anexo ii -ii eranskina - Dirección General de Protección Civil y

ANEXO II -II ERANSKINA
SOLICITUD DE AYUDA PARA UNIDADES FAMILIARES O DE CONVIVENCIA ECONÓMICA PARA PALIAR
DAÑOS PERSONALES POR FALLECIMIENTO O INCAPACIDAD ABSOLUTA Y PERMANENTE,
DERIVADOS DE UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA O DE NATURALEZA CATASTRÓFICA, AL AMPARO
DE LO DISPUESTO EN EL REAL DECRETO 307/2005, DE 18 DE MARZO.
MARTXOAREN 18KO, 2005/307 ERREGE DEKRETUAN XEDATURIKOAREN BABESEAREN PEAN,
LARRIALDI EDO KATASTROFE IZAERAKO EGOERA BATETIK ERATORRITAKO HERIOTZA EDO
ERABATEKO EZINTASUN ZEIN IRAUNKORRA ARINTZEKO FAMILIA EDO ELKARBIZITZA EKONOMIKOREN
UNITATEENTZAKO LAGUNTZA ESKABIDEA
1. SOLICITANTE-ESKATZAILEA:
Apellidos y nombre – Abizenak eta izena:
N.I.F./N.I.E :
I.F.Z./ A.I.Z:
Domicilio a efectos de notificaciones -Jakinarazpenetarako helbidea:
C/-K/
Municipio-Udalerria :
Provincia-Probintzia:
Nº-Zki.
Localidad-Herria:
Código postal-Posta kodea:
Teléfono-Telefonoa:
Correo electrónico:
Posta elektronikoa:
2. COMPOSICIÓN DE LA UNIDAD FAMILIAR O DE CONVIVENCIA:
FAMILIA EDO ELKARBIZITZA UNITATEAREN OSAKETA:
Nombre y apellidos
Izena eta abizenak
Edad
Adina
Vínculo con el fallecido
Hildakoarekiko lotura
3. HECHO CATASTRÓFICO QUE DIO ORIGEN A LOS DAÑOS PARA LOS QUE SE SOLICITA AYUDA
(INUNDACIONES, TEMPORAL DE VIENTO, TERREMOTO, ETC) Y FECHA DEL SUCESO
KATASTROFE GERTAERA ZEINAK ERAGIN ZITUEN KALTEAK ZEINTZUENTZAT LAGUNTZA
ESKATZEN DEN (UHOLDEAK, HAIZETE, LURRIKARA, E.A) ETA GERTAERAREN DATA
1
4. TIPO DE DAÑOS PARA LOS QUE SE SOLICITA AYUDA (SEÑÁLESE LO QUE PROCEDA)
ZEIN ERATAKO KALTEENTZAT ESKATZEN DEN LAGUNTZA (DAGOKIONA ADIERAZI)
Fallecimiento / Heriotza
Incapacidad absoluta y permanente / Erabateko ezintasuna zein iraunkorra
5. AYUDAS RECIBIDAS O SOLICITADAS DE OTRAS ADMINISTRACIONES O ENTES PÚBLICOS O
PRIVADOS, Y CUANTÍA DE LAS MISMAS:
BESTE ADMINISTRAZIO EDO ENTITATE PUBLIKO ZEIN PRIBATU BATZUETATIK JASOTAKO
DIRULAGUNTZAK EDO BERAIEI ESKATUTAKOAK, ETA BEREN ZENBATEKOA:
6. AUTORIZACIÓN EXPRESA, DEL SOLICITANTE DE LA SUBVENCION Y DE OTROS
BENEFICIARIOS DEL FALLECIDO, AL ORGANO GESTOR PARA:
DIRULAGUNTZAREN ESKATZAILE ETA HILDAKOAREN BESTE ONURADUN BATZUEN
BERARIAZKO BAIMENA, ERAKUNDE KUDEATZAILEARI HONETARAKO:
A. RECABAR DE LA AGENCIA ESTATAL DE LA ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA U ÓRGANO
EQUIVALENTE DE LA ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA DE LOS TERRITORIOS DE RÉGIMEN FORAL,
INFORMACIÓN DE NATURALEZA TRIBUTARIA (Sólo en caso de ayuda por fallecimiento, y cuando
los beneficiarios sean los padres o los hijos mayores de edad, tanto del fallecido como de las
personas previstas en el artículo 19.1.a) del Real Decreto 307/2005 ).
ZERGA ADMINISTRAZIOAREN ESTATUKO AGENTZIA EDO FORU SISTEMAKO LURRALDEEN ZERGA
ADMINISTRAZIOAREN ERAKUNDE BALIOKIDETIK, ZERGA IZAERAKO INFORMAZIOA LORTZEKO
(soilik heriotzagatiko laguntza kasuan, eta onuradunak gurasoak edo adin nagusiko seme-alabak direnean,
hala hildakoaren nola 2005/307 Errege Dekretuaren 19.1.a) artikuluan aurreikusitako pertsonenak).
B. VERIFICAR, MEDIANTE ACCESO AL SISTEMA DE DATOS DE IDENTIDAD, SUS DATOS DE
IDENTIDAD PERSONAL.
IDENTITATE DATUEN SISTEMA BITARTEZ, ZURE NORTASUN DATUAK EGIAZTATZEKO.
Datos del solicitante de la subvención que otorga la autorización
Baimena ematen duen dirulaguntzaren eskatzailearen datuak
APELLIDOS Y NOMBRE- ABIZENAK ETA IZENA:
N.I.F./N.I.E.:
I.F.Z./A.I.Z.:
FIRMA-SINADURA:
Datos de otros beneficiarios del fallecido (únicamente mayores de edad)
Hildakoaren beste onuradun batzuen datuak (soilik adin nagusikoak)
VINCULO CON EL
FALLECIDO, CÓNYUGE
O CONVIVIENTE
HILDAKO, EZKONTIDE
EDO
BIZILAGUNAREKIKO
LOTURA
NOMBRE Y APELLIDOS
IZENA ETA ABIZENAK
N.I.F./N.I.E.
I.F.Z./A.I.Z.
2
FIRMA
SINADURA
Esta autorización podrá ser revocada por el firmante en cualquier momento mediante escrito dirigido a la
Dirección General de Protección Civil y Emergencias.
Baimen hau sinatzaileak edozein unetan ezeztatu ahal izango du, Babes Zibila eta Larrialdien Zuzendaritza Nagusiari
zuzenduriko idazki bitartez.
7. DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA:
ERANSTEN DEN DOKUMENTAZIOA:
a)
En caso de FALLECIMIENTO, se adjuntará:
HERIOTZA kasuan, erantsiko da:
I) En todos los casos- Beti::
Certificado de defunción de la persona fallecida o documento equivalente en caso de desaparición del
causante.
Hildako pertsonaren heriotza zertifikatua edo eragilearen desagerpen kasuan agiri baliokidea.
Anexo 2º de la Orden PRE/1576/2002 por la que se regula el procedimiento para el pago de obligaciones
de la Administración General del Estado, en el que conste el número de cuenta bancaria (20 dígitos) del
solicitante en la que desea que se le abone, en su caso, la subvención que pudiera concederse.
PRE/1576/2002 Aginduaren 2. Eranskina, zeinaren bitartez Estatuko Administrazio Orokorraren betebeharren
ordainketarako prozedura arautzen den, non eskatzaileak bankuko kontu-zenbakia (20 zenbaki) adierazi
beharko duen eman litekeen dirulaguntza jasotzeko, hain zuzen ere.
II) Cuando los beneficiarios sean el cónyuge no separado legalmente de la persona fallecida, o los hijos,
mayores o menores de edad, del fallecido, además:
Onuradunak hildakoarengandik legez banandu gabeko ezkontidea edo hildakoaren adin nagusi edo adin txikiko
seme-alabak direnean, gainera:
Fotocopia compulsada del libro de familia o documento público acreditativo del vínculo familiar.
Familia liburuxkari egindako kopia egiaztatua edo familia loturaren egiaztagiri publikoa.
III) Cuando el beneficiario sea la persona que hubiese venido conviviendo con la persona fallecida de forma
permanente con análoga relación de afectividad a la del cónyuge, además:
Onuraduna hildakoarekin modu iraunkorrean bizi izan dena bada, ezkontidearekiko antzeko amultsutasun
harremanarekin, gainera:
Certificado de convivencia en el que se acredite la misma durante al menos los dos años anteriores al
fallecimiento, salvo que hayan tenido descendencia en común, en cuyo caso bastará con que el
certificado acredite la convivencia sin periodo de tiempo mínimo.
Heriotza aurretik gutxienez bi urtetako elkarbizitza egiaztatzen duen ziurtagria, seme-alabak izan dituztenean
izan ezik, noiz ziurtagiria gutxieneko aldia zehazturik gabe agertu ahal izango den.
IV) Cuando los beneficiarios, no sean hijos del fallecido, pero lo fueran del cónyuge o de las personas
previstas en el artículo 19.1.a) del Real Decreto 307/2005, y sean menores de edad, además:
Onuradunak hildakoaren seme-alabak ez direnean, baina ezkontide edo 2005/307 Errege
Dekretuaren 19.1.a)
artikuluan aurreikusitakoarenak, eta adin txikikoak direnean, gainera:
Fotocopia compulsada del libro de familia o documento público acreditativo del vínculo familiar con
estas personas, así como certificado que acredite la convivencia con ambos en el momento del
fallecimiento.
Familia liburuxkaren kopia egiaztatua edo pertsona hauekiko familia lotura egiaztatzen duen agiri publikoa, eta
heriotza unean biekin elkarbizitza izana egiaztatzen duen ziurtagiria ere bai.
V) Cuando los beneficiarios sean hijos mayores de edad, tanto del fallecido, como de las personas previstas
en el artículo 19.1. a) del Real Decreto 307/2005, además:
Hildakoaren zein 2005/307 Errege Dekretuaren 19.1.a) artikuluan aurreikusitako adin nagusiko seme-alabak
onuradunak direnean, gainera:
Fotocopia compulsada del libro de familia o documento público acreditativo del vínculo familiar con la
persona fallecida o con las personas previstas en el artículo 19.1.a) del Real Decreto 307/2005.
Familia liburuxkaren kopia egiaztatua edo hildako edo 2005/307 Errege Dekretuaren 19.1.a) artikuluan
aurreikusitako pertsonekiko familia lotura egiaztatzen duen agiri publikoa.
Acreditación de que dicho beneficiario vivía total o parcialmente a expensas de la persona
fallecida.
Delako onuraduna hildakoaren kostuz erabat zein partzialki bizi zela egiaztatzen duen agiria
3
VI) Cuando los beneficiarios sean los padres del fallecido, además:
Onuradunak hildakoaren gurasoak direnean, gainera:
Fotocopia compulsada del libro de familia o documento público acreditativo del vínculo
familiar con la persona fallecida.
Familia liburuxkaren kopia egiaztatua edo hildakoarekiko familia lotura egiaztatzen duen agiri
publikoa.
Acreditación de que vivían total o parcialmente a expensas de la persona fallecida.
Hildakoren kostuz erabat zein partzialki bizi zirela egiaztatzen duen agiria.
b) En caso de INCAPACIDAD ABSOLUTA Y PERMANENTE, se adjuntará:
ERABATEKO EZINTASUNA ZEIN PARTZIALA denean, erantsiko da:
Fotocopia compulsada del Dictamen, expedido por el Tribunal médico correspondiente,
acreditativo de la situación de incapacidad absoluta y permanente.
Dagokion Mediku Epaitegiaren Irizpenaren kopia egiaztatua, erabateko ezintasuna zein iraunkor
egoeraren egiaztagiria.
Anexo 2º de la Orden PRE/1576/2002 por la que se regula el procedimiento para el pago de
obligaciones de la Administración General del Estado, en el que conste el número de cuenta
bancaria (20 dígitos) del solicitante en la que desea que se le abone, en su caso, la
subvención que pudiera concederse.
PRE/1576/2002 Aginduaren 2. Eranskina, zeinaren bitartez Estatuko Administrazio Orokorraren
betebeharren ordainketarako prozedura arautzen den, non eskatzaileak bankuko kontu-zenbakia
(20 zenbaki) adierazi beharko duen eman litekeen dirulaguntza jasotzeko, hain zuzen ere.
El firmante se responsabiliza de la veracidad de los datos expuestos, declara que cumple todos los
requisitos para el acceso a esta subvención y se compromete a facilitar en todo momento la
comprobación de los mismos.
Sinatzailea azalduriko datuen egiazkotasunaren erantzule egiten da, dirulaguntza hau jasotzeko baldintza
guztiak betetzen dituela aitortu eta beren egiaztapena edozein unetan erraztuko duela agintzen du.
En.................................... ,a ..................de ..............................de .............
……………………….n/-en, ………-ko…………………..aren………….an/ean
(firma del solicitante-eskatzailearen sinadura)
SR. MINISTRO DEL INTERIOR
BARNE MINISTRO JN.
(Esta Solicitud deberá presentarse en la Delegación del Gobierno o Subdelegación de Gobierno en la Provincia correspondiente.)
(Eskabide hau Gobernuaren Ordezkaritzan edo dagokion Probintziako Gobernu Ordezkariordetzan aurkeztu beharko da.)
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