realización
de la técnica, punción hemática o bien a coagulopatía
previa1. En otros casos la ingesta previa de ácido acetíl salicílico, otros AINE9,10 o la profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular (HBPM)
se asoció con la aparición de hematoma espinal3,6,9,11,12.
Los mecanismos fisiopatológicos implicados en la
neuropatía tras anestesia locorregional son: la isquemia, la compresión, el traumatismo, la neurotoxicidad
de las sustancias anestésicas y la infección13-16. Otros
factores de riesgo relacionados con un hematoma epidural son: la edad, las alteraciones de la coagulación
primarias o secundarias17-20; la técnica regional, el tipo
60
S. MARTÍN ET AL– Hematoma neuroaxial tras anestesia locorregional combinada resuelto de forma conservadora
Fig. 2. Resonancia magnética. Vista axial a nivel de L1. Hematoma subdural posterior -izquierdo con desplazamiento de la médula hacia la derecha
(Flecha).
Fig. 1. Resonancia magnética. Vista sagital de la columna torácica y lumbar: Hematoma epidural y subdural en servilletero de D11 a L5. Mielitis de
D10 a cono. Estenosis de canal de L3 a S1.
y tamaño de aguja empleada21,22, la retirada del catéter
epidural y finalmente también anormalidades anatómicas del canal medular13,15,23,24. En nuestro caso la realización de una profilaxis tromboembólica perioperatoria y la ingesta de AINE en los días previos a la
intervención pueden haber favorecido la aparición de
sangrado junto a la movilización accidental del catéter
epidural por agitación psicomotriz y la presencia de
estenosis de canal. Actualmente existe numerosa literatura que apoya el uso de anestesia regional asociada a
HBPM y se considera que estos pacientes no deberían
tener mayor riesgo de complicaciones siempre que se
cumplan las normas vigentes en relación a este fármaco9,25-27. Se debe seguir el margen de seguridad establecido para el manejo preoperatorio de los antiagregantes y AINE13,17,20.
La clínica del hematoma neuroaxial causa signos y
síntomas secundarios a la compresión medular o de las
raíces nerviosas. Su presentación es brusca, con dolor
dorsal irradiado a las extremidades inferiores de intensidad variable y no siempre presente, debilidad mus61
cular en diferentes grados, siendo la sintomatología
más frecuente y manifestaciones sensitivas1,9,28-30. Se
han descrito casos con déficit neurológico transitorio
de evolución espontánea, síntomas radiculares de tipo
irritativo que recuerdan a la aracnoiditis por anestésicos locales30. Hay autores que postulan la existencia, en
algunos casos, de sangrados subclínicos que pasarían
desapercibidos10,31. En nuestro caso, el dolor y el déficit
motor fue la sintomatología más llamativa.
El diagnóstico de este tipo de complicaciones exige
un seguimiento adecuado de los pacientes en los que
se realizan técnicas locorregionales, especialmente con
catéter epidural. El diagnóstico precoz es fundamental
ya que su retraso empeora el pronóstico y las posibilidades de recuperación. Sin embargo no siempre es
posible debido a que la sintomatología es muy variable y el bloqueo residual por anestésicos locales
enmascara la clínica neurológica. Además si el paciente no se encuentra en una unidad de vigilancia continua, el seguimiento del paciente será inadecuado. En
el caso presente los antecedentes de dolor lumbar previo, la perfusión continua de analgesia epidural y el
cuadro confusional añadido dificultaron la interpretación de la sintomatología.
Ante la sospecha de este tipo de complicaciones,
debe realizarse para su diagnóstico una RM. En
muchos casos la realización de una TC no es concluyente29. El estudio con RM proporciona excelentes
imágenes del eje espinal con una buena definición del
espacio subaracnoideo y de hematomas extradurales y
435
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 7, 2005
subdurales permitiendo detectar lesiones vasculares
asociadas7,28. El diagnóstico precoz en nuestra paciente
se vio dificultado por el hecho de carecer de RM en
nuestro centro y tener que ser trasladada a hospital de
referencia para su realización.
El tratamiento de elección es la laminectomía con
evacuación del hematoma peridural. Se debe efectuar
de manera urgente para evitar lesiones neurológicas
permanentes. Los resultados neurológicos dependen
de la rapidez en que se desarrolle la compresión, del
tamaño y extensión del hematoma, del compromiso
neurológico existente y del tiempo transcurrido desde
el inicio de la sintomatología hasta el momento de la
descompresión. Se recomienda no se demore más de 8
horas3,29,32. Aunque también están descritos casos en
los que se realiza la descompresión quirúrgica pasadas 12 h e incluso a las 72 h con recuperación completa3,29. El tratamiento quirúrgico puede no ser necesario si la clínica mejora o se estabiliza al retirar el
catéter epidural y en estos casos se debe observar la
evolución clínica para replantear tratamiento quirúrgico más adelante en función de la respuesta al tratamiento médico y los hallazgos por resonancia33,34. Una
revisión de 4 casos clínicos presentada por Duffill et
al. el diagnóstico fue precoz y a pesar de disponer de
servicio de neurocirugía, el tratamiento con corticoides
dio buenos resultados, presentándose como una alternativa a la laminectomía . En España la casuística del
tratamiento conservador es bastante alta según el trabajo de J. Castillo et al1. En nuestra paciente se confirmó la sospecha clínica tras realizarse una RM a las
31 horas de la punción; el tratamiento conservador en
este caso tuvo una recuperación favorable progresiva y
completa a pesar de las complicaciones añadidas que
tuvo durante su ingreso.
Como conclusión podemos señalar que, a pesar de
haberse realizado una técnica sin incidencias, con profilaxis tromboembólica adecuada y pruebas de coagulación, número de plaquetas normales, se desarrolló un
hematoma neuroaxial. Por tanto siempre debemos estar
alerta para que el diagnóstico y tratamiento sean lo más
precoces posibles y así garantizar la recuperación sin
secuelas. Para ello una estricta vigilancia neurológica
postoperatoria con especial alerta a los síntomas de
dolor lumbar y bloqueo motor prolongado, especialmente en casos de perfusión continua y pacientes poco
colaboradores, así como el cumplimiento de las normas
consensuadas en la realización de la técnica, manejo de
medicación anticoagulante o antiagregante, pueden
minimizar las complicaciones asociadas. El tratamiento
médico puede ser una alternativa en determinados casos
siempre y cuando podamos disponer de un especialista
en neurocirugía y seguimiento por resonancia magnética.
436
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Castillo J, Santiveri X, Escolano F, Castaño J. Hematomas raquídeos
con compresión medular relacionados con las anestesias neuroaxiales
en España. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003;50(10):504-509.
Rodgers WN, Schug S, McKee A, Kehlet H, Van Zunder A, Sage D et
al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or
spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. Br Med
J 2000;321(7275):1493-1497.
Sanchis C, Gimeno MJ, Díez P, Tarín C, Miranda JA. Hematoma epidural de instauración progresiva tras anestesia combinada. Rev Esp
Anestesiol Reanim 2004;51(8):467-469.
Horlocker T, Wedel DJ. Neurologic complications of spinal and epidural anesthesia Reg Anesth Pain Med 2000; 25(1): 83-98.
Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, Brown DL, Enneking FK, Heit JA
et al. Regional Anesthesia in the Anticoagulated Patient: Defining the
Risks (The Second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med 2003;28(3):172-197.
Kreppel D, Antoniadis G, Seeling W. Spinal hematoma: a literature
survey with meta-analysis of 613 patients. Neurosurg Rev 2003;
26(1):1-49.
Peiró CM, Caballe N, Errando C, Moliner S. Hematoma espinal y
cerebral postpunción lumbar diagnóstica con evolución letal. Rev Esp
Anestesiol Reanim 2003;50(9):481-485.
Acharya R, Chhabra SS, Ratra M, Sehgal AD. Cranial subdural haematoma after spinal anaesthesia. Br J Anaesth Jun 2001; 86(6):893-895.
Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal
epidural anesthesia. Anesth Analg 1994;79(6):1165-1171.
Gerancher JC, Watere R, Middleton J. Transient paraparesis after postdural puncture spinal hematoma in a patient receiving ketorolac.
Anesthesiology 1997;86(2):490-494.
Sandhu H, Morley-Forster P, Spadafora S. Epidural hematoma following epidural analgesia in a patient receiving unfractionated heparin
for thromboprophylaxis. Reg Anesth Pain Med 2000; 25(1):72-75.
Horlocker T, Wedel DJ. Spinal and Epidural Blockade and Perioperative Low Molecular Weight Heparin: Smooth Sailing on the Titanic.
Anesth Analg 1998;86(6):1153-1156.
Carrascosa AJ, Molina JA. Complicaciones neurológicas de los bloqueos perimedulares en anestesia regional. Rev Neurol 1999;29(6):572-579.
Wilkinson PA, Valentine A, Gibbs JM. Intrinsic spinal cord lesions
complicating epidural anaesthesia and analgesia: report of three cases
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:(4)537-539.
Yuen EC, Layzer RB, Weitz SR, Olney RK. Neurologic complications
of lumbar epidural anesthesia and analgesia. Neurology 1995;
45(10):1795-1801.
Freedman JM, Li DK, Drassner K, Jaskela MC, Larsen B, Wi S. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia: An epidemiologic
study of 1863 patients. Anesthesiology 1998; 89(3):663-641.
Llau JV, de Andrés J, Gomar C, Hidalgo F, Sahagún J, Torres LM. Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas:
recomendaciones de seguridad. Foro de consenso. Rev Esp Anestesiol
Reanim 2001;48(6):270-278.
Guasch E, Suarez A. Recuento plaquetario y punción hemática con el
bloqueo epidural en obstetricia. Rev Esp Anestesiol Reanim
2003;50(3):130-134.
Litz RJ, Gottschlich B, Stehr SN. Spinal epidural hematoma after spinal anesthesia in a patient treated with clopidogrel and enoxaparin.
Anesthesiology 2004;101(6):1467-1470.
Broadman LM. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, antiplatelet
medications and spinal axis anesthesia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2005;19(1):47-58.
Reina MA, López García A, de Andrés Ibáñez, Dittmann M, Cascales
MR, del Caño MC, et al. Microscopía electrónica de las lesiones producidas en la duramadre humana por las agujas de bisel Quincke y
Whitacre. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997;44(2):56-61.
Absalom AR, Martinelli G, Scott NB. Spinal cord injury caused by
direct damage by local anaesthetic infiltration needle. Br J Anaesth
2001;87(3):512-515.
Esler MD, Durbridge J, Kirby S. Epidural Haematoma after dural
puncture in a parturient with neurobromatosis. Br J Anaesth 2001;87
(6):932-934.
62
S. MARTÍN ET AL– Hematoma neuroaxial tras anestesia locorregional combinada resuelto de forma conservadora
24. Bromage PR. Neurological complications of subarachnoid and epidural anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41(4):439-444.
25. Horlocker TT. Tromboprofilaxis y anestesia neuroaxial: mantener la
vigilancia para evitar efectos adversos. Rev Esp Anestesiol Reanim
2001;48(6):255-257.
26. Gilbert A, Brian DO, Michael FM. Epidural hematoma after outpatient
epidural anestesia. Anesth Analg 2002;94(1):77-78.
27. Llau JV, Hoyas L, Ezpeleta J, García Polit J, Barberá. M, Santes MJ.
Heparinas de bajo peso molecular. Implicaciones en anestesia y reanimación. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997;44(2):70-78.
28. Macías Pingarrón JP, Torrado Criado MD, Alfonso Sanz F, Robles
Barragán J, Gallego Cordoba JM. Hematoma epidural tras anestesia
regional combinada en una paciente sin trastornos de la coagulación.
Rev Esp Anestesiol Reanim 2003;50(4):209-210.
29. Cabrera A, Ornaque I, López Obarriob L, Quintanilla M, Gabarrós A,
Fuentes J et al. Hematoma epidural tras la retirada de un catéter a un
paciente sin transtornos de la coagulación. Rev Esp Anestesiol Reanim
2002;49(5):272-275.
30. Duffill J, Sparrow O, Millar J, Baker C. Can spontaneos epidural haematoma be managed safely without operation? A report of four cases.
Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69(6):816-819.
63
31. Inoue K, Yokoyama M, Nakatsuka H, Goto K. Spontaneous resolution of epidural hematoma after continuous epidural analgesia in a
patient without bleeding tendency. Anesthesiology 2002;97(3):735734.
32. Blasi A, Fita G, Gomar C, Adelia R, Jiménez MJ. Hematoma epidural
tras la retirada de un catéter epidural. Rev Esp Anestesiol Reanim
1998;45(7):294-297.
33. Herbstreit F, Kienbaum P, Merguet P, Peters J. Conservative treatment
of paraplejia after removal of an epidural catheter during low molecular- weight heparin treatment. Anesthesiology 2002;97(3):733-734.
34. La Rosa G, d'Avella D, Conti A, Cardali S, La Torre D, Cacciola F et
al. Magnetic resonance imaging-monitored conservative management
of traumatic spinal epidural hematomas. J Neurosurg 1999; 91(suppl):
128–132.
35. Broadman LM. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, antiplatelet
medications and spinal axis anesthesia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2005; 19(1):47–58.
36. Rodrigo Casanova MP, García Peña JM, Bedia del Rio E, Freijo
Guerrero J, Aguilera Celorrio L. Hematoma subaracnoideo tras punción lumbar diagnóstica. Rev Esp Anestesiol Reanim
2005;52(2):120-121.
437