Distrito Escolar Independiente 197 Consentimiento para administrar

 Distrito Escolar Independiente 197
Consentimiento para administrar medicamentos en la escuela
Las pautas del Distrito 197 sobre la administración de medicamentos a los estudiantes con y sin receta médica en la
escuela incluyen los siguientes requisitos:
1. Una orden escrita de un médico licenciado.
2. Un permiso escrito de los padres para administrar el medicamento.
3. El medicamento debe estar en el envase original y con la etiqueta correcta.
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Se sugiere que, cuando sea posible, se den los medicamentos en la casa.
Se requiere que las órdenes de medicamentos sean entregadas anualmente, y también cuando haya
cambios en la prescripción original.
Las órdenes pueden enviarse por FAX a la escuela del estudiante.
Pídale al farmacéutico que divida el medicamento en dos envases con etiqueta - 1 envase para la casa y 1
envase para la escuela.
Información sobre el estudiante
Nombre del estudiante _______________________________ Fecha de nacimiento _________________________
Escuela __________________________________ Grado __________ Maestro ____________________________
Orden del doctor para administrar medicamentos por el personal de la escuela
He prescrito el siguiente medicamento a este estudiante y pido que la dosis sea dada durante las horas de la
escuela y que sean administradas por el personal de la escuela bajo la supervisión de la enfermera escolar.
Medicamento
Potencia
Dosis
Hora
ICD-10 Code
(Condición Médica)
Posibles efectos
secundarios
! Este estudiante tendrá los medicamentos para inhalar en la oficina de salud.
! Este estudiante podrá tener y usar un inhalador correctamente.
Nombre del médico _____________________________ Teléfono ________________________________
Firma del médico _______________________________ Fecha ________________
Autorización de los padres para administrar medicamentos
Le pido y autorizo al personal de la escuela, y bajo la supervisión de una enfermera licenciada, que administre este
medicamento coma lo ha ordenado el médico. Doy permiso a la enfermera para que se contacte con el médico en
caso de que tenga preguntas o preocupaciones relacionadas con este medicamento.
Doy permiso a mi hijo(a) para que tenga su inhalador. Entiendo que la enfermera de la escuela va a determinar si mi
hijo puede tener este inhalador y usarlo correctamente en la escuela.
Firma de los padres ___________________________________________ Fecha ____________________
Teléfono ________________________________
02/02 FORM H-­‐10 Updated 10/2015