Avances en Infectología Pediátrica. “20 años después”

Avances en Infectología Pediátrica
“20 años después”: Que hacíamos, donde
estamos y hacia dónde vamos.
Dr. Fernando Álvez González
Consultor Sénior. Grupo de Investigación en Genética,
Vacunas e Infecciones Pediátricas (GENVIP)
Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela
[email protected]
[email protected]
Instituto Valenciano de Pediatría y Puericultura
Valencia, 28 de Febrero de 2015
Avances en Infectología Pediátrica
Agenda:
Procesos comunes
- Fiebre sin foco 3 m-3 a
- Otitis media aguda
- Faringoamigdalitis estreptocócica
- Infección tracto urinario
- Bronquiolitis
Antimicrobianos
Algunos virus
Recursos y nuevas tecnologías
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Fiebre sin foco (FSF), >39ºC en niños de 3-36 meses
Riesgo de bacteriemia oculta
F.Álvez. AVPEDVAL2015
FSF (>39ºC) en niños 3-36 meses, no graves
1993
Baraff Lj et al,
Ann Emerg Med 1993; 22:1490
2015
Hernandez-Bou S et al,
Acta Pædiatr 2015: 104: e76-81
Steele RW.
Consultant for Pediatr 2013
Riesgo bacteriemia:
5-10%
S. pneumoniae
H. influenzae
N. Meningitidis
Riesgo bacteriemia:
Muy bajo 0,5-1%
En niños bien
vacunados
E. coli
S. pneumoniae
(no vacunados VNC)
-
A. sangre: Leucocitos > 15000/mm3:
Hemocultivo + antibiótico empírico
¿Rx tórax?
Incertidumbre
- Juicio clínico. Observación. PCT
- Atención a ITU: (Shaikh N et al, JAMA 20007)
Mujeres
Hombres
• <12 meses: 10-25%
• < 2 años
No circ.: 10-25%
• 1-2 años: 3-8%
• > 2 años: <1%
Sí circ.:
2-4%
• > 2 años: <1%
F.Álvez. AVPEDVAL2015
OMA
Bacterias
S pneumoniae: ~ 30-40% , SG: 19, 23, 6 14, 3, 18 , Res Pen: variable
H influenzae-nt: ~ 20%, (26% β-lactamasas +)
M catarrahalis: ~ 12%
Tratamiento
Amoxicilina, elección: 45 mg/kg/d, c. 8 horas
Efectivos: amx/clav, cefuroxima, cefaclor, cefixima, TMP/SMZ, clarit.
Si no respuesta anteriores: ceftriaxona, clarit o clind más rifampicina
F.Álvez. AVPEDVAL2015
OMA. Bacteriología 2014-2015
En los últimos años en países y CC.AA con implementación de los programas
con PCV7/PCV13 aunque las bacterias responsables son las mismas, la
incidencia cambió siempre bajo la presión del mayor o menor consumo de
antibióticos
• S. pneumoniae. Hay evidencia de que su incidencia ha disminuido
• H. influenzae no tipificable. La prevalencia es bastante más alta: 60-70%
60-70% son ß-lactamasas (+)
• Estreptococo betahemolítico grupo A. Varía entre 2-10% según países
• M. catarrhalis. Menor protagonismo por su buena respuesta a amoxicilina
- Wald ER et al, Pediatr Infect Dis J 2013; 32: 641-43
- Pichichero M, et al, 8th International Symposium of Pneumococci and Pneumococcal Diseases. Brasil; 2012.
F.Álvez. AVPEDVAL2015
OMA. Bacteriología y riesgo de neumococos resistentes
2014-2015
S pneumoniae presenta menos resistencias a amoxicilina que a penicilina
- Obando I et al, Enferm Infecc Microbiol Clin 2011
- Klein J. Pediatr Infect Dis J 2003
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Impacto de las vacunas PCV7/PCV13 en la incidencia de
OMA en Israel
(1)
(2)
(1) Dagan R et al. 53rd ICAAC 2013. Abstract G-1451 // (2) Ben-Shimol et al, CID 2014:59
F.Álvez. AVPEDVAL2015
OMA. Bacteriología 2014-2015
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Eficacia (%T>CMI o ABC24h) de algunos antibióticos en el tratamiento de la OMA
Antibiótico
(mg/kg/día)
Concentración
oído medio
(mcg/ml)
Amoxicilina
40 / 90
% Tº > CMI (eficaz >40-50%) o ABC24h > CMI* (eficaz > 25)
SP -S
SP-RI
SP-R
Hi ß-lact (-)
Hi ß-lact (+)
2-4 / 4-6
~ 85 / 85
~ 40 / 60
~ 40 / 60
~60 / 75
~ 10
Amox/clavul.
40 / 90
2-4 / 4-6
~ 85 / 85
~ 40 / 60
~ 40 / 60
~75
Cefuroxima axetil
30 No disponible susp
1,2
~ 60
~ 30
~ 30
~ 30
Cefprozil
30 No disponible
2
~ 80
~ 20
~ 10
~ 10
Cefaclor
30
1-2
60
~ 20
~ 10
~ 10
Cefixima
8 No disponible
1,3-1,5
~ 80
~ 20
~ 80
~ 80
Cefpodoxima prox.
9-10 No disponible
0,72
~ 80
~ 80
~ 80
Ceftriaxona
50
35-19 (2 días)
100
100
100
100
8.6
50
<1
3
3
*Azitromicina
10
~ 50
0
~ 10
~ 75
%T>CMI: Porcentaje de tiempo por encima de la concentración mínima inhibitoria
ABC24h > CMI: Área bajo la curva concentración plasmática-tiempo en 24 horas por encima de la concentración mínima inhibitoria
- Álvez González F. Farmacocinética y utilización de antimicrobianos en situaciones especiales.
En: Infectología Pediátrica Avanzada, (Ed SEIP). Panamericana 2014; pg 327-41
F.Álvez. AVPEDVAL2015
OMA en 2015. Tratamiento antibiótico. Tres escenarios
1
2
1º episodio
Bien vacunado neumococo
Sin factores de riesgo
No betalactámicos previos
No respuesta al 1º episodio
Mal o no vacunado neumococo
Recibió AMX < 3 m antes
Asocia conjuntivitis purulenta
OMA recurrente
2º episodio en <30 días
3
Neumococo S
Hi-nt ß-lact (-)
AMX
¿Dosis estándar?
Moraxella
Hi-nt ß-lact (+)
- AMX/CL dosis altas de AMX
Neumococo R
- CEFUROXIMA axetil *
No cumplimiento - CEFPODOXIMA proxetil *
- AMX dosis altas + ceftibuteno
Hi-nt ß-lact (+) - CEFTRIAXONA i.m 1-3 días
Neumococo R
¿OME + virasis?
* Desabastecimiento actual
Duración trat vía oral: < 2 años, OMA grave o supurativa 10 días, 2-5 años: 7 días, > 6 años: 5 días
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Relación de la esterilización del oído medio y evolución clínica
Estudio
Cultivo oído
medio día 4-6
Fracaso clínico
final tratam (%)
Riesgo relativo de
fracasos clínicos con
cultivos positivos
Carlin et al,
Positivo
Negativo
38
7
5,4
Positivo
Negativo
21
0
> 14
Positivo
Negativo
37
3
12,3
J Pediatr 1991
Piglansky et al
PIDJ 2003
Dagan et al,
PIDJ 2004
Los antibióticos esterilizan el oído medio, con menor riesgo de procesos no
resueltos, recaídas o de complicaciones sobre todo en niños lactantes
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Conclusiones y relevancia:
En niños con OMA, el tratamiento
antibiótico redujo de forma efectiva
la duración y persistencia de
exudado de oído medio y la posible
hipoacusia asociada.
Se reduce la posibilidad de tratamientos antibióticos de posteriores falsas OMA
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Recaídas OMA. ¿Relación con Biofilms (Biocapas)?
• Muchas bacterias tienen la capacidad de adherirse a superficies y
dentro de los tejidos. Una vez fijadas producen una matriz compleja de
exo-polisacáridos en la cual permanece embebidas
 A través de un proceso de comunicación y de información (quorum sensing)
forman grandes colonias, conectadas entre si directamente en un sistema
multicelular altamente organizado
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Biofilms (biocapas) en OMA recurrente
Biocapas de un niño con
OMA recurrente, y cultivos
de exudado negativos.
H influenzae + por PCR
Modelo chinchilla.
Bacterias viables, desde
biocapas de la mucosa (M)
del oído medio.
Desprendimiento
planctónico.
Hall-Stoodley L et al, JAMA 2006
Jurcisek J, Infect Immun 2005
Las bacterias en una bioplaca tienen comportamientos diferentes a las que están en
suspensión (planctónicas):
1) Crecen muy mal o no crecen en medios de cultivos estándar.
2) Diagnóstico molecular (PCR…) posible en cultivos negativos
3) Resistencia a los mecanismos defensivos del huésped (fagocitosis)
4) Resistencia a tratamientos con antibióticos.
Cottichia JM et al, Frontiers Pediat 2013; 1: 1-7
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 222–230
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Faringoamigdalitis (FA) estreptocócica
“ For a patient with signs and symptoms of acute pharyngitis, a positive throat culture or RADT is
considered, for clinical purposes, to establish the diagnosis of ‘‘strep throat”
F.Álvez. AVPEDVAL2015
FA estreptocócica. 2015
Identificación y recursos
Clínica más probable en mayores de 3 años:
50-70%
posibilidad
acierto
Dx clínico
Fiebre, adenopatía cervical anterior, inflamación, eritema,
exudado, odinofagia. Ausencia de: tos, rinitis, conjuntivitis,
diarrea, rash no escarlatiniforme
Confirmación Dx
etiológico
• Muy rara en niños menores de 2 años e insólitas en los menores de 18 m
• Confirmación mediante PagR y/o cultivo de garganta (según circunstancias)
• Tratamiento antibiótico empírico, se contempla en alguna situación con suficiente
evidencia clínica y epidemiológica
-
Píñeiro R, Hijano F, Alvez F et al. Documento de consenso…… AAEP. An Ped 2011
Chiappini E, Principi N, Mansi N et al. Clin Therap 2012
SCMID Guideline for the management o acute sore throat 2012. Clin Microb Infect 2012
Lean WL, et al Pediatrics 2014; 134: 1-11
F.Álvez. AVPEDVAL2015
“Este tipo de encuestas suelen reflejar lo que teóricamente se debe prescribir y no lo que
realmente se prescribe”
F.Álvez. AVPEDVAL2015
!!! No clavulánico para
las amigdalitis !!!
!!! Vivan los
pediatras de
Valencia !!!
La FA estreptocócica como su nombre indica no se debe a un descenso de ácido
clavulánico en tejido amigdalar, sobre todo en niños < de 2 años
F.Álvez. AVPEDVAL2015
FA por Fusobacterium necrophorum
Trascendencia en pacientes > de 13-14 años
Frecuencia: ~10% idem que por EbhGA. En > 15a: 20,5%. - RM Centor et al, Ann Intern Med 2015
21% en FA recurrentes - Jensen A et al, Clin Microbiol Infect 2007
Portadores 7-21% - Fourage M et al, Lancet 2013

Atención en pacientes con mononucleosis:
Asociación confirmada con infección previa por VEB (1)
Riesgo de absceso periamigdalino por FN (2)

Puede producir betalactamasas (penicilinasas)

La secuencia de eventos desde una faringoamigdalitis aunque no frecuente, puede
ser grave. S. Lemierre: 1/400

Un ejemplo de la alerta con F necrophorum en FA, es la práctica de un laboratorio
microbiológico en Dinamarca que realiza rutinariamente el cultivo de hisopos de
muestras Estreptotest negativas en pacientes > de 10 años, en medios especiales de
crecimiento (3)
(1) Stenfors LE et al, J Laryngol Otol 2000
(2) Riordan T, Clin Microbiol Rev 2007
(3) Gehrt B et al, Ugeskr Laeger 2009; 171: 991
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Faringoamigdalitis en > 13-14 años
Práctica actual recomendada (2014-2015)
Objetivo por repercusión clínica:
Estreptococo grupo A (EGA)
F. necrophorum (FN)
Absceso periamigdalino
FA recurrentes
S. Lemierre: 1/400
Complic. no supupurativas
Riesgo FR: 0,5/100.000
Complic. supurativas
1-2% (pacientes mal tratados)
- Dx: > 3 Centor y Estreptotest y cultivo (búsqueda además de FN)
¿Otras bacterias?: EGC, EGG y A. haemolyticum, son de menor menor repercusión clínica
- Tratamiento:
Estreptotest (+)
Estreptotest (-)
Penicilina o amoxicilina
Inf. vírica? Trat. sintomático
No mejoría en 48 h. Descartar VEB. Resultado cultivo
Cultivo: EGA. Resto (-)
¿Portador EGA e inf. vírica?
Cultivo: aislamiento FN
Clindamicina o Amoxicilina/clav.
(amx, dosis altas, máx. 3g/día)
F.Álvez. AVPEDVAL2015
FA estreptocócica y fracaso bacteriológico del
tratamiento
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Eficacia de penicilina en la erradicación de EbhGA
Estudios seleccionados por mejores criterios de calidad
An Pediatr Contin. 2004;2:105-112.
Nº
Estudios
Nº
pacientes
Edad
Pacientes
23
4008
1-25 años
% Fracasos
bacteriológicos
% Erradicación
Estudio
Cef.
Pen.
Rango
Ginsburg 1982
86
80
Gerber 1986
98
94
Gooch 1993
94
84
Aujard 1995
88
87
Gerber
95
94
90
84
Media
2,3-35,5
14
3100
Inclusión < 3a
15,4
9
908
Sólo > 3 a
9,7%
1999 (> 3 años)
Adam 2000
F.Álvez. AVPEDVAL2015
ITUs
Renal cortical scintigraphy (with 99 m Tc-DMSA or 99 m Tc-glucoheptonate) and
enhanced computed tomography are very sensitive means of identifying acute changes
from pyelonephritis or renal scarring. However, the role of these imaging modalities in
the clinical management of the child with UTI still is unclear.
F.Álvez. AVPEDVAL2015
1ª ITU. Tratamiento antibiótico. 2015
Cobertura E. coli (75-90% infecciones). Ideal: Inicio tratamiento no más tarde de 3 días*
Antibiótico
Dosis (mg/kg/día). Frec Comentarios
Duración tratamiento
ITU febril: 10 días
Cistitis: 3-5 días
Amox/clav. (1/8)
20-40, c/8h
NO AMX sóla. E Coli produce
betalactamasas en 50% de infecciones
Cefixima
8, c/12 ó 24 h
Sospecha de PNF, 1 ª dosis doble
DESABASTECIMIENTO actual
Ceftibuteno
9, c/12 ó 24 h
Muy estable a betalactamasas
Ceftriaxona
50, c/24h
Opción 1os 2-3 días si vómitos o
tratamiento ambulatorio de PNF
Mejoría deseada en 24-48 h
No mejoría:
- Revisar/ nuevo urocultivo
- ECO sin demora
Cefpodoxima
10, c/12 h
DESABASTECIMIENTO actual
Control de la infección
Cefuroxima ax.
20-30, c/12 h
DESABASTECIMIENTO actual (susp)
Co-trimoxazol
6-8 (TMP), c/12 h
Niños > 2 meses. Más resistencias
según área geográficas
Nitrofurantoína 5-7, c/12 h
En cistitis. No en casos de ITU febril o
sospecha de pielonefritis
* Coulthard MG et al, Arch Dis Child 2014; 99: 342
Respuesta clínica
Si buena evolución y:
no ITU atípica y no factores
de riesgo, es de poca
utilidad repetir el urocultivo
durante o al final del
tratamiento
F.Álvez. AVPEDVAL2015
1ª ITU febril. Decisión de las pruebas de imagen
En los últimos 20 años sigue el debate y no exento de confusión, con tanta
bibliografía relacionada a las ITUs en niños y en particular al papel de las
pruebas de imagen. La toma de decisiones puede mostrar dos tendencias:
“A pesar de tanta información parece que sigue la
incertidumbre en la interacción entre ITU, RVU y
cicatriz renal. ”
“ Ahora ya hay más información que prueba que el
conocimiento sobre el tema es más favorable en el
pronóstico del riesgo de daño renal ”
F.Álvez. AVPEDVAL2015
1ª ITU febril
Ⓐ
- AAP: Robers KB. Pediatrics. 2011;128(3):595–610
- ISPN: Ammenti A et al. Acta Paediatr. 2012;101(5):451–457
- NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence 2012 (actualizada Feb. 2014)
- KHA-CARI Guidelin. Nephrology 2014 Oct 13
ECO renal perinatal NORMAL
No ITU atípica.
No factores de riesgo.
No más investigación
Dx y trat. precoz ITUs
2ª ITU
febril
Ⓑ ECO renal perinatal ANORMAL o no
realizada. ITU atípica
Con factores de riesgo
 ECO renal
Hidroureteronefrosis, tamaño renal
Engrosamiento pared vesical
ECO patológica o PNF recurrentes
 CUM para descartar RVU > III y patología uretral
 DMSA diferida, a los 3-6 meses, si ECO anormal o RVU o función renal alterada
(en niños y niñas > 3 años solo si ITUs recurrentes)
RVU > III: Dx y trat. precoz de ITUs
Considerar profilaxis AB sobre todo en ♀ y tratamiento urológico (RVU IV-V)
Cicatriz renal: Dx y trat. precoz de ITUs
Vigilancia de T.A. Controles de proteinuria, función renal, creatinina (si bilateral)
F.Álvez. AVPEDVAL2015
ITUs. Recurrencias
Resurgimiento de E.Coli desde reservorios bacterianos intracelulares (biofilms).
Persistencia de semanas a meses. Son refugios para los mecanismos defensivos del huésped.
En ~ 70% de pacientes las bacterias son idénticas a las que causaron la ITU inicial
Antibióticos efectivos
PNF
Cistitis
E. coli activos planctónicos
Antibióticos no efectivos
Replicación E. coli intracelular
E. coli forma biofilms intra y
extracelulares
Salida de bacterias del nicho intracelular
Antibióticos que pasan mal barreras celulares, no son activos en los bioflims
- Mejor penetración intracelular: nitrofurantoína y quinolonas
- Mejor penetración, destrucción y prevención de biofilms: fosfomicina, quinolonas y cefadroxilo
- Rosen DA et al, PLoS Med 2007; 4: e329
- Blango MG et al, Antimicrob Agents Chemother 2010; 54:1855
- Tapiainen T et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014; 33:111
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Bronquiolitis 1994
1.
2.
3.
4.
5.
Salbutamol / adrenalina racémica
En aerosol con ClNa 0,9%
Pulsioximetría
Corticosteroides. Su papel no bien establecido. Estudios a favor y en contra
Ribavirina, en niños muy graves
F.Álvez. AVPEDVAL2015
PEDIATRICS Volume 134, Number 5, November 2014
1.
2.
3.
4.
5.
Salbutamol
En aerosol con ClNa 0,9%
Pulsioximetría. Suplementos de O2 sólo si Sat 02 es < 90%
Corticosteroides. En ninguna situación
Ribavirina,
Hay tres recomendaciones positivas o activas:
1. Actualización en las indicaciones de palivizumab
2. Consideración sobre el uso de suero salino hipertónico nebulizado en
niños hospitalizados (no en el escenario ambulatorio o S de Urgencias)
3. Lavado de manos frecuente y evitar la exposición al humo de tabaco
F.Álvez. AVPEDVAL2015
PEDIATRICS Volume 134, Number 5, November 2014
En resumen:
• Disponer de una guía actual sobre lo que no hacer es intelectualmente de ayuda
• Bajo la premisa de “primun non nocere” estas recomendaciones son todas
pequeñas versiones de esta doctrina. Es decir son muchas sugerencias
clínicamente comprobadas para que no hagamos cosas equivocadas
• Pero cuando un niño de 18 meses, esta tosiendo, respira con dificultad, deja de
comer y con unos padres frustrados, preocupados y cansados, estas guías no
hacen mucho para que alguien se sienta mejor
• Los pediatras entienden la base científica de la guía más actual pero esta por ver
si podemos transmitir y aplicar este arte de la medicina cuando se habla con los
padres de un niño enfermo
F.Álvez. AVPEDVAL2015
BETALACTAMICOS
PENICILINAS
CEFALOSPORINAS
Penicilina G
Penicilina V
1ª G
Cefalexina, solo cápsulas
Cefadroxilo (1)
Cefazolina
Cefdinir
Antiestafilocócicas
Cloxacilina
Meticilina
Nafcilina
Aminopenicilinas
Ampicilina
Amoxicilina
Amx/clavulánico
Amx/ sulbactam
Amplio espectro
Piperacilina
Piperac./tazobactam.
Azlocilina
Mezlocilina
Ticarcilina
Ticarcilina/tazob.
CARBAPENEMAS
Imipenem/cilastatina
Meropenem
Ertapenem
Doripenem
2ª G
Cefuroxima
Cefaclor
Cefoxitina
Cefotetan
3ª G
Cefixima (1)
Ceftibuteno
Cefpodoxima proxetil (1)
Ceftriaxona
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefditoren
4ª G
Cefepima, Cefpiroma
Cefaclidina
MONOBACTAMICOS
MACROLIDOS y
relacionados
Eritromicina
Azitromicina
Claritromicina
Josamicina
Diacetilmidecamicina,
Roxitromicina,
Telitromicina
Clindamicina
AMINOGLICOSIDOS
Amikacina
Gentamicina
Tobramicina
Estreptomicina
Neomicina
Paromomicina
GLICOPEPTIDOS
Vancomicina
Teicoplanina
AGENTES ITU
Nitrofurantoina
Fosfomicina
FLUOROQUINOLONAS
MISCELANEA
Ciprofloxacino
Levofloxacino
Ofloxacino
Gatifloxacino
Norfloxacino
Mupirocina
Retapamulina
Ácido fusídico
Polimixina B
Bacitracina
Trimetoprim
Co-trimoxazol
Linezolid
Metronidazol
Tinidazol
Rifampicina
Quinupristina/dalfopristina
Tigeciclina
Colistina
TETRACICLINAS
Doxiciclina
Minociclina
Oxitetraciclina
Tetraciclina
Grupos de antibióticos
disponibles para el
tratamiento de infecciones
tanto en régimen
ambulatorio como en el
hospital 2015
Aztreonam
(1) Desabastecimiento 2014
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Nuevos antibióticos para uso pediátrico
El nº de nuevos
antibióticos desarrollados
y aprobados ha disminuido
constantemente en las
últimas tres décadas,
quedando menos opciones
para tratar bacterias
resistentes
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Nuevos antibióticos para uso pediátrico
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Antibióticos aprobados en adultos en la UE por la EMA e
investigados recientemente en niños
Antibiótico
Indicación adultos
Indicación niños
Investigación pediátrica
Aztreonam lisina
P aeruginosa en fibrosis quística
Ninguna
Ninguna
Ceftalorina
Inf. piel, partes blanda.
Neumonía AC
Ninguna
Inf. piel, partes blandas.
Neumonía AC
Doripenem
Inf. abdominal/ITU complicadas.
Neumonía NC
Ninguna
Inf. Abdominal/ITU
complicadas. Neumonía NC
Ertapenem
Inf. piel, partes blandas.
Inf. pélvica/abdominal complicadas
Idem adultos
Ninguna
Fidaxomicin
Diarrea C difficile
Ninguna
Farmacocinética y
seguridad
Suspensión oral
Linezolid
Neumonía NC/AC, Inf. piel, partes blandas
Ninguna
Ninguna
Moxifloxacina
Sinusitis. Bronquitis crónica
Neumonía AC
Ninguna
Enf inflamatoria pélvica
Inf abdominal complicada
Retapamulin
Impétigo, heridas infectadas
Idem adultos
Ninguna
Telitromicina
Neumonía AC no grave
Ninguna
Ninguna
Tigeciclina
Inf. piel, partes blandas
Inf abdominal complicada
NInguna
Inf. piel, partes blandas
Inf abdominal complicada
F.Álvez. AVPEDVAL2015
La prescripción de antibióticos en personas < 14 años es aún
inapropiadamente alta en cualquier lugar promoviendo las
resistencias de las bacterias.
Promover el uso racional de AB es una responsabilidad global
F.Álvez. AVPEDVAL2015
La prescripción de antibióticos en personas < 14 años es aún
inapropiadamente alta en cualquier lugar promoviendo las
resistencias de las bacterias.
Promover el uso racional de AB es una responsabilidad global
1) Exposición a amoxicilina en 60 días previos a una ITU se
asocia con resistencias a amoxicilina-ác.clavulánico
2) Muchas de las indicaciones de amoxicilina eran para
procesos que no requerían tratamiento antibiótico como
infecciones de vías respiratorias altas
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Dónde estamos y hacia dónde vamos …..
Algunos virus
F.Álvez. AVPEDVAL2015
EV-D68. El invitado inesperado
Primera señales de atención:
Aumento de casos de enfermedad respiratoria grave, de asistencia intensiva y
hospitalizaciones, comparado con el mismo periodo de años previos
Periodo de ½ Agosto – 15 Enero 2015
Infección por EV-D68
Enfermedad respiratoria grave con necesidad
de hospitalización con o sin atención en UCIs
1153 casos (casi todos en niños) en
49 estados de EE.UU
214 muestras positivas en Canadá
Posible relación del virus con la aparición tras el proceso respiratorio, de diversas
alteraciones del SNC
Sobre todo parálisis flácida o debilidad muscular de extremidades
http://www.cdc.gov/non-polio-enterovirus/outbreaks/EV-D68-outbreaks.html
http://www.nccid.ca/disease-debrief-ev-d68#Q1
F.Álvez. AVPEDVAL2015
EV-D68. ¿Afectación neurológica?
MMWR January 9, 2015 / 63(53);1243-1244
Number of confirmed cases of neurologic illness with limb weakness (N = 87), by week of onset. USA August 1–November 13, 2014
 Estos casos se están investigando. Todavía no está claro si el virus es realmente responsable,
salvo si una imagen de RM revela lesión medular en sustancia gris
 En aquellos casos con afectación neurológica la detección del virus en muestras no estériles
respiratorias aunque muy sugerente, no prueba su causalidad. Hasta ahora se ha detectado el
virus en LCR en un número muy escaso de pacientes
- Lancet Infect Dis. Editorial 2014; 14: 1023
F.Álvez. AVPEDVAL2015
www.thelancet.com. Online January 29, 2015
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Virus varicela zoster
El VVZ es el único virus humano capaz de replicarse en las arterias cerebrales
y tras su reactivación provocar un accidente cerebral isquémico
Conclusiones:
Este estudio aporta nueva evidencia y significativa de que los niños que
padecen varicela tienen un mayor riesgo de ACI en los siguientes 6 meses,
aún reconociendo que es una complicación rara de varicela
F.Álvez. AVPEDVAL2015
VPH
¿Cuando y cómo contactamos con el virus?
12.5% positivos para VPH
Sarkola M et al, Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 557
4% positivos para VPH
8.5% positivos para VPH
Mammas IN et al, Pediatr Infect Dis J 2011; 30: 384
F.Álvez. AVPEDVAL2015
VPH
“ Los resultados sugieren que el tejido pulmonar con infección por VPH tiene una fuerte
asociación con cáncer de pulmón y especialmente la infección con tipos VPH 16 y 18
aumenta el riesgo del carcinoma de células escamosas “.
El VPH es por lo tanto un potencial patógeno de cáncer de pulmón
F.Álvez. AVPEDVAL2015
El laboratorio en el diagnóstico rápido de las infecciones
Evolución en los últimos veinte años
Pediatría Integral 2003. Número especial (6): 59-66
Desde la tira reactiva en orina, el avance de tests antigénicos de garganta y la
irrupción de la PCT. Poco más en aquellos años.
Ahora : - Diagnósticos más rápidos y precisos
- Tratamiento antibiótico dirigido y certero
- Optimizar uso de antibióticos y reducir la aparición de resistencias
- Disminución de días de hospitalización
- Reducción de costes
F.Álvez. AVPEDVAL 2015
Diagnóstico rápido (DxR) de las infecciones. 2014-2015
Biomarcadores (BM) inespecíficos de
infección bacteriana
Identificación directa de
microorganismos o sus componentes
BM
Microscopía automatizada de orina
(citometría de flujo)
Capacidad Dx
Proteínas fase aguda:
Procalcitonina
++++
Proteína C reactiva +++
Citoquinas:
IL-6
IL-12
+++
+++
Receptores solubles:
sTREM1
CD64
CD11b
++
+++
+++
Fosfolipasa A2
+++
Tinción Gram
Inmunoanálisis para la detección
antígenos. -Cabecera enfermoTécnicas moleculares:
PCR-TR, SeptiFast ………
Métodos basados en proteómica:
MALDI-TOF
SELDI-TOF
Micromatrices (microarrays o biochips)
Proteoma serológico (SERPA)
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Técnicas de DxR de las infecciones. 2014-2015
Marcador
resistencia
Tiempo
(horas)
S aureus, S. coagulase-negative, E. faecalis otros
Enterococcus spp, E. coli, P aeruginosa,
K.pneumoniae, C albicans, C parapsilosis,
Candida spp
mecA
0,3-1,5
Sangre,
heridas
S aureus
mecA/SCCmec
1,2
MALDITOF-MS
Cualquier
muestra
corporal
Gran número de microorganismos incluyendo
bacterias y hongos
Ninguno
0,2
MICROARRAYS ÁCIDO
NUCLEICO BC-GP
Sangre
S aureus, S epidermidis, S lugdunensis,
S pneumoniae, S pyogenes, S agalactiae,
grupo S anginosus, E faecalis, E faecium, Listeria
mecA, vanA,
vanB
2,5
MICROARRAYS ÁCIDO
NUCLEICO BC-GN
Sangre
E coli/Shigella spp, K pneumoniae y oxytoca,
P aeruginosa, Serratia marcescens, Acinetobacter spp,
Proteus spp, Citrobacter spp, Enterobacter spp
KPC, NDM,
CTX-M, VIM,
IMP, OXA
2,5
TEST AMPLIFICACIÓN
ÁCIDO NUCLEICO
MÚLTIPLE
Sangre
Enterococcus spp, Listeria, S aureus, S agalactiae, S
pyogenes, S pneumoniae, A baumannii, H influenzae,
N meningitides, P aeruginosa, E cloacae complex, E
coli, K oxytoca, K pneumoniae, Serratia, Proteus spp,
Enterobacterias , Candida spp
mecA, vanA,
vanB, KPC
1
Tecnología
Muestra
Organismos
PNA FISH
Sangre
Ácido nucleico péptido por
hibridación fluorescente
in-situ
qPCR
Reacción en cadena
polimerasa cuantitativa
Avdic E et al, Infect Dis Clin N Am 2014; 28: 215–235
F.Álvez. AVPEDVAL2015
La Biotecnología en Infectología 2015
Técnicas ”OMICAS”: disciplinas basadas en el análisis de un gran volumen de datos
mediante la bioinformática y de métodos rápidos y automatizados de alto rendimiento
GENOMICA y
METAGENOMICA
Estudio de los genomas y del rol que juegan los genes.
Caracterización del microbioma bacteriano y viroma
Secuenciación de ADN de alto rendimiento.
Mapa y función de los genes
PROTEOMICA
Conjunto de proteínas producidas en un microorganismo. Difieren
de célula a célula y están codificadas por genes
TRANSCRIPTOMICA
Conjuntos de mensajeros de ARN o transcriptos en una célula.
Expresión genética en un momento dado
BIOLOGIA DE
SISTEMAS
Crear modelos matemáticos predictivos de los procesos celulares,
rutas bioquímicas y esclarecer la complejidad de las interacciones en
los sistemas biológicos
BIOINFORMATICA
Software, simulación gráfica, algoritmos y gestión de base de datos
para juntar, almacenar, acceder, visualizar, integrar, análisis y
modelado.
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Enfermedades de origen desconocido con sospecha de una etiología vírica
Enfermedad
¿Virus asociado?
E. Kawasaki
Desconocido. Se ha buscado infructuosamente
Esclerosis múltiple
Virus Epstein Barr (VEB)
Retrovirus endógeno humano (RTVEH)
Obesidad
Adenovirus 36, 37 y 5
Artritis reumatoidea
VEB, RTVEH
Lupus ES
VEB, RTVEH
Pitiriasis rosea
Herpesvirus humano 7 y 5
ELA
Desconocido
Tumores cerebrales
CMV. Virus herpes simple 1 y 2
Enfermedad inflamatoria intestinal
CMV
Parálisis de Bell
Virus herpes simple 1
Síndrome PFAPA
Desconocido
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Vacunas
Características típicas microorganismo
1) Baja variabilidad antigénica.
Inmunidad mediada sobre todo
por anticuerpos
Enfoque y diseño de las vacunas
Vacunología convencional:
Hepatitis B,
Rotavirus
DTPa / Tdpa
Triple vírica, Polio,
- Vacunas de bacterias o virus, vivas y
atenuadas, o inactivadas
- Vacunas de subunidades
- Vacunas recombinantes
- Vacunas conjugadas
Haemophilus influenzae b,
Meningococo C, Neumococo
BCG, Varicela, Gripe
2) Alta variabilidad
antigénica e
inmunidad
dependiente
de células T
Vacunología del desarrollo
Ya disponible: Meningococo B
-I
No disponibles: Estreptococo B (Agalactiae)
Neumococo
Chlamydophila
Gonococia
Paludismo
Enfermedades parasitarias
Gripe, Tuberculosis, HIV
- Inversa
- Ingeniería inversa o
estructural, “ómica”
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F.Álvez. AVPEDVAL2015
M. tuberculosis
La información sobre el genoma fue el punto de partida para identificar cuáles de sus 4000 genes
eran esenciales para el crecimiento y/o supervivencia del bacilo
Comparte un núcleo del genoma de 2500 genes con micobacterias no tuberculosas. Más de 600
genes son específicos del bacilo tuberculosso
Se sabe que 15% de los genes de M. tuberculosis son necesarios para crecimiento óptimo en
medios de cultivo. Los genes resultantes representan potenciales dianas. Varios se han
identificado por screening fenótípico como especialmente vulnerables
Los genes codifican sistemas de secreción claves para el transporte de biomoléculas. Algunos
como SecA2, ESX-1 y ESX-5 son necesarios para su patogenicidad y son dianas potenciales de
nuevos fármacos con una acción centrada en el sistema inmune . Ejemplos:
- TMC207/bedaquiline ya aprobada por la FDA en Dic 2012 para tuberculosis resistentes
- Benzotiazinonas, Q203, MmpL3, tiofenos, algunas quinolonas etc…..
Gracias a estos avances de investigación conseguidos en los últimos 20 años, las predicciones
para los próximos años auguran identificar el tendón de Aquiles de M tuberculosis, para aplicar
nuevas y más certeras estrategias de tratamiento
Le Chevalier F et al, Future Microbiol 2014; 9:969-985.
F.Álvez. AVPEDVAL2015
Nosotros, los bichos que nos fuimos librando
estos años, estamos muy contentos, y por
ello deseamos celebrarlo en el XX
Aniversario de este Curso de Avances en
Pediatría
F.Álvez. AVPEDVAL2015
!!Muchas gracias por
vuestra atención!!
y hasta pronto ….
[email protected]
[email protected]