ESTUDIO DE LAS SECRECIONES MAMARIAS

ESTUDIO DE LAS SECRECIONES MAMARIAS
A vt/io /., Legua V" Blanes A., Nohales F. y Pinotti, /. A.
RESUMEN
Se estudta 200 pacientes afectas de telorrea, analtzandose 105 resultados obtenidos con diterentes metodos y
tecnicas de dioqnosttco en patoloqia mamaria: mamograffa, teletermograffa, termograffa en placa, citotoqia y estudio
anatomopatoloqlco. Se resalta el valor de la galactograffa en el estudio de la patoloqia ductal. Desde un punta de vista
etioloqico, la yatroqenia ocupo un lugar importante. La patolog/a benigna (papttomas y ectasias ductates) tue la principal responsable de la secrecion anomala par el pez6n.
PALABRAS CLAVES:
Telorrea. Diagn6stico.
SUMMARY
Two hundred patients with telorrhea are studied with different methods: mammography, telethermoqraphy,
plate thermography, cytology and anatomopathological study. Galactography is valuable in the study of ductal pathology.
In regards to etiology, totroqenics was important. Benign pathology (papillomae and ductal ectasia) were principal causes of anomalous secretions through the nipple.
INTRODUCc/ON
La telorrea constituye un motivo frecuente de consulta
en los gabinetes de Senologia Y, en ocasiones, es responsable de gran alarma y ansiedad para la paciente, sobre todo
cuando dicha secreci6n es sanguinolenta. Hace 25 afios, la
secreci6n sanguinolenta se consideraba como un signo de
carcinoma subyacente de la glandula mamaria. Hoy en d ia,
es evidente que esta variedad, asi como la serosa y serosanguinolenta, es muy probablemente originada por una lesi6n
benigna, la mas comun de las cuales es el papiloma intraductal (20). No obstante, y a pesar de que sean escasos los carcinomas que se manifiestan con telorrea 0 telorragia, debe
hacerse un estudio exhaustivo ante toda secreci6n anormal
por el pez6n y un estudio sistematico ante la presencia de
telorreas, aunque s610 se sospeche un trastorno funcional. Por ser cada vez mas frecuente el uso de agentes ha
aumentado la incidencia de telorreas yatrogenicas,
Las modernas tecnicas, como el radioinmuno ensayo
para determinar las cifras plasmaticas de prolactin a y un
mejor conocimiento de la acci6n de la misma, ampliamente
documentado en la literatua (2, 17, 13, 7), nos ha perrnitido el conocer cuadros clinicos en que la alteraci6n mamaria
es exclusivamente por alteraci6n de la prolactina 0 bien est a
se encuentra asociada a hipogonadotropismo responsable de
alteraciones menstruales, como puede ser la amenorrea (9,
10,15).
MATERIAL
YMETODOS
Valoramos un total de 200 pacientes que acudieron <J
nuestro consultorio de Senologfa por diferentes motivos y
Departamento de Obstetricia y Ginecologia.
18
en las que se objetivo la presencia de telorrea, bien como
transtorno unico 0 asociado a otras patologfas de la mama.
Se estudia la edad de aparici6n, motive fundamental de
consulta , las caracter isticas de la secreci6n en cuanto a forma de manifestarse, localizacion y aspecto macrosc6pico de
la misma. Se valoran los hallazgos obtenidos con las tecnicas
diagnosticas utilizadas de forma rutinaria en el estudio de la
patologia rnamaria en general: termografia de placa, teletermograf'ia, ecografia y mamografias. Asirnismo, analizamos
los hallazgos con los metodos 0 tecnicas cornplementarias
encaminadas al estudio mas especifico de la telorrea: prolactina en sangre determinada por R.I.A., radiograffa de silIa turca, galactograffa, estudio citologico y anatornopato16gico en algun caso. Finalmentej y en base a los datos de la
anamnesis, exploraci6n clinica y tecnicas complementarias,
,e establece un diagn6stico etiol6gico.
RESULTADOS
Hubo un claro predominio de edades comprendidas
entre los 30 y 39 afios (Tabla No.1). EI motivo fundamental y mas frecuente de consulta fue la percepci6n de secreci6n espontanea 0 provocada por pezones, siguiendo en orden de frecuencia la autopalpaci6n de "bulto" y mastodinea
(Tabla No.2).
En cuanto alas caracteristicas de la secreci6n, esta era
espontanea en 89 pacientes (44.50/0) y provocada en III
(55.50/0). Predomin6 la secreci6n unilateral (580/0) (Tabla
0.3) Y la de aspecto seroso (57.50/0), siendo la sanguinolenta la menos frecuente (Tabla No.4).
Respecto a los hallazgos con las tecnicas complementarias de diagn6stico, la teletermografia fue normal en la
Facultad de Medicina de Valencia.
Director: Prof. F. Bonilla-Musoles.
mayorfa de pacientes
y sugestiva de malignidad (TH4) en 7
practicadas (Tabla No.5). Resultados sirnilares, en cuanto a imagenes de
normalidad y sugestivas de malignidad , se obtuvo con la
termografia de placa (Tabla No.6). La ecografia detecto la
presencia de una tumoracion de aspecto benigno en 21 de
105 exploraciones,
siendo los resultados enel resto, de
absoluta normalidad (Tabla No.7). Los hallazgos mamograficos quedan expuestos en la Tabla No.8.
Se detecto hiperprolactinemia
en 16 de 68 pacientes
(23.5010), en 3 mas de 80 mg/mI. La radiografia de silla
turca, en 54 pacientes, dernostro la existencia imagen de
doble suelo (8 casos) y de dorso desmineralizado (2 casas).
EI estudio citologico de la secrecion realizado en todos los
casos, fue de normalidad en la mayoria y solo en 4 el diagnostico fue sugestivo 0 positive de malignidad, La papilomatosis y la ectasia ductal fueron los hallazgos mas frecuentes en aquellos casos en que se realize galactografia (Tabla
No.9).
En 61 pacientes se realize estudio biopsico, destacando
la ectasia y el papiIoma intraductal como los hallazgos anatomopatologicos
mas frecuentes (Tabla No. 10). Encontramas a la yatrogenia como (mica causa de la telorrea en 21
casos: 10 por Sulpiride, 3 por Diazepan, 2 por Clurdiazepoxido , 1 por Clorpromazina
y 5 por Sulpiride mas Diazepan.
TABLA No.3
(3.8010), de un total de 183 exploraciones
LOCALIZACION
Unilateral
. . . . .. . . . . . . .
- Mama derecha .. 38 .. (32.7010)
- Mama izquierda .. 78 .. (67.2010)
Bilateral
Serosa
Lcchosa
Sanguinolent a
>
20
30
40
50
60
-
29
39
49
59
.
0/0
14
42
74
53
II
6
7
21
37
27.5
5,5
116
58
84
4:::'
No.
0/0
115
72
13
57.S
36
6,5
TABLA NO.5
TELETERMOGRAFICOS
Tipo de Termograma
No.
0/0
TIPO DE SECRECION
HALLAZGOS
EDAD DE LAS PACIENTES
< :::'0
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No.
TABLA No.4
TABLA No.1
[dad
DE LA SECRECION
No.
0/0
THJ
TH2
TH3
TH4
69
85
22
7
37.7
46.4
His
0
0
TOTAL
12
3.8
183
3
TABLA No.2
TABLA No.6
MOTIVO DE CONSULT A
TERMOGRAFIA
No.
%
124
25
19
12
6
14
62
12.5
9.5
DE PLACA
No.
Calactorrea
Tumoracion
Mastodinia
Telorragia
Retraccion
Screening
pezon
()
3
7
Imagen normal
Componente vascular aumentado
Pezon calien te
TOTAL
.....
.
.
.
131
41
9
0/0
72.3
22.6
4.9
181
19
COMENTARIOS
TABLA NO.7
HALLAZGOS
ECOGRAFICOS
No.
Imagen normal . . . . . . . . . . . . . . .
Tumor benigno
Sospecha malignidad . . . . . . . . . . .
TOTAL
84
2I
0
.....
0/0
80
10
o
105
TABLA No.8
HALLAZGOS
MAMOGRAFTCOS
Imagen normal . . . . . . . . . . . . . . .
Displasia fibrosa"
Hiperplasia ductal. . . . . . . . . . . . .
Fibroadenoma
. . . . . . . . . . . . . . .
TOTAL
.....
No.
0/0
97
61
21
IS
195
49.7
31.7
10.7
7.6
No.
a/a
16
34
19
II
4
2
24.9
31.6
18.1
10.5
3.8
1.9
TABLA No.9
ESTUDIO
CON GALACTOGRAflA
Papilomatosis
Ectasia ductal
Normal. . . . . . . .
No valorable
Microquistes
Fibrosis
.
.
.
.
.
.
.
TOTAL
.....
96
TABLA No. 10
ANATOMIA
PATOLOGICA
No.
Ectasia ductal
PapiJoma . . . . . . . . .
Adenosis . . . . . . . . .
Fibroadenoma
. . . . .
Mastopat ia fibroquistica
Carcinoma intraductal
20
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
14
I8
2
12
4
I
0/0
39.04
29.8
3.1
19.02
6.4
1.()
Nuestros
resultados
coinciden
con 10 dicho por
WI LLEMIN (1971): "es poco frecuente que una hemorragia
mamaria responda a una afeccion maligna y debe considcrarse como causa mas habitual ia ectasia ductal y el papiloma". Solarnente en un caso dentro de las telorragias, la causa fue un carcinoma intraductal, 10 que supone el 6.50/0 de
las teJorragias y el 0.50/0 del total de las telorreas. EI s intorna telorrea, como motivo de consulta en el carcinoma de
mama, es poco frecuente (14) y variable en las distintas estad isticas, y asi es el 30/0 para HAAGENSE
(I 971). 90/0
0
para DONEGAN y SPRATT (1979) y el 2.01 /0 para ASTUDILLO y cols. (1980).
No obstante, conviene recordar que la secrecion patologica por el pezon puede ser el unico sintoma de un estadio
inicial del carcinoma (16).
La patologia organica responsable, con mas frecuencia
en nuestra serie, de secrecion anornala por el pezon fue la
ectasia ductal. EI sintoma mas caracter istico de la ectasia
ductal es la telorrea, que sue le scr sanguinolenta.
Otras veces aparece como una turnoracion palpable, de localizacion
generalmente
retroareolar
0 periareolar,
en cuyo caso , la
cxpresion radial de la mama deterrnina la aparicion de telorrea (21).
EI papiloma intraductal y la papilomatosis ocuparon el
segundo lugar en orden de frccuencia dentro de las causas
organicas de la telorrea y la primera como responsable de
telorragia en nuestra serie. al igual que en la de otros autores con gran prestigio dentro de la patologia mama ria (I 1).
Por otra parte. HAAGENSEN (11) defiende la opcion de
que el papilorna solitario y los papilornas multiples suponen
cuadros c1inicos diferentes por el gran potencial de malignizacion de hi papilomatosis, a diferencia del papiloma unico,
habitualrnente
de comportamiento
benigno. En contrastc
"con la opinion anterior, se ind ica que la papilomatosis
es
corriente encontrarla
como hallazgo galactografico
(14),
aun mas que como hallazgo anatornopatologico
, en razon
de que el patologo solo realiza habitualmente
cortes histologicos de las excrecencias mas grandes, dejando de diagnosticar las formas mas pequefias. para las que serfa necesario el
practicar muchos cortes seriados.
Respecto a la galactorrea, con 0 sin amenorrea, la causa
no es identificable
en un gran nurnero de pacientes (17).
Debe considerarse como galactorrea toda secrecion lactea
no relacionada con la gestacion y el puerperio (mas de 6
. meses de intervale),
independientemente
de sus aspectos
cuantitativos
y de su presencia espontanea 0 provocada por
la expresion (21).
En ausencia de embarazo, la galactorrea
en mujeres
puede ser el result ado de un aumento de la secrecion de
prolactina por un tumor hipofisario secretor de prolactina
(5) 0, secundariamente,
resultado de la afectacion hipotahimica (I 7), ciertas drogas (3) 0 hipotiroidismo
(~3)_ La callsa de galactorrca sin aumento de la prolactina no se conocc.
Puede ser por hiperprolactinemia
intcrmitente
0 resultar del
aumento de la sensibilidad tisular a la prolactina. Otras sustancias tienen accion prolactincmica , como la horrnona del
crecimiento,
como se ha demostrado
en primates (18). En
razon de nuestros hallazgos, harem os hincapie en la yatrogenia, que es la causa mas frecuente de hiperprolactinemia
y galactorrea (21).
Sc ha descrito diferentes
medicarnentos
que pueden
provocarla:
Tranquilizantes
rnayores como el haloperidol, sulpiride
y cIorpromazina.
Tranquilizantes
menores como el clordiacepcxido
y el
diazepan.
Antiemeticos como la metoclopramida.
Antidepresivos
tricicIicos como la imiprarnina
y amitriptilina.
Antihipertensivos:
- metil dopa, reserpine.
Opiaccos: morfina y drogas afines.
Ant ihistarn inicos: cimetidina. meclicina.
EI mecanisme de accion no esta aclarado , pero pueden
acruar de la siguiente manera (7):
I. Inhibiendo la sintesis de doparnina.
') Impidiendo su almacenamiento.
3. Bloqueando los receptores dopaminergicos.
Cabe destacar al sulpiride , el mas frecuente en nuestros
casos, para el que se invoca un estirnulo directo a nivel
hipofisario.
Todos los farmacos psicotropos,
que potencialmente
pueden causar galactorrea, producen incremento en los niveles de prolact ina en eJ 1000/0 de las pacientes que los toman y solo un 500/0 desarrollan galactorrea,
ya que esta
depcnde de Ja dosis, efecto aditivo de Ja asociacion de varios
de ellos, duracion del tratamiento
y, tarnbien, de la existencia de tejido marnario previamente
prcparado por los estrogenos (3).
Tras la interrupcion
del tratamiento,
la galactorrea sueIe desaparecer en unos 15 dias (3).10 cual ocurrio en todas
nucstras pacientes con galactorrea yatrogenica.
Hay autores, como CALAF (6), que afirrnan que, para
diagnosticar la hiperprolactinemia
yatrogenica.
el clfnico
tan solo dispone -y debe bastarledel recurso de una
anamnesis cuidadosa. Sin restarle importancia
a la anamnesis. consideramos que toda galactorrea
de be ser estudiada
con el auxilio de las tecnicas cornplernentarias
adecuadas.
i el color ni la citologfa de la secrecion puede denotar
la naturaleza de la patologia ductal con certeza (4, 19, 16).
Con respecto alas tecnicas auxiliares, la galactograf'ia
cs la tecnica definitiva y que mas nos va a ayudar. Se debe
realizar en aquellos casos en que haya telorragia y no encon-
tremos tumor palpable y en los que haya una secrecion
serosa por un solo conducto.
Sin embargo, es de poca utilidad para dcmostrar lesiones multiples. Es el metoda dingnostico de eleccion para localizar afectaci6n intraductal en
lesiones no palpables (16).
Ni la ecograf'ia, ni la teletcrmograf'ia.
ni la termograf ia
de placa, nos van a servir para tcner un diagnostico por sf
solos, aunque pueden servir como complemento
de las
dermis tecnicas,
Solo en los tumores mas grandes 0 en las ectasias duetales marcadas en mamas con gran componente
graso, la
mamograffu nos perrnitira hacer un diagnostico.
La citologfa sera obligatoria en todos los cases. y complcrnentandose
con las dernas tecnicas exploratorias,
10 que
nos orientara hacia el tratamicnto
medico (generalmente
con bromocriptina).
supresion de la mcdicacion
cuando
scan yatrogenicas
0 hacia el trutamiento
quirurgico en su
caso.
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