Completar esta Forma SOLAMENTE si va a mandar a la Escuela

Completar esta Forma SOLAMENTE si va a mandar a la Escuela Medicamentos
para su hijo
Nombre del Estudiante____________________________ Fecha de Nacimiento ____________
Apellido,
Nombre,
Inicial.
Edad _____Grado ______
Alergias _________________ Medicinas que toma en la Casa__________________________________
Medicinas que toma en la Escuela________________________________________________________
Condición Medica ____________________________________________________________________
Forma de Autorización de Medicamentos
Para proveer la administración segura de medicamentos en la escuela, todos los medicamentos deben ser
proporcionados por los padres en el embace del fabricante con instrucciones específicas para las dosis infantiles.
Por favor, complete lo siguiente y firme abajo
Acetaminofeno (Tylenol) __________ mg ______________tabletas para:
_____ dolores menores _______ fiebre
______ dolores menstruales
Ibuprofeno (Advil, Motrin) __________ mg __________ tabletas para:
_____ dolores menores _______ fiebre
______ dolores menstruales
Antiácidos (Tums, Rolaids) _____________ mg ____________tabletas para:
______________ Indigestión ________________ malestar estomacal
Medicamento ____________________________ mg _______________ dosis ____________
Para __________________________________________________________________________
Medicamento ____________________________ mg _______________ dosis ____________
Para __________________________________________________________________________
Doy mi permiso para que (nombre del estudiante) ____________________________ pueda recibir el
medicamento arriba mencionado del director de la escuela o del personal designado de acuerdo a la política de
la escuela.
Fecha _____________Firma__________________________________Relacion__________________
Por favor enliste todos los números telefónicos necesarios para ponerse en contacto con los padres para el
cuidado de emergencia
_______________________________ Teléfono # 1 ____________Teléfono #2 _____________
Padre o Tutor
Teléfono # 3 ____________Teléfono #4 _____________
_______________________________ Teléfono # 1 ____________Teléfono #2 _____________
Contacto Telefónico Alternativo
Teléfono # 3 ____________Teléfono #4 _____________
Por favor LLENE y FIRME. Los padres necesitan traer los medicamentos a la enfermera
de la escuela. NO los mande con sus hijos.
Scudder Primary / Jacob’s Well Elementary
Danforth Junior High/ High School
Katy Shugart, BSN, RN
Darelle Jordan, BSN, RN
Enfermera de la Escuela
Enfermera de la Escuela
847-3407 / 847-5558
847-2181 / 847-5729
[email protected]
[email protected]
N-001Sp (Rev. 0611)