SOL·LICITUD SOLICITUD - Servicio de Alumnado

SOL·LICITUD
SOLICITUD
SOL·LICITANT / SOLICITANTE
COGNOMS/APELLIDOS…………………………………………………………………………………………………………………....
NOM/NOMBRE………………………………………………………………………….DNI………………………………………………
ADREÇA/DIRECCIÓN……………………………………..……………………………………………………….………………………
CP……………………POBLACIÓ/POBLACIÓN………………………………………………………………………………………...…
TELÈFON/TELÉFONO………...………………
ADREÇA DE CORREU ELECTRÒNIC/DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO………………………………………………….
PETICIONS / PETICIONES
Solicito el envío de mi título de………………………………………………………………………………….
a: 1 (España) Delegación/Subdelegación del Gobierno en …
2 (fuera de España) Embajada/Consulado General de España en (ciudad y país) …
Solicite l’enviament del meu títol de ……………………………………………………………………………
a : 1 (Espanya) Delegació/Subdelegació del Govern en …
2 (fora d’Espanya) Ambaixada/Consolat General d’Espanya em (ciutat i país) ...
DOCUMENTS ANNEXOS / DOCUMENTOS ANEXOS
1.
Fotocòpia escanejada de DNI/NIE o Passaport/ Fotocopia escaneada de DNI/NIE o Pasaporte
CONSENTIMENT EXPRÉS que les dades que facilite puguen ser objecte de tractament automatitzat i passen a formar part del fitxer de
Registre General de la Universitat, la finalitat del qual és registrar la documentació d'entrada/eixida, sabent que puc exercir els meus drets
d'accés, rectificació i cancel·lació de la informació tractada davant la Gerència de la Universitat (Resolució Rectoral de 17 de desembre de
2002, modificada el 7 de març de 2003, DOGV de 15 de gener i 21 de març de 2003, respectivament).
CONSENTIMIENTO EXPRESO a que los datos que facilito sean objeto de tratamiento automatizado y pasen a formar parte del Fichero
de Registro General de la Universidad, cuya finalidad es el registro de la documentación de entradas/salidas, conociendo que puedo ejercer
mis derechos de acceso, rectificación y cancelación de la información tratada ante la Gerencia de la Universidad (Resolución Rectoral de 17
de diciembre de 2002, modificada el 7 de marzo de 2003, DOGV de 15 de enero y 21 de marzo de 2003, respectivamente).
El interesado asume las consecuencias en caso de extravío del título en el procedimiento de este envío.
L'interessat assumeix les conseqüències en cas d'extraviament del títol en el procediment d'aquest enviament.
Mediante la presentación de esta solicitud de envío firmada, el alumno autoriza a la Unidad de Títulos de la Universidad de Alicante a
facilitar los datos personales necesarios a Delegación/Subdelegació o Embajada /Consulado General que intervienen en el procedimiento
de envío de título. Si no desea prestar su consentimiento deberá marcar la casilla adjunta.
No doy mi consentimiento
Mitjançant la presentació d'aquesta sol·licitud d'enviament signada, l'alumne autoritza a la Unitat de Títols de la Universitat d'Alacant a
facilitar les dades personals necessàries a Delegació/Subdelegació o Ambaixada/Consolat General que intervenen en el procediment
d'enviament de títol. Si no desitja prestar el seu consentiment haurà de marcar la casella adjunta.
No done el meu consentiment

SIGNATURA / FIRMA
LOCALITAT
LOCALIDAD
DATA
………………………… FECHA………………..
AUTORITAT A QUI S’ADREÇA
AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE
… DIRECTORA DEL SERVICIO DE ALUMNADO