Farmacología de la inflamación y de las alergias

Sección
3
Farmacología
de la inflamación
y de las alergias
Capítulo
14
FÁRMACOS ÚTILES
EN EL TRATAMIENTO
DE LOS PROCESOS INFLAMATORIOS
Rodolfo Rodríguez Carranza
ASPECTOS BÁSICOS
DE LA INFLAMACIÓN
4Inflamación
La inflamación es la reacción (respuesta) de los tejidos vivos a todas formas de lesión (agresión) tisular. Se trata de una respuesta normal y, como tal, se
espera que suceda cuando hay daño a tejidos; de
hecho, si un tejido lesionado no exhibe signos de
inflamación, se considera que existe una situación
anormal.
4Frecuencia
Si la inflamación es una de las respuestas fisiopatológicas fundamentales con las que el organismo
se defiende frente a agresiones producidas por una
gran variedad de estímulos (mecánicos, toxinas
químicas, isquémicos, microorganismos, reacciones de hipersensibilidad), es entendible que se presente como manifestación aislada (traumatismo)
o asociada con muy diversas patologías (enfermedades reumáticas, enfermedades de la colágena,
neoplasias, infecciones, gota, dermatitis, colitis,
neuropatías, etc.).
4Tipos
La respuesta inflamatoria puede clasificarse en
varias fases, en cada una de las cuales intervienen
mecanismos muy complejos; aquí sólo consideraremos las fases aguda y crónica. La inflamación
aguda comprende la reacción inmediata y temprana a un agente lesivo. Su duración es relativamente
corta, de horas o días, y sus signos distintivos son
vasodilatación local y aumento de la permeabilidad
capilar. La inflamación crónica se origina por estímulos persistentes, a menudo semanas o meses,
que originan infiltración de células mononucleares
y proliferación de fibroblastos; se aprecian signos
de degeneración y fibrosis de los tejidos afectados.
Esta última es una manifestación de un proceso de
reparación que sucede concomitantemente.
4Manifestaciones clínicas
La inflamación aguda se manifiesta clínicamente
por signos y síntomas característicos, que se presentan en mayor o menor grado: enrojecimiento,
tumefacción, calor y dolor. Los signos y síntomas
de la inflamación crónica son muy variados, dependen mucho del padecimiento de fondo (artritis reumatoide, neuropatía, dermatitis, colitis, etc.).
4Fisiopatología
La inflamación comprende reacciones vasculares,
neurológicas, humorales e histológicas en el sitio
de lesión. Como ya se mencionó, la respuesta inflamatoria puede ser desencadenada por diversos estímulos, y los eventos más significativos que ocurren
durante la respuesta inflamatoria son: a) aumento
del flujo sanguíneo en la zona afectada; b) aumento de la permeabilidad capilar, y c) migración de
leucocitos de los vasos capilares hacia los espacios
intersticiales cercanos a los sitios de lesión. Esta
respuesta es consecuencia de un proceso biológico y bioquímico muy complejo que involucra
la participación del sistema inmunitario y de una
gran variedad de mediadores químicos; entre ellos:
a) aminas vasoactivas (histamina, serotonina); b)
péptidos (citocinas); c) eicosanoides (prostaglandinas, prostaciclina, leucotrienos); d) productos de
leucocitos (enzimas lisosómicas); e) radicales libres
de oxígeno (óxido nítrico), y f) factor activador de
plaquetas. Así, el principal enlace entre el estímulo
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78
Sección 3 Farmacología de la inflamación y de las alergias
lesivo y el inicio del fenómeno que constituye la
inflamación son sustancias químicas derivadas del
plasma o de los tejidos. Aquí sólo se hace referencia brevemente a eicosanoides y a citocinas.
El término eicosanoide se aplica a una familia
de lípidos biológicamente activos que se sintetizan
en el organismo por la oxidación de ácidos grasos
no saturados de 20 carbonos. El ácido araquidónico, que se encuentra presente en grandes cantidades en los fosfolípidos de las membranas celulares,
es el ácido graso más utilizado en el organismo.
Por acción enzimática, de este ácido se derivan
las tres clases más importantes de eicosanoides:
prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos, aun
cuando también se forman otros productos como
las lipoxinas. Todas las células humanas estudiadas
tienen la capacidad de sintetizar por lo menos uno
de esos eicosanoides.
El paso inicial en la síntesis de eicosanoides es
la liberación del ácido araquidónico mediante la
acción de fosfolipasas celulares (fosfolipasa A2).
Se postula que los estímulos antes citados hacen
que penetre el ion calcio a las células al alterar su
membrana y, así, activar las fosfolipasas participantes en este proceso. Una vez liberado, el ácido
araquidónico se metaboliza por dos vías principales, ciclooxigenasa (sintetasa de prostaglandina) y
lipooxigenasa.
La vía de la ciclooxigenasa (COX) conduce a la
producción de prostaglandinas (PG) y tromboxanos (Tx). Por su actividad biológica, en este grupo
destacan las prostaglandinas G2, H2, I2 (prostaciclina) y D2, y los tromboxanos A2 y B2.
La vía de la lipooxigenasa conduce inicialmente
a la formación del primer leucotrieno, el A4 (LTA4),
que a su vez da origen a otros leucotrienos denominados LTB4, LTD4 y LTE4.
Los eicosanoides son productos endógenos que
no están almacenados en las células, son sintetizados y liberados en función de una demanda, tienen
una vida muy corta y actúan localmente. Su síntesis y metabolismo está regulado de manera muy
estricta, ya que la mayor parte de ellos participan
en actividades fisiológicas a nivel celular e histológico-orgánico. Por ejemplo, a nivel celular los
prostanoides y leucotrienos actúan como segundos
mensajeros para funciones esenciales como activación de los canales de potasio, activación de macrófagos y procesos de adhesión celular.
Dentro de sus funciones histológicas-orgánicas
(homeostásicas) se encuentran la citoprotección
de la mucosa gástrica y la regulación del tono vascular renal; modulan diversos componentes de la
respuesta inflamatoria, de la temperatura corporal,
de la transmisión del dolor, de la agregación pla-
quetaria y otras acciones fisiológicas. Los niveles
de eicosanoides son generalmente muy bajos en
los tejidos normales, pero aumentan rápidamente
durante la respuesta inflamatoria aguda. Los niveles aumentan más con la infiltración celular y la
producción local de citocinas. El estímulo inflamatorio causa los niveles altos de prostanoides en las
lesiones inflamatorias crónicas.
La participación de los eicosanoides en la respuesta inflamatoria, que actúan de manera sinérgica con otros mediadores, se pueden resumir de la
siguiente manera: la prostaglandina E2 (PGE2) produce vasodilatación (eritema) e induce un estado
de hiperalgesia; la prostaglandina I2 (PGI2) produce
vasodilatación, induce un estado de hiperalgesia e
inhibe la agregación plaquetaria; y los leucotrienos
C4 (LTC4), D4 (LTD4) y E4 (LTE4) aumentan la permeabilidad capilar (edema). Todos estos productos
actúan sobre receptores específicos, denominados
receptores P (prostaglandinas) y LT (leucotrienos),
de los cuales se han descrito numerosos subtipos.
Como ya se mencionó, dentro de los mediadores
más importantes de la inflamación se encuentran
las citocinas, las cuales son liberadas de las células, al igual que los eicosanoides, por un estímulo
lesivo. La familia de las citocinas está constituida
por un grupo numeroso de péptidos cuya función
principal es la comunicación célula a célula. Se han
descrito más de 100 citocinas, y dentro de este grupo destacan los interferones (IFN), las interleucinas (IL), las quimiocinas (CC o CXC), los factores
de crecimiento (growth-stimulating factor, GSF) y de
necrosis tumoral (TNF).
Algunas citocinas tienen actividades proinflamatorias, las más importantes son el TNF-α y la IL-1,
las cuales participan en la reacción inflamatoria aguda y crónica, y en el proceso de reparación. Estas
citocinas tienen varias acciones y pueden aumentar
la expresión de las moléculas de adhesión, inducir la
proliferación celular y estimular la presentación de
antígenos, la expresión de enzimas degradantes,
como la colagenasa, y estimular la síntesis de prostaglandinas (PGE2) en los fibroblastos. Son liberadas
de los macrófagos y de otras células e inician la cascada de citocinas, entre ellas las quimiocinas, las
cuales atraen a los leucocitos hacia el sitio de la
lesión. En contraste, algunas otras citocinas tienen la
función de inhibir el proceso inflamatorio (TGF-β,
IL-4, IL-10, IL-13). Estas citocinas inhiben la producción de quimiocinas y las respuestas mediadas
por las células Th1.
La demostración de que los eicosanoides tienen
una función importante en la respuesta inflamatoria, explicó las propiedades terapéuticas del grupo
de fármacos denominados analgésicos antiinfla-
Capítulo 14
Fármacos útiles en el tratamiento de los procesos inflamatorios
matorios no esteroideos (AINES), y fundamentó
el análisis cuidadoso de los procesos de síntesis y
degradación de los eicosanoides.
De interés clínico es el hecho de que hay por lo
menos dos tipos de ciclooxigenasas, la COX1, que
es la forma constitutiva, que se expresa en la mayor
parte de los tejidos y tiene una función homeostásica, y la COX2, que es la forma inducible y que
preferencialmente se expresa en los sitios de inflamación. De acuerdo con lo antes mencionado, la
inhibición de la COX1 da lugar a los efectos adversos (daño de la mucosa gástrica), mientras que la
inhibición de la COX2 da lugar a efectos clínicamente útiles (antiinflamatorios).
FÁRMACOS ÚTILES
EN EL TRATAMIENTO
DE LOS PROCESOS INFLAMATORIOS
Entre los fármacos capaces de reducir los signos
y síntomas de la inflamación se encuentran los
AINES y los glucocorticoides.
El grupo de AINES está conformado por fármacos de muy diversa estructura química que comparten su capacidad de inhibir la actividad de la
COX y, con ello, la síntesis de prostaglandinas y
tromboxanos.
Los glucocorticoides son fármacos con efectos
metabólicos, antiinflamatorios e inmunosupresores muy poderosos. Dentro de este grupo se pueden distinguir a los glucocorticoides en los que
predomina el efecto antiinflamatorio (betametasona, dexametasona, triamcinolona), los cuales
no producen efectos mineralocorticoides o éstos
son mínimos. Los glucocorticoides inhiben la formación de la fosfolipasa A2 y, en consecuencia, la
liberación de ácido araquidónico, el principal precursor de prostaglandinas.
Además de los inhibidores de la COX y de los
glucocorticoides, en este capítulo se menciona otro
tipo de antiinflamatorios que se utilizan principalmente en procesos inflamatorios crónicos (artritis
reumatoide) y aquellos que se utilizan en el tratamiento de la gota (cuadro 14-1).
4Inhibidores de la ciclooxigenasa
Este grupo (AINES) está constituido por numerosos
miembros, entre ellos ácido acetilsalicílico (considerado prototipo), ácido mefenámico, diclofenaco,
dipirona, fenilbutazona, fenoprofén, flurbiprofén,
ibuprofén, indometacina, cetorolaco, nabumetona,
naproxén, tenoxicam y tolmetín. Estos fármacos
se caracterizan por tener propiedades analgésicas,
Cuadro 14-1.
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Fármacos útiles
en el tratamiento
de los procesos
inflamatorios
1. Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos
Inhibidores de las COX1 y COX2
Ácido acetilsalicílico
Ibuprofén
Indometacina
Naproxén
Piroxicam
Inhibidores de la COX2
Celecoxib
2. Glucocorticoides
Betametasona
Dexametasona
Triamcinolona
3. Antirreumáticos
Metotrexato
4. Antigotosos
Alopurinol
Colquicina
Probenecid
antiinflamatorias y antipiréticas. Como parte de
este grupo también se incluye al acetaminofén, que
se distingue de los anteriores porque sus efectos
antiinflamatorios son mínimos o no se presentan.
Se acepta que los efectos farmacológicos y tóxicos
de los AINES dependen de su capacidad de inhibir
a la COX y, en consecuencia, reducen las síntesis de
prostaglandinas y tromboxanos.
Dentro de los AINES es importante distinguir
dos subgrupos: a) los inhibidores no selectivos de
la COX (inhiben COX1 y COX2), que son la mayor
parte de los fármacos antes descritos, los cuales
reducen simultáneamente la fiebre, el dolor y la
inflamación y, al mismo tiempo, la función fisiológica de los prostanoides. Por lo anterior, inhiben
la agregación plaquetaria y producen efectos adversos gastrointestinales y renales; y b) los inhibidores relativamente selectivos COX2 (nimesulida,
celecoxib, etodolaco); fármacos que mantienen los
efectos primarios de los AINES pero que no modifican sustancialmente la formación de prostanoides
en los tejidos gastrointestinal y renal, y en plaquetas. Si bien se ha observado que con estos fármacos
se disminuye la incidencia de reacciones adversas,
particularmente las gastrointestinales, todavía no
se establecen claramente los riesgos de su administración crónica. Por ello, y por su mayor precio, su
uso debe ser restringido.
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Sección 3 Farmacología de la inflamación y de las alergias
Los efectos farmacológicos de los AINES son
relativamente semejantes. Sólo se puede destacar al
acetaminofén, que tiene propiedades antiinflamatorias muy discretas, y el caso de la indometacina
y piroxicam, cuyas acciones antiinflamatorias son
más poderosas que el resto del grupo. En contraste,
sí es importante considerar que los AINES muestran diferencias respecto a su toxicidad y en el grado de aceptación por parte de los pacientes.
Por su acción antiinflamatoria, los AINES son
medicamentos muy útiles en el tratamiento de los
procesos inflamatorios agudos (asociados a diversas causas) y crónicos, particularmente en el caso
de las enfermedades reumáticas (artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante, artritis
bacteriana, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, miopatías inflamatorias, vasculitis, síndrome de Sjögren). Además de lo anterior, los AINES
tienen amplias aplicaciones clínicas como antipiréticos; es notable su capacidad de reducir la fiebre,
efecto que también depende de su mecanismo de
acción principal, que se relaciona con un aumento
en la disipación del calor originado por dilatación
de los vasos sanguíneos. La antipiresis suele acompañarse de sudoración profusa. Los efectos de los
AINES sobre plaquetas, en especial del ácido acetilsalicílico, se revisan en el capítulo 20. No debe
olvidarse que los AINES son los analgésicos de uso
más frecuente en la práctica clínica (véase cap. 7).
A nivel clínico, los AINES de introducción más
reciente son, en general, más potentes (que sólo
implica el empleo de dosis menores) que el ácido
acetilsalicílico, pero no son clínicamente más eficaces. Su ventaja sobre el ácido acetilsalicílico es la
duración más prolongada de su efecto, lo que disminuye la frecuencia de administración y favorece
la adherencia terapéutica. En el caso de los inhibidores de la COX2 se observa una relativa menor
incidencia de efectos gastrointestinales. Sin embargo, algunos de ellos pueden tener efectos tóxicos
más peligrosos (administración crónica) y todos
son considerablemente más caros.
Los AINES se absorben bien en el tracto gastrointestinal y sus concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en 1 a 3 h. Su unión a las proteínas
plasmáticas es, en general, moderada y su distribución es amplia. Se metabolizan en el hígado y se
eliminan en la orina. Los AINES tienen en común
varios efectos indeseables. Las reacciones adversas
más importantes y frecuentes, especialmente cuando se administran de manera crónica o en dosis
altas, son irritación de la mucosa gastrointestinal,
propensión a ulceraciones gástricas e intestinales y
sangrado gastrointestinal. Ocasionalmente se puede presentar hemorragia masiva. Éste es un riesgo
alto en bebedores crónicos y en pacientes con antecedentes de enfermedad gástrica.
El daño histológico producido por estos fármacos se debe a una acción irritante local y a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas (PGI2, PGE2),
ya que estos productos endógenos tienen la función
de inhibir la secreción ácida gástrica en el estómago
y promover la secreción de moco citoprotector en
el intestino. Otros efectos colaterales que dependen
de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas
incluyen: inhibición de la agregación plaquetaria,
inhibición de la motilidad uterina y, en consecuencia, prolongación de la gestación y del trabajo
de parto, y cambios en la función renal mediada
por prostaglandinas. Algunos lesionan el tejido
hematopoyético (dipirona), otros pueden producir
lesión renal, y todos pueden provocar reacciones
de hipersensibilidad. Cabe subrayar que el ácido
acetilsalicílico no debe administrarse en niños que
sufran algún proceso viral, como influenza o varicela, ya que este fármaco puede inducir un síndrome de Reye. En estos casos el acetaminofén es el
fármaco de elección.
4Glucocorticoides
Los glucocorticoides son fármacos que tienen propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras muy
poderosas. Previenen y suprimen las manifestaciones
tempranas y tardías de los procesos inflamatorios.
En este grupo destacan, por sus propiedades
antiinflamatorias, los glucocorticoides de acción
intermedia (prednisona, prednisolona, triamcinolona), cuyo efecto persiste por 18 a 36 h, y los
de larga duración (betametasona, dexametasona),
cuyos efectos pueden persistir de uno a tres días.
Estos fármacos atraviesan la membrana celular y se
unen a receptores citosólicos (GRα y GRβ); el complejo fármaco-receptor pasa al núcleo donde se une
a sitios específicos en el DNA, lo cual reprime la
transcripción o induce transcripción de genes específicos. La represión se lleva a cabo sobre varios
factores de transcripción, entre ellos los genes de
la COX, citocinas y sintasa de óxido nítrico. Así,
inhiben la liberación de ácido araquidónico, disminuyen la formación de citocinas IL-1 a IL-8, TNF-γ,
factores de adhesión, factor estimulante de la colonia de granulocitos-macrófagos, reducen la generación de óxido nítrico, la liberación de histamina
y la producción de IgG. Por estos mecanismos, los
glucocorticoides inhiben la formación de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos, la migración de los neutrófilos a las áreas de inflamación,
la permeabilidad capilar, el edema, y la acumulación de mastocitos en sitios de inflamación; asimis-
Capítulo 14
Fármacos útiles en el tratamiento de los procesos inflamatorios
mo, reducen la función de los fibroblastos y de los
osteoclastos. También tienen propiedades inmunosupresoras muy importantes que parecen estar
ligadas a su capacidad de interferir las funciones
específicas de los leucocitos.
Como parte de sus efectos metabólicos, los
glucocorticoides inducen la gluconeogénesis, que
aunada al uso disminuido de glucosa en la periferia, hacen que aumente el glucógeno hepático, la
glucemia y la secreción de glucagon, e inducen
resistencia a la insulina. También incrementan la
lipólisis y movilizan los ácidos grasos del tejido
adiposo, reducen la absorción del calcio y facilitan
su excreción renal.
Los glucocorticoides se absorben bien por vía
oral y existen formulaciones farmacéuticas para su
aplicación intramuscular, intravenosa, intraarticular o intralesional. Cuando se aplican tópicamente
pueden absorberse y pasar al plasma en cantidades
importantes. Su metabolismo en hígado y riñón es
muy lento y su afinidad por las proteínas plasmáticas es muy baja en comparación con los glucocorticoides naturales. La vida media plasmática varía de
3 a 5 h, y la vida media biológica (tejidos) abarca
de 36 a 54 horas.
Los glucocorticoides se utilizan en el tratamiento de afecciones alérgicas o inflamatorias graves
o incapacitantes que no responden al tratamiento
convencional; en casos de cardiopatía reumática en
pacientes graves o que no responden a los salicilatos; en enfermedades de la colágena durante su
exacerbación o como terapia de mantenimiento, y
en enfermedades oculares caracterizadas por procesos inflamatorios y alérgicos graves.
Su administración crónica produce diversas
reacciones adversas, entre ellas: aumento de peso,
dolor muscular, sangrado gastrointestinal, facies
lunar, aumento de la susceptibilidad a las infecciones, reactivación de la tuberculosis, manifestaciones
de osteoporosis, edema de las extremidades, falta de
cicatrización de alguna herida. Al suspender su
administración se pueden presentar manifestaciones de insuficiencia suprarrenal. La administración
prolongada hace que se suspenda el crecimiento y
desarrollo de los niños. El uso concomitante de
fenobarbital, rifampicina, fenitoína y efedrina favorece el metabolismo de los adrenocorticoides, lo
que disminuye su eficacia terapéutica.
4Antirreumáticos
La artritis reumatoide es un padecimiento crónico,
de etiología desconocida y naturaleza autoinmunitaria. Se trata de una enfermedad inflamatoria
crónica que se caracteriza por afectar la membrana
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sinovial de varias articulaciones; con el tiempo, se
presenta erosión ósea, destrucción del cartílago y
puede ocurrir pérdida total de la articulación. También tiene manifestaciones extraarticulares graves.
Es un padecimiento que predomina en la mujer,
inicia con dolor, inflamación y rigidez articular de
predominio matutino. La afección articular puede
ser generalizada y abarcar varias articulaciones.
El dolor y la inflamación son de carácter simétrico y afectan las articulaciones metacarpofalángicas (principalmente la segunda y la tercera), las
muñecas y las articulaciones tarsometatarsianas y
metatarsofalángicas. En general se acompaña de
síntomas generales, principalmente fatiga, sobre
todo cuando la enfermedad es activa. Después de
meses o años, se presentan deformidades de los
dedos; la atrofia de piel y músculos es común, así
como sequedad de mucosas y manifestaciones oculares y pleurales.
Esta enfermedad se caracteriza por la presencia
de complejos inmunitarios circulantes formados
por la reacción de anticuerpos (factor reumatoide)
de diferentes isotipos, que reaccionan con la fracción FC de inmunoglobulinas autólogas. Localmente, en las articulaciones, se caracteriza por
vascularización de la membrana sinovial, infiltrado
mononuclear de estirpe linfocítica.
Aunque la etiología de la artritis reumatoide
es desconocida, se piensa que es mediada en parte por las células T sensibilizadas a un antígeno y
por macrófagos que producen citocinas, entre los
que predominan los factores de crecimiento y diferenciación, como factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-α) e interleucina-1β (IL-1β), dos citocinas
que por diversas vías liberan al medio (cavidad
articular, membrana sinovial) otras moléculas proinflamatorias.
Dentro del grupo de fármacos útiles en el tratamiento de la artritis reumatoide se encuentran
metotrexato, penicilamina, cloroquina, sales de oro
y sulfasalacina. Por su mayor utilidad en tratamiento de los procesos reumáticos resistentes a los tratamientos convencionales, aquí sólo se hace mención
del metotrexato.
El metotrexato (ametopterina) es un análogo
del ácido fólico que tiene propiedades citotóxicas,
inmunosupresoras y antirreumáticas poderosas. No
se conoce el mecanismo por el cual tiene un efecto
benéfico en los pacientes con artritis reumatoide.
Una posibilidad, la más aceptada a la fecha, es que
aumenta (por liberación) las concentraciones intracelulares de adenosina, un autacoide con marcadas
propiedades antiinflamatorias. También se ha considerado su capacidad de reducir la producción de
citocinas proinflamatorias a partir de las células T
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Sección 3 Farmacología de la inflamación y de las alergias
activadas. El metotrexato se administra por vía oral
o por vía parenteral.
Es un fármaco muy útil en el tratamiento de
artritis reumatoide grave refractaria. Con su administración crónica, reduce la rigidez, el dolor
articular y mejora el estado funcional de las articulaciones. Algunos estudios también señalan que
aumenta la sobrevida de los pacientes con artritis
reumatoide. Por sus propiedades citotóxicas, que
dependen de su capacidad de inhibir la reductasa
de deshidrofolato y, en consecuencia, la síntesis de
purinas, también se le utiliza en la profilaxia y tratamiento de diversos tipos de leucemias, linfomas,
carcinomas.
Las reacciones adversas más importantes incluyen: depresión de la médula ósea y lesión del epitelio gastrointestinal. Es un fármaco que puede
causar anormalidades congénitas graves, por lo que
está contraindicado en mujeres embarazadas.
4Antigotosos
La gota es una enfermedad metabólica familiar
asociada a niveles altos de ácido úrico en la sangre (hiperuricemia). Se caracteriza por crisis de
inflamación y dolor en las articulaciones (artritis) y
cálculos urinarios, que son causados por depósitos
de cristales de urato en las articulaciones, cartílagos y riñón. Las crisis (ataques) suelen presentarse
bruscamente, con dolor en una sola articulación,
más a menudo en la unión metatarsofalángica del
dedo grande del pie. Este padecimiento se inicia
generalmente después de los 40 años. La hiperuricemia (niveles de ácido úrico >7 mg/dl) puede ser
originada por un defecto enzimático en el metabolismo de la purina (gota primaria), que representa
la mayor parte de los casos (90%), o como parte
de un proceso de producción y destrucción rápida de células (enfermedades mieloproliferativas y
malignas, especialmente después de la quimioterapia o la radiación); en este caso se le denomina gota
secundaria.
El tratamiento de la gota depende de si el paciente se encuentra en un ataque agudo o es un caso
de gota crónica. La inflamación y el dolor que se
presentan durante el ataque agudo de gota puede
tratarse con colquicina o con alguno de los AINES
(indometacina, fenilbutazona); la gota crónica puede tratarse con agentes que aumentan la excreción
renal de ácido úrico (uricosúricos), como el probenecid, o con fármacos que reducen la producción de
ácido úrico, como el alopurinol.
La colquicina tiene propiedades antiinflamatorias y alivia de manera notable el dolor y la inflamación aguda de la artritis gotosa en un lapso de
12 a 24 h después de su administración oral. Este
fármaco se une a una proteína microtubular (tubulina), causando despolimerización y desaparición
de los microtúbulos fibrilares en los granulocitos
y otras células móviles; por este mecanismo inhibe
la migración leucocítica y la actividad fagocítica,
de lo que depende su efecto terapéutico; también
inhibe la formación de leucotrieno B4. No modifica
la excreción renal ni las concentraciones plasmáticas de ácido úrico. El efecto benéfico de los AINES,
como la indometacina y la fenilbutazona, también
depende de su capacidad de inhibir la migración
leucocítica y la fagocitosis de cristales de ácido úrico. Por otro lado, la colquicina inhibe la liberación
de histamina de los mastocitos, disminuye la temperatura corporal, deprime el centro respiratorio y
produce vasoconstricción. La colquicina se absorbe bien en el tubo digestivo y las concentraciones
plasmáticas máximas se logran entre los 30 y 120
min después de su administración. Se distribuye
ampliamente y se metaboliza principalmente en el
hígado. Su vida media plasmática por vía oral es de
90 minutos.
La colquicina es útil en la prevención y tratamiento del ataque agudo de gota. De hecho, una
respuesta inmediata a la administración de colquicina es indicativa de gota. Su administración puede producir trastornos gastrointestinales (vómito,
dolor abdominal, diarrea). Como la colquicina
detiene la división celular en metafase, tanto en las
células normales como en las cancerosas, con su
uso crónico se pueden presentar agranulocitosis
y anemia aplásica. Está contraindicada durante el
embarazo y la lactancia.
El alopurinol es un análogo sintético de la
hipoxantina y sus efectos benéficos dependen de
su capacidad de reducir la producción de ácido
úrico. Específicamente, inhibe la acción de la oxidasa de xantina, enzima que cataliza las etapas
finales de la síntesis de ácido úrico, y que convierten la hipoxantina en xantina y ésta en ácido úrico.
Por este mecanismo reduce las concentraciones
plasmáticas y la excreción urinaria de ácido úrico.
En los pacientes gotosos la disminución de las
concentraciones plasmáticas de ácido úrico hasta
cifras inferiores al límite de solubilidad favorece
la disolución de tofos, impidiendo que aparezca o
empeore la artritis gotosa aguda. Asimismo, reduce
la posibilidad de la formación de cálculos de ácido
úrico, lo que impide el desarrollo de nefropatía.
No tiene propiedades uricosúricas, antiinflamatorias, ni analgésicas.
Se absorbe bien en el tubo digestivo; las concentraciones plasmáticas son máximas entre los 30
y 60 min posteriores a su administración oral y su
Capítulo 14
Fármacos útiles en el tratamiento de los procesos inflamatorios
vida media biológica es de 2 a 3 h, principalmente
por conversión metabólica a aloxantina, metabolito
activo con una vida media de 18 a 36 h, el cual
se acumula en el organismo durante la administración crónica de alopurinol y contribuye de manera
importante a los efectos terapéuticos de este medicamento.
El alopurinol es muy útil en el tratamiento de la
artritis gotosa crónica, y en el tratamiento y profilaxia de la hiperuricemia asociada a otros padecimientos. En general, es bien tolerado pero puede
causar reacciones de hipersensibilidad y molestias
gastrointestinales. Está contraindicado durante
embarazo y lactancia, y en casos de insuficiencia
renal o hepática. Puede desencadenar ataques agudos de gota durante las etapas iniciales de su administración, lo que hace necesario un tratamiento
profiláctico con colquicina.
Como ya se mencionó, el probenecid es un
uricosúrico, que en dosis terapéuticas aumenta la
excreción urinaria de ácido úrico porque inhibe
de manera competitiva su resorción en el túbulo
proximal del riñón. Por este mecanismo disminuye
las concentraciones séricas de uratos. En gotosos
produce excreción de ácido úrico suficiente para
exceder la formación de éste, impide la formación de nuevos tofos, promueve la disminución
del tamaño y la desaparición de los ya formados;
después de varios meses de tratamiento reduce los
ataques agudos de gota. No tiene propiedades analgésicas ni antiinflamatorias. Se absorbe rápido y
por completo a través de la mucosa gastrointestinal
y alcanza una concentración plasmática máxima en
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2 a 4 h. Se une a las proteínas plasmáticas y se distribuye ampliamente en el organismo.
Es un fármaco útil en el tratamiento de la gota
crónica (evita los ataques) y en la hiperuricemia
grave. No está indicado en tratamiento de los ataques agudos. Como reacciones adversas puede
producir molestias gastrointestinales y dermatitis
alérgicas. Su administración puede provocar episodios de artritis gotosa aguda. No debe empezarse el
tratamiento con probenecid sino hasta que el ataque agudo haya cedido.
LECTURAS RECOMENDADAS
Frolich JC. Classification of NSAIDs according to the relative inhibition of cyclooxigenase isoenzymes. Trends
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Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Moore PK. Pharmacology.
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Capítulo
15
FÁRMACOS ÚTILES
EN EL TRATAMIENTO DE LAS ALERGIAS
Nelly Ramírez Chanona
ASPECTOS BÁSICOS
DE LAS ENFERMEDADES
INMUNOALÉRGICAS
4Alergias
Se define como una respuesta exagerada del organismo ante un estímulo mediada por reacción
antígeno-anticuerpo, o como reacción de hipersensibilidad iniciada por mecanismo inmunológico
específico.
4Tipos
Los padecimientos alérgicos más frecuentes son:
rinitis, asma, dermatitis atópica, urticaria, alergia a
medicamentos o alimentos, prúrigo por insectos y
choque anafiláctico; ésta es la expresión máxima de
una alergia. En este capítulo sólo se hace referencia
a rinitis alérgica, urticaria y dermatitis atópica.
4Epidemiología
Un porcentaje alto (10 a 30%) de la población general ha presentado o presenta una reacción alérgica,
de piel o de vías respiratorias. La rinitis es la causa
número uno por la que se consulta al especialista, seguida del asma. Si bien la rinitis se considera
un padecimiento trivial, su sintomatología altera la
calidad de vida del paciente y si no se trata adecuadamente provoca complicaciones importantes
como son sinusitis, faringitis, otitis, asma.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DE LAS ENFERMEDADES
INMUNOALÉRGICAS
4Rinitis alérgica
La rinitis alérgica (fiebre de heno, polinosis, resfrío
de verano, rinitis alérgica estacional) es un padecimiento crónico de la mucosa nasal, secundario a la
84
exposición a sustancias alérgicas en individuos
genéticamente predispuestos a un padecimiento
alérgico. Sus manifestaciones clínicas incluyen:
rinorrea, obstrucción nasal, estornudos, prurito
nasal, saludo alérgico (por la manera en que el
paciente se talla la nariz) y cuya consecuencia es
la aparición del surco nasal, ensanchamiento de la
nariz, ojeras por el edema nasal que impide el retorno venoso adecuado, mala oclusión dentaria debido a la respiración oral persistente, alteraciones del
olfato y gusto. Además, se presenta mucosa nasal
pálida, edematosa y brillante, y en algunos casos
conjuntivitis y prurito ocular.
La rinitis alérgica se ha clasificado como estacional y perenne. Con base en parámetros sintomatológicos, calidad de vida y duración, en la
actualidad se subdivide en enfermedad intermitente o persistente. Se considera intermitente cuando
los síntomas están presentes menos de cuatro días
a la semana y cuatro semanas; persistente, cuando
los síntomas están presentes más de cuatro días a la
semana y más de cuatro semanas.
Según la gravedad, se subdivide en leve y moderada-grave, dependiendo de los síntomas y de la calidad de vida. Leve cuando el sueño es normal y no
hay impedimento de las actividades diarias; moderada-grave si hay alteraciones del sueño e impedimento para realizar las actividades diarias. En caso
de sospechar una causa alérgica, es necesario practicar pruebas con los diferentes alergenos; si éstas son
positivas, debe tratarse a los pacientes con vacuna
antialérgica o inmunoterapia, además de administración de antihistamínicos y antileucotrienos.
4Dermatitis atópica
La dermatitis atópica es una dermatosis inflamatoria crónica, recurrente, pruriginosa. Sus manifestaciones clínicas son tan variables que un mismo
paciente puede mostrar diferentes cuadros clínicos
en la evolución del padecimiento. Los pacientes
Capítulo 15
con dermatitis atópica presentan dos alteraciones
constantes, xerosis (piel seca) y prurito. La xerosis
es una manifestación constante, aumenta la susceptibilidad al prurito y abarca la piel cabelluda.
Clínicamente se manifiesta por eccema o descamación fina con acentuación folicular, lo que le da a
la piel un aspecto áspero tanto a la vista como al
tacto. La presencia de hipocromía es un hallazgo
frecuente. El prurito es un síntoma muy constante
y cuya ausencia descarta el diagnóstico; suele ser
tolerable durante el día, empeora por la noche,
puede ser muy perturbador y tan intenso que sus
consecuencias varían de un paciente a otro, con
manifestaciones clínicas que incluyen excoriaciones, liquenificación y eccema.
Los pacientes con dermatitis atópica presentan
diferentes reacciones cutáneas en la fase aguda: eritema, pápulas, vesículas, excoriaciones y piel llorosa
con prurito intenso. En la fase crónica se observan
placas de piel engrosada con aumento, exageración,
o ambos, de los pliegues cutáneos (liquenificación)
claros u oscuros y costras hemáticas.
Se considera que 50% de las dermatitis atópicas
son de origen alérgico cuando se presentan simultáneas con otros padecimientos atópicos: asma (30%),
rinitis (25%) y ambas (15%). Por lo tanto, el control
de los síntomas y signos de inflamación y prurito
son el objetivo principal del tratamiento.
4Urticaria
La urticaria se caracteriza por ronchas pruriginosas cuyo tamaño varía desde el de la cabeza de un
alfiler, hasta verdaderas placas, que pueden estar
localizadas en cualquier parte del cuerpo. Las ronchas tienen la particularidad de ser fugaces, aparecen y desaparecen en cuestión de horas, pueden
estar acompañadas de dermografismo, angioedema
o ambos. Su causa puede ser inmunológica o alérgica, y no inmunológica o no alérgica. La urticaria se
clasifica en aguda y crónica, según persista durante
menos o más de seis semanas. La reacción urticariana puede ser causada por alimentos y medicamentos; la no alérgica por trastornos digestivos,
focos de infección, enfermedad del tejido conjuntivo, agentes físicos (frío, calor) o por factores emocionales, que es lo más frecuente.
FISIOPATOGENIA
DE LAS ENFERMEDADES
INMUNOALÉRGICAS
La histamina es una sustancia endógena que desempeña un papel central en la alergia, en la hipersensi-
Fármacos útiles en el tratamiento de las alergias
85
bilidad inmediata, en la secreción gastrointestinal y
en la neurotransmisión. Se trata de una amina biogénica primaria de estructura imidazólica ampliamente distribuida en el organismo. La mayor parte
de la histamina se forma y se encuentra almacenada
en los mastocitos del tejido conectivo y en las células basófilas. Los mastocitos son particularmente
abundantes en sitios de lesión histológica potencial
(nariz, boca), superficie corporal y vasos sanguíneos. Los sitios de formación y almacenamiento
también incluyen células epidérmicas, neuronas, y
tejido de regeneración o crecimiento rápido.
Existen al menos tres tipos distintos de receptores a la histamina (H1, H2, H3). Los receptores H1 se
encuentran en la membrana de células musculares
lisas de vasos, bronquios, tracto gastrointestinal,
tejido de conducción del corazón, en algunas células secretoras y en terminaciones de nervios sensitivos. Estos receptores desempeñan una función
central en las manifestaciones alérgicas inmediatas,
como secreción nasal, estornudos, picor en la nariz
y garganta y, en menor grado, en las molestias derivadas de la conjuntivitis y de la dificultad respiratoria.
Los receptores H2, que participan de manera
importante en la regulación de la secreción ácida
gástrica, se hallan principalmente en la membrana
de las células parietales de la mucosa gástrica, en
células musculares lisas de vasos, en células miocárdicas, en leucocitos y en los propios mastocitos
y células basófilas, donde participan como autorreceptores.
Finalmente, los receptores H3, que son predominantemente presinápticos, inhiben la liberación
de una gran variedad de neurotransmisores, entre
ellos la propia histamina.
Los receptores H1 y H2 pertenecen a la superfamilia de receptores acoplados a las proteínas G. Los
primeros se encuentran acoplados a la fosfolipasa
C y su activación aumenta la formación de trifosfato de inositol, diacilglicerol y la concentración
intracelular de calcio; los segundos estimulan la
formación de cAMP y, en consecuencia, tienen relación con la proteincinasa dependiente de cAMP en
la célula blanco (véase cap. 4).
La histamina se libera normalmente en el curso de
diversos procesos fisiológicos, como la secreción
de jugo gástrico, pero el mecanismo fisiopatológico de liberación más importante de los mastocitos
y basófilos es el inmunitario. Si los mastocitos y los
basófilos han sido sensibilizados por los anticuerpos IgE que se encuentran unidos a sus membranas
superficiales, se desgranulan cuando son expuestos
al antígeno adecuado. Este tipo de liberación requiere de energía y calcio. La liberación de histamina
86
Sección 3 Farmacología de la inflamación y de las alergias
también conduce a la liberación simultánea de otros
productos almacenados juntos en los gránulos de
secreción (heparina, factores quimiotácticos de eosinófilos y neutrófilos, hidrolasas). Ya que es uno de
los mediadores preformados y almacenados en las
células cebadas, su liberación, como consecuencia
de la unión antígeno-anticuerpos IgE de la superficie de dichas células, es determinante en las respuestas de hipersensibilidad inmediata y alérgica.
Las manifestaciones clínicas de la rinitis alérgica, dermatitis atópica y urticaria, dependen de
reacciones de hipersensibilidad tipo I, mediadas
por IgE. Cuando un paciente ha sido sensibilizado
a un determinado antígeno, reacciona con la IgE
específica, forma el complejo antigénico IgE que se
une al receptor que se encuentra en los mastocitos y basófilos, da lugar a su desgranulación y se
liberan mediadores de los gránulos preformados,
como histamina, tripsina y factores quimiotácticos
de neutrófilos y de eosinófilos.
al prurito que se presenta en la dermatitis atópica,
es evidente la participación de la histamina, pero
no es el único mediador involucrado.
4Urticaria
Las células cebadas o mastocitos participan de
manera importante en la urticaria, ya sea por mecanismo inmunológico o no inmunológico; su activación provoca liberación de mediadores químicos
preformados, siendo la histamina el más importante
y causativo de las ronchas y el prurito característicos de la urticaria. Otros factores liberados incluyen: quimiotácticos de los neutrófilos, proteasas
como tripsina, calicreína y carboxipeptidasa. En
las células cebadas se activa la fosfolipasa A2, la que
actúa sobre los fosfolípidos de la membrana celular
y libera ácido araquidónico, el cual se metaboliza a
prostaglandinas y tromboxanos (ciclooxigenasa) y a
leucotrienos (lipooxigenasa). Estos mediadores químicos, secundarios o neoformados, producen vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular.
4Rinitis alérgica
En la etiología de la rinitis alérgica están comprendidos factores genéticos y ambientales, entre ellos
presencia en el aire de pólenes, hongos, polvo de
casa, ácaros o dermatofagoides (parásitos microscópicos) que se encuentran fundamentalmente en
el polvo y colchones, ya que se alimentan de la descamación humana. La rinitis alérgica se caracteriza
por un infiltrado compuesto por diferentes células:
eosinófilos, linfocitos T, mastocitos y células epiteliales. La respuesta orgánica al alergeno incluye
quimiotaxis, reclutamiento selectivo, migración
transendotelial de células, y liberación de citocinas y quimiocinas. Los mediadores liberados por
estas células activadas son histamina y cisteinileucotrienos. La histamina tiene una función muy
importante en la fisiopatología de la rinitis alérgica,
especialmente en la respuesta alérgica temprana.
Su unión a receptores H1 es la causa de un gran
número de sus manifestaciones clínicas (estornudos, prurito nasal, prurito ocular y faríngeo, etc.).
4Dermatitis atópica
En la etiología de la dermatitis atópica también
parecen estar comprendidos factores genéticos y
ambientales; entre éstos, la causa pueden ser alimentos, polvo facial, caspa de animales y otros
alergenos ambientales. Con relación a la xerosis,
se ha propuesto que se trata de una manifestación
subclínica de inflamación, o bien, que sea la expresión de ictiosis vulgar asociada; asimismo, que la
piel seca es un marcador fenotípico de la predisposición genética de la dermatitis atópica. En cuanto
FÁRMACOS ÚTILES
EN EL TRATAMIENTO
DE LAS ENFERMEDADES
INMUNOALÉRGICAS
El tratamiento de las enfermedades alérgicas debe
de ser integral y contempla tres principios fundamentales: a) eliminación del alergeno. Las medidas
del control ambiental son una parte fundamental
en el tratamiento de los pacientes con enfermedades inmunoalérgicas para mantener una buena
calidad de vida; evítese el polvo de casa por ser la
principal fuente de alergia. Los ácaros o dermatofagoides representan el alergeno principal del polvo
y colchones; también son frecuentes cucarachas y
animales domésticos (perros, gatos, pájaros); b)
terapia farmacológica sintomática, y c) inmunoterapia contra el alergeno específico.
El tratamiento farmacológico tiene los siguientes propósitos: a) inhibir la liberación del mediador de las células cebadas; b) inhibir la acción del
mediador sobre las células blanco, y c) controlar la
respuesta inflamatoria de los tejidos blanco. Esto se
logra con fármacos que pertenecen a algunos de los
siguientes grupos: antihistamínicos, glucocorticoides, estabilizadores membranales, antileucotrienos
(cuadro 15-1).
4Antihistamínicos
Este grupo está constituido por una larga serie de
productos de muy diversa estructura química que se
Capítulo 15
Cuadro 15-1.
Fármacos útiles en el tratamiento de los procesos inflamatorios
Fármacos útiles
en el tratamiento
de las enfermedades
alérgicas
Antihistamínicos
Clorfeniramina
Levocetirizina
Loratadina
Glucocorticoides
Betametasona
Hidrocortisona
Prednisona
Estabilizadores de membrana
Cromoglicato de sodio
Antileucotrienos
Montelukast
Inmunoterapia
Alergenos
suelen agrupar en: a) antihistamínicos de primera
generación (clorfeniramina, tripolidina, hidroxizina, meclizina, difenhidramina, doxilamina, antrazolina, pirilamina, prometazina, ciproheptadina,
misolastina, carebastina); b) antihistamínicos de
segunda generación (acrivastina, astemizol, cetirizina, clemastina, loratadina, terfenadina, epinastina), y c) antihistamínicos de tercera generación
(levocetirizina, desloratadina, fexofenadina). Todos
estos fármacos tienen en común su capacidad de
antagonizar de manera competitiva los efectos
de la histamina sobre los receptores H1. Esta acción
no es del todo selectiva, ya que algunos de ellos
también se unen a otro tipo de receptores (colinérgicos, serotoninérgicos) y producen, en mayor
o menor grado, depresión del sistema nervioso
central; los antihistamínicos de segunda y tercera
generaciones tienen de particularidad que no atraviesan, o lo hacen en proporciones muy bajas, la
barrera hematoencefálica; por tanto, estos medicamentos no provocan sueño.
Por su acción antihistamínica, antagonizan eficazmente la permeabilidad capilar, prurito, broncoconstricción y contracción intestinal producidas
por la histamina; sólo antagonizan parcialmente la
hipotensión y el edema secundarios a la vasodilatación. De sus efectos centrales destacan su capacidad de producir sedación e hipnosis, efecto que
varía con el grupo de fármacos y que tiene cierta
relación con sus acciones anticolinérgicas.
Como ya se mencionó, el efecto sedante que
caracteriza a los antihistamínicos de la primera
87
generación depende de su capacidad de atravesar
la barrera hematoencefálica. Las características más
importantes de los antihistamínicos de la segunda
generación es: a) su escasa o nula capacidad para
atravesar la barrera hematoencefálica, y b) ausencia
de efectos anticolinérgicos.
Todos los antihistamínicos se absorben bien por
vía oral y, en general, sufren efecto de primer paso. Sus
concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en
2 a 3 h, se metabolizan extensamente en el hígado, y
en algunos casos se generan metabolitos activos. En
general, la duración del efecto es de 4 a 6 h para los
antihistamínicos de la primera generación y de 12 a
24 h para los de la segunda y tercera generaciones.
Los antihistamínicos son útiles en procesos de
carácter alérgico, especialmente de tipo alérgico
exudativo. Su efecto es paliativo y está restringido
a la supresión de los síntomas derivados de la histamina liberada. Su eficacia es manifiesta en casos
de rinitis y conjuntivitis alérgicas, urticaria aguda,
dermatitis atópica. Tienen cierta utilidad en casos
de angioedema, reacciones anafilácticas leves y en
enfermedad del suero.
Las reacciones adversas más frecuentes de los
antihistamínicos de la primera generación se derivan de sus acciones sobre el sistema nervioso central y de tipo anticolinérgico; incluyen somnolencia,
sedación, cansancio, insomnio, visión borrosa,
midriasis. En algunos pacientes se pueden presentar
alteraciones cardiovasculares (taquicardia, hipotensión) y gastrointestinales (náusea, vómito).
4Glucocorticoides
Según se mencionó en el capítulo 14, los glucorticoides, como la hidrocortisona, tienen propiedades
antiinflamatorias e inmunosupresoras poderosas.
Inhiben tanto las manifestaciones tempranas, como
las tardías de la inflamación, y reducen la iniciación y generación de la respuesta inmunitaria. De
sus acciones específicas se puede mencionar que: a)
reducen la salida y actividad de los neutrófilos; b)
inhiben la actividad de los macrófagos, células T,
fibroblastos y osteoblastos; c) disminuyen la producción de prostanoides (prostaglandinas, tromboxanos); d) reducen la generación y acción de varias
citocinas (interleucinas, factor de necrosis tumoral,
factor estimulante de la colonia de macrófagos); e)
disminuyen la liberación de histamina de los basófilos, y f) disminuyen la producción de IgG.
Como ya se mencionó en el capítulo anterior,
los efectos farmacológicos de los glucocorticoides
dependen de su capacidad de interactuar con receptores intracelulares que pertenecen a la superfamilia
de receptores que controlan la transcripción génica.
88
Sección 3 Farmacología de la inflamación y de las alergias
Los glucocorticoides se pueden administrar por
diversas vías. La mayor parte son activos por vía
oral, y algunos se pueden administrar por vía intramuscular e intravenosa. También se pueden aplicar
tópicamente, ya sea de manera intraarticular, por
aerosol en el tracto respiratorio, o administrados en
forma de gotas en los ojos, nariz, o como cremas
en la piel.
Las aplicaciones clínicas de los glucocorticoides son muy amplias. Destaca su utilidad en casos
de reacciones de hipersensibilidad, enfermedades
autoinmunitarias y asma. Por vía tópica son muy
eficaces en casos de procesos inflamatorios de la
piel, oído y nariz (rinitis alérgica). El uso clínico de
los glucocorticoides se ve limitado por sus reacciones adversas (véase cap. 14). Algunas de las soluciones acuosas disponibles son activas por vía local
y se metabolizan rápidamente (fluticosona, mometasona, triamcinolona, budesónido, dexametasona),
por lo que en dosis adecuadas no llegan a ocasionar
supresión importante del eje hipotálamo-hipófisissuprarrenal. Ocasionalmente pueden producir irritación local, epistaxis y perforación del tabique.
4Estabilizadores membranales
El cromoglicato de sodio (cromolín) y el nedocromilo tienen propiedades profilácticas en los procesos inmunoalérgicos. No se conoce con detalle
su mecanismo de acción, que parece guardar relación con su capacidad de inhibir la liberación de
mediadores químicos, como la histamina de los
mastocitos. En general se acepta que actúa como
estabilizador membranario en las células cebadas,
inhibiendo la liberación de histamina. Sin embargo, el cromoglicato también deprime los reflejos
neurales exagerados que son desencadenados por
estimulación de los receptores que responden a las
sustancias irritantes. Estos fármacos no antagonizan los efectos de la histamina y no tienen efectos
directos sobre el músculo liso. El cromoglicato se
utiliza en la profilaxis del asma (véase cap. 25) y
del broncoespasmo inducido por ejercicio o por
exposición a alergenos. El nedocromilo se utiliza
únicamente en la rinitis. Ambos fármacos, se administran por inhalación en aerosol.
sentes en las células inflamatorias (basófilos, mastocitos, eosinófilos, macrófagos). Estos mediadores
tienen propiedades broncoconstrictoras marcadas
y se reconocen como componentes primarios de
la reacción lenta de la anafilaxis (SRS-A). También
aumentan la secreción de moco y la permeabilidad
capilar. Se acepta que los leucotrienos y sus receptores correspondientes están relacionados con la
fisiopatología del asma (edema, broncoconstricción,
inflamación). Los antileucotrienos son antagonistas
competitivos de los receptores de leucotrienos, en
especial del receptor CysLT1 (cisteinileucotrieno-1)
localizados en el músculo liso, linfocitos T, eosinófilos y monocitos de las vías respiratorias. Por sus
acciones antagonistas, los antileucotrienos inducen
broncodilatación y tienen propiedades antiinflamatorias. Entre éstos se encuentran montelukast, zafirlukast y pranlukast, los cuales son de introducción
reciente para el tratamiento de asma bronquial, rinitis, dermatitis atópica y urticaria.
4Inmunoterapia
Las inyecciones repetidas de alergenos origina la
producción de anticuerpos de la clase IgG, los cuales se pueden combinar con el alergeno y bloquear
su acceso a las células sensibilizadas, impidiendo la
inducción de una reacción atópica. La producción
de estos anticuerpos es la causa de la desensibilización de los pacientes atópicos que se someten a
inyecciones de cantidades crecientes del alergeno.
La inmunoterapia repetida específica con alergenos es el procedimiento que se utiliza para la
hiposensibilización cuando se practican pruebas
de alergia y éstas resultan positivas. El tratamiento
se lleva a cabo administrando gradualmente cantidades crecientes de un extracto de alergenos a los
que el paciente es alérgico. Con esta inmunoterapia
se han demostrado diversos cambios en el sistema
inmunológico, entre ellos: aumento de anticuerpos
IgG específicos, que son los llamados anticuerpos
bloqueadores, y la reducción de IgE. La inmunoterapia subcutánea ha resultado efectiva para el
manejo de la rinitis y asma, y también en algunos
casos de dermatitis atópica y urticaria. Las pruebas
de alergia y la inmunoterapia deben llevarse a cabo
por especialistas en este campo.
4Antileucotrienos
Como ya se mencionó en el capítulo 14, el ácido araquidónico y sus productos metabólicos son mediadores importantes de la inflamación; asimismo, que
la vía metabólica de la lipooxigenasa forma una serie
de productos denominados leucotrienos (LT). Los
leucotrienos más estudiados son los generados por la
5-lipooxigenasa (LTC4, LTD4, LTE4), que están pre-
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