Yo mismo/a Cantidad total de personas que viven en la casa

PHILADELPHIA GAS WORKS
PROGRAMA DE RESPONSABILIDAD DEL CLIENTE (CRP)
Formulario de solicitud
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nombre del cliente
Dirección, calle/Cód. postal
Número de cuenta:
Número de seguro social:
Teléfono de casa: (
)
Teléfono trabajo/celular:
(
)
-
7. Anote a todas las personas que viven en su casa. Comience por usted, incluya a todos los niños y adultos. (Si requiere
más espacio, use otras hojas) Adjunte copias de las tarjetas del seguro social de todas las personas que viven en su casa:
Apellido
Nombre, inicial
Parentesco
Número de seguro
social
Fecha de
nacimiento
62 de edad
o mayor
Menor de
18 años
Yo mismo/a
Cantidad total de personas que viven en la casa:
8. Anote el ingreso mensual de las personas nombradas arriba, comenzando por usted. (Si requiere más espacio, use otras
hojas.) Adjunte copias comprobantes de ingreso de todas las personas que viven en su casa:
Recibe ingreso: (Apellido, nombre)
Parentesco
Yo mismo/a
Tipo(s) y/o fuente(s)
Ingreso bruto mensual
Ingreso mensual bruto total de la familia:
1.
Convengo en pagarle a PGW la cantidad del pago mensual total determinada por PGW por medio del proceso de inscripción y
además $5 contra las cuentas retrasadas y cualquier otro recargo que pudiera corresponderme (recargos de restauración del CRP y
recargos no básicos del CRP).
2. Convengo en presentar una solicitud del LIHEAP una vez aceptada mi inscripción en el CRP y asignar la subvención a PGW.
3. Entiendo que si se me pasa un (1) pago, quedaré en violación del programa. Si estoy en violación del programa, entiendo que
comenzarán las actividades de cobranza y que podrían cortarme el servicio.
4. Convengo en que me recertificaré cada año.
5. Convengo en reportar los cambios en el ingreso de la familia aunque ocurran antes de que sea tiempo de recertificar para el CRP.
6. Convengo en permitir que PGW instale un dispositivo para la lectura automática del contador (AMR) en mi contador de gas.
7. Convengo en aceptar servicios de programas de conservación de energía de PGW que me ofrezcan.
8. Entiendo que si no hago estas cosas, me podrán retirar del CRP y que no podré regresar mientras no las haga.
9. Entiendo que si todos los meses efectúo mi pago CRP a tiempo, me perdonarán 1/36 parte de mis cuentas atrasadas cada mes.
10. Autorizo a Philadelphia Gas Works para que verifique toda la información proporcionada en este formulario, incluso la verificación
contra expedientes municipales y estatales. Autorizo a PGW para que obtenga reportes de crédito para fines de verificar la anterior
información.
Firma del cliente: ____________________________________________________________
Fecha:
____________________________________________________________
10-69-4798
Reviewed by PGW Representative: _________________________ Date______________