(MUTUAS, SEGURIDAD SOCIAL, ASEGURADORAS).

INCAPACIDAD TEMPORAL Y SU GESTIÓN:
(MUTUAS, SEGURIDAD SOCIAL,
ASEGURADORAS).
La baja médica, oficialmente llamada incapacidad temporal (IT), puede ser provocada
por:
•
Contingencias comunes, CC, en el caso de enfermedad común o accidente
no laboral.
•
Contingencias profesionales, CP, esto es, accidente laboral o enfermedad
provocada por el trabajo.
Para empezar ¿Qué tal si aclaramos un poco las
siglas y las entidades que forman parte en esta gestión?
Mutuas de la Seguridad Social (MATEPSS):
Entidades
colaboradoras. La empresa puede contratar los servicios de una mutua para la gestión
de la IT, bien por CC ó por CP:
1. Contingencias Profesionales: la mutua presta la asistencia sanitaria al
enfermo en este tipo de bajas y emite los partes de baja, confirmación y alta.
2. Contingencias Comunes: la ley actualmente otorga a las mutuas estas nuevas
funciones:
•
Gestión del subsidio a partir del día 16 de baja, en lugar del INSS.
•
Prestación sanitaria a partir del día 16 de baja, con el consentimiento del
trabajador/a y condicionado a la existencia de lista de espera en el Sistema
Publico de Salud (Osasunbidea, Osakidetza).
•
Revisión del estado de salud del trabajador/a, mientras dure la baja,
guardando la confidencialidad de los datos clínicos. El trabajador/a no se
podrá negar a realizarla: la negativa infundada podrá dar lugar a la propuesta
de alta. En el caso en que por su estado la persona enferma no pueda
desplazarse, será la mutua la que deba facilitar los medios adecuados para la
revisión y correr con los gastos.
•
Posibilidad de hacer propuesta de alta médica al Sistema Publico de Salud.
La Mutua no podrá dar el alta médica directamente.
•
Posibilidad de anular y suspender el pago del subsidio si no se cumplen: el
periodo de carencia, el alta de la Seguridad Social o estar al corriente de la
cotización.
INSS (Instituto Nacional de la Seguridad Social):
Entidad
gestora. Puede gestionar las prestaciones económicas de la IT por ambas
contingencias, salvo que la empresa opte por cubrir esas prestaciones con una mutua o
autoaseguradora.
Servicio Público de Salud:
entidad que administra y gestiona la
asistencia sanitaria; “es el médico o médica de cabecera”. En nuestro caso,
Osakidetza/Osasunbidea. Presta la asistencia sanitaria y extiende los partes de
baja, confirmación y alta por contingencias comunes, en todo caso, tanto si la
prestación económica está cubierta por el INSS, Mutua o Aseguradora.
Inspección Médica: Organismo
de inspección y control de los servicios
sanitarios, perteneciente al correspondiente Servicio Público de Salud (en Navarra,
adscrita al Instituto Navarro de Salud Laboral). Puede asimismo decretar el alta médica.
Médico/as adscritos/as al INSS
(no confundir con Osakidetza /
Osasunbidea o con la inspección médica): pueden formular propuestas motivadas de
alta a la inspección médica (al igual que la Mutua) y en determinadas ocasiones
extender partes de alta médica referidos a inspección médica, a los exclusivos efectos
económicos, que determinaría la extinción de la prestación económica por IT con la
consiguiente obligación (so pena de despido) del trabajador/a de incorporarse a la
empresa, sin perjuicio de que Osakidetza / Osasunbidea siga prestando la asistencia
sanitaria.
Empresa (TESAU): Desde que Telefónica suspendió la colaboración con
la Seguridad Social ( lo que llamábamos Empresa Colaboradora), como sistema
complementario de atención médica tenemos a Antares Salud (no confundir con la
mutua: esto es un seguro médico privado).
La gestión de la prestación económica por IT en C.Comunes la puede asumir el
INSS o bien una mutua, dependiendo de los deseos de la empresa. En nuestro caso la
empresa está asociada desde el 1 de Abril de 2003 con la mutua FraternidadMuprespa, que tiene las funciones antes descritas para las mutuas. Por ley, el acuerdo
entre empresa y mutua debe llevar un informe del comité intercentros con la opinión de
los trabajadores y trabajadoras, el cual es obligatorio aunque no vinculante. El
compromiso de colaboración es anual, de manera que para rescindirlo la empresa debe
avisar a la mutua con un mes de antelación al vencimiento del mismo. Para
C.Comunes la prestación económica la concede la Mutua (desde el día 16 de baja) y
por eso puede citarnos a revisiones. Sin embargo es el Sistema Público de Salud
(nuestra médica o médico de cabecera) el encargado de dar la baja y el alta a todos los
efectos.
En el caso de I.T. para C.Profesionales, Telefónica actúa como su propia
mutua y por tanto en nuestro caso, el Servicio Médico de empresa es el encargado de
gestionar las bajas por este motivo y será el que dé los partes de baja, confirmación y
alta al enfermo.
Telefónica además, tiene un seguro con la mutua para los casos de incapacidad
permanente y muerte.
PARA CENTRAR IDEAS.....
LA INCAPACIDAD TEMPORAL (IT)
CONTINGENCIA
PROFESIONAL
QUIÉN PAGA
QUIÉN DA ALTA Y
BAJA MEDICA
PRESTACÓN
ECONÓMICA
(en general)
Mutuas
Si la empresa está
asociada a Mutua:
Mutua
Día de la baja:
100% del salario a
cargo de la empresa.
Seguridad Social
Si la empresa no está
asociada a mutua:
INSS.
*Empresa
*
Si la empresa es
colaboradora con medios
propios: es nuestro caso
(TESAU)
Del 1º al 3º día:
Nada
CONTINGENCIA COMÚN
Seguridad Social
Del 4º al 15º día:
60% de la BR
a cargo de la empresa
* Mutuas
* En todos los casos el
Sistema Publico de Salud:
Osasunbidea/Osakidetza
Empresa
Colaboradora
A partir del día
siguiente de la baja:
75% B.R.
a cargo de la Mutua
/INSS /Empresa
Colaboradora
Del 16º al 20º día el
60% a cargo de INSS /
Mutua /
Autoaseguradora
A partir del 21º día: el
75% BR a cargo de
INSS / Mutua /
Autoaseguradora
PRESTACIÓN
ECONOMICA
(EN TESAU)
*
Dia de la baja
100% a cargo de
T.E.S.A.U
* T.E.S.A.U. es su
propia empresa
colaboradora.
Por convenio la empresa
paga el 100%
*T.E.S.AU paga el
100% del salario desde
el primer día hasta el
15º,
por convenio.
*Del 16º al 20º, el
60% la mutua
MUPRESPA.
El resto hasta el 100%
TESAU
*A partir del 21º el
75% Muprespa
Resto hasta el 100%
TESAU
* LOS CAMPOS APLICABLES EN TELEFÓNICA (T.E.S.A.U).
•
CON ASTERISCO
•
Base de cotización
BR es la Base Reguladora (contando el mes anterior de la baja) = -------------------------------Nº días del mes(30)
¿SABÍAS...cuándo se puede perder el derecho a la
prestación económica o subsidio?
•
•
•
Por actuación fraudulenta para obtener o mantener el subsidio.
Por trabajar por cuenta propia o ajena durante la percepción del subsidio.
Por rechazar o abandonar el tratamiento sin causa.
¿Qué tiempo máximo que puede durar la situación de I.T.?
En caso de accidente o enfermedad, sea por causa común o profesional:
•
Doce meses, prorrogables por otros seis cuando se presuma que durante
esta prórroga es posible el alta médica por curación.
A estos efectos se sumarán los periodos de recaída y de observación, si los hubiera
habido. Total 12+6 = 18 meses.
*Se considera situación de recaída: si entre dos bajas por la misma causa no han pasado
más de 6 meses, con lo que los tiempos de ambas bajas se suman como si hubiera sido
una sola baja.
•
En caso de periodos de observación por enfermedad profesional, 6 meses
prorrogables por otros 6 cuando se estime necesario para el estudio y
diagnostico de la enfermedad. (Total 6+6= 12 meses).
¿ Cuándo pueden prorrogarse los efectos de la IT?
•
Cuando la IT se extinga por agotamiento del plazo de 18 meses, el INSS examinará
necesariamente, en el plazo máximo de 3 meses, el estado del incapacitado a
efectos de su calificación como incapacidad permanente (Total 18+3 = 21 meses).
•
Cuando, continuando la necesidad del tratamiento médico, la situación clínica del
interesado hiciera aconsejable demorar la calificación, ésta podrá retrasarse por el
periodo preciso, que en ningún caso podrá rebasar los 30 meses siguientes a la
fecha de iniciación de la IT.
Aclarando....
DURACIÓN MÁXIMA IT
SI LA SITUACIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO MÉDICO PERMITE LA MEJORÍA
12 MESES
Tiempo máximo
ordinario
6 MESES +
12 MESES +
Posible prórroga si
hay posibilidades
de alta
Por autorización del Máximo legal
INSS
Declaración INSS
Incap. Perm. ó Alta
www.nodo50.org/esktel
TOTAL: 30
MESES