ilmo. sr. decano y presidente del colegio oficial y asociación de

D./Dña.
en la Escuela de
Titulado
SOLICITA a V.I. se digne disponer sea tramitada su Alta como Colegiado y Asociado rogando se tenga en cuenta
las circunstancias que a continuación se indican a los efectos oportunos.
Dios guarde a V.I. muchos años
Firma.
ILMO. SR. DECANO Y PRESIDENTE DEL COLEGIO OFICIAL Y ASOCIACIÓN DE
INGENIEROS TÉCNICOS INDUSTRIALES DE HUELVA
CIRCUSTANCIAS QUE SE CITAN
Datos Personales
Apellidos
N.I.F.
Fecha Nacimiento
Localidad
C.P.
Nombre
Nacido en
Provincia
Domicilio
Provincia
Tlfnos.
email
FT.53 - Ed.00
08/04/2011
Datos Académicos
Especialidad
Escuela
Otros estudios y especialidades
Idiomas que posee
Fecha terminación estudios
Provincia
Hue
Datos Profesionales
Empresa en la que trabaja
Domicilio
Provincia
¿Trabaja en el Ejercicio Libre de la Profesión?
Actividad
Localidad
Tfnos. contacto
Si
C.P.
No
Datos Bancarios
Banco o Caja de Ahorros por el que desea domiciliar el pagos de cuotas
Entidad Bancaria
Sucursal
Nº CC
Domicilio
C.P
Provincia
Observaciones
DILIGENCIAS
SECRETARÍA
Aprobado el Ingreso en el Colegio y Asociación en
Junta de Gobierno de
fecha
de
de
TESORERÍA
Tomada nota en Tesorería
Causa Alta con el Nº de Colegiado
EL SECRETARIO
EL TESORERO
CLÁUSULA LOPD
De conformidad con los artículos 5 y 6 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, así como con lo establecido en los artículos 12, 14, y 18 del R.D. 1720/2007 de 21 de diciembre, consiento expresamente que mis datos personales sean registrados en
el Fichero “Colegiados”, titularidad del Colegio de Ingenieros Técnicos Industriales de Huelva.
De igual forma autorizo expresamente que los mismos sean objeto de tratamiento para atender mi solicitud, además de la gestión de las posibles relaciones profesionales que me pudieran surgir con la citada entidad, tanto por vía electrónica como no
electrónica.
El Colegio de Ingenieros Técnicos Industriales de Huelva como Responsable del Fichero “Colegiados”, garantiza y reconoce el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición (previstos en los artículos 15, 16 y 17 de la LOPD, así
como en los artículos 23 a 36 ambos inclusive del R.D. 1720/2007 de 21 de diciembre) de los datos facilitados que podrá ejercitar el interesado en los términos establecidos en la Legislación vigente dirigiéndose, indicando el Responsable del Fichero
“Colegiados” en la Plaza del Generalife, 2 (21002 – Huelva), o en la dirección de correo electrónico [email protected]. Cualquier modificación que en su caso pueda producirse en los datos de carácter personal suministrados, deberá ser puesta
en conocimiento por parte del titular de los mismos al Responsable del Fichero clientes, respondiendo en cualquier caso de la veracidad y exactitud de los datos facilitados en cada momento.