sol·licitud solicitud - Universidad de Alicante

SOL·LICITUD
SOLICITUD
SOL·LICITANT / SOLICITANTE
COGNOMS
NOM
APELLIDOS ................................................................................................. NOMBRE .............................................
ADREÇA
DNI................................... DIRECCIÓN.....................................................................................................................
POBLACIÓ
TELÈFON
CP.................POBLACIÓN ............................................................................ TELÉFONO.......................................
Correu electrònic
Correo electrónico………………………………………………………………………………………………………………
El interesado SE COMPROMETE a que una vez iniciado el procedimiento de petición de publicación del
extravío de su título, lo abone y comunique a esta unidad de títulos en un plazo máximo de 15 días naturales.
En caso de optar por no seguir con dicho procedimiento SE DEBERÁ COMUNICAR a esta unidad para
anular dicho trámite en el plazo anteriormente indicado.
L'interessat ES COMPROMET al fet que una vegada iniciat el procediment de petició de publicació de
l'extraviament del seu títol, ho abone i comunique a aquesta unitat de títols en un termini màxim de 15 dies
naturals. En cas d'optar per no seguir amb aquest procediment S'HAURÀ DE COMUNICAR a aquesta unitat
per a anul·lar aquest tràmit en el termini anteriorment indicat.
PETICIONS / PETICIONES
Perdut el Títol de
Perdido el Título de ....................................................................................................................................
expedit amb data
per la Universitat d’Alacant
expedido con fecha……………………………..por la Universidad de Alicante.
Sol·licite la publicació en el Butlletí Oficial de l'Estat de l'extraviament d'aquest títol.
Solicito la publicación en el Boletín Oficial del Estado del extravío de dicho título.
DOCUMENTS ANNEXOS/ DOCUMENTOS ANEXOS
□ Taxa de Publicació d'Anunci en el BOE/ Tasa de Publicación de Anuncio en el BOE
CONSENTIMENT EXPRÉS que les dades que facilite puguen ser objecte de tractament automatitzat i passen a formar part del fitxer de Registre
General de la Universitat, la finalitat del qual és registrar la documentació d'entrada/eixida, sabent que puc exercir els meus drets d'accés,
rectificació i cancel·lació de la informació tractada davant la Gerència de la Universitat (Resolució Rectoral de 17 de desembre de 2002, modificada
el 7 de març de 2003, DOGV de 15 de gener i 21 de març de 2003, respectivament).
CONSENTIMIENTO EXPRESO a que los datos que facilito sean objeto de tratamiento automatizado y pasen a formar parte del Fichero de
Registro General de la Universidad, cuya finalidad es el registro de la documentación de entradas/salidas, conociendo que puedo ejercer mis
derechos de acceso, rectificación y cancelación de la información tratada ante la Gerencia de la Universidad (Resolución Rectoral de 17 de
diciembre de 2002, modificada el 7 de marzo de 2003, DOGV de 15 de enero y 21 de marzo de 2003, respectivamente).
SIGNATURA / FIRMA
LOCALITAT
LOCALIDAD
.....................................
AUTORITAT A QUI S’ADREÇA
AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE
DATA
FECHA...................................
……………………………………………………………………..…...