Traqueotomía percutánea con la técnica de Ciaglia Blue Rhino

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 466-473)
ORIGINAL
Traqueotomía percutánea con la técnica de Ciaglia Blue Rhino®:
un análisis crítico tras un año de experiencia
M. Páez*,a, F. Buisán**,a, A. Almaraz***,b, A. Martínez-Martínez*,a, F. Muñoz*,a
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. bUnidad de Investigación. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
a
Resumen
OBJETIVOS: Presentar nuestra experiencia con el set
Ciaglia Blue Rhino ® para traqueotomía percutánea
durante el periodo de aprendizaje de la técnica.
PACIENTES Y MÉTODOS: Se ha realizado un estudio
observacional prospectivo en 38 pacientes adultos a
los que se les realizó una traqueotomía percutánea
electiva con el equipo introductor Ciaglia Blue Rhino®
(William Cook Europe). El estudio se realizó entre los
meses de abril de 2002 y mayo de 2003. Las variables
primarias analizadas fueron la duración del procedimiento, la graduación del nivel de dificultad (fácil,
dificultad media, difícil), así como las complicaciones
durante la realización de la técnica.
RESULTADOS: El tiempo medio de intubación orotraqueal previo a la traqueotomía fue de 13,5 días (rango: 2-28 días). El procedimiento se realizó en un tiempo medio de 12 min 36 s (rango: 4 min 30 s-29 min;
Intervalo de Confianza (IC) 95%: 10 min 30 s-14 min
36 s). El 60,5% de los casos fueron fáciles, el 31,6%,
de dificultad media y sólo 3 se consideraron difíciles
(7,9%). Existió algún tipo de complicación en 28
pacientes (73,6%), siendo las más frecuentes la punción del tubo orotraqueal (28,9%) y la aparición de
hemorragia leve (26,3%). Hubo dos fallecimientos
(5,2%). Las causas de estas muertes fueron una hemorragia incoercible y un neumotórax a tensión.
CONCLUSIONES: Es una técnica útil, fácil y rápida,
pero no está exenta de riesgos. Hay una curva de
aprendizaje que demanda precaución y experiencia
por parte del médico que está ejecutando la técnica,
ya que las complicaciones potencialmente fatales pueden ocurrir.
Palabras clave:
Ciaglia Blue Rhino®. Complicaciones. Traqueotomía percutánea
por dilatación.
Percutaneous tracheotomy with the Ciaglia
Blue Rhino® technique: a critical analysis
after 1 year
Summary
OBJECTIVES: To report our experience during a learning period with the Ciaglia Blue Rhino® (William Cook
Europe) kit for percutaneous tracheotomy.
PATIENTS AND METHODS: This prospective, observational study included 38 adult patients who underwent
elective placement of a percutaneous tracheostomy
tube with the Ciaglia Blue Rhino® introducer kit. The
study was carried out from April 2002 to May 2003.
The main variables analyzed were duration of the
procedure, level of difficulty (easy, moderately difficult, difficult), and complications while the procedure
was being performed.
RESULTS: The mean time of orotracheal intubation
was 13.5 days (range, 2–28 days). The mean duration
of the procedure was 12 minutes 36 seconds (range, 4
minutes 30 seconds–29 minutes; 95% confidence
interval, 10 minutes 30 seconds–14 minutes 36
seconds). The procedure was rated easy in 60.5% of
the cases, moderately difficult in 31.6%, and difficult
in 7.9%. Some form of complication occurred in 28
patients (73.6%), the most common being puncture of
the orotracheal tube (28.9%) and slight bleeding
(26.3%). Two patients (5.2%) died, from massive
hemorrhage in 1 case and pneumothorax in the other.
C ONCLUSIONS : The Ciaglia Blue Rhino ® technique
for percutaneous tracheotomy is useful, rapid, and
easy but not free of risk. There is a learning curve
that calls for caution and an experienced physician to
perform the maneuvers, given that potentially fatal
complications can occur.
Key words:
Ciaglia Blue Rhino. Complications. Percutaneous dilational
tracheotomy.
*Facultativo Especialista. **Jefe de Unidad. ***Profesora Titular.
Correspondencia: Félix Buisán
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor
Hospital Clínico Universitario
Avda. Ramón y Cajal, 3 - 47005 Valladolid
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en junio de 2005.
466
Introducción
En las Unidades de Cuidados Críticos, un número
importante de pacientes requiere de asistencia respiratoria con ventilación mecánica durante períodos prolongados. El correcto manejo de la vía aérea, en estas
26
M. PÁEZ ET AL– Traqueotomía percutánea con la técnica de Ciaglia Blue Rhino®: un análisis crítico tras un año de experiencia
circunstancias, implica la realización de traqueotomías1. En los últimos años, la traqueotomía percutánea
por dilatación (TPD) se ha convertido en una alternativa a la traqueotomía quirúrgica convencional, realizándose hasta en un 16,8% de los pacientes críticos2.
En España, concretamente, una encuesta reciente
muestra que la TPD es una técnica bien establecida,
considerándose de primera elección en pacientes en
estado crítico3. La técnica percutánea evita el traslado
del paciente al quirófano, y se apunta, según distintos
estudios, como una técnica rápida, sencilla, segura y
coste-efectiva4-7. Dos métodos son actualmente los más
empleados: uno, desarrollado por Ciaglia y cols8 en
1985, que emplea una serie de dilatadores progresivos;
otro, la técnica de Griggs y cols9, descrita en 1990, que
sustituye los dilatadores por una pinza dilatadora diseñada al efecto. Ambos usan una guía metálica (basada
en la técnica de Seldinger) para acceder a la luz traqueal. En 1999, se introdujo un nuevo set para traqueotomía percutánea conocido como Ciaglia Blue
Rhino®. Es esencialmente una modificación del método de Ciaglia original y se caracteriza porque presenta
un único dilatador curvo con un recubrimiento hidrofílico que reduce el coeficiente de fricción y que permite crear el traqueostoma en un único paso. Diferentes estudios lo consideran un procedimiento más
rápido y sencillo que otros métodos, con pocas complicaciones mayores10-15.
El objetivo de este trabajo es presentar nuestra
experiencia con el set Ciaglia Blue Rhino® para traqueotomía percutánea por dilatación durante el periodo de aprendizaje de la técnica.
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional prospectivo en
treinta y ocho pacientes consecutivos, adultos, ingresados en la Unidad de Reanimación Postquirúrgica
(dotación de 20 camas; 10 de reanimación de cirugía
cardiaca y 10 de reanimación general) del Hospital
Clínico Universitario de Valladolid, que precisaban
ventilación mecánica prolongada, a los que se les realizó una TPD electiva con el equipo introductor Ciaglia Blue Rhino® (William Cook Europe) (figura 1).
En todos los casos, fueran hombres o mujeres, se
emplearon cánulas de traqueotomía de Shiley® nº 6.
El estudio se realizó entre los meses de abril de
2002 y mayo de 2003. El trabajo fue aprobado por el
Comité de Investigación del Centro y se obtuvo el
consentimiento informado de los riesgos y beneficios,
así como de las alternativas al procedimiento, firmado
por los familiares más próximos de los pacientes.
La técnica se realizó de acuerdo con un protocolo
27
Fig. 1. Equipo introductor para traqueotomía percutánea Ciaglia Blue Rhino®
(abajo) que incluye: hoja de bisturí, aguja para introducción del catéter (montada en una jeringa de 5 ml), introductor azul corto de 14 French, guía metálica, un dilatador de carga curvado, un catéter guía blanco y un dilatador Ciaglia Blue Rhino®. Cánula de Shiley® del nº 6 (arriba).
estándar establecido. Previo al procedimiento, y según
se precisara, se efectuó lo siguiente: retirada de heparina 4 horas antes, suspensión de la nutrición enteral 4
horas antes, aspiración de secreciones buco-traqueobronquiales, cultivo de secreciones bronquiales, gasometría arterial 30 minutos antes y estudio de coagulación 30 minutos antes. Cinco minutos antes de la
traqueotomía se redujeron los valores de presión positiva espiratoria final (PEEP) a 0-5 cm de H2O, para
minimizar el riesgo de barotrauma y todos los pacientes fueron ventilados con O2 al 100%. Después de la
inserción de la cánula de traqueotomía, la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y la PEEP se ajustaron a los
niveles preoperatorios. En caso de reducción de la
cifra de pulsioximetría (SpO2) por debajo de los valores previos, el protocolo preveía la elevación progresiva de la FiO2 hasta recuperar la SpO2 basal.
Fueron excluidos de la traqueotomía percutánea por
dilatación los pacientes que presentaban coagulopatía,
alteraciones anatómicas del cuello (hematoma, cricoides no palpable o bajo, tiromegalia), traqueomalacia,
infección local, obesidad extrema, cuello corto, incapacidad para la extensión del cuello (artritis, fusión de
vértebras cervicales), necesidad de PEEP > 15 cm de
H2O y FiO2 > 0,6, pacientes no intubados, pacientes
pediátricos y situaciones de emergencia. En estas circunstancias, y si hubiera sido preciso, se habría hecho
una traqueotomía quirúrgica convencional en quirófano. Todas las traqueotomías se efectuaron a la cabecera del enfermo en la Unidad de Reanimación, bajo
anestesia general, utilizando fentanilo, midazolam y
rocuronio. En cada traqueotomía participaron dos
anestesiólogos: uno, encargado del control de la vía
aérea (retirada del tubo orotraqueal, reintubación,
fibrobroncoscopia, etc.); otro, realizando el procedi467
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 8, 2005
Fig. 2. Alineación correcta de la guía metálica, catéter guía y dilatador para
la dilatación en un único paso.
miento. En determinados casos, la técnica fue practicada por un médico residente con la adecuada supervisión. La monitorización de rutina consistió en electrocardiograma (ECG) continuo, presión arterial
invasiva y pulsioximetría.
En ciertas ocasiones se usó un broncoscopio de
fibra óptica flexible (4 mm de diámetro) para confirmar los pasos decisivos de la técnica (punción de
pared anterior de la tráquea, introducción de la guía
metálica, visualización del dilatador Ciaglia Blue Rhino® y, finalmente, confirmación de la ubicación traqueal de la cánula).
En todos los pacientes, el tubo orotraqueal fue retirado y sustituido por uno nuevo. Bajo visión directa
con el laringoscopio, el manguito del neumotaponamiento se situó inmediatamente por debajo de la abertura glótica.
Se colocó a los pacientes en posición de traqueotomía, poniéndose un rodillo debajo de los hombros para
una extensión completa de la cabeza y el cuello. El
procedimiento se practicó siguiendo las recomendaciones publicadas y las instrucciones de uso del fabricante. Se infiltró con anestesia local (lidocaína al 1% con
adrenalina) la zona por debajo del cricoides, aproximadamente 1-2 traveses de dedo por encima de la
escotadura esternal. Se hizo una incisión vertical de 11,5 cm en la línea media, y se usaron pinzas mosquito
curvas y la punta del dedo para diseccionar la porción
frontal de la tráquea de modo que se pudiera identificar el cricoides. Se puncionó la tráquea con la aguja
con catéter en dirección posterior y caudal. La entrada
en la luz traqueal se comprobó mediante la aspiración
de burbujas de aire en la jeringa llena de suero fisiológico. Una vez retirada la aguja, se avanzó el catéter
unos milímetros, aspirando de nuevo para confirmar la
posición en la luz traqueal. La guía metálica se introdujo en la tráquea y se retiró el catéter. Tras la intro468
ducción de la guía metálica, el punto de acceso inicial
fue predilatado con un dilatador de introducción corto.
Luego se retiró este dilatador, a la vez que se mantuvo
la guía metálica. A continuación se activó el recubrimiento hidrofílico (EZ-Pass®) sumergiendo el extremo
distal del dilatador Ciaglia Blue Rhino® en suero salino. El dilatador se introdujo sobre un catéter guía, de
color blanco (figuras 1 y 2), que a su vez penetraba en
la tráquea sobre la guía metálica, avanzando como una
unidad a través de los tejidos blandos hacia el interior
de la tráquea, cuidando que la alineación fuese correcta y que se mantuvieran siempre las marcas de seguridad en los lugares indicados por el manual de instrucciones (figura 2). El dilatador se mantuvo en posición
durante treinta segundos. Posteriormente, el sistema de
dilatación se avanzó y se retiró varias veces para efectuar una dilatación efectiva. El set contiene tres dilatadores de carga sólidos de diferentes tamaños, dependiendo de la cánula de traqueotomía. El dilatador de
carga correspondiente y la cánula de traqueotomía Shiley® nº 6, precargada y lubricada, se acoplaron sobre la
guía metálica/catéter guía. Este sistema ensamblado se
dirigió, como una unidad, perpendicular al eje de la
tráquea. Una vez que la cánula de traqueotomía se
encontró en la tráquea, se retiró el dilatador de carga,
el catéter guía y la guía metálica. Se infló el manguito, se retiró el tubo orotraqueal, se fijó la cánula y se
aspiró para detectar una posible obstrucción o sangrado importante. Por último, se comprobó la correcta
colocación mediante auscultación pulmonar y fibrobroncoscopia, en los casos en que ésta fue usada. No
se empleó la capnografía porque no se disponía de esta
monitorización en la Unidad durante el periodo de realización del trabajo. Se realizó radiografía de tórax en
todos los pacientes para comprobar la correcta colocación de la cánula y detectar posibles complicaciones
como el neumotórax.
Para la recogida de datos se midió el tiempo total del
procedimiento, así como dos subtiempos: tiempo 1,
desde la incisión de la piel hasta la introducción de la
guía metálica en la luz traqueal; tiempo 2, desde la
introducción de la guía hasta la colocación de la cánula de traqueotomía. Se realizó, también, una valoración
subjetiva del grado de dificultad por parte del anestesiólogo que efectuó el procedimiento (fácil, dificultad
media, difícil) y, por último, se registraron las complicaciones ocurridas durante la realización de la técnica.
Para conocer la influencia de la traqueotomía en la
oxigenación de los pacientes, se obtuvieron muestras
de sangre arterial treinta minutos antes de la técnica y
treinta minutos después de completado el procedimiento.
Los resultados fueron recogidos en una base datos
Excel y posteriormente analizados utilizando el programa
28
M. PÁEZ ET AL– Traqueotomía percutánea con la técnica de Ciaglia Blue Rhino®: un análisis crítico tras un año de experiencia
TABLA I
Datos demográficos, diagnósticos de ingreso en la Unidad de Reanimación
y evolución clínica posterior que indicó la traqueotomía
Edad Sexo Diagnóstico
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
37
85
88
77
61
66
78
58
55
74
65
V
M
V
V
M
V
V
M
V
V
V
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
85
55
81
67
43
71
84
79
75
68
63
71
72
58
49
16
69
57
47
V
M
M
V
V
M
M
V
M
V
M
V
M
V
V
V
M
V
V
31
32
33
34
35
36
37
38
75
58
46
40
74
73
68
87
V
V
M
V
V
V
V
V
Intervención
Evolución Clínica
Disección de aorta tipo A
Sustitución por tubo protésico
Disfunción de prótesis aórtica
SV aórtica
Oclusión intestinal por neoplasia de recto Resección de recto, colostomía
Disección de aorta tipo A
Sustitución por tubo protésico
Disfunción de prótesis mitral
SV mitral
Disección de aorta tipo A
Sustitución por tubo protésico
Estenosis aórtica
SV aórtica
Hematoma femoral postcateterismo
Sutura arteria femoral común
Hematoma intracerebral
Craniectomía, evacuación
Obstrucción carotídea
Colocación de stent
Estenosis aórtica. Insuficiencia Mitral. CIASV mitro-aórtica más cierre CIA
Infarto cerebral peritalámico. Sepsis grave
Hemorragia digestiva alta. IR por neumonía
Neumonía. Sepsis grave. FRA
Shock séptico. Síndrome de disfunción multiorgánica
Destete complicado
SDRA. Crisis convulsivas
Infarto cerebral
Hematoma retroperitoneal. Sepsis grave
Edema Cerebral. Neumonía por aspiración
Infarto cerebral. Coma
Reintervención por insuficiencia mitral.
Taponamiento cardiaco
Endocarditis sobre prótesis aórtica
SV aórtica
Destete complicado
Disección de aorta tipo A
Sustitución por tubo protésico
Destete complicado
Estenosis aórtica
SV aórtica
Destete complicado
Disección de aorta tipo A
Sustitución por tubo protésico
Destete complicado
Trombosis auricular izquierda
Extracción de trombo
Destete complicado
Estenosis aórtica
SV aórtica
Destete complicado
Cardiopatía isquémica. Doble lesión aórtica Injerto aorto-coronario más SV aórtica Destete complicado
Cardiopatía isquémica. Insuficiencia mitral Injerto aorto-coronario más SV mitral Destete complicado
Insuficiencia mitral
SV mitral
Destete complicado
Doble lesión mitral
SV mitral
IR por neumonía. Hemorragia digestiva alta
Meningioma del olfatorio
Exéresis
Coma
Neoplasia de sigma perforada
Exéresis más colostomía
Sepsis grave de origen abdominal
Meningioma del olfatorio
Exéresis
Edema cerebral
Mediastinitis
Limpieza más drenaje
Sepsis grave
Politraumatismo
Esplenectomía
Sepsis grave. SDRA
Politraumatismo
Esplenectomía más colecistectomía
Sepsis grave de origen abdominal
Bioprótesis aórtica disfuncionante
SV aórtica
Reintervención por sangrado. SDRA
Gangrena de Fournier
Desbridamiento
Sepsis grave
Trombosis injerto fémoro-poplíteo.
Injerto aorto-bifemoral más ileostomía Infección herida quirúrgica. Sepsis por catéter.
Perforación de íleon
Sepsis abdominal
Endocarditis
SV mitro-aórtica
Destete complicado
Insuficiencia mitral
SV mitral
Destete complicado
Hematoma cerebral intraparenquimatoso Craneotomía más drenaje ventricular Coma
Endocarditis
SV mitro-aórtica
Neumonía. Sepsis grave de origen abdominal
Cardiopatía isquémica más estenosis aórtica Injerto aorto-coronario más SV aórtica Destete complicado
Estenosis aórtica
SV aórtica
IAM postoperatorio. Insuficiencia respiratoria
Disección de aorta tipo A
Sustitución por tubo protésico
Destete complicado
Disección de aorta tipo A
Sustitución por tubo protésico
IR por neumonía. Shock séptico
IR: insuficiencia respiratoria. FRA: fracaso renal agudo. SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo. IAM: infarto agudo de miocardio. SV: sustitución valvular. CIA: comunicación interauricular.
Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión
11.5. Las pruebas estadísticas utilizadas han sido: chi
cuadrado, t de Student para muestras independientes y
relacionadas y análisis de varianza (ANOVA) de una vía.
En todos los casos, incluyendo los intervalos de confianza (IC) calculados, se ha marcado un error alfa de 0,05.
Resultados
Un total de 38 pacientes (27 varones [71,1%] y 11
mujeres [28,9%]) se sometieron a una traqueotomía
percutánea electiva. La edad media fue de 64,06 años
(IC 95%: 58,61-69,50). Los datos de edad, sexo, diag29
nóstico de ingreso, tipo de intervención y evolución
clínica que indicó la realización de la traqueotomía se
muestran en la tabla I. Durante el período de estudio,
sólo se realizó una traqueotomía quirúrgica.
El tiempo medio de intubación orotraqueal desde el
ingreso en la Unidad de Reanimación hasta la realización de la traqueotomía fue de 13,5 días (rango: 2-28
días). Algunos pacientes fueron extubados y reintubados antes de tomar la decisión de realizar la traqueotomía percutánea.
Los datos de los tiempos de duración de la traqueotomía fueron: para el tiempo total, desde la incisión de
la piel hasta la colocación de la cánula, una media de
12 min 36 s (rango: 4 min 30 s-29 min; IC 95%: 10
469
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 8, 2005
TABLA II
18
Valores de la gasometría arterial
antes y después de la técnica
16
PaO2 (mmHg)
30 minutos
después de la
traqueotomía
p
118,6 ± 32,1
92,5 ± 24,7
0,0001
PaCO2 (mmHg)
41,7 ± 7,1
42,7 ± 8,9
NS
SaO2 (%)
97,6 ± 1,2
96,3 ± 1,9
0,0001
pH
7,43 ± 0,08
7,42 ± 0,07
NS
Tiempo (minutos)
30 minutos
antes de la
traqueotomía
n=12
14
12
p=0,0001
10
n=12
8
p=0,664
n=23
p=0,0001
6
4
n=23
2
n=23
n=12
0
Test t para datos pareados. Datos expresados como media ± DE. NS:
no significativo. SaO2: saturación arterial de oxígeno de la hemoglobina. PaO2: presión arterial de oxígeno. PaCO2: presión arterial de
CO2. n = 38.
min 30 s-14 min 36 s). La media del tiempo 1, desde
la incisión de la piel hasta la introducción de la guía
metálica, fue de 7 min 12 s (rango: 1 min 30 s-23 min;
IC 95%: 5 min 18 s-9 min 6 s). La media del tiempo
2, desde la introducción de la guía hasta la colocación
de la cánula, fue de 5 min 18 s (rango: 2 min 42 s-11
min; IC 95%: 4 min 36 s-6 min 6 s).
Se utilizó fibrobroncoscopio, según la disponibilidad del mismo, en 14 pacientes (36,8%). La utilización de fibrobroncoscopio tiende a alargar la duración
total de la técnica (11 min 42 s ± 6 min 30 s vs 14 min
± 4 min 30 s), pero siendo las diferencias sólo significativas en el segundo tiempo (4 min 42 s ± 1 min 36 s
vs 6 min 36 s ± 2 min 18 s; p = 0,01).
El 60,5% de las intervenciones fueron consideradas
"fáciles", el 31,6%, de "dificultad media" y sólo tres
de ellas (7,9%) se valoraron como "muy difíciles". En
un sólo caso la traqueotomía no pudo realizarse por
imposibilidad de puncionar la tráquea. En ese mismo
paciente, otro anestesiólogo, realizó la traqueotomía
percutánea, sin complicaciones, siete días después.
En la tabla II se presentan los datos de las determinaciones gasométricas antes y después de la intervención. Se observa un descenso estadísticamente significativo en la PaO2 y la SaO2 tras la realización de la
técnica. No obstante, en ningún caso la SaO2 descendió por debajo del 92%, ni la PaO2 alcanzó niveles
inferiores a 60 mmHg. El uso del fibrobroncoscopio
no influyó en la magnitud de estos cambios.
La relación entre la duración de la técnica y la valoración subjetiva de la dificultad se muestra en la figura 3. Dado el escaso número de valoraciones difíciles,
sólo se comparan las dos primeras opciones (fácil y
dificultad media). Efectivamente, los anestesiólogos
valoran la dificultad del procedimiento en relación con
el tiempo total empleado. Sin embargo, es la primera
470
Tiempo total
Tiempo 1
Fácil
Tiempo 2
Dificultad media
Fig. 3. Duración de la técnica según valoración subjetiva de la dificultad.
Debido al escaso número de valoraciones difíciles (3 pacientes), sólo se han
comparado las dos primeras opciones (fácil, dificultad media).
parte de la técnica la que tiene influencia, ya que las
diferencias no son significativas para los tiempos de la
segunda parte (Tiempo total: fácil, 9 min 12 s ± 3 min
18 s; dificultad media, 17 min 24 s ± 4 min 30 s [p =
0,0001]. Tiempo 1: fácil, 4 min ± 2 min 24 s; dificultad media, 11 min 36 s ± 4 min 30 s [p = 0,001]. Tiempo 2: fácil, 5 min 6 s ± 2 min 12 s; dificultad media, 5
min 42 s ± 1 min 54 s [p=NS]).
Veintiocho pacientes (73,6%) tuvieron algún tipo de
complicación perioperatoria, incluyendo dos muertes
(tabla III). La mayoría de las complicaciones fueron
menores, siendo las más frecuentes la punción del tubo
orotraqueal (o del balón del neumotaponamiento) ocurrida en el 28,9% de los pacientes y la aparición de
una hemorragia leve (26,3%). En dos casos se produjo el fallecimiento del paciente, lo que representa una
mortalidad en nuestra serie del 5,2%. Las causas de
estas dos muertes fueron un neumotórax a tensión, en
un caso, y una hemorragia incoercible, en otro. No
hubo ningún caso de lesión esofágica, decanulación
prematura o broncoespasmo.
No existe asociación estadísticamente significativa
entre las complicaciones aparecidas y el tiempo de ejecución de la técnica. El número de complicaciones
tiende a ser mayor con el uso del fibrobroncoscopio,
pero las diferencias tampoco son estadísticamente significativas (85,7% vs 70,8%; p = 0,438).
Discusión
En este trabajo se describe la técnica de la traqueotomía percutánea y nuestra experiencia en el periodo
de aprendizaje de la misma, así como las complicaciones perioperatorias surgidas durante su realización con
el set Ciaglia Blue Rhino®.
El tiempo medio empleado para la realización de la
TPD en nuestro estudio fue de 12 min 36 s, un tiempo
30
M. PÁEZ ET AL– Traqueotomía percutánea con la técnica de Ciaglia Blue Rhino®: un análisis crítico tras un año de experiencia
TABLA III
Complicaciones perioperatorias
con la técnica Ciaglia Blue Rhino®
Tipo de complicación
Nº de pacientes
(n = 38)
No complicaciones
Complicaciones menores
Dificultad en introducir la guía metálica
Punción del tubo orotraqueal (o del
neumotaponamiento)
Extubación durante el procedimiento
Dificultad en introducir la cánula de Shiley
Luxación o fractura del anillo traqueal
Hemorragia leve (controlada con presión local)
Complicaciones mayores
Hemorragia grave (requiere exploración quirúrgica)
Desaturación (SpO2 < 90%)
Neumotórax a tensión
Falsa vía (inserción paratraqueal)
Muerte
%
10
26,3
5
13,1
11
2
7
2
10
28,9
5,2
18,4
5,2
26,3
2
5
1
2
2
5,2
13,1
2,6
5,2
5,2
Algunos pacientes pudieron tener más de una complicación. SpO2:
saturación de oxígeno de la hemoglobina obtenida por pulsioximetría.
sensiblemente superior al reflejado por distintos autores10-13,16 y similar a otros14. Los problemas en puncionar la tráquea, la dificultad en obtener una buena
visión con el fibrobroncoscopio –en los casos en que
se utilizó– y el no estar familiarizados con la nueva
técnica, pueden justificar este hecho.
Por otra parte, debemos apuntar que determinados
estudios sólo contabilizan el tiempo que se tarda en
introducir la cánula, una vez puncionada la tráquea,
por lo que no resultan comparables con nuestro trabajo11,13. Si bien se trata de un procedimiento rápido, la
celeridad en la realización de la técnica no ha sido uno
de nuestros objetivos durante la curva de aprendizaje,
ni consideramos ésta como su principal ventaja.
En la mayoría de las ocasiones (92,1%) el procedimiento fue considerado fácil o de dificultad media. La
valoración subjetiva de la dificultad está relacionada
con el primer tiempo de la técnica, pero no con el
segundo, de forma que los anestesiólogos basan la
complejidad de la misma en la dificultad de puncionar
la tráquea e introducir la guía metálica en la luz traqueal.
No hay un procedimiento estándar para la TPD. Sin
embargo, la mayoría de expertos, antes de la preparación de la zona quirúrgica, retiran el tubo traqueal bajo
visión directa usando laringoscopio o broncoscopio,
colocando el neumotaponamimento justo por debajo
de las cuerdas vocales. Esta maniobra reduce el riesgo
de punción del tubo traqueal y/o del neumotaponamiento, permitiendo una adecuada ventilación durante
la realización de la técnica. Tras varios días de intubación orotraqueal, el tubo suele hallarse obstruido por
31
secreciones. La maniobra de reemplazarlo, que nosotros hemos añadido al protocolo, previa a la realización de la técnica, puede ser beneficiosa, facilitando el
drenaje de secreciones y la ventilación del enfermo
durante el procedimiento. No han existido complicaciones ni problemas con la reintubación.
A pesar de todo, una de las complicaciones técnicas
que se nos ha presentado con mayor frecuencia ha sido
la punción del tubo y la rotura del neumotaponamiento al intentar localizar la luz traqueal (28,9% de los
casos). La maniobra de retirar el tubo hasta la apertura glótica pretende evitar esta complicación pero puede resultar en una pérdida del control de la vía aérea
por una extubación accidental, con el consiguiente
peligro para el paciente17. Como alternativa, algunos
autores colocan una mascarilla laríngea18 o el Combitube19, lo que puede ser de gran utilidad siempre que se
respeten sus contraindicaciones. Es importante tener
en cuenta que la reintubación oral inmediata es el tratamiento más seguro para los casos de pérdida de vía
aérea y compromiso ventilatorio de los pacientes.
La falta de disponibilidad del fibrobroncoscopio
hizo que no se utilizara en todos los casos. Sin embargo, su empleo aporta más seguridad a la técnica20,21, por
lo que consideramos que debe ser usado, cuando
menos, durante la curva de aprendizaje de la misma5,6.
Permite no sólo verificar la posición intratraqueal de
las guías y la cánula, sino prevenir y diagnosticar complicaciones que de otra forma podrían pasar desapercibidas, como la lesión de la pared posterior de la tráquea11,13, la punción del tubo endotraqueal, del
neumotaponamiento o la fractura-luxación de anillos
traqueales, complicación esta última, especialmente
asociada a la técnica Blue Rhino® y atribuida a la rápida dilatación en un solo paso del estoma11,16. El que el
fibrobroncoscopio permita diagnosticar este tipo de
problemas, puede explicar que en nuestro estudio
encontremos una tendencia mayor de complicaciones
en los casos en los que se usa el mismo.
El empeoramiento en el nivel de oxigenación, con
disminución de la PaO2 y la SaO2, tras la realización
de la traqueotomía se puede justificar por la incorrecta ventilación durante la realización de la misma, no
sólo por el uso del fibrobroncoscopio, sino también
por disminuir o retirar la PEEP para evitar hiperpresión en vía aérea. Además, la TPD introduce sangre en
el interior de la tráquea, lo que puede agravar la hipoxia. La repercusión clínica de este empeoramiento es
leve y transitoria, ya que se resuelve con la normalización de la ventilación. Se ha descrito una acidosis respiratoria debida a hipoventilación e hipercapnia por el
uso del broncoscopio22, que nosotros no hemos apreciado, aunque sí hemos observado cortos períodos de
desaturación de la oxihemoglobina periférica intraope471
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 8, 2005
ratoria en cinco pacientes. Para minimizar el riesgo de
hipercapnia, se recomienda –por la importancia que
esto tendría en el paciente muy grave o con hipertensión intracraneal– usar el broncoscopio de menor diámetro posible y acortar los tiempos de aspiración y de
uso, utilizándolo sólo en los pasos decisivos de la técnica: punción de la tráquea (introducción del catéter y
guía metálica) y dilatación22. El hecho de que el uso
del fibrobroncoscopio alargue la técnica es un dato sin
apenas repercusión clínica y, además, esto se explica,
en nuestro caso, por la inexperiencia en el manejo del
mismo.
Las complicaciones de la traqueotomía quirúrgica
convencional parece que son dos o tres veces más frecuentes que las de la técnica percutánea23 y varían
entre el 6,7 y el 48%, con una mortalidad del 1,6%24.
En general, se puede afirmar que la morbilidad de la
TPD es baja, pero la cifra exacta varía enormemente,
según los autores consultados, entre el 5 y el 25%25, o
no llegando, incluso, al 3% con técnicas de un único
paso (traqueotomía retrógrada traslaríngea y técnica
Blue Rhino®)26.
Nuestro estudio alcanza una morbilidad del 73,6%,
si bien la mayoría de la complicaciones son menores y
probablemente ignoradas por otros autores. Además,
los casos descritos han sido los primeros realizados en
nuestra Unidad de Reanimación Postquirúrgica sin
experiencia previa en traqueotomías percutáneas con
ninguna otra técnica. Recientemente, autores con
mayor experiencia han comunicado, también, con la
técnica de Ciaglia Blue Rhino®, una alta incidencia de
complicaciones perioperatorias menores y mayores
(43,9% y 5,3%, respectivamente)27.
En cuanto al riesgo de sangrado, en la TPD es bajo,
debido al mínimo desgarro tisular y al efecto de taponamiento que ejercen el dilatador y la cánula de traqueotomía. En un estudio prospectivo, Beiderlinden y
cols16 comunican una incidencia de episodios hemorrágicos moderados, endotraqueales y extratraqueales, del
23,5% y del 28,7%, respectivamente, que cedieron tras
la inserción de la cánula de traqueotomía. En ese mismo estudio, un sangrado clínicamente relevante ocurrió sólo en el 2,9% de las ocasiones. En nuestro trabajo hubo una incidencia del 26,3% de hemorragia
leve y dos casos (5,2%) de hemorragia grave (uno de
consecuencias fatales; otro sólo requirió ligadura
venosa). Nuestra experiencia nos indica que la simple
introducción de la cánula por el estoma suele proporcionar la compresión necesaria para que el sangrado
cese y que la hemorragia clínicamente importante, a
pesar de todo, es un suceso relativamente poco frecuente.
Algunas publicaciones presentan casos de colocación dificultosa o imposible de cánulas de traqueoto472
mía gruesas, variando entre un 13,2%16 y un 33,3%13,
al utilizar cánulas de Shiley del nº 8. En nuestra serie
hemos usado la cánula de Shiley® nº 6, no fenestrada,
tanto para hombres como para mujeres, porque permite la adecuada ventilación, la correcta aspiración de
secreciones y presenta menos dificultad para su introducción (18,6% de casos difíciles).
No debemos olvidar que hay complicaciones, algunas fatales, asociadas a la técnica16,17,21,28,29. El riguroso
cumplimiento de las contraindicaciones, así como el
conocimiento exhaustivo del método pueden ayudar a
minimizar las mismas5,6,21,30. Existe una baja mortalidad
asociada a la TPD, con una incidencia del 0,65% y
0,52%, respectivamente, para la TPD con fibrobroncoscopio o sin él20. Hay autores, sin embargo, que
comunican una mortalidad del 2%17. Las causas se
deben principalmente a hemorragia grave, broncoespasmo, arritmias, extubación durante el procedimiento
y pérdida de la vía aérea con hipoxia extrema y parada cardiaca o creación de una fístula traqueoinnominada. En nuestra serie hemos tenido dos muertes directamente relacionadas con la técnica. La primera, una
mala indicación en una paciente con una cirugía tiroidea previa y una probable anatomía arterial aberrante
justifican la hemorragia incoercible que presentó. La
traqueotomía fue realizada por dos anestesiólogos y, si
bien la paciente había sido sometida en el pasado a
una tiroidectomía, consideraron que la técnica era
posible, ya que se podían palpar las referencias anatómicas necesarias. Aunque la traqueotomía fue realizada, se advirtió un sangrado profuso a través de la cánula y del estoma. A pesar de las maniobras quirúrgicas
iniciadas oportunamente con la presencia de un especialista en ORL, la paciente siguió perdiendo sangre
falleciendo poco tiempo después. Un caso similar ha
sido descrito por Shlugman y cols28. La segunda muerte ocurrió aproximadamente una hora después de realizada la traqueotomía, aparentemente sin problemas,
y fue secundaria a un neumotórax a tensión que, a
pesar de un diagnóstico rápido y a la colocación de
drenajes torácicos bilaterales, no respondió a las medidas de reanimación. La falta de experiencia del anestesiólogo y la no utilización del fibrobroncoscopio
posiblemente contribuyeron a este resultado fatal. Una
broncoscopia postmorten reveló una disección posterior de la mucosa traqueal. Como ha sido apuntado por
Fikkers y cols29, una laceración de la mucosa de la
pared posterior de la tráquea puede ser un mecanismo
responsable de enfisema y neumotórax. Después de la
perforación de la pared traqueal posterior, el espacio
pleural puede ser alcanzado fácilmente, provocando el
neumotórax.
La revisión de la literatura, así como los 38 casos
realizados por nosotros, confirman que existe una cur32
M. PÁEZ ET AL– Traqueotomía percutánea con la técnica de Ciaglia Blue Rhino®: un análisis crítico tras un año de experiencia
va de aprendizaje para la TPD, que puede resultar en
una alta incidencia de complicaciones perioperatorias
si es realizada por operadores inexpertos. La TPD
posee una determinada curva de aprendizaje con una
incidencia significativamente mayor de complicaciones en los primeros 20 pacientes 30. Es importante
recordar que aunque la mayoría de las complicaciones
ocurren durante el período precoz de aprendizaje, ciertas complicaciones graves, tales como la decanulación
o la imposibilidad de completar el procedimiento, pueden suceder incluso con una amplia experiencia30. No
obstante, consideramos que la TPD debe ser realizada
o al menos supervisada por médicos expertos en la técnica.
En conclusión, existen varios métodos para la TPD.
La técnica con el set Ciaglia Blue Rhino® es relativamente rápida y fácil de realizar. Nos permite hacer una
traqueotomía a la cabecera del enfermo y es una alternativa a la traqueotomía quirúrgica convencional en
pacientes seleccionados. El empleo del fibrobroncoscopio alarga el procedimiento pero aporta más seguridad a la técnica, por lo que debe ser utilizado, cuando
menos, durante la curva de aprendizaje. La alta incidencia de complicaciones graves de esta serie podría
deberse a un exceso de confianza y a la inexperiencia.
La curva de aprendizaje requiere precaución y experiencia por parte del médico que está ejecutando la técnica, ya que las complicaciones, algunas potencialmente fatales, pueden ocurrir.
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