MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL: Manejo del

Dra. Myriam González Villanueva
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Discutir la conceptualización del abuso y
dependencia del alcohol desde la perspectiva del
modelo cognitivo conductual.
Examinar los conceptos básicos y principios del
modelo.
Analizar los diferentes estilos de atribución
Identificar los elementos críticos en la relación
terapéutica.
Discutir los componentes del tratamiento.
Familiarizar con las técnicas y estrategias cognitivas –
conductuales a utilizarse en el tratamiento
Conocer la utilización de las técnicas de la Terapia
Conductual Dialéctica el tratamiento de abuso y
dependencia de alcohol.
“ Ningún tratamiento ha demostrado ser efectivo
para todos los individuos diagnosticados con abuso o
dependencia del alcohol. En los últimos años, el
interés en el campo se ha centrado cada vez más en
parear la modalidad de tratamiento con el paciente,
para mejorar los resultados obtenidos. La hipótesis
es que los resultados más beneficiosos pueden
obtenerse si el tratamiento se prescribe en función de
las necesidades de cada paciente y las características
en lugar de tratar a todos los pacientes con el mismo
diagnóstico de la misma manera”.
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism : Project MATCH
Monograph Series Volume 3
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Terapia Cognitiva Conductual (TCC)
Se basa en principios de aprendizaje social. Pone énfasis en
ayudar al cliente en el entrenamiento de destrezas para hacer
frente a los problemas, en lugar de usar alcohol.

Motivational Enhancement Therapy (MET)
Emplea estrategias de motivación para la movilización de los
recursos internos del cliente, refuerza el progreso del cliente,
ofrece asesoramiento sobre posibles cambios, utiliza la
empatía y trabaja el sentido de auto-eficacia.

12- Steps Facilitation (TSF)
Se basa en el concepto de que el alcoholismo es una enfermedad
médica y espiritual. Se trabajan los 12 Pasos de AA, se centra en la
historia personal de alcoholismo, las consecuencias negativas, la
tolerancia, la pérdida de control y el cliente auto-monitorea el uso,
urgencia del alcohol.
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El estudio reveló mejoras significativas y
sostenidas en los tres grupos de tratamiento.
MET debe ser una parte integral en los
programa de tratamiento que utilizan un
modelo de Terapia Cognitivo Conductual.
Se debe alentar y apoyar el uso de programas
comunitarios que utilicen 12 pasos, como
Alcohólicos Anónimos.
Wanberg & Milkman (1998)
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La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia
que intenta reducir las reacciones emocionales
excesivas y las conductas maladaptativas,
mediante la modificación del pensamiento
erróneo y las creencias desadaptativas, que
subyacen a estas reacciones ( Beck, 1976).
Los programas cognitivo conductuales se centran
en el entrenamiento de determinadas habilidades
para responder de forma adecuada a los
antecedentes y consecuencias ambientales e
individuales (cogniciones y emociones) que
mantienen la conducta de consumir alcohol y
drogas.

Cognitivo se refiere a procesos mentales como pensar.
Todo lo que ocurre en la mente incluyendo sueños,
memorias, imagenes, pensamientos y atención.

Conductual se refiere a todo lo que hacemos. Esto incluye
lo que se dice, cómo soluciona problemas , cómo usted se
comporta, y las conductas que evita.

Terapia un acercamiento sistemático utilizado para
combatir un problema, enfermedad o condición irregular.
Sugiere que el consumo de alcohol es
adquirido y se mantiene por:
1. Comportamiento aprendido / Modelaje
2. Sistema de refuerzo: positivo, social y
negativo
3. La respuesta condicionada
4. Las expectativas sobre los efectos del
alcohol
5. La dependencia física
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Los programas cognitivo conductuales se centran
en el entrenamiento de determinadas habilidades
para responder de forma adecuada a los
antecedentes y consecuencias ambientales e
individuales (cogniciones y emociones) que
mantienen la conducta de consumir sustancias.
Las cogniciones desadaptativas y los déficit en
habilidades de afrontamiento son consideradas
como el mayor factor de riesgo para el uso de
sustancias.
EMOCIÓN
PENSAMIENTO
CONDUCTA
1. Las personas participan activamente en la
construcción de sus realidades.
2. La gente responde a su interpretación mental del
entorno.
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4. Énfasis en el cambio de creencias y
pensamientos disfuncionales.
La evaluación de los problemas psicológicos y
emocionales se basa en la identificación de las
creencias, actitudes, expectativas y atribuciones.
Focaliza en el presente (puede ir al pasado si
ayuda a comprender lo que está experimentando
en el presente).
La relación entre terapista y cliente es una de
colaboración. Trabajan juntos en la evaluación,
establecimiento de metas y el desarrollo de
soluciones a los problemas.


Cambios en el pensamiento y la acción deben ser
reforzadas a través del auto refuerzo como el
factor determinante más poderoso para el
mantenimiento del cambio.
Intervención breve y en tiempo limitado.

Énfasis en la prevención de recaídas e
intervenciones psicoeducativas.

Las sesiones de terapia son estructuradas, con
una participación activa del terapeuta y el cliente.
Primeros 20 min:
1. Evaluar uso de alcohol
2. Escuchar preocupaciones del cliente
3. Revisar y discutir la asignación
Segundo 20 min.
1. Introducir y discutir el tema de la sesión
2. Relacionar el tema con las preocupaciones del cliente
Tercero 20 min.
1. Explorar entendimiento del cliente sobre el tema discutido
2. Asignación para la próxima sesión.
3. Revisar planes del cliente para la próxima semana y
anticipar potenciales situaciones de alto riesgo.
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Interno vs. Externo: la causa del suceso reside en la persona
(interno). Ej.: Beber porque soy muy débil vs.Beber porque ellos me
presionaron (externo). Lo saludable es el estilo de atribución
externo ( Heider (1958).
Estable vs. Inestable: creencia de que no se tiene nigún control
sobre la circunstancia y que siempre va a ocurrir lo mismo (estable).
Ej.: Yo no puedo controlar mi coraje vs. la creencia que se puede
cambiar su respuesta y por ende cambiar el resultado ( inestable).
Ej.: La próxima vez no me cojen. Lo saludable es un estilo
atribucional inestable ( Weiner(1974).
Global vs. Específico: Generalizar vs. Ser específico. Ej.: nunca
puedo controlarme vs. Ese día no me pude controlar. Lo saludable
es el estilo específico ( Abramson, Seligman y Teasdale ,1978)
.
Barry, KL (2000)
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Autoeficacia: confianza que tiene la persona en
su habilidad para hacer frente con éxito en una
situación particular sin consumir bebidas
alcohólicas( Monti,2002).
Marlatt (2007), refiere que un bajo sentido de
autoeficacia eatá asociado con recaída. Mientras
que un nivel alto en el sentido de autoeficacia
está asociado con abstinencia.
El sentido de autoeficacia aumenta en función del
éxito.

Las expectativas positivas están relacionadas con una
mayor probabilidad de recurrencia de la conducta.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mejora el estado de ánimo, alivia el aburrimiento
Mejora funcionamiento social
Sensación de poder, excitación
Intensificación sexual
Alivia malestares físicos (duerme mejor)
Reduce tensión /relajación
Expectativas negativas se relacionan con una
menor probabilidad de recurrencia de la conducta.
1.
2.
3.
4.
Deterioro cognoscitivo
Problemas de comportamiento
Agresividad
Imagen negativa de sí misma/o

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

La investigación sugiere que las expectativas juegan un papel
muy importante en el progreso del uso al abuso del alcohol
(Brown, 1993; Connors y Maisto,1988; Leigh, 1989ª).
El conocimiento de las expectativas del cliente, en cuanto a
los efectos del alcohol pueden ayudar a entender la
racionalización para su uso.
Basándose en las discrepancias entre los comportamientos
del cliente y las esperanzas, seleccione estrategias para
ayudar a lidiar con las razones para el uso de alcohol.
En la medida que aumenta la autoeficacia, el nivel de los
efectos positivos disminuye.

Cuestionario de Expectativas sobre el
alcohol

Cuestionario de Efectos del Alcohol

La Escala de los Efectos del Alcohol
Tip 35: Mejorando la Motivación para el Cambio
en el Tratamiento de Abuso de Sustancia.


Marlatt (1985) describe el uso de una
sustancia y la recaída como el
resultado de multiples decisiones.
Decisiones Aparentemente
Irrelevantes: decisiones que te acercan
a factores de alto riesgo.
Ej. Guardar bebida en el hogar para visitas
Ej. No hacer planas para el fin de semana.
Análisis
Funcional
Entrenamiento de
Destrezas
Prevención de
Recaída

Social

Medio Ambiente

Emocional

Cogniciones

Físico:

Espiritual


Programa de entrenamiento individualizado
con el propósito de desaprender hábitos
asociados al uso de sustancias y aprender
nuevas destrezas que le permitan manejar
efectivamente los factores de alto riesgo y le
conduczan a un estilo de vida saludable.
Se deben utilizar con clientes con motivación
al cambio, que se encuentren en la etapa de
acción de cambio (Monti,2002)
Destrezas interpersonales:
1.
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Comunicación no verbal
Asertividad
Destrezas de conversación
Dar y recibir retrocomunicación
Escuchar activamente
Dar una crítica constructiva
Como recibir una crítica con relación a la bebida
Cómo decir no
Resolviendo problemas de pareja
Desarrollando una red de apoyo
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Destrezas Intrapersonales:
Manejo de la insidia
Solución de problemas
Aumentando actividades placenteras
Manejo del coraje
Manejo del pensamiento negativo
Decisiones aparentemente irrelevantes
Plan de emergencia
Racional de las destrezas
1. En términos generales
2. Relacionados con el proceso de
recuperación
 Guías o pasos para ejecutar la destreza
 Modelar la destreza
 Ensayo de la destreza
 Ejercicio de práctica


Prevención de recaídas fue una frase acuñada en la
década de los 70 para describir un modelo teórico de
tratamiento y proveer un “término sombrilla” que
incluyera una serie de estrategias de intervención
cognitivo-conductual, diseñadas para prevenir la
progresión del lapso a la recaída, en individuos con
dependencia del alcohol (Marlatt y George1984, Marlatt y
Gordon,1985).

Uno de los objetivos principales es ayudar a los
clientes a identificar situaciones personales de alto
riesgo y proporcionar destrezas de afrontamiento
para manejar efectivamente esas situaciones.



Marlatt & Gordon proponen el primer modelo
de Prevención de recaída en el 1985.
Crítica: “El proceso de recaída es interactivo y
fluctuante y en algunos individuos, no se
puede interrumpir ( Edwards,1987).
Witkiewitz & Marlatt, 2004 proponen el
Modelo Dinámico de Recaída en el que
interactúan varios factores.
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Jill 49 años, desempleada y divorciada.
Busco ayuda en la clínica para tx. Ambulatorio
Meta reducir consumo de alcohol
Historial prolongado en el pasado de (multiples
sustancias)
15 años sin usar sustancias y 13 años de uso esparádico
de alcohol.
En los último dos años después de su segundo divorcio
comienza a utilizar alcohol con más frecuencia
Pierde el trabajo y se levanta todos los días firme de que
hoy no voy a beber. Comienza en la busquedad de
empleo. Si logró un entrevista se siente contenta y piensa
me merezco un palo y bebe para celebrar, El día que no
logra nada se pone triste y piensa me merezco un palo, y
bebe para aliviar la tristeza.
1. Ayudar al cliente a entender la recurrencia como
un proceso y como un evento, enseñarles a
identificar las señales de peligro.
2. Ayudar al cliente a identificar sus situaciones de
alto riesgo y desarrollar respuestas de manejo tanto
cognitivas como comportamentales.
3. Ayudar al ciente a mejorar sus destrezas de
comunicación y sus relaciones interpersonales y a
incrementar su red de apoyo social.
(Witkiewitz& Marlatt, 2007)
4. Ayudar al cliente a manejar efectivamente sus
estados emocionales negativos.
5. Ayudar al cliente a identificar y manejar el
“craving” y las señales o claves que preceden al
“craving”.
6. Ayudar al cliente a identificar y debatir las
distorsiones cognitivas.
7. Considerar el uso de medicación dirigida a
reducir los riesgos de recurrencia.
(Witkiewitz& Marlatt, 2007)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Relación terapéutica
Método Socrático
Re-estructuración cognitiva
La técnica de la flecha descendiente
Reatribución
Registro diario de pensamiento
Técnicas de distracción

Establecer afinidad y confianza

Establecimiento de límites

Confidencialidad

Mantener la credibilidad

Mantener el espíritu de colaboración

Lucha de poder



Método de intervención que anima al cliente a
contemplar, evaluar y sintetizar diversas
fuentes de información.
El terapista formula preguntas de tal forma
que éstas ayudan a los clientes a examinar
sus pensamientos, a refexionar sobre
conclusiones erróneas y a descubrir una
mejor solución para los problemas.
Facilita la introspección.
A
B
C
D
E
F
Estímulo activante
Pensamiento / creencia / actitudes
Emociones, conducta y
sensaciones físicas
Identificar y debatir el pensamiento
racional y sustituirlo por un
pensamiento racional
Nuevo pensamiento efectivo
Nueva emoción, nuevo conducta
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Pensamientos de todo o nada Ej.: Ya me di la
primera, ya lo dañe, así que sigo bebiendo.
Generalizaciones Ej.: Todo el mundo bebe
Filtro mental
Descalificación de lo positivo
Conclusiones apresuradas / leer la mente
Magnificar / minimizar
Razonamiento emocional
Debo, tengo, me merezco
Etiqueta
Personificar
Proyección
1. Sin estar bajo los efectos del alcohol no se puede disfrutar de ninguna actividad social,
eso no es vida
2.No puedo dejar la bebida.
3.Todo el mundo bebe.
4 .Para que voy a intentar quitarme si eventualmente voy a caer de nuevo
5. Yo puedo beber con control.
6. Hoy ha sido un día difícil, me merezco un palo.
7. Las peleas de mi esposa me llevan a volver a beber.
8. Siento que no puedo dejar de beber.
.

Identificar las distorciones Ej.: Generalizacíon

El enfoque directo –Sustitúyalo por un pensamiento
racional

Definir términos. Fracasado

Examinar las pruebas –: Qué prueba hay para esta
suposición?

Técnica experimental – Cómo puedo poner a
prueba ese pensamiento para descubrir si es
valido?


Analisis de costo beneficio - enumere las ventajas
y desventajas del pensamiento.
La técnica del abogado del diablo – enumere todos
los pensamientos tentadores que tiene justo antes
del impulso de beber,entregue el papel al terapista
y pídale que represente al diablo que lo tienta para
hacerle caer,usted tiene que rebatir al diablo.

Técnica de encuesta – haga una encuesta para
poner a prueba el pensamiento.

La técnica doble – Qué le diría a otra persona?

Pensar de forma matizada – ver las cosas de forma
más realista, con matices de gris.
(Burns , 1993)
Debajo del pensamiento negativo pregúntese: “si
eso fuera cierto, Qué significaría para mí?
Resiento no poder beber en la fiesta
Ya no puedo divertirme
Las personas no van a querer estar conmigo
Mi trabajo se va a afectar cuando pierda las conexiones
Mi carrera va a sufrir
Lo perderé todo
Reatribución :
Piensa en todos los factores que contribuyeron
al problema y se centra en resolverlo o
aprender de él, en vez de culparse o culpar a
otros.

Registro diario de pensamiento:
Anotar los pensamientos negativos.

Técnicas de distracción:
Concentrarse en otra actividad, llamar al
padrino

1. Registros de conductas / itinerarios
2. Experimentos conductuales
3. Ensayo de conductas / ensayo de roles
4. Manejo de refuerzo
5. Asignaciones
6. Exposición
7. Modelaje
8. Control de estímulos (evitar factores de riesgo/ escapar)
9. Contra-condicionamiento
10. Técnicas de imaginación
11. Manejo de problemas
12. Relajación
13. Asertividad



La evidencia para apoyar el uso de DBT en el tratamiento de la
dependencia de sustancias es cada vez mayor y reconocido por
las autoridades destacadas en el campo, como SAMHSA (2008)
(adjudico el premio Ciencia y Servicio a un programa de DBT en
Portland, Oregon) y el NIDA (publico un artículo recomendando
el uso de DBT con desórdenes concurrentes)
Linehan( 2002) realizó un estudio comparando DBt con
Programas de Tx. Comunitarios con mujeres dependientes a
varias sustancias y con un diagnóstico de Personalidad
Fronteriza. Los sujetos en DBT se lograron mantener más en Tx.
Mayor reducción en el consumo y aunque ambos tx. Evidenciaron
ser efectivo en términos de funcionamiento social y el ajuste en
general, DBT evidenció que los sujetos lograron mantener la
mejoría al cabo de 16 meses.
DBT sobresale en ayudar a los pacientes en aprender destrezas
efectivas para la regulación emocional y cómo lidiar con los
pensamientos.
El tratamiento incluye cinco funciones
esenciales:
1. Fortalece la motivación al cambio
2. Fortalecimiento de las capacidades del
paciente
3. La generalización de nuevas
conductas(planificación anticipada)
4. La estructuración del ambiente(romper el
puente)
5. Mejorar las capacidades del terapeuta y la
motivación




Destrezas que ayuda a centrarse en una cosa a la vez
en el momento presente, y haciendo esto se puede
controlar mejor y calmar las emociones abrumadoras
.
Ayuda a aprender a identificar y separar los
pensamientos de juicio de la experiencia. Estos
pensamientos de juicio a menudo son el combustible
de las emociones abrumadoras
Ayuda a desarrollar una destreza muy importante en
la DBT, llamada la MENTE SABIA (Linehan, 1993a).
Mente sabia es la capacidad de tomar decisiones
saludables sobre la vida basada tanto en el
pensamiento racional y sus emociones.
 Mckay,M.; Wood.J.& Brantley,J.(2007)

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



Dedicamos mucho tiempo recordando el pasado.
Preocupandonos por posibles problemas futuros.
Nos aislamos y no expresamos la emoción
Evitamos involucrarnos en actividades placenteras
Utilizamos drogas, alcohol, cigarrillos, comida en
exceso, medicamentos no recetados.
Nos desquitamos con otras personas (manipular,
agresividad)
Conductas auto- destructivas. Ej.: cortarse, alarse el
pelo, correr a velocidad un auto.
Nos resignamos a vivir en dolor y miseria




Aceptación y Cambio - aceptar la experiencia sin juicio
Volviendo a la mente-Capitulación es negarse a ver ningún
camino, pero uno de alcohol o drogas, sin considerar jamás otro
camino. Volviendo a la mente es el primer paso para abrirse a
otra opción.
La buena voluntad es el estado de hacer lo necesario en cada
situación. Se trata de centrarse en la eficacia. significa tratar de
solucionar cada situación, negándose a tolerar el momento.
( Willingness)
Terquedad se niega a hacer lo que se necesita en la situación.
voluntariedad puede significar renunciar a, o puede significar
tratar de solucionar cada situación, negándose a tolerar el
momento. (willfulness)
1.
2.
3.
Aceptación radical
Detener la conducta autodestructiva y
sustituir por conductas saludables
Estrategiás para calmarnos Ej.: velas, fuentes
de agua, un paisaje bonito, un masaje, baño
1.
2.
3.
Aceptación y Cambio
Detener la conducta autodestructiva y
sustituir por conductas saludables
Distraerse de sus pensamientos utilizando
memorias placenteras, imágenes positivas
(un abrazo)






Técnicas de Distracción
Actividades placenteras
Distraerse de sus pensamientos utilizando
memorias placenteras, imágenes positivas (un
abrazo)
Desviar la atención de nosotros poniendo la
atención en otras personas
Distraerse realizando alguna tarea
Contar (respiraciones, 100-7 etc.)
Busque relajarse y calmarse (música, incienso,
escuchar una fuente de agua)

Conectarnos con un poder superior (fe) .

Visualizar un lugar seguro

Usar anclajes

Re – enfocarte en tus valores

Realizar tiempo afuera ( realizar actividades
para cuidar de nosotros).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Identificar la emoción
Describir la emoción ( sonido, intensidad, acción
con la cúal la relaciona, pensamientos que guardan
relación con la emoción).
Respiración consciente (mindful breathing)
Cambiar el foco de atención
Conciencia de las emciones sin juzgar (mindfulness)
Reducir vulnerabilidades
Aumentar consciencia hacia las experiencias
positivas
Enfrentar las emociones vs. escapar
Actuar de forma opuesta a las urgencias no
saludables
Solución de problemas- hacer lo que es efectivo



Volviendo a la mente-Capitulación es negarse a ver
ningún camino, pero uno de alcohol o drogas, sin
considerar jamás otro camino. Volviendo a la mente
es el primer paso para abrirse a otra opción.
La buena voluntad es el estado de hacer lo necesario
en cada situación. Se trata de centrarse en la eficacia.
significa tratar de solucionar cada situación,
negándose a tolerar el momento.( Willingness)
Terquedad se niega a hacer lo que se necesita en la
situación. voluntariedad puede significar renunciar a,
o puede significar tratar de solucionar cada situación,
negándose a tolerar el momento. (Willfulness)

Identificar pensamientos detonadores

Difusión del pensamiento

Pensamientos de afrontamiento

Balance entre emoción y pensamiento

Reestructuración cognitiva


Las distintas investigaciones de los equipos de
McCrady y de O’Farrell han marcado la pauta en
este sentido. Los diferentes estudios del equipo
de O’Farrel, se comprobó que la terapia
conductual familiar era eficaz para reducir el
consumo de alcohol, mantener la abstinencia a
largo plazo y reducir los problemas legales,
familiares y sociales.
Resultados similares fueron encontrados en
donde los alcohólicos del grupo de tratamiento
en el que se había incluido a las esposas,
consumían menos alcohol al año de seguimiento
que los que habían recibido un tratamiento
individual estandar.


Craft incluyen los siguientes componentes en el
tratamiento: entrevista motivacional,
entrenamiento en manejo de contingencias para
reforzar la abstinencia, entrenamiento en
comunicación, identificación de factores de alto
riesgo.
Los resultados mostraron que los participantes
del grupo Craft obtenían mejores resultados que
otros modelos diferentes de intervención familiar
( Al-Anon y la intervención de confrontación del
Johnson Institute).
(Meyers y Wolfe, 2004)
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