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manualdeexploraciónytratamiento
JOAQUÍN INSAUSTI VALDIVIA
Clínica del Dolor, Hospital Severo Ochoa, Madrid
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Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse
por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o
cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del
editor.
© 2006 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 84-8473-463-3
Depósito Legal: M-16872-2006
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Índice
1. Dolor de origen miofascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. Zona cérvico-craneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Trapecio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Esternocleidomastoideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Elevador de la escápula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
3. Cintura escapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Supraespinoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Infraespinoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Subescapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
4. Zona lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Cuadrado lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Psoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Piriforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
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Dolor de origen miofascial
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INTRODUCCIÓN
La introducción en los últimos años de nuevos fármacos capaces de producir relajación prolongada de la musculatura, ha hecho que la atención de aquellos especialistas implicados en el tratamiento del dolor, con gran frecuencia de origen osteomuscular, se volviera hacia una patología durante mucho tiempo olvidada e ignorada.
Es en los últimos siete años cuando comienzan a aparecer publicaciones manifestando la eficacia del tratamiento del dolor miofascial con toxina botulínica (TB). Es
este fármaco el responsable de la recuperación de la atención al músculo como
origen de dolor tanto agudo como crónico. Sin embargo, la relativa simplicidad de
las técnicas de infiltración con toxina botulínica ha puesto de manifiesto la necesidad de recuperar el conocimiento de la anatomía muscular, además de las técnicas
de diagnóstico y exploración necesarias para una correcta selección de los pacientes. Es, por tanto, mi intención resumir en este manual los datos de anatomía, historia y exploración de los músculos que con mayor frecuencia vemos afectados en
nuestra práctica clínica, siempre desde el punto de vista de una clínica del dolor donde
vamos a ver fundamentalmente a pacientes con dolor crónico de larga evolución y
con afectación más frecuente del raquis cervical y del lumbar.
DEFINICIÓN
Definiremos como síndrome miofascial al dolor cuyo origen es el músculo esquelético y que tiene las siguientes características:
• Dolor en una zona vecina y referida al músculo afectado.
• Existencia de puntos gatillo (PG) cuyas características explicaremos más adelante;
sin la existencia de puntos gatillo no se puede hacer el diagnóstico de síndrome
miofascial.
• Acortamiento de la fibra muscular que va a producir una restricción en la movilidad normal del músculo.
PUNTOS GATILLO MUSCULARES (PG)
En la identificación de un punto gatillo se consideran los siguientes criterios:
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Criterios esenciales
1. Banda tensa palpable (si el músculo es accesible).
2. Dolor local exquisito a la presión en un nódulo dentro de una banda tensa.
3. Reconocimiento del paciente de su dolor habitual al presionar en el nódulo.
4. Limitación dolorosa de la amplitud de movimiento cuando se estira el músculo.
Criterios confirmatorios
1. Identificación visual o táctil de respuesta de espasmo.
2. Respuesta de espasmo a la inserción de una aguja en el nódulo.
3. Demostración electromiográfica de actividad eléctrica espontánea característica
en el nódulo sensible de una banda tensa.
PUNTOS GATILLO NO MUSCULARES
Pueden aparecer puntos gatillo en tejidos distintos al músculo:
• Cutáneos, se aprecian con frecuencia en zonas vecinas a músculos superficiales
como los trapecios se localizan pellizcando la piel del paciente entre los dedos pulgar e índice. La punción de estos puntos también es capaz de aliviar el dolor miofascial.
• Cicatriciales, aparecen en zonas de cicatrices en la piel o mucosas fascia.
• Ligamentos y cápsulas articulares, también son capaces de contener puntos gatillo.
SÍNDROME DE IRRITABILIDAD POSTRAUMÁTICA
Existe un pequeño número de pacientes que presentan una hiperirritabilidad marcada del sistema nervioso y la existencia de PG musculares. Suele aparecer como
un cuadro fibromiálgico de instauración repentina, asociada a un traumatismo físico
importante. El desencadenante suele ser una caída grave o un accidente de tráfico,
con una aparente lesión de los mecanismos de modulación sensitiva de la médula
espinal o del tronco cerebral. Estos pacientes pueden presentar PG múltiples que
no son la causa primaria de su patología, pero que contribuyen a aumentar el dolor.
Se puede acompañar de alteraciones del sistema nervioso autónomo con cambios
térmicos cutáneos que se pueden beneficiar de la inactivación de PG regionales. Dado
que las pruebas rutinarias de imagen no detectan ninguna anomalía, muchos de estos
pacientes son tachados de neuróticos o con trastornos de la conducta.
AGRAVAN EL DOLOR DE LOS PG
• El uso enérgico del músculo, especialmente en posición en la que las fibras están
acortadas.
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• El estiramiento pasivo del músculo, mientras que el estiramiento activo por contracción de la musculatura antagonista rara vez produce dolor.
• Presión sobre los PG.
• La colocación del músculo afectado en posición de acortamiento durante un
tiempo prolongado.
• La contracción mantenida o repetida del músculo afectado.
• El frío y la humedad, las infecciones virales y el estrés psicológico.
MEJORAN EL DOLOR DE LOS PG
• Períodos cortos de reposo.
• Estiramiento pasivo lento y firme, sobre todo cuando se aplica calor en el músculo.
• Cuando se aplica calor húmedo sobre el PG.
• Períodos cortos de actividad ligera con movimiento.
• Con tratamiento específico.
DOLOR REFERIDO
Los patrones de dolor referido nos sirven como indicativo a la hora de identificar
el músculo responsable del dolor, pero no es un criterio diagnóstico en sí mismo, pues
existen otras patologías, tendinosas, articulares, capaces de reproducir el mismo patrón.
TRATAMIENTO
El tratamiento clásico del síndrome miofascial se ha basado en dos tipos de tratamientos:
• Estiramiento enfriamiento, consistente en la realización de estiramientos pasivos
con la previa aplicación de un spray refrigerante, como el cloruro de etilo, sobre
la piel de la zona a tratar. El estiramiento sin la aplicación de frío puede agravar
los PG.
• Tratamiento invasivo de los PG que puede realizarse mediante:
– Punción seca: produce más dolorimiento post punción.
– Infiltración con anestésicos locales, fundamentalmente con lidocaína al 1% con
o sin esteroides.
– Infiltración con toxina botulínica tipo A (TBA).
NUESTRA SISTEMÁTICA
En nuestra Clínica del Dolor realizamos la siguiente metodología:
• Historia clínica con exploración completa que nos permita sentar el diagnóstico
de síndrome miofascial.
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• Realización de bloqueos diagnósticos, de puntos gatillo si la musculatura es superficial, o del músculo si la musculatura es profunda, con anestésicos locales con
esteroides o sin ellos.
• Si el bloqueo diagnóstico es positivo y el dolor reaparece, se realiza un nuevo bloqueo con toxina botulínica tipo A (TBA), sobre el músculo afectado.
Si el músculo es superficial utilizaremos un electromiógrafo de sonido para localizar los PG y bloquearlos. Si el músculo es profundo inyectaremos un volumen suficiente del medicamento para producir la relajación del mismo, temporal si es anestésico local o duradera si es TBA.
BLOQUEOS CON ANESTÉSICOS LOCALES Y CON TOXINA BOTULÍNICA (TBA)
Es preciso aclarar que los resultados de los bloqueos con anestésicos locales (AL)
no son trasladables a los obtenidos al utilizar TBA. Es sencillo comprender que el mecanismo de acción de los dos fármacos es distinto. Mientras el AL va a producir una relajación breve y reversible de la musculatura por bloqueo de la conducción en las terminaciones nerviosas, también va a producir un bloqueo de los nociceptores situados
en el espesor del músculo, lo que conduce a un bloqueo sensitivo del que carece la
TBA. Ésta, por el contrario, lo que va a producir es un bloqueo de larga duración de la
liberación de acetil-colina en la placa motora, que va a conducir a la relajación del
músculo durante un tiempo prolongado, que puede variar entre tres y seis meses.
Cuando las terminaciones nerviosas regeneran sus terminaciones formando nuevas
placas motoras, el músculo progresivamente recuperará su actividad. Además, la
TBA parece tener una actividad antinociceptiva directa mediada por la inhibición periférica de la liberación de neuropéptidos de las fibras sensitivas C y A, que se traduciría por una menor activación neuronal del asta dorsal medular implicada en la transmisión de los estímulos dolorosos al sistema nervioso central. De esta manera, la
reducción de la liberación de neuropéptidos nociceptivos causada por la TBA podría
prevenir la sensibilización local de los nociceptores y así reducir la percepción del dolor.
TOXINA BOTULÍNICA TIPO A
No es el objeto de este manual entrar en profundidad en la explicación de la naturaleza y mecanismos de acción de la TBA. Nos conformaremos con saber que la toxina
botulínica, produce un bloqueo transitorio de las proteínas existentes en las terminaciones neuronales de la placa motora, impidiendo la liberación de la acetil-colina,
que es la responsable de la transmisión del estímulo nervioso a la fibra muscular y,
por tanto, de la contracción de la misma. La TBA, por tanto, tendrá el efecto de ven4
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cer el espasmo muscular responsable del síndrome miofascial y permitirá el alivio sintomático del dolor, permitiendo realizar un tratamiento rehabilitador a base de estiramientos del músculo afectado. Además, la TBA parece también disminuir la liberación de neuropéptidos nociceptivos que podría prevenir la sensibilización local de
los nociceptores y así reducir la percepción del dolor.
En este documento sólo se hace referencia a las unidades de BOTOX® y no se podrán
intercambiar con otras formulaciones de toxina botulínica.
Posibles efectos secundarios de la toxina botulínica
Suelen ser muy escasos y siempre, transitorios y reversibles. Tras la inyección el
paciente podrá notar a las 24 horas una sensación de malestar generalizado poco
importante, como una pequeña “gripe”. Es posible que la inyección sea dolorosa si el
paciente tiene una contractura muy severa. Otros efectos pueden ser la aparición de
hematomas en la zona de punción o dolor en la zona inyectada, que son pasajeros.
Recomendaciones tras el tratamiento con toxina botulínica
Es importante y muy recomendable que el paciente comience, a partir de los 15
días del tratamiento con TBA, con un programa de rehabilitación con especial atención a los ejercicios de estiramiento para evitar recaídas.
ASOCIACIÓN DE PATOLOGÍAS
Los pacientes estudiados en las clínicas del dolor son pacientes que raramente
tienen una patología musculoesquelética única. Casi siempre existe un conjunto de
factores que se unen para dar como final el dolor del paciente. Por tanto, debemos
estudiar a los pacientes de manera profunda, para intentar identificar estos factores. Esto es particularmente cierto en pacientes con patología de raquis, en los que
la mayor parte de las veces es muy difícil identificar un solo motivo de dolor. No es
raro encontrar un síndrome facetario o una radiculopatía acompañando al dolor miofascial. Sin embargo, si tratamos los demás componentes y olvidamos el muscular,
muchos de nuestros pacientes persistirán con dolor rebelde a todos nuestros esfuerzos. Así, en múltiples casos, el dolor miofascial será un complemento a otros tratamientos necesarios para aliviar el dolor.
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Zona cérvico-craneal
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GENERALIDADES
Introducción
Existe en la zona cráneo-cervical una gran cantidad de músculos capaces de
producir síntomas. Sólo analizaremos los que con más frecuencia se afectan como
son:
• Trapecio.
• Esternocleidomastoideo (ECM).
• Elevador de la escápula.
La afectación del trapecio y del elevador de la escápula son los que más repercusión van a tener sobre la movilidad cervical, mientras el ECM tiene más manifestaciones de dolor referido a la cabeza y al equilibrio.
Exploración
La exploración de la musculatura cervical se realiza valorando la movilidad de
ésta, en todos sus movimientos, flexo-extensión, rotación y lateralización. La afectación de uno u otro músculo producirá la limitación del movimiento cervical en uno
u otro sentido.
La localización de los puntos gatillo que se analiza en cada uno de los músculos
y del patrón de dolor referido que se obtiene de su estimulación nos va a permitir
el diagnóstico del músculo afectado.
Tratamiento
Los músculos analizados son superficiales y accesibles a la exploración. Por lo
tanto, para la realización de las técnicas de infiltración deberemos utilizar la ayuda
del electromiógrafo de sonido tanto para localizar las fibras musculares como para
encontrar las zonas de mayor actividad eléctrica.
Debemos tener en cuenta que la inyección de toxina botulínica en la zona cervical debe realizarse con precaución pues, si se utilizan dosis o volúmenes excesivos, se corre el riesgo de producir paralización de grupos musculares no deseados
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Zona cérvico-craneal ■❚❙
y que tienen importante repercusión en la situación y mantenimiento de la postura
de la cabeza y la columna cervical. Las dosis recomendadas se basan en el tamaño
del músculo y siempre son conservadoras.
TRAPECIO
Anatomía
El trapecio es un músculo de superficie extensa y pequeño espesor que se extiende
desde la línea occipital media hasta la vértebra D12. Se inserta en el acromion, clavícula y porción superior de la espina de la escápula (Fig. 1).
Presenta tres grupos funcionales de fibras:
1. Trapecio superior: desde la línea nucal superior y las apófisis espinosas de C1 a
C5 hasta el tercio externo de la clavícula.
2. Trapecio medio: desde las apófisis posteriores de C6 a T3 hasta el acromion y la
cara superior de la espina de la escápula.
3. Trapecio inferior: desde las apófisis espinosas de T4 a T12 hasta el tercio medial
de la espina de la escápula.
Acciones
Depende de si actúa de forma unilateral o bilateral, o del grupo funcional que se contraiga.
Músculo completo
• Unilateral:
– Rotación, elevación y retracción de
la escápula.
– Extiende la cabeza y el cuello.
C1
C7
• Bilateral:
– Asiste la extensión de las columnas
cervical y torácica.
Trapecio superior
• Unilateral:
– Elevación del hombro.
T12
FIGURA 1.
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– Mueve la cabeza y el cuello lateralmente al mismo lado.
– Ayuda al llevar pesos en la mano y brazo.
• Bilateral:
– Extensión del cuello y cabeza sólo contra resistencia.
Trapecio medio
• Aducción y retracción de la escápula (la desplaza hacia la línea media).
• Asiste en la flexión y abducción del brazo, especialmente en los últimos grados,
ayudando a rotar la escápula.
Trapecio inferior
• Retrae la escápula y rota la fosa glenoidea hacia arriba.
• Asiste en la flexión y abducción del brazo.
Inervación
• La inervación motora procede de la porción espinal del nervio accesorio espinal (XI par craneal) que se origina en las ramas ventrales de los segmentos C1
a C5. Se unen ascendiendo por el foramen magno y salen del cráneo por el foramen yugular.
• La inervación sensitiva procede de fibras sensitivas de los nervios espinales
C2-C3 y C4.
Síntomas
Dependiendo de la zona afectada,
la aparición de puntos gatillo en el trapecio puede producir dolor en diversas
localizaciones.
Trapecio superior
• PG1:
– Dolor cervical postero-lateral,
severo, constante y, con frecuencia, asociado a cefalea temporal
del mismo lado (Fig. 2).
– Ocasionalmente, dolor en el ángulo
de la mandíbula.
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PG1
FIGURA 2.
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PG6
PG2
X
X
PG4 X
PG5
X
X
PG3
FIGURA 3.
FIGURA 4.
• PG2:
– Dolor cervical similar al anterior
pero sin cefalea (Fig. 3).
PG7
Trapecio medio
• PG5:
– Dolor de carácter quemante en la
zona interescapular.
• PG6:
– Se encuentra cerca del acromion, produce dolor referido al
hombro y al proceso acromial
(Fig. 4).
FIGURA 5.
• PG7:
– Produce una sensación desagradable con erección pilomotora en la cara lateral del
brazo homolateral (Fig. 5).
Trapecio inferior
• PG3:
– Produce dolor referido a la región cervical alta, a los músculos paraespinales y a
la zona del acromion.
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• PG4:
– Produce un dolor quemante que se extiende hacia abajo y medial al borde vertebral de la escápula (Fig. 3).
Exploración del paciente
Fibras superiores
• Hombros elevados con ligera inclinación de la cabeza hacia el lado más afectado;
exploraremos los PG.
• Exploraremos la movilidad de la columna cervical estando disminuidos los movimientos que tienden a estirar la musculatura, fundamentalmente los movimientos de lateralización cervical y, en poca medida, los de rotación.
Trapecios medio e inferior
• Paciente sentado con los brazos cruzados por delante del cuerpo.
• Situar los distintos puntos gatillo en las localizaciones descritas produce dolor
irradiado.
• Pueden estar disminuidos los movimientos de elevación del brazo por encima
de los 120°.
Tratamiento
Inyección de toxina botulínica.
• Se exploran y localizan los puntos gatillo y las bandas de contractura en el espesor de las distintas zonas del músculo.
• Se utiliza el EMG de sonido para localizar las fibras musculares.
• Se inyectan 100 U de toxina botulínica, diluidas en 5 a 10 ml de suero fisiológico
en cada trapecio (100 U en cada lado).
Electromiograma sonoro (Fig. 6)
Es un auxilio importante para la localización de la fibra muscular, nos permite garantizar que la toxina botulínica se está inyectando en el músculo y no en los tejidos vecinos (grasa, tejido celular subcutáneo). Precisa de unas agujas especiales (coaxiales y monopolares que funcionan como electrodo y que, a la vez, permiten inyectar) unidas a un
cable que se acopla al terminal del electromiógrafo. Las agujas están aisladas en toda
su extensión excepto en la punta. Cuando la aguja penetra en la fibra muscular, las
descargas eléctricas producidas por las miofribrillas se trasmiten y son captadas por el
electromiógrafo transformando la señal en sonido, produciendo un característico crepi10
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Mando de volumen
Altavoz
Pinzas para
electrodos
de ECG
Terminal para conectar la aguja de EMG
FIGURA 6.
tar que será más intenso cuantas más fibras estén descargando potenciales de acción. Por
tanto, en las zonas de mayor contractura existirá un sonido más intenso. El circuito se
cierra con dos electrodos pasivos de los usados para ECG que se sitúan en la piel vecina
a la zona a tratar.
Complicaciones
La complicación más grave es la posibilidad de producir un neumotórax, sobre
todo en pacientes muy delgados y con escaso desarrollo muscular. Es preciso
ser cuidadoso y no profundizar con la aguja más de 5 a 6 mm, siendo preferible, si no se obtiene ruido con el EMG, retirar la aguja y buscar una zona vecina.
Otras complicaciones menos graves pueden ser el aumento transitorio del dolor
en la zona inyectada; aparece en pocos pacientes pero puede ser muy aparatoso.
Es posible que esta complicación esté en relación con el volumen de suero fisiológico inyectado, por lo que es preferible inyectar la toxina botulínica más concentrada y en pocos puntos (20 U/ml en cinco puntos), que muy diluida en muchos
puntos.
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
Anatomía
El músculo esternocleidomastoideo (ECM) es un músculo situado a ambos lados
de la región cervical. Se inserta en su parte craneal sobre la apófisis mastoides del
occipital y, dividiéndose en dos grupos musculares, se inserta en el tercio medio de
la clavícula (división clavicular) y en el borde superior del manubrio esternal (división esternal) (Fig. 7).
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Inervación
La inervación motora procede de la
rama ventral de las cinco primeras raíces cervicales, se unen ascendiendo por
dentro de la columna cervical y entran
en el cráneo por el foramen magno,
para unirse a la porción craneal del XI
par (nervio accesorio), saliendo del cráneo a través del agujero yugular inervando el ECM y el trapecio.
FIGURA 7.
Funcionalidad
Si actúan los dos músculos juntos
1. Tiran de la cabeza hacia abajo.
2. Resisten el movimiento enérgico de la cabeza hacia atrás como ocurre en los latigazos cervicales.
3. Estabilizan y fijan la posición de la cabeza.
4. Músculos auxiliares de la respiración.
5. Participan en la deglución.
Si actúa un músculo solo
1. Gira la cara hacia el lado contrario y hacia arriba.
2. Inclina lateralmente la columna cervical.
Clínica
La mayor parte de los síntomas se refieren a la cabeza, pudiendo ser confundidos
con una cefalea tensional. Rara vez producen rigidez en el cuello o restricción de la
movilidad del mismo. Las dos porciones del músculo producen diferentes síntomas.
Porción esternal
Dolor referido a la zona de la mejilla y la zona parietal que puede acompañarse de
síntomas vegetativos, lagrimeo, ptosis palpebral e incluso trastornos visuales (Fig. 8).
Porción clavicular
Los síntomas son cefalea frontal, mareo postural y dismetría. El mareo puede
estar en relación con los cambios posturales, como al darse la vuelta en la cama
y durante el día con la rotación enérgica de la cabeza (Fig. 9).
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FIGURA 8.
FIGURA 9.
Exploración
• Se puede hacer con el paciente sentado o tumbado.
• Comprobar la posición de la cabeza y del cuello y la movilidad general de éstos.
Suele existir poca restricción de los movimientos cervicales. Dolor producido por
la presión firme del músculo mientras el paciente traga. Puede desencadenarse
tos al presionar el músculo en la zona vecina al esternón.
Puntos gatillo
En las localizaciones mostradas y la palpación de bandas tensas en el espesor del
músculo. Pueden estar en los extremos superior e inferior o en el centro del músculo.
(Figs. 8 y 9).
Tratamiento
Al ser un músculo superficial y accesible, debemos realizar el bloqueo de los puntos gatillo con el auxilio del EMG sonoro, que nos orientará hacia las zonas de mayor
actividad eléctrica del músculo. Realizaremos un bloqueo de los puntos gatillo
con anestésico local, como procedimiento diagnóstico y si la clínica reaparece se
tratará con inyección de toxina botulínica. La inyección de toxina botulínica debe
hacerse con dosis conservadoras para evitar la sensación de inestabilidad cervical,
entre 30 y 50 U por segmento, en las zonas de mayor actividad eléctrica diluidas en
dos ml de SF. Dosis máxima de 100 U.
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ELEVADOR DE LA ESCÁPULA
Anatomía
Músculo que se origina en las apófisis transversas de las cuatro primeras
vértebras cervicales y, por abajo, se
inserta en el borde vertebral de la escápula entre el ángulo superior y la raíz
de la espina (Fig. 10).
Inervación
Por ramas de los nervios cervicales
tercero y cuarto a través del plexo cervical, y a veces en parte por ramas del
nervio escapular dorsal derivado del
nervio espinal C5.
FIGURA 10.
Función
Actúa en la estabilización del cuello y en la elevación de la escápula.
Clínica
Dolor en el ángulo del cuello y sensación de cuello rígido y doloroso. Produce una
restricción del movimiento del cuello, con incapacidad para girar la cabeza completamente hacia el mismo lado del músculo afectado, y tampoco hacia el lado contrario. Para mirar hacia atrás los pacientes han de girar todo el cuerpo.
Exploración
Buscar asimetrías en el cuello y el hombro, estando el hombro del lado afectado más alto que el contralateral. Explorar los movimientos laterales de la columna
cervical, que están severamente limitados sobre todo la rotación hacia ambos lados.
Si no existe restricción en la rotación del cuello, es poco probable que existan PG
en el elevador. El test de la mano a la escápula es normal y el test de envolver la boca
está limitado por la dificultad para girar el cuello (Fig. 11).
Puntos gatillo
Se localizan en dos puntos:
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X
X
FIGURA 11.
FIGURA 12.
1. En el ángulo del cuello donde el músculo asoma por delante del trapecio.
2. En la zona cercana a la inserción del músculo en el ángulo superior de la escápula.
La presión en estos puntos reproduce dolor en la zona del ángulo del cuello y
en el borde superior e interno de la escápula (Fig. 12).
Tratamiento
Infiltración de los PG superior e inferior con anestésico local. Para infiltrar el punto
gatillo superior el paciente se tumba del lado sano; con una mano se separa el borde
libre superior del trapecio y palpa el elevador en su salida por debajo de aquél, se fija
el músculo contra una apófisis transversa y se dirige la aguja evitando la cúpula torácica. Si persiste dolor en el PG inferior se infiltra justo por encima de la inserción
escapular del elevador atravesando las fibras del trapecio. Se dirige la aguja en dirección cefálica para evitar el riesgo de neumotórax.
Infiltración con toxina botulínica que se puede realizar en los dos puntos anteriormente descritos utilizando 20 U diluidas en 2 ml de SF en cada punto.
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Cintura escapular
3
GENERALIDADES
Introducción
El dolor miofascial que afecta a los músculos de la cintura escapular va a producir una limitación de la movilidad de la articulación del hombro que afectará más a
uno u otro movimiento dependiendo del músculo afectado.
Exploración
La exploración, por tanto, de la musculatura escapular, se centrará en realizar
todos los movimientos posibles de la articulación escápulo-humeral y observar sus
limitaciones. Existen dos maniobras que permiten hacer una valoración global de la
movilidad:
Maniobra de envolver la boca (Fig. 1)
Consiste en hacer que el paciente
pase el brazo por detrás de la cabeza
y coloque la mano extendida intentando cubrir la boca. Si la articulación
es normal la punta de los dedos llegará al menos hasta la mitad de la
boca, salvo que existan brazos cortos
o alguna anomalía estructural del
esqueleto.
Maniobra de la mano a la escápula
(Fig. 2)
Consiste en hacer que el paciente
pase la mano por detrás del tronco y
con los dedos estirados intente tocar
la escápula contralateral; si el movi16
FIGURA 1.
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Cintura escapular ■❚❙
FIGURA 2.
FIGURA 3.
miento no está limitado debería llegar con la punta de los dedos hasta la espina
de la escápula.
SUPRAESPINOSO
Anatomía
Se origina en los dos tercios mediales de la fosa supraespinosa de la escápula y
se inserta lateralmente en la cara superior del troquíter del húmero (Fig. 3).
Inervación
Es inervado por el nervio supraescapular procedente de las ramas cervicales C5 y
C6 a través del tronco superior del plexo braquial.
Funciones
Tira de la cabeza del húmero y abduce el hombro. Mantiene la cabeza del húmero
evitando su desplazamiento hacia abajo.
Clínica
Dolor referido que se establece durante la abducción del brazo, rara vez interrumpe el sueño. Dificultad para llegar a la cabeza, peinarse, cepillarse los dientes. El
dolor se puede irradiar a la cara anterior del hombro y llegar hasta la muñeca.
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❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento
Exploración
Se debe explorar la amplitud de
movilidad de la articulación glenohumeral. En posición de erecto el paciente
es incapaz de mantener la abducción
completa.
PG lateral
X
X
X
Exploración de puntos gatillo: localizados en tres puntos (Fig. 4).
PG medial
1. Medial en la zona vecina al borde
interno de la escápula.
2. Lateral en el espacio entre la espina
de la escápula y la clavícula.
3. Tendinoso en la inserción del tendón en la cabeza del húmero.
PG tendinoso
FIGURA 4.
Al estimular estos puntos se produce dolor que se irradia a la cara anterolateral del hombro y se extiende hasta el codo.
Tratamiento
Se puede realizar un test diagnóstico inyectando en los puntos gatillo 1 a 2 ml
de lidocaína 1% y si es eficaz, se procederá a la inyección del músculo con toxina
botulínica diluida en 2 ml de suero fisiológico, inyectando 25 U en un solo punto,
que será suficiente para relajarlo.
INFRAESPINOSO
Anatomía
Se origina en los dos tercios internos de la fosa infraespinosa por debajo de la
espina de la escápula y se inserta mediante un tendón en la cara posterior del troquíter.
Inervación
Está inervado por el nervio supraescapular, que procede de los nervios espinales
C5 y C6 a través del tronco superior del plexo braquial.
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Cintura escapular ■❚❙
FIGURA 5.
FIGURA 6.
Función
Produce la rotación externa del hombro y, junto con los músculos del manguito
de los rotadores, estabiliza la cabeza humeral en la fosa glenoidea durante la abducción y la rotación del hombro.
Clínica
Es, junto con el supraespinoso, la causa más frecuente de dolor referido al hombro. Existe una restricción en la amplitud de la movilidad del hombro con dificultad para los movimiento de rotación y con incapacidad para realizar movimientos
que combinen la rotación interna y la aducción del hombro. No se puede tumbar
sobre el hombro afectado.
Exploración
El test de envolver la boca es útil para advertir la restricción de la movilidad de
la cintura escapular. En el test de la mano en la escápula, normalmente el paciente
llega con la punta de los dedos hasta la espina de la escápula contralateral; en caso
de afectación del infraespinoso, los dedos apenas alcanzan el bolsillo de atrás del
pantalón (Fig. 6).
Exploración de los puntos gatillo (Figs. 7 y 8)
La realizaremos con el paciente sentado y buscando con el dedo pulgar en la fosa
infraespinosa; podemos encontrar los siguientes puntos gatillo:
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❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento
XX
X
FIGURA 8.
FIGURA 7.
• Medial superior, el más medial de todos.
• Superior lateral situado más externamente; en estos dos puntos el dolor, al estimularlos, se irradia hacia el hombro y brazo.
• Borde medial de la escápula. El dolor, al estimular este punto gatillo, se irradia
hacia el borde interno de la escápula.
Tratamiento
Al igual que el anterior, se puede realizar un test diagnóstico inyectando en los
puntos gatillo 1 a 2 ml de lidocaína 1% y, si es eficaz, realizar el tratamiento con 50
U de toxina botulínica diluidos en 2 ml de SF inyectados en dos puntos, haciendo
un total de 100 U. Se inyecta profundizando la aguja hasta obtener contacto óseo
con la escápula y retirando ligeramente la aguja, para asegurarse de estar en el espesor del músculo.
SUBESCAPULAR
Anatomía
Se origina en la mayor parte de la superficie interna de la escápula. Se inserta
lateralmente en el troquín en la cara anterior del húmero en la porción inferior de
la cápsula articular mediante un tendón (Fig. 9).
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Cintura escapular ■❚❙
FIGURA 9.
FIGURA 10.
Inervación
Por los nervios subescapulares superior e inferior procedentes de los nervios espinales C5 y C6 a través del fascículo posterior del plexo braquial.
Función
Contribuye a la estabilidad de la articulación glenohumeral evitando el desplazamiento anterior de la cabeza humeral. Efectúa rotación interna y aducción del
hombro.
Clínica
Comienza con incapacidad para llevar el brazo hacia atrás a la altura del hombro
como se hace cuando se va a lanzar una pelota. Posteriormente se produce incapacidad para realizar la abducción del hombro. El dolor se puede irradiar hasta la muñeca
donde produce una zona dolorida, sobre todo en el dorso.
Examen físico
Es un músculo poco accesible a la exploración por estar situado profundamente
en la zona de la axila. Para acceder a él, es necesario realizar una maniobra de tracción del brazo a nivel del codo para conseguir separar la escápula del tórax. En esta
posición se puede palpar el borde externo del músculo introduciendo el dedo pulgar
profundamente en la axila (Fig. 10).
Puntos gatillo situados en el borde externo de la cara interior de la escápula en
sus porciones superior e inferior, esta última profundamente en la axila dirigiéndose
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❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento
hacia la coracoides. El dolor se irradia
hacia la escápula y, en ocasiones, hasta
la muñeca (Fig. 11).
Tratamiento
Con el paciente en la misma posición que para la exploración se inyecta
en el borde externo del músculo en la
zona profunda y posterior de la axila.
Se profundiza la aguja hasta obtener
contacto óseo y se retira ligeramente,
asegurándose de esta manera que se
está inyectando en el músculo. Se
FIGURA 11.
inyectan 2 ml de lidocaína en cada
punto ó 50 U de toxina botulínica diluida en 2 ml de SF en cada uno de los dos puntos, uno más alto y otro más bajo, con un total de 100 U.
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Zona lumbar
4
GENERALIDADES
Introducción
El dolor lumbar es, con mucha diferencia, el más frecuente en la patología de los
pacientes que acuden a una clínica del dolor. La consideración de la musculatura
como origen de dolor se ha tenido en cuenta en los síndromes de dolor agudo, pero
se le ha dado menos importancia en el dolor crónico. Es frecuente que la afectación muscular en la patología crónica sea añadida a otros problemas (radiculopatías,
síndromes facetarios o instrumentaciones) por lo que el tratamiento debe enfocarse
hacia el tratamiento conjunto de las causas que producen el dolor. Sin embargo, la
no consideración de la musculatura como causa de dolor hace que muchos pacientes sean sometidos a diversos tratamientos, algunos muy agresivos, con resultados
frustrantes. La introducción de las técnicas de bloqueo con toxina botulínica en los
músculos profundos de la zona lumbar ha permitido mejorar los resultados del tratamiento de estos pacientes.
Exploración
La exploración de la columna lumbar debe realizarse valorando la movilidad general de la zona lumbar en todos sus posibles movimientos, flexo-extensión, rotación
y lateralización, lo que nos dará un patrón de limitación que nos ayudará a identificar el músculo o músculos afectados. Es frecuente en la zona lumbar la asociación de más de un músculo en la producción de dolor. La historia detallada del dolor,
su localización y los mecanismos agravantes del mismo, nos permitirán llegar a la
identificación de los músculos afectados.
Tratamiento
En el tratamiento de la musculatura lumbar es quizás donde más experiencia se
tiene en cuanto a las dosis y volúmenes necesarios para bloquear los distintos músculos, por lo que las dosis recomendadas son las que tienen mayor consenso en la
literatura.
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❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento
Recomendaciones
Como se ha mencionado anteriormente, es recomendable que, a partir de los 15
días del tratamiento con TBA, el paciente comience con un tratamiento rehabilitador con especial atención a los ejercicios de estiramiento para evitar recaídas.
CUADRADO LUMBAR
Anatomía (Fig. 1)
El cuadrado lumbar es un músculo extenso que se origina en las apófisis laterales de
las vértebras de la columna lumbar desde L1 a L5 y en el ligamento iliolumbar y cresta
ilíaca y se inserta en el borde inferior de la duodécima costilla. Tiene dos tipos de fibras,
las iliocostales (entre la cresta ilíaca y la duodécima costilla) y las iliolumbares (entre la
cresta ilíaca y las apófisis laterales de las vértebras) y las lumbocostales (entre las apófisis laterales y la última costilla). Está inervado por las raíces de la columna lumbar.
Funciones
Unilateral
Flexión lateral de la columna; también colabora en los desplazamientos de la cadera.
Bilateral
Extensión de la columna lumbar y
asiste la exhalación forzada (tos, estornudo). Es el músculo principal en el mantenimiento de la postura erecta.
Clínica
La principal manifestación de la contractura del cuadrado lumbar es el dolor
lumbar; resulta la causa más frecuente
de lumbalgia. El dolor lumbar aumenta
mucho con la bipedestación prolongada,
la deambulación y con la tos y el estornudo. El dolor lumbar se puede irradiar
a la ingle, a los testículos y al trayecto
ciático. El dolor mejora al descargar el
peso de la parte superior del cuerpo,
24
12 costilla
Ligamento
iliolumbar
FIGURA 1.
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Zona lumbar ■❚❙
X
X
PG
superficiales
PG
profundos
X
PG
superficiales
X
PG profundos
FIGURA 2.
apoyando la espalda, apoyándose con
los brazos sobre una mesa o cogiéndose
las caderas con las manos y con el decúbito. El paciente refiere dificultad para
girarse en la cama.
FIGURA 3.
Puntos gatillo (Figs. 2 y 3)
Superficiales
Situados en el borde lateral del músculo en la vecindad de la cresta ilíaca y de
la duodécima costilla.
Profundos
Situados en la vecindad de la columna lumbar.
Exploración (Fig. 6)
Se debe realizar una exploración de la movilidad de la columna lumbar tanto a
los movimientos de rotación como a los de flexión lateral, siendo estos últimos los
que estarán más afectados.
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❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento
Con el paciente en decúbito lateral, colocaremos una sábana enrollada en la
parte inferior dejando caer la pierna superior por detrás de la otra hasta tocar con
la rodilla en la mesa; el brazo superior se extiende por encima de la cabeza hasta
agarrar el borde de la camilla, de esta manera el espacio entre la última costilla y
la cresta ilíaca se abre al máximo permitiéndonos un mejor acceso al músculo (Fig.
6). En esta posición exploraremos los puntos gatillo superficiales y profundos oprimiendo en las zonas vecinas la cresta ilíaca y la duodécima costilla, lo que produce dolor que se irradia hacia el trocánter y cara externa del muslo y, en la zona
vecina, a la columna lumbar, lo que produce dolor que se irradia a la sacroilíaca
y a la nalga.
Tratamiento
El tratamiento actual se basa en la realización de un bloqueo del músculo con
toxina botulínica. Para ello se inyectan 100 U de toxina botulínica (Botox®) diluidas
en 5 ml de suero fisiológico en el espesor del músculo.
Técnica
El bloqueo del cuadrado lumbar se realiza con control radiológico con intensificador de imágenes:
Paciente en decúbito prono
Con el rayo en proyección AP se localiza el punto más alto de la cresta ilíaca, realizándose una señal en la piel 2 cm por encima de este punto (Fig. 4).
Se infiltra la piel con una pequeña cantidad de anestésico local y se inserta una
aguja espinal 22 G de 100 mm de longitud perpendicular a la piel.
Una vez la aguja está sujeta firmemente, se coloca el rayo en visión lateral, progresándose la aguja hasta llegar
Punto más alto de la
al punto medio de la lámina de la vércresta ilíaca
tebra correspondiente (Fig. 5).
Se coloca de nuevo el rayo en proDisco
L4-L5
yección AP y se inyectan 0,2 ml de contraste hidrosoluble (Ioexol®), debiendo
obtenerse una imagen lineal con la distribución de la fibra muscular. Si la imaFIGURA 4.
gen no es adecuada, es recomendable
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Zona lumbar ■❚❙
PG superficiales
Láminas
PG profundos
FIGURA 6.
FIGURA 5.
cambiar la posición de la aguja a otra más interior e inferior (en esta posición el músculo es más grueso), repitiendo las maniobras anteriores hasta obtener la imagen
correcta.
Una vez obtenida esta imagen, se procede a inyectar la toxina botulínica.
PSOAS
Anatomía (Fig. 7)
El psoas es un músculo grueso compuesto por dos partes.
Psoas lumbar
Se origina en la cara lateral de los cuerpos y discos vertebrales desde D12 hasta
L5. Se dirige hacia abajo y hacia delante, atravesando la pelvis pasando por debajo
del ligamento inguinal y se inserta en el trocánter menor del fémur.
Psoas ilíaco
Se origina en la cara interna del hueso ilíaco; se une al psoas lumbar pasando por
debajo del ligamento inguinal y se inserta junto con el psoas lumbar en el trocánter menor.
Psoas minor
No existe en todos los individuos; es una pequeña porción del músculo que se
origina en las primeras vértebras lumbares y se inserta mediante un tendón largo en
el ligamento inguinal.
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❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento
Acciones
La principal acción del psoas es la
flexión anterior de la cadera. También
asiste la abducción de la misma. La contractura del psoas va a producir un
incremento en la presión de los discos
de la columna lumbar, pudiendo llegar
a producir compresión de las raíces lumbares. El psoas sólo asiste a la extensión
de la columna lumbar en un 4% de este
movimiento.
Psoas minor
Psoas lumbar
Psoas ilíaco
Clínica
La principal manifestación de la
contractura del psoas es la aparición de
lumbalgia que, si es unilateral, se distribuye característicamente de manera
longitudinal, de arriba abajo de la zona
lumbar. El dolor se suele irradiar a la
cara anterior del muslo. Si la afectación
es bilateral, el dolor se distribuye de
FIGURA 7.
manera horizontal en la parte baja de
la zona lumbar. El dolor empeora con la bipedestación y produce dificultad para levantarse desde asientos bajos. Mejora con el reposo sin desaparecer y con el decúbito
lateral con las piernas flexionadas.
Desencadenantes
La postura inadecuada al estar sentado durante tiempo prolongado con las rodillas más altas que las caderas, en sillas que no permiten el ajuste de altura. Los conductores que precisan de manejar los pedales del vehículo durante tiempo prolongado (camioneros, taxistas). Los pacientes que han sido sometidos a cirugías de la
columna lumbar, sobre todo si se ha realizado una artrodesis instrumental.
Puntos gatillo (Fig. 8)
Los puntos gatillo del psoas se localizan en tres puntos fundamentales:
• Cara anterior del muslo en el borde lateral del triángulo femoral en la zona de
inserción del músculo.
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Zona lumbar ■❚❙
• Cara interna de la cresta ilíaca
antero-superior donde se origina el
psoas ilíaco.
• Zonas inferior y lateral al ombligo
donde el músculo atraviesa la pelvis.
X
Exploración
La realizaremos con el paciente
tumbado en la camilla de exploración.
X
Exploraremos, en primer lugar, la funcionalidad del músculo indicando al
paciente que realice una flexión del
muslo con resistencia y sin ella. Posteriormente, exploraremos las tres zonas
X
indicadas. En la cara anterior del muslo,
al comprimir, el dolor se irradia hacia
la zona lumbar; en la cara interna de
la cresta ilíaca, el dolor se irradia a la
zona lumbar y a la articulación sacroilíaca y, en la zona inferior y lateral del
FIGURA 8.
ombligo, el dolor se irradia hacia la
zona lumbar. Tomaremos como control los mismos puntos del lado contralateral. Si tumbamos al paciente con las nalgas en el borde de la camilla y dejamos caer las piernas, en el paciente normal la
pierna cae por debajo de la horizontal mientras que, si existe una contractura del
psoas, la pierna quedará por encima de la horizontal debido al acortamiento del
músculo.
Tratamiento
El tratamiento consistirá en la inyección de toxina botulínica 100 U diluidas en
5 ml de suero fisiológico en el espesor del psoas lumbar.
Técnica
El bloqueo del psoas se realiza con control radiológico con intensificador de imágenes. Para ello se sitúa al paciente en decúbito prono y con el rayo en proyección
AP se localizan las apófisis laterales de L4 y L5 (Fig. 9). En el punto medio de la
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Apófisis laterales
de L4-L5
Agujero radicular
Punta aguja
Contraste
FIGURA 9.
FIGURA 10.
línea que une el borde externo de ambas apófisis tendremos el punto de abordaje.
Se utiliza una aguja de chiva o espinal 22 G de 140 mm de largo. Se infiltra la piel
con anestésico local y se introduce la aguja perpendicularmente a la piel hasta haber
avanzado 4 a 5 cm. Se coloca el rayo en proyección lateral y se avanza la aguja hasta
que se alcanza el punto medio del cuerpo o disco intervertebral (Fig. 10). Una vez
situada la punta de la aguja se inyectan 0,2 ml de contraste hidrosoluble, obteniéndose una imagen lineal que se dirige de atrás hacia delante y de arriba abajo
dibujando las fibras del psoas. Se comprueba la imagen en proyección AP y se inyecta
la toxina botulínica.
Complicaciones
Son poco frecuentes; es necesario introducir la aguja con cuidado y con control
radiológico pues la aguja atravesará el territorio de la raíz L4; si el paciente nota una
parestesia es mejor retirar la aguja y redirigirla hacia arriba o abajo para evitar la raíz.
Se pueden producir hematomas y dolor en la zona inguinal, que normalmente son
autolimitados.
PIRIFORME
Anatomía
Es un músculo que se origina en la cara interna del sacro, en el borde inferior del
mismo y en la parte inferior de la articulación sacroilíaca. Se inserta mediante un
tendón en el trocánter mayor del fémur. Forma parte del suelo de la pelvis. Tiene relación importante con estructuras nerviosas como:
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Zona lumbar ■❚❙
• Nervio ciático, que normalmente
sale por debajo del borde inferior
del músculo entre éste y el ligamento sacroespinoso, situándose
ambos en el orificio ciático mayor.
En ocasiones el nervio ciático puede
tener otras localizaciones, como salir
por encima del músculo, o una parte
por encima y otra por debajo, o una
parte por debajo y otra a través del
cuerpo del músculo.
• Nervios glúteos superior e inferior,
que se localizan en los bordes superior e inferior del músculo.
Acciones
El piriforme es un rotador externo
y, en pequeña proporción, abductor del
fémur.
Orificio ciático
mayor
Ligamentos sacroespinoso
FIGURA 11.
Clínica
Las manifestaciones clínicas de la contractura del piriforme pueden deberse a:
Afectación muscular
Con la aparición de puntos gatillo y
acortamiento, que se va a manifestar
fundamentalmente por dolor situado en
la zona de la nalga, entre el sacro y el
trocánter mayor. El dolor se irradia hacia
FIGURA 12.
la cadera y a la parte posterior del muslo
(Fig. 12). Aumenta al permanecer sentado o de pie y empeora con la actividad, aunque mejora escasamente con el reposo.
Afectación neurológica
• Por irritación del ciático, lo que produce un cuadro de irradiación ciática que llega
hasta el pie; es lo que clásicamente se ha denominado síndrome piriforme.
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❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento
• Por afectación de los glúteos con dolor en la zona glútea que, si se prolonga,
puede llegar a producir atrofia de los mismos.
Afectación sacroilíaca
La contractura persistente del músculo puede llegar a producir una disfunción de
la articulación por desplazamiento de la misma.
Exploración
Paciente sentado
Dificultad para cruzar el muslo del lado afectado sobre la otra rodilla. Dificultad para separar la rodilla del lado afectado, sujetándole por la cara externa de ambas
rodillas.
Paciente en decúbito supino
Dolor a la rotación interna pasiva del muslo con la pierna estirada. Dolor en el
trayecto ciático al combinar rotación interna y aducción del muslo con la pierna
estirada.
Paciente en decúbito lateral
Con el lado afectado hacia arriba. Dolor en la zona de distribución del piriforme.
Con la cadera flexionada a 90° realizar una aducción pasiva; fijando la pelvis con una
mano, demuestra una limitación dolorosa de este movimiento.
Puntos gatillo
Los puntos gatillo se sitúan en la
vecindad de la inserción en el trocánter y en la zona vecina al borde
inferior del sacro por debajo de la
espina ilíaca postero-inferior. La palpación en estos dos puntos produce
dolor, que se irradia hacia la cara
posterior del muslo, trocánter y articulación sacroilíaca. Se deben explorar con el paciente en decúbito lateral y con la cadera flexionada 90°
(Fig. 13).
32
X
FIGURA 13.
X
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Ceja superior del cotilo
FIGURA 14.
FIGURA 15.
Tratamiento
Inyección de toxina botulínica en el músculo, 100 U diluidas en 5 ml de suero
fisiológico.
Técnica
Se coloca al paciente en decúbito prono; con el aparato de escopia en proyección AP, se localiza la cadera y el borde superior de la ceja del cotilo (Fig. 14). Se marca
la piel y, tras desinfección e infiltración de la piel con anestésico local, se inserta una
aguja de Chiva 22G de 140 mm de longitud perpendicularmente a la piel en visión
túnel. Se profundiza hasta chocar con hueso y se comprueba la localización de la
punta de la aguja en la zona vecina a la ceja superior del cotilo. Se retira la aguja
unos milímetros y se inyectan 0,2 ml de contraste radiológico hidrosoluble, obteniéndose la imagen característica de las fibras musculares, que se dirigen hacia el
trocánter mayor (Fig.15). Se inyectan las 100 U de toxina botulínica, comprobándose
la dilución del contraste.
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Anexos
1er apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2º apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fecha . . . . . . . . . . . Nº historia . . . . . . .
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIÓN DE PUNTOS
DOLOROSOS GATILLO (TRIGGER POINTS) CON TOXINA BOTULÍNICA
EN EL TRAPECIO
¿En qué consiste la inyección de puntos gatillo con toxina botulínica en el trapecio?
Esta técnica consiste en el empleo de un medicamento especial conocido como
toxina botulínica en el tratamiento del dolor que se origina en el músculo trapecio.
Consiste en la infiltración de pequeñas cantidades de toxina en unos lugares cuya palpación desencadena el cuadro de dolor muscular del paciente. Es una técnica poco
dolorosa y muy sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos dependiendo del número de
puntos gatillo encontrados.
Riesgos típicos
Las complicaciones de la técnica son mínimas. Las más frecuentes son:
– Molestias locales en el lugar de punción. En un 25% de los pacientes inyectados
se puede producir un aumento del dolor en la zona que puede llegar a ser muy
aparatoso, suele ser transitorio y desaparecer espontáneamente.
– Síncope vasovagal. Es un “mareo” que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (análisis, visión de sangre, agujas, dolor, etc.) Se acompaña de
sensación de calor, sudor y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas.
No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva).
– La toxina puede producir un cuadro pseudogripal, con sensación de destemplanza
incluso febrícula que suele desaparecer en 24 h.
Muy raros pero más graves:
• Hematomas en la zona de punción.
• Neumotórax, (entrada de aire en la cavidad de los pulmones, se puede producir al
realizar bloqueos de puntos gatillo sobre el tórax, puede requerir la colocación de
un tubo para extraer el aire e ingreso hospitalario.
.../...
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Anexos ■❚❙
RIESGOS PERSONALIZADOS
Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los
más significativos son:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos de la infiltración de
puntos gatillo con toxina botulínica en el trapecio, y sé QUE, EN CUALQUIER MOMENTO,
PUEDO REVOCAR MI CONSENTIMIENTO.
ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas.
En consecuencia, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la infiltración de
puntos gatillo con toxina botulínica en el trapecio.
Firma del paciente
.........................................................
Firma del médico
Dr. D. _________________
......................................................
Fecha /………/………../……….
Nombre del representante legal, en caso de incapacidad del paciente, con indicación del carácter con el que intervienen (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.).
Firma .....................................................
DNI .............................................
REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN
DEL BLOQUEO DE PUNTOS GATILLO
Revoco el consentimiento para la realización del Bloqueo de PUNTOS GATILLO.
Firma del paciente
Fecha
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❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento
1er apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2º apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fecha . . . . . . . . . . . Nº historia . . . . . . .
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIÓN CON
TOXINA BOTULÍNICA EN LA MUSCULATURA ESCAPULAR
¿En qué consiste la inyección de puntos de gatillo con toxina botulínica en la musculatura escapular?
Esta técnica consiste en el empleo de un medicamento especial conocido como
toxina botulínica en el tratamiento del dolor del hombro, que se origina en los músculos de la cintura escapular, supraespinoso, infraespinoso, subescapular. Consiste en
la infiltración de pequeñas cantidades de toxina en unos lugares cuya palpación desencadena el cuadro de dolor muscular del paciente. Es una técnica poco dolorosa y muy
sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos dependiendo del número de músculos inyectados.
Riesgos típicos
Las complicaciones de la técnica son mínimas. Las más frecuentes son:
– Molestias locales en el lugar de punción; se puede producir un aumento del dolor
en la zona, suele ser transitorio y desaparecer espontáneamente.
– Síncope vasovagal: es un “mareo” que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (análisis, visión de sangre, agujas, dolor, etc.). Se acompaña
de sensación de calor, sudor y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva).
– La toxina botulínica puede producir un cuadro pseudogripal, con sensación de
destemplanza, incluso febrícula, que suele desaparecer en 24 h.
Muy raros pero más graves:
• Hematomas en la zona de punción.
• Neumotórax: entrada de aire en la cavidad de los pulmones, se puede producir
al realizar bloqueos de puntos gatillo sobre el tórax: puede requerir la colocación
de un tubo para extraer el aire e ingreso hospitalario.
.../...
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Anexos ■❚❙
RIESGOS PERSONALIZADOS
Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los
más significativos son:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos de la infiltración
con toxina botulínica en la musculatura escapular, y sé QUE, EN CUALQUIER MOMENTO,
PUEDO REVOCAR MI CONSENTIMIENTO.
ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas.
En consecuencia, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la infiltración de
puntos gatillo con toxina botulínica en la musculatura escapular.
Firma del paciente
.........................................................
Firma del médico
Dr. D. _________________
......................................................
Fecha /………/………../……….
Nombre del representante legal, en caso de incapacidad del paciente, con indicación del carácter con el que intervienen (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.).
Firma .....................................................
DNI .............................................
REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN
DEL BLOQUEO CON TOXINA BOTULÍNICA EN LA MUSCULATURA ESCAPULAR
Revoco el consentimiento para la realización del Bloqueo de LA MUSCULATURA
ESCAPULAR.
Firma del paciente
Fecha
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1er apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2º apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fecha . . . . . . . . . . . Nº historia . . . . . . .
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIÓN DE
TOXINA BOTULÍNICA EN EL PSOAS Y CUADRADO LUMBAR
¿En qué consiste la inyección de toxina botulínica en el psoas y el cuadrado
lumbar?
Esta técnica consiste en el empleo de un medicamento especial conocido como
toxina botulínica en el tratamiento del dolor que se origina en dos músculos de la
zona lumbar, el psoas y el cuadrado lumbar. Consiste en la infiltración de 100 unidades de toxina en cada uno de estos dos músculos para tratar el dolor lumbar. Es una
técnica poco dolorosa y muy sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos, se realiza
con anestesia local con control radiológico y se utiliza contraste por lo que si tiene
alguna contraindicación para utilizar rayos X (embarazo) o contraste (alergia) comuníqueselo a su médico.
Riesgos típicos
Las complicaciones de la técnica son mínimas. Las más frecuentes son:
– Molestias locales en el lugar de punción, suele ser transitorio y desaparecer espontáneamente.
– Síncope vasovagal. Es un “mareo” que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (análisis, visión de sangre, agujas, dolor, etc.) Se acompaña
de sensación de calor, sudor y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva).
– La toxina puede producir un cuadro pseudogripal, con sensación de destemplanza
incluso febrícula que suele desaparecer en 24 h.
Muy raros pero más graves:
• Hematomas en la zona de punción.
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Anexos ■❚❙
RIESGOS PERSONALIZADOS
Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los
más significativos son:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos de la infiltración de
toxina botulínica en el psoas y cuadrado lumbar, y sé QUE, EN CUALQUIER MOMENTO,
PUEDO REVOCAR MI CONSENTIMIENTO.
ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas.
En consecuencia, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la infiltración de
toxina botulínica en el psoas y cuadrado lumbar.
Firma del paciente
.........................................................
Firma del médico
Dr. D. _________________
......................................................
Fecha /………/………../……….
Nombre del representante legal, en caso de incapacidad del paciente, con indicación del carácter con el que intervienen (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.).
Firma .....................................................
DNI .............................................
REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN
DEL BLOQUEO DE PSOAS Y CUADRADO LUMBAR
Revoco el consentimiento para la realización del Bloqueo de PSOAS Y CUADRADO
LUMBAR.
Firma del paciente
Fecha
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❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento
1er apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2º apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fecha . . . . . . . . . . . Nº historia . . . . . . .
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIÓN
DE TOXINA BOTULÍNICA EN EL PIRIFORME
¿En qué consiste la inyección de toxina botulínica en el piriforme?
Esta técnica consiste en el empleo de un medicamento especial conocido como
toxina botulínica en el tratamiento del dolor que se origina en un músculo de la zona
lumbosacra y glútea llamado piriforme. Consiste en la infiltración de 100 unidades de
toxina en este músculo para tratar el dolor lumbosacro y glúteo. Es una técnica poco
dolorosa y muy sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos, se realiza con control radiológico y se utiliza contraste por lo que si tiene alguna contraindicación para utilizar
rayos X (embarazo) o contraste (alergia) comuníqueselo a su médico.
Riesgos típicos
Las complicaciones de la técnica son mínimas. Las más frecuentes son:
– Molestias locales en el lugar de punción, suele ser transitorio y desaparecer espontáneamente.
– Síncope vasovagal. Es un “mareo” que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (análisis, visión de sangre, agujas, dolor, etc.) Se acompaña
de sensación de calor, sudor y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva).
– La toxina puede producir un cuadro pseudogripal, con sensación de destemplanza
incluso febrícula que suele desaparecer en 24 h.
Muy raros pero más graves:
• Hematomas en la zona de punción.
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RIESGOS PERSONALIZADOS
Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los
más significativos son:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos de la infiltración de
toxina botulínica en el piriforme, y sé QUE, EN CUALQUIER MOMENTO, PUEDO REVOCAR MI CONSENTIMIENTO.
ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas.
En consecuencia, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la infiltración de
toxina botulínica en el piriforme.
Firma del paciente
.........................................................
Firma del médico
Dr. D. _________________
......................................................
Fecha /………/………../……….
Nombre del representante legal, en caso de incapacidad del paciente, con indicación del carácter con el que intervienen (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.).
Firma .....................................................
DNI .............................................
REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN
DEL BLOQUEO DEL PIRIFORME
Revoco el consentimiento para la realización del Bloqueo de PIRIFORME.
Firma del paciente
Fecha
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TABLAS DE DILUCIÓN Y DOSIS
Volumen suero salino 0,9% sin
conservantes para reconstruir
BOTOX®100 U
Concentración
U/ml
1 ml
100 U/ml
2 ml
50 U/ml
5 ml
20 U/ml
10 ml
10 U/ml
Músculo
Volumen
suero salino Dosis
para
recomendada
dilución
BOTOX
Trapecio
5-10 ml
Esternocleidomastoideo
2 ml
20 U/punto
Rango
dosis
Dosis
total
máxima Nº
BOTOX® U/visita puntos
U/visita
inyección
25-100
60-100
3-5
100
2 (1 por
segmento)
Elevador de la escápula
2 ml
20 U/punto
2
Supraespinoso
2 ml
25 U/punto
1
Infraespinoso
2 ml
50 U/punto
2
Subescapular
2 ml
50 U/punto
2
Cuadrado lumbar
5 ml
100 U/punto
1
Psoas
5 ml
100 U/punto
1
Piriforme
5 ml
100 U/punto
1
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Bibliografía
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