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ORIGINALES
87.348
Topiramato en el tratamiento de la impulsividad
en enfermos mentales ambulatorios
C. Iglesias Garcíaa, S. Santamarina Montilaa, M. Huerta Gonzáleza y M.J. Alonso Villab
aServicio
de Psiquiatría. Hospital Valle del Nalón. Langreo. Asturias. España.
de estudios. Fundación Benito Feijoo. Sanatorio ADARO. Langreo. Asturias. España.
bGabinete
OBJETIVOS: En el presente estudio se evalúa
el efecto del topiramato para el control de la
impulsividad en pacientes psiquiátricos ambulatorios.
PACIENTES Y MÉTODO: Estudio abierto y prospectivo
en el que se incluyó a 101 pacientes con distintos
diagnósticos de trastorno mental cuya característica
común era un nivel de impulsividad clínicamente
significativo. Se evaluó el efecto del fármaco durante
6 meses mediante la administración repetida del
cuestionario de impulsividad de Barratt y la
valoración clínica global de la eficacia y la tolerancia.
RESULTADOS: Se observó una disminución
clínicamente significativa del grado de impulsividad
durante el estudio medida por las puntuaciones
repetidas de la escala de Barratt, asociada también
con una percepción clínica de mejoría y una
valoración de tolerancia buena o muy buena.
CONCLUSION: A pesar de las limitaciones del
estudio, creemos que el presente trabajo presenta
datos que avalan la utilidad del topiramato en el
control de la impulsividad en pacientes psiquiátricos.
Palabras clave:
Topiramato. Impulsividad. Psiquiatría.
INTRODUCCIÓN
La impulsividad se define como una predisposición a
reaccionar de forma brusca y no planificada ante estímulos internos o externos, sin tener en consideración las
consecuencias derivadas de los actos, tanto para sí mismo como para los otros1. Esta pauta de comportamiento
puede entenderse: como un síntoma que se manifiesta
Correspondencia: C. Iglesias.
Servicio de Psiquiatría. Hospital Valle del Nalón.
Jove y Canella, 1. ADARO. 33900 Sama de Langreo. Asturias. España.
Correo electrónico: [email protected]
46
Psiq Biol. 2005;12(2):46-51
Topiramate in the treatment of poor impulse
control in psychiatric outpatients
OBJECTIVES: To assess the effect of topiramate in
the treatment of poor impulse control in psychiatric
outpatients.
PATIENTS AND METHOD: An open-label, prospective
study including 101 patients with various psychiatric
diagnoses and clinically significant impulse control
symptoms was performed. The effect of the drug was
evaluated over 6 months by repeated administration
of the Barratt Impulsiveness Scale and by global
clinical evaluation of the drug’s efficacy and
tolerability.
RESULTS: A statistically significant improvement
was seen in impulse control throughout the study as
evaluated by repeated Barratt scale scores and
clinical impression. Subjective evaluation of
tolerability was good or very good.
CONCLUSION: Despite the study’s limitations, we
believe that the data support the usefulness of
topiramate in impulse control in psychiatric patients.
Key words:
Topiramate. Impulsiveness. Psychiatry.
por actos perjudiciales; como un tipo específico de agresión inmediata en respuesta a estímulos ambientales interpretados como amenazantes, o como un rasgo general
de la personalidad. El mal control de los impulsos es el
elemento clave de los trastornos mentales del denominado “espectro impulsivo”, entre los que se incluyen los
trastornos de personalidad, los trastornos por uso de sustancias o las psicosis. No obstante, puede formar parte
de cualquier cuadro clínico, aunque con frecuencia no se
detecta o no se considera clínicamente relevante debido,
al menos en parte, a la rigidez de los esquemas nosológicos actuales. La ubicuidad del mal control de los impulsos y su relevancia clínica han llevado a algunos autores a enfatizar la necesidad de que los clínicos incor24
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Iglesias García C, et al. Topiramato en el tratamiento de la impulsividad en enfermos mentales ambulatorios
poren estrategias adecuadas para la detección y el tratamiento biológico y psicológico de la impulsividad2.
Actualmente se dispone de datos que avalan la eficacia de los abordajes psicoterapéuticos y psicofarmacológicos de la impulsividad. En cuanto a los últimos, la mayoría de los estudios apoya la eficacia del litio en agresividad impulsiva, aunque su perfil de efectos secundarios
y la población a la que iría dirigido hace difícil su utilización3,4. También hay datos favorables a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)5,6,
los antipsicóticos7-9 y los anticonvulsivos10-12. Otros
fármacos utilizados han sido los antagonistas betaadrenérgicos13 y los psicoestimulantes, en el caso específico
del trastorno de déficit de atención con hiperactividad14.
En cuanto a los anticonvulsivos, la hipótesis más extendida sobre su eficacia se basa en su acción agonista GABA-érgica2 y antagonista sobre el receptor glutamatérgico que, a su vez, produciría un aumento de la actividad
serotoninérgica mediada por receptores 5HT215 y, además, en su capacidad para disminuir la hiperexcitabilidad de la amígdala y mejorar el escaso control cortical
que parecen estar en la base de las conductas
impulsivas16,17.
El topiramato es un fármaco estructuralmente nuevo
utilizado para el tratamiento de la epilepsia. Su actividad está mediada probablemente por la modulación de
los canales de calcio y sodio voltaje-dependientes, por
la potenciación de la actividad del ácido gamma-aminobutírico (GABA) en el lugar no benzodiacepínico del receptor GABAA, por el bloqueo de los receptores de glutamato AMPA/Kainato18 y por la inhibición débil de la
anhidrasa carbónica19. Además de su utilidad en el tratamiento de la epilepsia, hay datos que sugieren que se
trata de un fármaco efectivo en el control de los impulsos. Por ello que se planteó la realización del presente
trabajo, cuyo objetivo primario es el estudio de su efectividad para el control de la impulsividad clínicamente
significativa en pacientes psiquiátricos ambulatorios, independientemente de su diagnóstico psiquiátrico primario. Como objetivos secundarios se establecen la evaluación de la seguridad del topiramato y su efecto sobre el
peso de los pacientes.
PACIENTES Y MÉTODO
Se trata de un estudio observacional, abierto, no controlado,
prospectivo y multicéntrico de una cohorte de pacientes ambulatorios tratados según las condiciones habituales. Se incluyó a
pacientes psiquiátricos ambulatorios, mayores de 18 años, con
impulsividad susceptible de tratamiento (independientemente
del diagnóstico psiquiátrico) y que, según el criterio del investigador, pudieran beneficiarse del tratamiento con topiramato.
La dosis de topiramato durante el estudio fue abierta y determinada por el criterio clínico del investigador excepto en el
25
inicio del tratamiento, momento en el que el protocolo recomendaba seguir una pauta de incremento progresivo de dosis
partiendo de 25 mg/día. Los pacientes con tratamiento psicofarmacológico previo podían ser incluidos en el estudio, siempre que dicho tratamiento se hubiera mantenido sin modificación al menos durante los 3 meses previos al momento de la
inclusión.
En la primera visita se evaluaron las siguientes variables de
los pacientes: los datos sociodemográficos, el peso, el diagnóstico CIE-10 según el juicio clínico del investigador (que
era siempre el psiquiatra responsable del caso), los tratamientos concomitantes, el motivo de instauración del tratamiento
con topiramato y la impulsividad según la puntuación en la escala de Barratt. En las visitas siguientes (1, 3 y 6 meses) se
evaluaron: la aparición de efectos adversos, el peso, el cumplimiento terapéutico y el grado de impulsividad. En la visita final (mes 6) se registraron, además, la opinión global del investigador acerca de la eficacia y la tolerancia del fármaco, para
lo que se utilizó una escala Likert de 5 niveles (excelente, buena, regular, deficiente y nula), y la valoración del investigador
del estado clínico final del paciente comparado con su estado
inicial (mucho mejor, bastante mejor, ligeramente mejor,
igual, ligeramente peor, bastante peor, mucho peor).
La escala de impulsividad de Barratt está compuesta por 30
ítems que deben valorarse como “raramente o nunca”, “ocasionalmente”, “frecuentemente” o “casi siempre”. En la actualidad se utiliza la undécima revisión, que presenta unos niveles
de validez adecuados1. En este trabajo se ha utilizado la adaptación española de Oquendo et al20 con el sistema de puntuación que estos autores proponen. Se analizó la puntuación total
y la puntuación de las dimensiones cognitiva, motriz y sin planificar.
Se realizó un análisis descriptivo de la población en el que
se incluyeron medidas de tendencia central y dispersión para
las variables cuantitativas, y frecuencias absolutas y relativas
para las cualitativas. Para la valoración de la modificación en
las variables evaluadas durante el estudio se utilizaron pruebas
estadísticas no paramétricas para muestras relacionadas: pruebas de McNemar y de Friedman.
RESULTADOS
Se seleccionó a 119 pacientes; se excluyó del análisis
de eficacia a 18 pacientes debido a que solamente se obtuvieron datos de la primera entrevista. Ocho de los pacientes fueron excluidos por pérdida durante el seguimiento y 10 por la aparición de efectos adversos antes
de la visita del primer mes. Los efectos adversos registrados fueron: parestesias en 3 casos, nerviosismo en
2 casos, somnolencia en 2 casos, malestar digestivo y
náuseas en 2 casos, confusión mental en 1 caso y mala
tolerancia sin concretar la causa en 2 casos. De los 101
pacientes incluidos en el análisis de eficacia, 82 (81,2%)
finalizaron los 6 meses de seguimiento. Las causas de
retirada prematura fueron: pérdida durante el seguimiento en 11 casos (10,9%), intolerancia al fármaco en 3 casos (3%) y ausencia de respuesta clínica o empeoraPsiq Biol. 2005;12(2):46-51
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Iglesias García C, et al. Topiramato en el tratamiento de la impulsividad en enfermos mentales ambulatorios
TABLA 1. Número de pacientes y porcentaje sobre el total evaluado en cada período que recibió tratamientos
concomitantes
Basal
Antidepresivos
Ansiolíticos e hipnóticos
Antipsicóticos
Otros
Total de pacientes con algún tratamiento
psicofarmacológico
Mes 1
Mes 3
Mes 6
Total estudio
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
68
61
20
8
67,3
60,4
19,8
7,9
68
59
20
8
67,3
5,4
19,8
7,9
60
51
18
7
65,9
56,0
19,8
7,7
51
42
14
5
62,2
51,2
17,1
6,1
79
69
23
8
78,2
68,3
22,8
7,9
92
91,1
91
90,1
82
90,1
71
86,6
92
91,1
TABLA 2. Evolución de las puntuaciones de la escala de impulsividad de Barratt (puntuaciones totales
y dimensiones)
Dimensión falta de planificación
Dimensión motriz
Dimensión cognitiva
Puntuación total
Basal
Mes 1
Mes 3
Mes 6
Friedman
media ± DE
media ± DE
media ± DE
media ± DE
p
23,9 ± 8,1
24,8 ± 7,8
20,3 ± 4,7
69,0 ± 17,5
22,1 ± 7,8
20,8 ± 8,2
18,1 ± 4,7
60,9 ± 18,0
19,9 ± 7,8
17,8 ± 8,4
16,6 ± 5,0
54,3 ± 19,1
19,1 ± 7,2
15,4 ± 9,2
15,3 ± 5,7
49,8 ± 20,3
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
miento en 5 casos (5%). De los pacientes retirados del
estudio por efectos adversos, 1 presentó una nefrolitiasis; 1, parestesias, y 1, alteración de la función cognitiva. Todos los efectos adversos remitieron tras la retirada
del fármaco.
De los 101 pacientes evaluados, 68 (67,3%) eran mujeres y 30 (29,7%), varones. La edad media ± desviación estándar (DE) en la muestra fue de 39,6 ± 11,9
años (rango, 18-75 años). El peso medio fue de 79,3 ±
18,7 kg y el promedio de índice de masa corporal (IMC)
de 26,9 ± 7,4. Los diagnósticos CIE-10 de los pacientes
incluidos fueron: trastorno del estado de ánimo en 43
casos (42,6%), trastorno de la conducta alimentaria en
34 casos (33,7%), trastorno de la personalidad en 32 casos (31,7%), trastorno de ansiedad en 7 casos (6,9%),
trastorno relacionado con abuso o dependencia de sustancias en 6 casos (5,9%) y otros trastorno de control de
impulsos en 15 casos (14,8%). En 40 pacientes (39,6%)
se obtuvo más de 1 diagnóstico clínico simultáneo. Los
tratamientos concomitantes administrados durante el estudio se exponen en la tabla 1. Cabe señalar que el porcentaje de pacientes fue calculado sobre el total de pacientes valorables en cada una de las visitas y que la
proporción de pacientes que precisaron medicación concomitante fue significativamente más baja en la visita final respecto a la basal (McNemar, p < 0,05). La dosis
media de topiramato administrada durante todo el estudio fue de 240 ± 150,9 mg/día y el rango de dosis estuvo entre 25 y 900 mg/día. A pesar de las recomendaciones del protocolo en cuanto a la dosis de inicio y su in48
Psiq Biol. 2005;12(2):46-51
cremento progresivo, la dosis media inicial fue de 155,8
± 120,8 mg/día y la dosis media de las siguientes visitas
de 231 ± 131,6 mg/día en el primer mes, 280 ± 134,6 mg/
día en el tercer mes y 309 ± 173,1 mg/día al final del
estudio (sexto mes), observándose un incremento significativo de las dosis durante el estudio (Friedman;
p < 0,001).
En la tabla 2 y en la figura 1 se muestra la evolución
de las puntuaciones de la escala de Barratt (puntuación
total y de cada una de las dimensiones). En todas ellas
se hallaron disminuciones estadísticamente significativas en las puntuaciones observadas durante el estudio.
El peso de los pacientes disminuyó de manera significativa (Friedman; p < 0,001) durante el estudio: 79,3 ±
18,7 kg en la visita basal, 77,5 ± 7,8 kg en el primer
mes, 75,4 ± 17,2 kg en el tercer mes y 73,6 kg ± 14,7 al
final del sexto mes. La disminución media del peso durante los 6 meses de duración del estudio fue de 5,7 kg.
En cuanto a la seguridad, se registró un total de
32 acontecimientos adversos leves en 17 pacientes. Los
acontecimientos adversos más frecuentes fueron: trastornos del sistema nervioso central y periférico (mareo,
parestesias y vértigo) en 11 casos; trastornos psiquiátricos (confusión, dificultad de concentración, somnolencia, insomnio) en 9 casos y trastornos gastrointestinales
(pérdida de apetito, vómitos) en 5 casos.
En la tabla 3 se muestran los datos cualitativos valorados por los investigadores en cuanto a la eficacia y la tolerancia del fármaco en los pacientes incluidos en el
análisis.
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Iglesias García C, et al. Topiramato en el tratamiento de la impulsividad en enfermos mentales ambulatorios
80
Puntuación total
70
25
60
20
50
40
15
30
10
20
5
10
0
0
Basal
Fig. 1. Evolución de las puntuaciones de la escala de impulsividad de Barratt. Puntuaciones totales (eje primario) y
puntuación de las dimensiones
de impulsividad: motriz, cognitiva y falta de planificación (eje
secundario).
Mes 6
Dimensión motriz
Dimensión cognitiva
TABLA 3. Valoración subjetiva del investigador
de la eficacia y la tolerancia del topiramato
27
Mes 3
Dimensión falta de planificación
En el presente estudio se pretende valorar la efectividad del topiramato siguiendo el planteamiento de Moeller et al2, que plantean la pertinencia de investigar fármacos que actúen sobre las conductas impulsivas independientemente del diagnóstico psiquiátrico subyacente.
Para ello hemos incluido a pacientes en los que el con-
Eficacia
Excelente
Regular
Deficiente
Nula
Total
Tolerancia
Excelente
Buena
Regular
Deficiente
Nula
Total
Estado final del paciente en
comparación con su estado inicial
Mucho mejor
Bastante mejor
Ligeramente mejor
Igual
Ligeramente peor
Bastante peor
Mucho peor
Total
Mes 1
Puntuación total
DISCUSIÓN
Opinión global del investigador
Puntuación dimensiones
30
n
%
21
54
17
1
99
21,2
54,6
17,2
1
100
38
51
8
0
0
97
39,2
52,6
8,2
0
0
100
23
43
20
10
2
0
0
98
23,5
43,9
20,4
10,2
2
0
0
100
trol de las conductas impulsivas era una necesidad asistencial detectada por los clínicos y no cubierta por los
tratamientos previos, tanto si estas conductas se presentaban como paso al acto súbito e irreflexivo, como ocurre en los trastornos psicóticos, o como fracaso de la resistencia a los impulsos, como ocurre en los trastornos
de personalidad21. La naturaleza del estudio, abierto y de
corte naturalístico, implica limitaciones inherentes a esta metodología y, además, presenta una limitación adicional relacionada con la medición de la impulsividad,
ya que la escala de Barratt tiene una utilidad limitada
cuando se trata de efectuar las medidas repetidas que se
emplean en los estudios de eficacia de tratamiento2. Este
último handicap se ha tratado de subsanar en parte complementando las valoraciones obtenidas a partir de la escala de Barratt con los datos aportados por los clínicos
que realizaron el estudio. Otra cuestión relevante que se
debe valorar es la elevada tasa de pacientes que fueron
seleccionados y debieron ser exluidos del análisis porque sólo se disponía de la evaluación basal, sin ninguna
visita de seguimiento. Las retiradas en esta fase preliminar del estudio se asocian con un elevado número de
acontecimientos adversos; la explicación más plausible
probablemente venga de la mano de una utilización inadecuada del fármaco, ya que, como se ha mencionado
con anterioridad, aunque el protocolo incluía las recomendaciones contenidas en la ficha técnica del topiramato en cuanto a una escalada progresiva de dosis, la
dosis media de la visita basal indica que en algunos casos esta escalada no se realizó y el tratamiento se comenzó con dosis más altas. A pesar de que la tendencia
a utilizar dosis altas se mantuvo durante todo el estudio,
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la tolerancia fue aceptable y se tradujo en un número reducido de retiradas prematuras del estudio por efectos
adversos (3% de los casos) y una buena valoración subjetiva de los investigadores, que consideraron la tolerancia del fármaco como buena o excelente en el 91,8% de
los casos.
En nuestra muestra, compuesta por pacientes que demandan atención psiquiátrica ambulatoria, se observa
que hay pacientes impulsivos en las categorías diagnósticas que tradicionalmente se asocian con la impulsividad: trastornos de la personalidad, trastornos de la
conducta alimentaria, adicciones. Pero lo que llama
la atención es que la mayoría de los pacientes presentó
trastornos del estado de ánimo y también se encontró a
pacientes con trastorno de ansiedad. En estos últimos
grupos, que no se incluyen en el “espectro impulsivo”,
la impulsividad estaría justificada por la alteración en
los mecanismos neurobiológicos implicados en la modulación inhibidora causada por el cansancio y la fatiga22,23. Esta situación pone de manifiesto los problemas
de ubicación nosológica de las impulsividad en las clasificaciones internacionales de enfermedad mental ya que,
en nuestra muestra, más del 50% de los pacientes con
impulsividad clínicamente significativa estaría fuera de
las categorías diagnósticas que de manera tradicional se
asocian con la falta de inhibición conductual que está en
la base de la impulsividad, e induce a reflexionar acerca
de la necesidad de valorar la impulsividad como una característica asociada que permita diferenciar entre individuos impulsivos y no impulsivos, con independencia
de su diagnóstico2.
Otro elemento que se debe considerar es que, a pesar
de que los pacientes estaban siendo tratados con fármacos eficaces para el tratamiento del descontrol impulsivo, como los antidepresivos ISRS5 o los antipsicóticos8,
la respuesta a éstos era insuficiente y la impulsividad
continuaba siendo un elemento presente y clínicamente
relevante en el cuadro clínico.
En cuanto a la efectividad del topiramato para el control de la impulsividad, los datos del estudio muestran
que la puntuación de la escala de Barratt y de cada una
de sus distintas subescalas disminuyen significativamente durante el período de tratamiento y, también, que
la percepción subjetiva de los investigadores es muy favorable en la mayoría de los casos. Este hecho resulta
congruente con los resultados de estudios de investigación en los que se muestra la eficacia de distintos anticonvulsivos en la disminución de la impulsividad. Aunque limitada, también hay evidencia clínica que avala la
utilización del topiramato en el tratamiento de algunos
trastornos psiquiátricos del espectro impulsivo, como
los trastornos de la conducta alimentaria24-28, la dependencia de alcohol 29-31 , el trastorno límite de
la personalidad32 o los trastornos por estrés postraumá50
Psiq Biol. 2005;12(2):46-51
tico33. Nuestros datos, aunque obtenidos desde un punto
de vista diferente en el que la presencia de la conducta
impulsiva primaba sobre el diagnóstico, reafirmarían esta utilidad.
En conclusión, en el presente trabajo se muestra que
la impulsividad clínicamente significativa está presente
en un número de pacientes psiquiátricos mayor del que
cabría esperar en función de la prevalencia de los trastornos que de manera tradicional se asocian con el espectro impulsivo. Asimismo y, asumiendo sus limitaciones, el presente estudio presenta datos positivos en
cuanto a la posible utilidad del topiramato en el tratamiento de conductas impulsivas, independientemente
del diagnóstico psiquiátrico primario, con un buen nivel
de eficacia y una buena tolerancia cuando se utilizan las
dosis de forma adecuada.
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