Valoración prequirúrgica de masas anexiales
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Clases de Residentes 2009 Valoración prequirúrgica de una masa anexial Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada VALORACIÓN PREQUIRÚRGICA DE UNA MASA ANEXIAL Laura Aibar Villán INTRODUCCIÓN El diagnóstico de una masa anexial es uno de los hallazgos más frecuentes en la práctica clínica de un ginecólogo. Dada la gran variedad histológica de estas tumoraciones y su aparición en cualquier edad de la vida, es difícil hacer un pronóstico preoperatorio de benignidad o malignidad. Es fundamental un correcto estudio y orientación de la lesión para ofrecer a la paciente la mejor opción terapéutica con la mínima morbilidad posible. Estas tumoraciones pueden aparecer cuando el ovario es funcionante o bien durante la menopausia. Dentro del primero deberían añadirse los cambios que conlleva el ciclo ovárico (tumoraciones funcionales). Consideraciones a tener en cuenta: - Aparecen sobre todo en edad reproductiva (20-45) años. - Los tumores más frecuentes durante la edad fértil son los funcionales. - Suelen ser asintomáticos. - La anticoncepción hormonal reduce su aparición. - En pacientes premenárquicas y menopáusicas debe ser objeto de estudio inmediato. El término masa anexial es bastante inespecífico y con frecuencia se atribuye a la tumoración o quiste de ovario debido a que la patología tubárica es poco frecuente o bien está asociada al proceso ovárico. Dra. Aibar/Dr. Mozas -1- Clases de Residentes 2009 Valoración prequirúrgica de una masa anexial Principales dificultades de una masa anexial: - Localización: es importante aclarar si la masa corresponde a una tumoración genital o de otro órgano. Luego distinguir si se trata de una masa uterina, ovárica o anexial (trompas, ligamento ancho…) - Variedad histológica: el ovario es un órgano que origina neoplasias con gran diversidad histológica. Además los tumores ováricos primarios rara vez guardan semejanza histológica con el tejido original. Por otra parte, el ovario puede ser blanco de metástasis de tumores en otros órganos. En muchos casos el tumor primario ya es conocido en el momento de la metástasis, pero en una minoría no existe evidencia y la masa anexial constituye la forma de presentación clínica. - Potencialidad endocrina: pueden segregar hormonas biológicamente activas que desencadenen síndromes clínicos (de hiperestrogenismo, hipertiroidismo…). - Clínica tardía: importante sobre todo en los tumores malignos - Edad de aparición: los tumores de ovario pueden aparecer a cualquier edad. Cada variedad histológica tiene una edad distinta de máxima aparición. En general los tumores benignos tienen máxima incidencia entre los 20 y los 44 años mientras que los malignos son más frecuentes de 45 a 60 años. CLASIFICACION HISTOLÓGICA: Los tumores ováricos se clasifican en: epiteliales, de las células germinales, de los cordones sexuales y metastáticos. Los epiteliales son los más frecuentes (85%) predominando el de tipo seroso. Los tumores metastáticos representan un 15% aproximadamente siendo los sitios primarios de origen: mama, colon, estómago y linfoma. Tumores epiteliales: Suponen el 85% de todos los tumores de ovario, incluyendo benignos y malignos. Derivan del epitelio de revestimiento del ovario. Dra. Aibar/Dr. Mozas -2- Clases de Residentes 2009 1. SEROSOS Valoración prequirúrgica de una masa anexial (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma): son los más frecuentes. Contienen quistes llenos de líquido seroso. La mayoría son bilaterales y uniloculados. La presencia de cuerpos de psamoma (calcificaciones intraquísticas) suele ser un signo de buen pronóstico en el cistoadenoma seroso papilar. 2. MUCINOSOS (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma): la mayoría son benignos y contienen mucina. Suelen ser unilaterales y multiloculados con una pared fina y sin papilas. 3. ENDOMETROIDES: la mayoría son malignos y pueden asociarse a adenocarcinoma primario de endometrio. 4. DE CÉLULAS CLARAS: son los tumores malignos más frecuentes en casos de endometriosis. También está relacionado con el dietiestilbestrol. 5. TUMOR DE BRENNER: es el de mejor pronóstico. Poseen un epitelio semejante al transicional de la vejiga. 6. TUMORES BORDERLINE: son aquellos con características biológicas e histológicas intermedias. Presenta papilas y en el doppler color hay un IR bajo. Tumores germinales: Suponen el 25% del total y aparecen más frecuentemente en mujeres jóvenes. 1. TERATOMA QUÍSTICO BENIGNO: es el más frecuente en mujeres jóvenes. Deriva de células germinales. Puede producir α-fetoproteína. 2. DISGERMINOMA: es el tumor maligno más frecuente en pacientes menores de 30 años. 3. TERATOMA INMADURO. 4. TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO: produce α-fetoproteína. 5. CARCINOMA EMBRIONARIO: produce α-fetoproteína y/o β-HCG. 6. CORIOCARCINOMA: produce β-HCG. Dra. Aibar/Dr. Mozas -3- Clases de Residentes 2009 7. Valoración prequirúrgica de una masa anexial ESTRUMA OVÁRICO: es un tipo de teratoma que produce hormonas tiroideas. 8. GONADOBLASTOMA. Tumores de los cordones sexuales-estroma: Derivan de los cordones sexuales (mesenquima sexualmente diferenciado). Producen hormonas sexuales dando clínica, esto facilita su detección precoz. 1. DE LA GRANULOSA: producen estrógenos. 2. DE LA TECAFIBROMA: suelen ser benignos y producen estrógenos- andrógenos. 3. ANDROBLASTOMA: producen andrógenos y constituyen la primera causa de virilización de origen ovárico. Tumores secundarios Suponen el 10% de los tumores ováricos. Los tumores metastáticos representan un 15% aproximadamente, siendo los sitios primarios de origen: mama, colon, estómago, linfoma y ovario contralateral. La metástasis de un tumor digestivo se denomina Tumor de Krukenberg. EPIDEMIOLOGÍA Los tumores benignos de ovario representan el 75% del total de tumoraciones ováricas, apareciendo en una de cada 200 mujeres en edad fértil. El intervalo de edad con mayor incidencia es entre 20 y 40 años, y son más frecuentes en nulíparas. Habitualmente son asintomáticos y su crecimiento es lento, por lo que suelen diagnosticarse tardíamente en forma de hallazgo casual durante el curso de una exploración ginecológica. El riesgo de padecer cáncer de ovario a lo largo de toda la vida se calcula en el 1,7%. La incidencia media de padecer cáncer de ovario se estima en 10/100.000 año. El cáncer de ovario representa el 5% de los cánceres en la mujer. Ocupa el tercer lugar de los tumores ginecológicos de la mujer después Dra. Aibar/Dr. Mozas -4- Clases de Residentes 2009 Valoración prequirúrgica de una masa anexial de mama y endometrio. Sin embargo es la primera causa de muerte por cáncer ginecológico (excluyendo el cáncer de mama), de ahí su importancia en la detección “precoz”. Casi el 85% de los cánceres son de origen epitelial y su incidencia aumenta con la edad. Factores protectores: Anovulación: teoría de la producción incesante: parece que los microtraumas producidos durante la rotura de la cápsula ovárica en cada ovulación, serían un estímulo para el cáncer de ovario. Por lo tanto, las mujeres en tratamiento con ACO o con SOP, al no ovular estarían más protegidas. Multiparidad ( la gestación es un periodo de reposo ovulatorio). Histerectomía (disminución de la ovulación por defecto en la irrigación vascular). Ooforectomía. Los factores de riesgo no están claros, para el cáncer de tipo epitelial podrían sugerirse: Incremento de la edad Historia familiar de cáncer de ovario. Mutaciones del gen BRCA1 y BCRA2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Existen numerosas patologías de los órganos vecinos que pueden entrar en el diagnóstico de una masa anexial. - Embarazo ectópico, embarazo cornual. - Anexitis, absceso tuboovárico, hidrosálpinx. - Útero bicorne, mioma uterino, cáncer de endometrio. - Patología gastrointestinal: colon sigmoideo protuyente, fecaloma, cáncer intestinal, diverticulitis, apendicitis, absceso retroperitoneal… - Patología genitourinaria: vejiga distendida, hidronefrosis. Dra. Aibar/Dr. Mozas -5- Clases de Residentes 2009 - Valoración prequirúrgica de una masa anexial Quistes extragenitales: mesentérico, hidatídico… MANEJO DE UNA MASA ANEXIAL Un abordaje correcto de los tumores de ovario comprende una etapa diagnóstica y otra terapéutica. La primera es de gran importancia, ya que tiene como objetivo confirmar el carácter orgánico de la tumoración a fin de evitar intervenciones innecesarias en los quistes funcionales. Además se debe descartarla malignidad del quiste, ya que su tratamiento es distinto. En la etapa terapéutica, se elige el tratamiento a seguir (expectante, médico o quirúrgico), en función de la paciente y las características de la tumoración. En caso de cirugía, se escoge la vía de abordaje (laparotomía o laparoscopia) más adecuada, que menor riesgo tenga para la paciente y que suponga menor coste. Anamnesis Una buena anamnesis puede orientarnos para enfocar si se trata de un problema infeccioso, funcional, endocrino o bien si corresponde a patología extragenital, sobre todo digestiva y genitourinaria. Antecedentes familiares: Es importante preguntar por los antecedentes familiares, ya que el 5% de los cánceres epiteliales de ovario son hereditarios. Sospechar cuando son de aparición precoz y se asocian con canceres como el de mama, endometrio o colorrectal. Existen tres tipos diferentes de síndrome hereditario: 1. Cáncer de ovario con localización específica. 2. Cáncer de ovario asociado a cáncer de mama. 3. Forma hereditaria de cáncer de ovario, mama, endometrio, colon, estómago y tracto urinario (síndrome de Lynch II). La clínica depende de una serie de factores, como puede ser el tamaño tumoral, la localización, naturaleza histológica del tumor, el grado de extensión, si tiene función endocrina o la aparición de complicaciones (rotura, torsión, hemorragia…) Dra. Aibar/Dr. Mozas -6- Clases de Residentes 2009 Valoración prequirúrgica de una masa anexial En general los síntomas en las neoplasias anexiales o no aparecen o son inespecíficos, salvo que aparezcan complicaciones. No existen síntomas que puedan orientarnos para el diagnóstico temprano. Esto explica que el diagnóstico de malignidad se haga en estadíos avanzados en los que los síntomas más comunes son la distensión abdominal y sensación de pesadez abdominal. También refieren aumento del perímetro abdominal y pérdida de peso. Pueden comprimir estructuras vecinas produciendo sintomatología como polaquiuria, micción imperiosa o tenesmo rectal. Exploración La exploración física general, palpación abdominal, tacto vaginal y rectal pueden ser vitales. Características de malignidad de una masa anexial: - Masa dura, de bordes irregulares, fija. - Bilateralidad (el 70 % de los cánceres son bilaterales frente al 5% que son lesiones benignas). - Diámetro > 7 cm. - Ocupación del fondo de saco de Douglas. - Insensibilidad relativa del bloque tumoral. - Fijación a estructuras vecinas. - Signos de afectación extratumoral: Ascitis, hepatomegalia nodular, masa epiploica indurada, derrame pleural. La exploración física tiene limitaciones, como puede ser el caso de tumoraciones pequeñas o pacientes obesas, además ofrece una sensibilidad muy baja. Técnicas de imagen Ecografía La ecografía es una prueba inocua e indolora que es de fácil aplicación y disponibilidad general. Dra. Aibar/Dr. Mozas -7- Clases de Residentes 2009 Valoración prequirúrgica de una masa anexial Tiene una sensibilidad mayor del 95% y una especificidad del 85% en la detección del cáncer de ovario. Juega un papel fundamental en: - Identificar o confirma la presencia de masas anexiales. - Detectarlas lo más precozmente posible. - Permite un diagnóstico de presunción de benignidad o malignidad. - Evita intervenciones innecesarias o precipitadas. Por estas características es la prueba de elección para la caracterización de una masa anexial. Signos ecográficos de riesgo de malignidad: - Ecogenicidad heterogénea (con áreas sólidas y quísticas). - Vegetaciones intraquísticas, septos o ecos internos. - Límites de la masa irregulares, mal definidos. Paredes engrosadas. - Multilocularidad. - Volumen tumoral mayor de 10 cm. - Bilateralidad. - Presencia de ascitis. - Descartar sospecha de benignidad como por ejemplo un tumor dermoide. En mujeres premenopáusicas la exploración debe realizarse preferentemente en los días 1 a 8 del ciclo para excluir los fenómenos de angiogénesis fisiológica (ovulación). La presencia de una masa multilocular sólida o sólido-quística que además es bilateral puede corresponder a un tumor secundario o metastático. Eco-doppler Su aplicación sistemática está en debate. Puede ayudar a la eco transvaginal a aumentar la especificidad del diagnóstico pero no se recomienda su uso rutinario. Dra. Aibar/Dr. Mozas -8- Clases de Residentes 2009 Valoración prequirúrgica de una masa anexial Su uso se basa en la diferencia observada en la resistencia al flujo entre los vasos que irrigan el tejido ovárico normal y el tumoral. En la angiogénesis tumoral aparece un aumento en el número y la tortuosidad de los vasos. Signos de malignidad en ECO-DOPPLER: - Vascularización moderada o elevada. - Vascularización de predominio central. - IR (Índice de resistencia) disminuido: los vasos tumorales no tienen una capa muscular que ponga resistencia al paso de la sangre. - IP (Índice de pulsatilidad) disminuido. - PVS (Velocidad sistólica) elevado. TAC La tomografía computarizada no ha demostrado mejorar la sensibilidad ni la especificidad de la eco transvaginal. Se considera la técnica de imagen de elección en el estadiaje inicial del carcinoma de ovario. También lo es en la valoración del carcinoma recurrente. No está indicado en el screening del carcinoma de ovario porque: no detecta lesiones pequeñas, tiene escasa capacidad para discriminar tejidos blandos, tiene alto coste y necesita la administración de contraste intravenoso. RNM La Resonancia Magnética (RM) es una técnica diagnóstica que utiliza las propiedades magnéticas del organismo para crear imágenes de un órgano. Ventajas de la RNM: - Permite la caracterización de los tejidos como la grasa, el líquido, la hemorragia, el músculo liso, la fibrosis, los tejidos sólidos malignos o la hidratación de tejidos blandos, ya que cada uno presenta unas características específicas. - Es más sensible que la ecografía para detectar lesiones y para realizar el diagnóstico diferencial entre lesiones benignas y malignas. - Permite una mejor identificación del origen anexial de la masa pélvica. Dra. Aibar/Dr. Mozas -9- Clases de Residentes 2009 Valoración prequirúrgica de una masa anexial Se recomienda como técnica de segunda elección cuando la ecografía es dudosa. Además presenta alta precisión en el diagnóstico de lesiones benignas como endometriomas, teratomas quísticos maduros, fibromas o leiomiomas. PET-TAC Con la P.E.T. es posible ver los cambios funcionales, bioquímicos o moleculares que se producen en el organismo por la enfermedad y que, generalmente, preceden a los morfológicos. La exploración se realiza tras la administración intravenosa de un producto radioactivo que "marca" una molécula biológica. La combinación del PET-TAC permite fusionar una imagen funcional obtenida con PET, con una anatómica de la lesión obtenida con TAC, permitiendo un mejor conocimiento de la lesión. Marcadores tumorales Un marcador tumoral es aquella sustancias de carácter bioquímico que se asocia a la presencia del tumor y que puede identificarse y ser cuantificada en los diferentes fluidos biológicos. CA 125 Se trata de una glicoproteína de alto peso molecular que se expresa en los tumores epiteliales de ovario, sobre todo los de tipo seroso. También lo expresan otros tejidos de origen müleriano. Es un marcador que ha demostrado su utilidad en: - Diagnóstico inicial del cáncer de ovario: puede ser medidor de la agresividad del tumor y del pronóstico de la enfermedad, ya que la concentración sérica de este marcador se incrementa con la progresión tumoral y alcanza sus niveles más altos cuando el tumor es metastático. - Respuesta al tratamiento: es un buen indicador de enfermedad residual tras la cirugía y de la evaluación de la respuesta a la quimioterapia. - Diagnóstico precoz de recidivas: el aumento de los valores séricos de Ca 125 precede al diagnóstico de la recidiva clínica en el 90% de los casos con un tiempo de adelanto de hasta 5 meses. Dra. Aibar/Dr. Mozas - 10 - Clases de Residentes 2009 Valoración prequirúrgica de una masa anexial Por el contrario tiene una baja sensibilidad en estadíos tempranos (no tiene utilidad en el cribado de neoplasias ováricas) y son numerosas las causas de falsos positivos: - Elevación fisiológica de Ca 125: Embarazo, menstruación. - Elevación de Ca 125 en enfermedades de carácter benigno: Endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, fallo hepático. - Elevación de Ca 125 en procesos malignos: Cáncer de endometrio, mama, pulmón y colon. Valoración de una determinación alta de Ca 125 Este hallazgo en una paciente premenopáusica tiene un valor limitado por la alta prevalencia de situaciones fisiológicas y patología benigna que origina la elevación de sus niveles. Por el contrario, se trata de una determinación obligatoria en una paciente postmenopáusica con hallazgo de una masa anexial. En este caso, la asociación de una masa anexial detectada por ecografía y elevación de Ca 125 por encima de 65 U/ml tiene una sensibilidad del 97% y una especificidad del 78% en el diagnóstico de malignidad. Si consideramos una elevación mayor de 35 U/ml, la sensibilidad se acercaría al 100% pero la especificidad descendería al 50%. Además, la determinación seriada de Ca 125 en un intervalo de 2-4 semanas puede ser útil para decidir si una masa ovárica confirmada por ecografía puede seguirse mediante expectación o si por el contrario debe ser intervenida. M.J. Canto, J.M. Martinez, et al. del Hospital Clinic de Barcelona realizaron un estudio comparativo de la caracterización preoperatoria de las tumoraciones de ovario mediante ecografía, doppler y determinación sérica de Ca 125. Llegaron a la conclusión de que la información que aporta el estudio ecográfico convencional es superior a las otras técnicas. Además el tipo ecográfico más frecuentemente asociado a malignidad fue el quiste sólido multilocular, siendo la presencia de partes sólidas la variable con mayor potencia discriminatoria. J.L. Alcazar, M.J. Galan et al. intentaron aplicar un sistema de puntuación ecográfico en el diagnóstico diferencial de las tumoraciones anexiales para Dra. Aibar/Dr. Mozas - 11 - Clases de Residentes 2009 Valoración prequirúrgica de una masa anexial permitir resultados equiparables y comparables entre examinadores. Tras realizar el análisis de regresión logística multivariante sólo identificaron como variables independientes predictoras de malignidad la presencia de: papilas gruesas, áreas sólidas o ecogenicidad puramente sólida, flujo central, velocimetría de alta velocidad-baja resistencia. Con estos resultados se diseñó un sistema de puntuación basado en lo parámetros anteriores. Sistema de puntuación propuesto Papilas Áreas gruesas sólidas 0 No No 2 Si - - 4 - Si Central Flujo Negativo o Periférico Velocimetría Otra Alta velocidad/Baja resistencia Esta puntuación oscila entre 0 y 12. La curva ROC determinó que el punto de corte óptimo era una puntuación mayor o igual a 6.Observaron que la principal fuente de falsos positivos en la mayoría de las puntuaciones es el quiste dermoide. CA 19.9 Este marcador se encuentra elevado (>40 U/ml) en el 83% de las pacientes con tumores de tipo mucinoso. La elevada sensibilidad de este marcador lo hace ideal para determinarlo conjuntamente con el Ca 125 alcanzando una sensibilidad del 93% en mujeres mayores de 50 años con una masa anexial. βHCG y AFP La β-coriogodotropina humana y la α-fetoproteína pueden ser útiles en pacientes menores de 30 años por la mayor incidencia de tumores de estirpe germinal. La α-fetoproteína es el marcador ideal del tumor del seno endodérmico y también se encuentra aumentado en los teratomas y los Dra. Aibar/Dr. Mozas - 12 - Clases de Residentes 2009 Valoración prequirúrgica de una masa anexial disgerminomas. La β-coriogodotropina humana está elevada en los carcinomas embrionarios y el coriocarcinoma. CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNA MASA ANEXIAL: Es difícil establecer una conducta global ante una masa anexial, ya que son muchos los factores a tener en cuenta: - Edad de la paciente y estado menstrual. - Antecedentes personales y familiares. - Sintomatología. - Hallazgos clínicos y de las pruebas diagnósticas complementarias. SUGERENCIA DE ALGORITMO DIAGNÓSTICO: MASA ANEXIAL PREMENOPÁUSICA VALORACIÓN DE MARCADORES: •GERMINALES(<30) •EPITELIALES (Ca 125) EN TODOS LOS CASOS EXPLORACIÓN ECO TV POSTMENOPÁUSICA Ca 125 VALORAR LA PRESENCIA DE CRITERIOS DE MALIGNIDAD Dra. Aibar/Dr. Mozas - 13 - Clases de Residentes 2009 Valoración prequirúrgica de una masa anexial Manejo de una masa anexial durante la edad reproductiva: La mayoría van a ser quistes funcionales que representan una respuesta fisiológica exagerada del ovario (quistes del cuerpo lúteo, foliculares y tecaluteínicos). En la ecografía aparecen como quistes uniloculares de características benignas que no sobrepasan los 7-8 cm. La mayoría regresan espontáneamente, así que se recomienda expectación si no existen signos sospechosos de malignidad. Es importante el diagnóstico diferencial con ovarios poliquísticos, endometriomas, embarazo ectópico, abscesos pélvicos y miomas, que son patologías frecuentes en estas edades. Los endometriomas son ecográficamente hipoecoicos y con una estructura homogénea, habitualmente sin tabiques. Manejo de una masa anexial en la paciente postmenopáusica: Según Van Nagell JR, el manejo sería el siguiente: La presencia de una imagen ovárica unilocular menor de 5 cm de diámetro de características benignas con niveles normales de Ca 125 en la paciente postmenopaúsica tiene bajo riesgo de malignidad. La actuación a seguir es expectación y a los 6 meses repetir Eco TV y Ca 125. La mitad de estas lesiones se resuelven espontáneamente en 60 días. Las mujeres con imagen ovárica menor de 5 cm pero con signos ecográficos de malignidad dudosos y niveles normales de Ca 125 deben repetirse ambas pruebas a las 4 semanas. Si el tumor aumenta de complejidad morfológica o de tamaño, o si aumentan los niveles séricos de Ca 125, se recomienda cirugía. Mientras que si por el contrario el tumor disminuye su tamaño o su complejidad morfológica y los niveles de Ca 125 permanecen normales, la paciente puede ser seguida de manera conservadora durante intervalos de 3-6 meses. La presencia de una tumoración de menos de 5 cm con características morfológicas de malignidad y valores elevados de Ca 125 deben ser intervenidas quirúrgicamente, así como aquellos tumores mayores de 5 cm con características de malignidad. Dra. Aibar/Dr. Mozas - 14 - Clases de Residentes 2009 Valoración prequirúrgica de una masa anexial En nuestro medio la conducta a seguir ante una mujer postmenopáusica con quiste simple de ovario asintomático es la siguiente: - Quiste simple unilocular <5 cm y doppler negativo: Repetir ecografía a los 3 y 6 meses. La mayoría desaparecen. En caso de persistir, se realiza una determinación de CA-125 y, si esta es normal (<35 UI/ml), revisión a los 6 meses y luego anual. - Pacientes con historia familiar de cáncer de ovario, mama o colon y signos ecográficos dudosos: anexectomía bilateral por laparoscopia. - Pacientes con antecedentes de patología ovárica benigna, sangrado o dolor ipsilateral: Anexectomía bilateral por laparoscopia. En el resto de pacientes menopáusicas que no cumplen los criterios anteriores, el abordaje quirúrgico es la norma y la laparoscopia, con anexectomía bilateral, la técnica de elección. Masas anexiales en pacientes embarazadas Los tumores anexiales en paciente embarazadas son poco frecuentes, pero cuando aparecen su evolución y tratamiento se convierten en una decisión quirúrgica difícil. Alrededor de un 1% de las embarazadas son diagnosticadas de una tumoración anexial por ecografía. La mayoría de estas se encuentran relacionadas con el embarazo (cuerpo lúteo), no sobrepasan los 6 cm y se resuelven antes de la 16 semana de gestación. Hay que tener en cuenta que entre el 6 y el 13% de las tumoraciones que se diagnostican durante el embarazo van a ser malignas, fundamentalmente tumores de bajo potencial maligno. Diagnóstico: En la evaluación de estas tumoraciones se utiliza la ecografía. El doppler-color, al igual que en el resto de casos, puede utilizarse como complemento a la ecografía pero nunca para suplir a ésta. Dra. Aibar/Dr. Mozas - 15 - Clases de Residentes 2009 Valoración prequirúrgica de una masa anexial Los valores séricos de Ca 125 no se utilizan en estas pacientes porque es común encontrar valores aumentados en embarazos normales (falsos positivos). El TAC no está recomendado y sí la RNM, si la interpretación del estudio ecográfico es dudoso. Manejo terapéutico: El tratamiento de una tumoración anexial diagnosticada en el embarazo es individualizado y depende de la edad gestacional, los síntomas de la paciente y las características de la tumoración. Pacientes con tumoración menor de 6 cm unilateral, con signos ecográficos de benignidad se recomienda observación y seguimiento ecográfico. Debe repetirse la ecografía alrededor de la semana 14 para visualizar la posible resolución espontánea de un quiste fisiológico. La presencia de una tumoración anexial mayor de 6 cm, especialmente si tiene signos ecográficos sugerentes de malignidad (componente sólido, papilas, adheridos a estructuras vecinas, bilaterales, que se acompañan de ascitis o persisten en el segundo trimestre del embarazo) debe ser intervenida quirúrgicamente. Se recomienda realizar la cirugía entre las semanas 16 y 18, ya que en el primer trimestre son más altas las tasas de aborto espontáneo y en el tercero hay riesgo de parto prematuro. La sospecha de una torsión ovárica, rotura o infarto requieren una intervención quirúrgica de urgencia sin importar la edad gestacional. La laparoscopia puede ser utilizada como método diagnóstico y terapéutico en estas pacientes. Se ha demostrado que la cistectomía o la ooforectomía laparoscópica puede realizarse de forma segura en el segundo trimestre, pero se requiere gran habilidad técnica ya que el campo operatorio es limitado, su visualización es más dificultosa debido a la posición del útero gestante y el temor a lesionar este último, por lo que para la inserción del trócar se recomienda utilizar la técnica de laparoscopia abierta para disminuir el riesgo de lesionar el útero. Dra. Aibar/Dr. Mozas - 16 - Clases de Residentes 2009 Valoración prequirúrgica de una masa anexial LAPAROSCOPIA EN EL ESTUDIO DE LAS MASAS ANEXIALES La aplicación de la laparoscopia en el manejo de las tumoraciones anexiales está justificada siempre y cuando no comprometa al proceso oncológico en caso de diagnóstico de malignidad. En todo acto laparoscópico sobre una masa anexial que se presupone benigna, debe hacerse una valoración intraoperatoria de la misma, ya que en un pequeño porcentaje (0,4-13%), pueden aparecer tumores con potencial maligno que requieran un abordaje por laparotomía. Existe una alta capacidad de diagnosticar correctamente la naturaleza de la lesión durante la laparoscopia. Se recomienda examinar la cavidad peritoneal y recoger líquido libre previamente a la manipulación quirúrgica de la lesión y por supuesto la no ruptura de la lesión a la cavidad peritoneal. Así nos aseguramos una actitud quirúrgica correcta en caso de hallazgos anatomopatológicos no esperados. También se recomienda que el abordaje quirúrgico de las tumoraciones anexiales sugerentes de malignidad se hagan en centros que dispongan de la posibilidad de estudio anatomopatológico intraoperatorio para valorar el abordaje quirúrgico en caso de confirmarse malignidad. CONCLUSIONES - El cáncer de ovario supone la primera causa de muerte dentro de las neoplasias ginecológicas (tras el cáncer de mama). - La mayoría de los casos siguen diagnosticándose en estados avanzados, dado su carácter silente. - Aunque su incidencia es relativamente baja, la importancia de esta enfermedad radica en su escasa supervivencia cuando se diagnostica en estados avanzados (la tasa de supervivencia global a 5 años es inferior al 35%). Dra. Aibar/Dr. Mozas - 17 - Clases de Residentes 2009 - Valoración prequirúrgica de una masa anexial La información que aporta el estudio ecográfico convencional es superior a las otras técnicas. - La adición de los marcadores tumorales (fundamentalmente el Ca 125) parece mejorar las tasas de detección, aunque con resultados variables en función del estado de menopausia o no de la paciente. - La bilateralidad y la presencia de un componente sólido orientan hacia secundarismo, mientras que la multilocularidad es más típica de tumores primarios. BIBLIOGRAFÍA 1. Diagnóstico y orientación terapéutica de las masas anexiales. Protocolo de la SEGO. Año 2005. 2. Carmona M, Olivencia R, Perez I et al. Masas anexiales. Diagnóstico diferencial. Marcadores tumorales. En: Actualización en Obstetricia y Ginecología . 2004. 3. Rodriguez A, Perez Herrezuelo I, Fernandez J. Conducta ante una masa anexial. En: Actualización en Obstetricia y Ginecología.2004 4. Tarrats A. 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