estudio sobre el dolor que produce en el triceps sural el vendaje

POSTGRADO DE FISIOTERAPIA DEPORTIVA
FORMACIÓN ALCALÁ
ESTUDIO SOBRE EL DOLOR
QUE PRODUCE EN EL TRICEPS
SURAL EL VENDAJE
FUNCIONAL DEL ESGUINCE
DE TOBILLO Y DE CÓMO
EVITARLO
ELISA Mª BENITO MARTÍNEZ
Madrid
Febrero 2006
1
Agradecimientos:
Agradecimientos a:
Don Agustín Pérez Barroso
Licenciado en ciencias de la Educación Física
Master de alto rendimiento deportivo
Entrenador nacional de la RFEA
Título de suficiencia investigadora
Don Matías Scavo
Licenciado en ciencias de la Educación Física
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Índice:
1.- Introducción
2.- Marco teórico:
2a. Concepto de esguince de tobillo y anatomía del tobillo y pie
2b. El tratamiento clásico del esguince de tobillo
2c. tratamiento actual del esguince de tobillo
2d. Ciclo de la marcha, carrera, salto vertical y salto de longitud
3.- Planteamiento del problema
4.- Objetivos
5.- Hipótesis de trabajo
6.- Metodología:
6a. Muestra
6b.Tipo de diseño empleado
6c. Instrumentos
6d. Validez y fiabilidad
6e. Procedimientos
7.- Resultados y análisis estadístico:
7a. Estudio 1º
7b. Estudio 2º
7c. Estudio 3º
8.- Conclusiones
9.- Respuesta de actuación
10.- Bibliografía
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1.- Introducción
El esguince de tobillo es la lesión más común en la práctica deportiva. Fuera de
éste ámbito continúa siendo una lesión muy frecuente y por ello un gran número
de artículos e investigaciones se dedican a éste tema.
Aunque es uno de los temas más estudiado por los diferentes campos de la
medicina, aún existe una gran controversia en cuanto a su tratamiento se refiere.
Parece que ya nadie pone en duda la eficacia de la técnica RICE (reposo, hielo,
compresión y elevación) como primer tratamiento pero la técnica correcta del
vendaje sigue siendo motivo de discusión entre médicos y fisioterapeutas.
En éste trabajo nos centraremos en el terreno deportivo. En éste campo parece
que ya ha quedado aceptado por todos los profesionales que el vendaje tipo tape
es el más adecuado para el atleta ya que, además de solucionar los
inconvenientes de la inmovilización a la que obliga el vendaje circular o el yeso,
permite anticipar el regreso a los entrenamientos o competición.
Partiremos por tanto en éste estudio de que el vendaje idóneo para tratar un
esguince de tobillo en un deportista, tanto de élite como amateur, será el vendaje
funcional o taping.
Todas las investigaciones que se han realizado sobre el esguince de tobillo en la
práctica deportiva, van encaminadas a reducir al máximo el tiempo de reposo del
deportista y a conseguir el regreso a la práctica deportiva lo antes posible.
En la práctica clínica observé que un alto número de atletas a los que se trataba
con vendaje funcional tipo tape, presentaban a los 4 ó 5 días dolor en el tríceps
sural, de localización difusa, y que lejos de impedir los entrenamientos normales
del atleta, si limitaban de alguna forma la correcta realización de aquellos.
Me sorprendió también que un número elevado de pacientes que no practicaban
deporte alguno presentaran el mismo dolor.
Por ello y basándome en la idea de que el deportista debe volver cuanto antes y
en plenas condiciones a la práctica deportiva, decidí realizar el siguiente estudio,
para encontrar una causa al dolor en el tríceps sural y una vez descubierta ésta,
encontrar alguna técnica que lejos de sustituir al vendaje funcional, pudiera evitar
ese dolor que en numerosos casos aparece.
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2.- Marco teórico:
2a. Concepto de esguince de tobillo y anatomía del tobillo y pie
El esguince de tobillo es la lesión que más frecuentemente se da en la práctica
deportiva. En el 80% de los casos aproximadamente se encuentra dañado el
ligamento lateral externo (LLE). Ésto podría tener relación con que el maleolo
peroneal desciende más por lo que la inversión, movimiento causante del
esguince del ligamento lateral externo, es mayor. El ligamento peroneo
astragalino anterior sufre el mayor número de incidentes puesto que es el más
débil de los tres haces que forman el LLE.
Podemos clasificar los esguinces en tres grados diferentes según las fuerzas
implicadas en su presentación, así como el grado de afectación de los ligamentos:
Grado I: Los de menor gravedad, en los que existe un sobreestirameinto de
los ligamentos pero no hay solución de continuidad de los mismos.
El edema está presente pero no así el hematoma, y la movilidad funcional está
conservada.
Grado II: Hay una solución de continuidad parcial con edema y
hematoma.
El paciente presenta una impotencia funcional moderada.
Grado III: La solución de continuidad es completa, el edema y hematoma
son exagerados y la impotencia funcional es total. Son lesiones quirúrgicas.
El tratamiento clásico que realizaban los traumatólogos para esta lesión, reposo
de duración variable según el grado de afectación, pero siempre larga, con férula
o vendaje compresivo se fue sustituyendo por un tratamiento más funcional que
trataba de evitar los prolongados periodos de reposo. Sobretodo en el mundo del
deporte no podemos permitir que un deportista pierda de una semana a tres por
un esguince. Así pues se fueron aplicando con más frecuencia vendajes
funcionales, terapia ultrasónica, técnicas manuales como la de cyriax o Jhons, y
se fue haciendo hincapié en la propiocepción.
Aún así, el tratamiento se centraba única y exclusivamente en la articulación
tibioastragalina.
La osteopatía defiende que en los esguinces de grado I y II tanto externos como
internos no puede existir un dolor durante la marcha que esté relacionado con la
lesión del ligamento. Si existiría dolor a la palpación que indicaría una lesión del
ligamento pero el dolor en la deambulación viene derivado de la lesión
osteopática que produce la inversión o eversión forzada del pie en el momento de
la lesión, es decir de los pequeños desplazamientos óseos anómalos que ocurren
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en el pie durante estos movimientos forzados y que quedan fijados por fuerzas
musculares u otras partes blandas.
Así pues debemos considerar el esguince como una lesión que afecta
principalmente a la articulación subastragalina pero no exclusivamente a ésta.
En nuestra práctica clínica aplicamos todas estas técnicas según las necesidades
que la lesión del paciente precise.
Queremos tratar aquí un “efecto secundario” que surge de una de éstas técnicas:
El dolor que se produce en el tríceps sural tras la aplicación de un vendaje
funcional.
Cuando aplicamos un vendaje funcional a un deportista estaremos buscando dos
objetivos: o bien prevenir una posible lesión, o un efecto terapéutico. Con el
vendaje funcional conseguimos un acortamiento de las extremidades solicitadas y
una acción reforzadora de la articulación. El efecto antiálgico se consigue por la
limitación del arco articular doloroso y por el contacto del vendaje sobre la piel,
que por vía aferente sobre la piel y llegando al centro de control a través de
médula, consigue una menor solicitación de estas estructuras.
Por todo ésto queda claro que el vendaje funcional es la técnica principal para
estas lesiones siempre que no haya una fractura o una rotura total del ligamento,
ya que limita el movimiento que causa el dolor pero no inmoviliza
completamente la articulación con el riesgo posterior de hipotrofismo y pérdida
de propiocepción.
Existe una complicación derivada de esta técnica, que tal vez no deberíamos
llamar complicación sino más bien un daño colateral no deseado. Hemos
observado en muchos atletas tratados con vendaje funcional un dolor posterior
del tríceps sural secundario a éste. Puesto que no son pocos los atletas que sufren
esta sobrecarga o acortamiento del tríceps sural hemos creído conveniente tratar
el tema.
Vamos a realizar a continuación un repaso anatómico de todas las articulaciones
que conforman la base de sustentación:
1.- Articulación tibio-tarsiana:
Es una articulación troclear.
La superficie articular que la tibia y el peroné ofrecen al astrágalo es cóncava de
adelante hacia atrás y presenta en su parte media una elevación obtusa ánteroposterior en relación con la garganta de la polea astragalina.
La superficie astragalina presenta tres caras en esta articulación, dos laterales y
una superior. La superior es la conocida polea astragalina. Es más ancha por
delante que por detrás. La desviación del pie hacia fuera viene derivada de la
forma de ésta superficie articular, oblicua de atrás adelante y de dentro a fuera.
Los medios de unión son una cápsula y un par de ligamentos. La cápsula articular
que es delgada y laxa por delante reforzada sin embargo por algunas láminas
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fibrosas finas. Una de estas fibras está siempre constante y se ha denominado
ligamento anterior. La parte posterior de la cápsula es muy fina y laxa recubierta
por gruesos pelotes adiposos y reforzada por algunos haces fibrosos.
El ligamento lateral externo presenta tres haces:
Haz anterior o peroneo-astragalino anterior: es aplanado transversalmente
Haz posterior o peroneo astragalino posterior:
Haz medio o peroneo calcáneo
El ligamento lateral interno: compuesto de dos capas
Capa superficial o ligamento deltoideo que se inserta en el borde anterior
y vértice del maleolo interno y termina en abanico en la cara superior del
escafoides, cara interna del cuello del astrágalo y en el ligamento cáneoescafoideo inferior así como en la apófisis menor del calcáneo.
Capa profunda es un haz corto, muy grueso. Se inserta en el borde del
maleolo interno y en la superficie rugosa y deprimida situada debajo e la faceta
articular interna del astrágalo.
Existe un tercer ligamento inconstante en esta articulación, el ligamento peroneoastrágalo-calcáneo: que nace del maleolo externo (labio interno del canal de los
peroneos laterales) y se divide en dos láminas una interna, peroneo astragalina.
que termina en el tubérculo externo de la cara posterior del astrágalo; la otra
externa, peroneo- calcánea en la cara superior del calcáneo.
Visión lateral de las vainas tendinosas del pie derecho (Sobotta. Anatomía 2)
2.- Articulaciones astrágalo-calcáneas:
Son dos una posterior y una anterior, separadas por el seno astrágalo-calcáneo.
- Articulación astrágalo-calcánea posterior: es una articulación trocoide.
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Presenta tres ligamentos:
-Ligamento astrágalo-calcáneo externo: delante del haz peroneo
calcáneo de la articulación tibio-tarsiana. Va desde la apófisis externa del
astrágalo hasta la cara externa del calcáneo.
-Ligamento astrágalo-calcáneo posterior: Desde el tubérculo
externo de la cara posterior del astrágalo a la cara superior del calcáneo.
-Ligamento astrágalo-calcaneo interóseo: ocupa el seno del tarso y
es común a la articulación astrágalo-calcánea anterior y posterior.
- Articulación astrágalo- calcánea anterior: Es parte de la articulación
astrágalo-calcáneo-escafoidea.
3.- Articulación escafoide-cuboidea:
Presenta tres ligamentos de unión, un ligamento dorsal, uno plantar y otro
interóseo.
4.- Articulación cúneo-escafoidea:
Presenta dos tipos de ligamentos: los dorsales, que son tres cintillas delgadas que
se extienden desde la cara dorsal del escafoides hasta las tres cuñas, y los
plantares que son tres y se prolongan desde el tubérculo del escafoides y de su
cara plantar a la cara plantar de las tres cuñas.
5.- Articulaciones intercuneales:
Como medios de unión ligamentosos presentan: dos ligamentos dorsales que se
extienden transversalmente entre las cuñas vecinas. Un ligamento plantar que une
la primera y la segunda cuña y dos ligamentos interóseos.
Visión lateral de las articulaciones del pie derecho (Sobotta Anatomía 2)
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2b.El tratamiento clásico del esguince de tobillo:
El esguince de tobillo es una de las lesiones más común. Se estima que en el
Reino Unido se dan 600.000 casos anuales, de los cuales el 30 % presentarán
síntomas crónicos.
En el ámbito deportivo el esguince de tobillo se presenta en el atleta joven,
siendo la edad de mayor incidencia la comprendida entre los 15 y los 19 años.
Así en Oslo (Noruega) Machlum y Dahljord contabilizaron que un 16 % de las
lesiones deportivas eran esguinces de tobillo, y Axolsson y colaboradores
hicieron lo propio en Suecia y encontraron un 14 %.
El tratamiento tradicional es el que resumimos con las siglas RICE (siglas
inglesas de reposo, hilo, compresión y elevación). Además de esto, en muchos
centros de urgencias se vendaba de forma cilíndrica el tobillo, desde el metatarso
hasta el tercio superior de la tibia, con una venda elástica que realizaba
compresión.
Varios estudios han demostrado que este tipo de vendaje produce una
compresión anterior, pero que es insuficiente para evitar la inversión y eversión
del tobillo.
El llamado tratamiento funcional de urgencia (RICE) se mantiene en la
actualidad convirtiéndose en parte del protocolo de tratamiento del esguince de
tobillo.
Esto es debido a que está basado en el proceso biológico de curación. Este
tratamiento inicial consigue disminuir el exceso de inflamación y edema, de
forma que el tobillo queda listo para empezar el proceso de curación.
Durante las primeras tres semanas el tejido responde con un aumento de la
vascularidad, con una proliferación de fibroblastos y con la nueva formación de
colágeno. Durante esta fase es imprescindible prevenir la inversión o eversión del
tobillo (según tengamos un esguince del ligamento lateral externo o interno
respectivamente), ya que de lo contrario podría cicatrizar el ligamento con un
exceso de colágeno tipo III, lo que daría lugar a una elongación crónica del
ligamento, puesto que este colágeno es más débil que los otros tipos.
Así pues, como hemos dicho antes, el vendaje tubular con venda elástica no
limita o es insuficiente para controlar la inversión, por lo que podría dar lugar a
una elongación crónica del ligamento.
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Vendaje circular de un esguince de tobillo
Alrededor de la tercera semana el tejido de colágeno ha empezado a madurar.
Durante esta fase habrá que controlar el estrés del ligamento para asegurarnos de
que las fibras cicatrizan con una buena orientación. Será necesario realizar
estiramientos controlados.
Por lo tanto, estaba claro salvo en casos de fracturas o casos excepcionales, que
el tratamiento funcional era el tratamiento de elección puesto que evitaba todas
las complicaciones de la inmovilización como la debilidad muscular,
descalcificación ósea, problemas de la piel o falta de una correcta orientación de
las fibras al cicatrizar, y además estaba basado en el proceso natural de curación.
Pero partiendo de un tratamiento funcional y basándonos en el proceso de
reparación biológica natural, habrá que determinar que tipo de vendaje es el más
adecuado para este tipo de lesión.
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2c. Tratamiento actual del esguince de tobillo:
Diferenciar entre lo que hemos llamado tratamiento clásico (tratamiento
funcional con venda elástica tubular) y entre un tratamiento actual basado en un
tratamiento funcional con vendaje taping, es difícil.
Actualmente en la mayoría de los centros de urgencias se sigue utilizando lo que
hemos llamado aquí tratamiento clásico. Empieza a verse un cambio del tipo de
vendaje en clínicas privadas y en el ámbito deportivo.
Por supuesto el cambio entre el tratamiento inmovilizador y el tratamiento
funcional es ya una evidencia, pero aún es difícil encontrar un paciente que salga
de urgencias con un vendaje funcional.
Creo que la aplicación en la medicina privada y deportiva debiera ser el principio
de un nuevo cambio.
El vendaje funcional fue introducido en España hacia los años 70 por los
jugadores de baloncesto de Estados Unidos, pero su uso no se consolida hasta los
años 80.Actualmente existen dos tendencias: la americana que realiza un vendaje
de contención adhesivo rígido, y la francesa que lo realiza con venda elástica.
Se define como un conjunto de bandas adhesivas o cohesivas colocadas sobre la
piel que recubre la articulación o segmento, estabilizan el mismo, limitan
movimientos anormales y previenen lesiones de tejidos blandos.
Vendaje tape de un esguince de tobillo
Entre sus indicaciones y ventajas encontramos:
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No presenta las complicaciones de una inmovilización total
En lesiones capsulo-ligamentosas: Economizan la tensión sobre la
articulación y refuerzan las estructuras ligamentosas.
En lesiones tendinosas: Eliminan o disminuyen la tensión del músculo
sobre el tendón.
En lesiones musculares: limitan el alargamiento de las fibras
musculares lesionadas.
-
En patología no traumática: tratan secuelas de inestabilidad, corrigen
deformidades, etc.
Entre los inconvenientes y complicaciones del vendaje funcional queremos
destacar el que va a ser protagonista de nuestro estudio, la sobrecarga y dolor del
tríceps sural.
En un estudio de VERBRUGGE realizado sobre 40 mujeres, se concluyó que el
vendaje con TAPE no tenía efectos significativos en la velocidad de sprint ni en
la habilidad para el salto vertical, aunque las atletas experimentaban una mayor
comodidad con el vendaje circular que con el tipo TAPE, puesto que con éste
último se quejaban de molestias en el tríceps sural que no impedían el desarrollo
normal de la actividad.
Vendaje tipo Tape (anclajes en blanco
y estribos en verde)
COFFMAN Y MITZE pusieron de manifiesto en otro estudio con 8 adolescentes,
que el vendaje con TAPE reducía el salto vertical y la velocidad de sprint. El
vendaje circular reducía la velocidad pero no el salto vertical.
Estudios como los de BURKS y colaboradores confirmaron los datos obtenidos
por COFFMAN y MITZE, y aseguraron que el rendimiento era mayor cuando no
existía ninguna protección del tobillo.
HOCHAMN y NOWALKOWSKI aseguraron que no había diferencia en el salto
de longitud entre el vendaje circular y el realizado con TAPE, pero la capacidad
de salto disminuía en referencia a cuando se realizaba la actividad sin protección
del tobillo.
FUMICH y colaboradores explicaron con un estudio de 9 mujeres, uno de los
beneficios del TAPE. El TAPE reduce el arco de movimiento de unos 10º a 14º.
La resistencia que ofrece el TAPE en cuanto a la flexión plantar y dorsal ya la
inversión, se reduce al 50% tras el ejercicio, quedando reducido el arco de
movimiento a unos 6º, restricción aún mayor que en un tobillo sin vendaje.
LAUGHMAN y colaboradores reafirmaron esta idea obteniendo unos resultados
de restricción del arco de movilidad de inversión del 26,7% antes del ejercicio y
del 18,6% después del ejercicio.
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FRANKENY y colaboradores resaltaron además como el TAPE podía inhibir la
inversión con una mínima restricción de la flexión plantar y dorsal.
GROSS y colaboradores aseguraron en su estudio con 22 personas que tras el
ejercicio el TAPE presentaba más resistencia que el vendaje circular con venda
elástica.
Como se ha dicho antes, durante las primeras tres semanas, es necesario
controlar la inversión por el riesgo de crear una elongación crónica del ligamento
debido a la formación de colágeno tipo III.
Por otro lado queda claro que el vendaje tipo TAPE limita mucho más el
movimiento de inversión que el vendaje circular, incluso puede limitar la
inversión con una mínima limitación de la dorsiflexión.
De esto se deduce que el vendaje tipo TAPE es el vendaje de elección durante las
tres primeras semanas de la lesión.
Los estudios de COFFMAN y MITZE son los que me han abierto las puertas
para realizar la siguiente investigación y buscar una posible conexión entre el
dolor que produce el vendaje funcional en el esguince de tobillo y la diferencia
que existe en el salto vertical cuando se realiza con un vendaje tipo TAPE y un
vendaje circular, y no existe en la velocidad de sprint.
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2d. Ciclo de la marcha, carrera, salto vertical y salto de longitud
Para poder explicar luego una posible relación entre el vendaje funcional y el
dolor que se produce en el tríceps sural durante una inmovilización de este tipo,
vamos a incluir como resultados una revisión bibliográfica donde se trate del
ciclo de la marcha, y la biomecánica de los saltos de longitud y salto vertical con
pies juntos.
La marcha:
En general lo que podemos decir es que en el primer ciclo de la marcha durante
el ataque de talón la actividad del tríceps sural es nula. Aquí interviene una
fuerza excéntrica del tibial anterior. El tríceps sural empieza a intervenir
momentos después, durante la dorsiflexión subsiguiente, que será limitada
excéntricamente por el tríceps sural. Tras ésta fase se dará una fase de generación
de potencia que tiene lugar durante la flexión plantar final del apoyo, provocada
por al contracción concéntrica del tríceps sural.
Centrémonos en lo que ocurre a nivel muscular en la articulación del tobillo
durante el ciclo de la marcha: Los principales músculos flexores dorsales son el
tibial anterior, el extensor común de los dedos y el extensor largo del dedo gordo.
Su actividad comienza en la fase previa a la oscilación. El tibial anterior y el
extensor largo del dedo gordo presentan además un nuevo máximo punto de
actividad tras el contacto inicial.
Pero centrémonos en los músculos flexores plantares, principalmente en el soleo
y los gemelos que cubren un 93% de la actividad.
La acción del sóleo comienza al final de la fase inicial del apoyo y aumenta su
actividad hasta el 25% de su capacidad que mantiene a lo largo del apoyo medio.
En la fase final del apoyo aumenta su actividad hasta un 85%. Esta fase se
corresponde con el 40% del ciclo de la marcha.
El sóleo realiza por tanto una doble actividad: frenar el desplazamiento de la tibia
con relación al tobillo e iniciar la estabilización de la rodilla extendida.
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Acciones musculares sobre el tobillo y el pie al caminar
En el primer apoyo unilateral el sóleo es el músculo más importante asociado a
los gemelos que actúan de forma inconstante. Cuando el pie está plano en el
suelo, el segmento tibial se inclina hacia delante por el efecto de desplazamiento
de la pelvis. El sóleo frena el desplazamiento del segmento tibial hacia delante
realizando una contracción isotónica excéntrica.
Según Gras P. (1996), en la fase de despegue del talón, donde el sóleo aumenta
su actividad hasta el 85%, en condiciones habituales los músculos gemelos no
participan en esta actividad y constituyen una reserva de potencia. El soleo
interno es un estabilizador de la pierna con respecto al pie. El sóleo ejerce una
actividad similar aunque mucho menos intensa.
La actividad del sóleo desciende hasta hacerse nula en la fase de doble apoyo.
Sobre la teoría de la actuación de los gemelos, encontramos otros estudios como
los de Hof y colaboradores en 1983 y los de Brandell y colaboradores en 1977
que no están del todo de acuerdo con esta intervención de los gemelos.
Hof encontró una relación lineal entre la longitud del paso y el valor máximo de
señal del electromiograma, así como una tendencia positiva en relación con la
velocidad.
Parece ser que la intervención de los gemelos en el ciclo de la marcha es mínima
aunque si parece variar de un sujeto a otro. La actividad de estos aumenta cuando
se incrementa la longitud de paso o la velocidad, así que podíamos decir que de
alguna forma funcionan como suplemento del soleo y que el principal flexor
plantar que interviene en la marcha es el sóleo.
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Electro miografía de la actividad de los músculos del tobillo durante la marcha
La carrera:
El porcentaje de intervención en cuanto a los gemelos y sóleo se refiere, difiere
en gran medida entre al marcha y la carrera.
En la carrera, en la fase de impulso, el gemelo realiza una actividad que se
aproxima de forma lineal al 100% de su capacidad a medida que se aumenta la
velocidad. En carreras de spring los sóleos (mayor componente de fibras rojas)
pasan a un plano secundario respecto al protagonismo que adquieren los gemelos
(mayor componente de fibras blancas).
Antonio Reina Recorman España 800m y 4 x 400 m.l
Salto Sin Carrera Previa:
Vamos a analizar la intervención del tríceps sural en las diferentes fases de este
tipo de saltos:
1.- Fase de aceleración negativa:
El atleta desciende su centro de gravedad. El tríceps sural realiza aquí una
actividad excéntrica permitiendo que el tobillo realice una flexión dorsal.
2.- Fase de aplicación de fuerza muscular excéntrica:
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Es el momento en que el atletas se encuentra en posición estática y con el punto
de gravedad más bajo. Aquí existe una fuerza muscular isométrica del tríceps
sural que mantiene la posición. El tobillo se encuentra en flexión dorsal
3.- Fase de aplicación de fuerza muscular concéntrica:
Es cuando empieza el salto. El atleta empieza a extenderse y realiza el salto
gracias a una fuerza muscular concéntrica del tríceps sural.
4.- Fase aérea
Vamos a intentar desglosar ahora la intervención del tríceps sural en estas fases
diferenciando entre sóleo y gastrocnemio:
Durante las dos primeras fases el sóleo es el único músculo que interviene.
Si realizáramos un estudio electromiográfico, concluiríamos que la intervención
del gastrocnemio en estas fases no llega a ser en ningún momento superior al
13% de la fuerza que realiza el tríceps sural, es decir en todo momento el sóleo
interviene 9 veces más que el gemelo.
La fuerza excéntrica del sóleo va aumentando durante la primera fase a medida
que aumenta el brazo de palanca tibia-pie.
Si analizamos la fase de aplicación de fuerza muscular concéntrica, observamos
que la actividad la inicia siempre el sóleo, y que la intervención del gemelo en
esta fase es directamente proporcional a la fuerza que se aplica y por lo tanto a la
altura del salto (sabiendo que intervinen siempre muchos otros factores que no
vamos a precisar aquí).
Registro electromiográfico del salto vertical sin carrera previa
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Salto de longitud:
En el momento de despegue, el tobillo se encuentra con un ángulo igual a 90 ángulo de proyección del centro de gravedad. Este ángulo suele tomar valores
entre 69º y 70º y aumenta si aumenta el componente horizontal y disminuye si es
el componente vertical el que aumenta.
Vamos a estudiar igualmente que para el salto vertical sin carrera previa, las
intervenciones del tríceps sural en las diferentes fases del salto de longitud:
1.- Carrera de aproximación:
Durante esta fase la intervención del tríceps sural es la misma que la explicada
con anterioridad en la carrera, la intervención dependerá de la velocidad y la
longitud del paso. Los últimos dos pasos varían de longitud, aumentándose en el
penúltimo para volver a disminuirse en el último, pero son consideraciones que
no es preciso tener en cuenta para nuestro estudio.
Lo que si tendremos en cuanta es la preparación del pie al final de esta fase. Se
realiza una flexión dorsal del tobillo que realiza el tibial anterior y los músculos
anteriores de la pierna, el tríceps sural actúa como antagonista permitiendo el
movimiento.
2.- La Batida:
La actuación de las fuerzas de acción que determinan otras fuerzas de reacción
en el suelo, no pueden ser efectivas mientras que la vertical del centro de
gravedad no esté sobre la pierna que va a actuar. La función de la pierna que
actúa será dejar pasar al centro de gravedad oponiendo la mínima resistencia
posible; para ello las articulaciones de cadera, rodilla y tobillo, realizan una
ligera flexión, para que cuando la vertical del centro de gravedad esté sobre la
pierna que va a actuar, ésta se extienda rápidamente para generar una fuerza de
reacción. De ésta flexión de la cadera rodilla y tobillo, se va a encargar en el caso
del tobillo el sóleo, actuando de manera excéntrica. El pie apoya plano en el
suelo con toda la planta del pie para pasar después en el momento del impulso a
una flexión plantar.
En el momento de extensión de la pierna, a nivel de tobillo se produce una fuerza
concéntrica del tríceps sural. Como ocurre en el salto vertical sin carrera previa la
intervención es mayoritariamente del sóleo, hasta la fase excéntrica, donde actúa
el sóleo y pide el apoyo auxiliar del gastrocnemio que aumenta linealmente
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según aumenta la fuerza de salto, es decir, sin tener en cuenta ningún otro
parámetro, en relación lineal a la longitud del salto
Lino (Subcampeón de Europa P.C salto longitud)
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3.- Planteamiento del problema:
Tras la revisión bibliográfica queda claro que el vendaje con TAPE es necesario
en el tratamiento del esguince de tobillo, ya sea para evitar la elongación crónica
del ligamento o para proteger la articulación durante la vuelta a la práctica
deportiva.
El 87,5% de los pacientes a los que se realizó vendaje funcional, requirieron
algún tipo de tratamiento en el tríceps sural por molestias o dolor en días
posteriores.
Sólo el 12,5% no refirió ninguna molestia de los músculos posteriores de la
pierna.
Un 8,33% de los pacientes a los que no se realizó vendaje funcional con TAPE
presentaron molestias en el tríceps sural.
Un 87,5% es una cifra importante para realizar un estudio sobre el tema. La
eliminación de estas molestias no supone más de uno o dos días de tratamiento
en la mayoría de los casos, pero quizás si se investiga sobre el tema pueda
encontrarse una solución para ahorrarse esas dos sesiones.
De la comparación de los estudios de COFFMAN y MITZE o de los de BURKS
y colaboradores con los de HOCHMAN y NOVALKOWSKI, nos surge la
siguiente pregunta: ¿por qué el vendaje con TAPE afecta más que el vendaje
circular en el salto vertical que en el de longitud en el que no hay diferencia
alguna?
La principal diferencia entre ambos vendajes es que el vendaje circular limita
mucho menos la flexión plantar que el TAPING. Por lo tanto ¿Qué diferencias en
cuanto a flexión plantar o en cuanto a la intervención del tríceps sural se dan
entre el salto de longitud y el salto vertical?
La respuesta a esta pregunta podría aclararnos porque un alto porcentaje de
personas a las que se les realiza un vendaje funcional con TAPE, presentan
después dolores en el tríceps sural.
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4.- Objetivos
El objetivo de este trabajo ha sido valorar el dolor que presentan en el tríceps
sural un gran número de pacientes, tras la realización de un vendaje funcional.
Esta claro, o al menos por el momento, que este tipo de vendaje es necesario y
uno de los más adecuados para el tratamiento del esguince de tobillo.
Si analizamos los datos del dolor que presentan los pacientes, podría ser posible
encontrar una modificación del vendaje funcional clásico que evitara la molestia
posterior de la pierna.
Conocemos por la documentación publicada como éste vendaje limita la
capacidad deportiva en diferente medida según la disciplina deportiva que se pida
(limita más el salto vertical y no tanto el horizontal).
Nuestro objetivo, aparte de valorar el dolor, será encontrar una relación entre las
limitaciones que causa y el dolor que produce, en los casos en los que es así. De
esta forma podría encontrarse una posible solución a esas pequeñas molestias que
ocasiona el vendaje funcional.
Ruth Beitia Campeona España Salto Altura
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5. Hipótesis de trabajo:
Podríamos dividir el estudio en tres partes bien diferenciadas, ya que además han
sido claramente separadas en el tiempo unas de otras. Además, dos de ellas se
realizan como una investigación práctica y la otra se trata de un cruce de
resultados a partir de una de esas investigaciones y de una revisión bibliográfica.
ESTUDIO 1º:
En el primer estudio trataríamos de demostrar una alta incidencia de dolor en el
tríceps sural tras el tratamiento de un esguince de tobillo con vendaje funcional.
Definiríamos cono variables independientes:
- Sexo
- Edad: Se considera variable independiente habiendo tenido en
cuenta previamente los factores de inclusión y exclusión del
estudio.
- Talla y peso
- Antecedentes familiares
- Condiciones físicas: Consideramos las condiciones físicas como
variables independientes ya que las personas con las que se realiza
el estudio son todas deportistas con un nivel deportivo elevado y
condiciones físicas semejantes.
Y como variables dependientes:
-
Grado del esguince
-
Altura a la que llega el vendaje
ESTUDIO 2º:
El segundo estudio se basaría en un cruce de datos entre el estudio 1º y una
revisión bibliográfica realizada sobre el ciclo de la marcha, la carrera y la
biomecánica del salto de longitud y el salto vertical.
Trata de demostrar una relación entre el dolor que afecta al tríceps sural tras un
vendaje funcional para un esguince de tobillo y el hecho de que dicho vendaje
22
afecte más a unos gestos deportivos que a otros (afecta más al salto vertical y en
menor medida al de longitud).
Las variables dependientes e independientes afectarían únicamente a los
resultados del estudio 1º y son las definidas en el apartado anterior.
Concha Montaner Campeona de España Salto Longitud
ESTUDIO 3º:
Intentaría demostrar como un tratamiento básico centrado en estiramientos
suaves de la musculatura del tríceps sural mientras se mantenga el vendaje, una
actividad física adecuada a la limitación de recorrido articular que produce el
vendaje (y por lo tanto una mayor necesidad de fuerza para realizar la misma
actividad) y un vendaje que comience en una posición más baja de la tibia,
disminuirían o anularían el dolor que se produce en el tríceps sural tras el vendaje
funcional del esguince de tobillo.
Definimos para este estudio las siguientes variables independientes:
- Sexo
- Edad: Se considera variable independiente habiendo tenido en
cuenta previamente los factores de inclusión y exclusión del
estudio.
- Talla y peso
- Antecedentes familiares
- Condiciones físicas: Consideramos las condiciones físicas como
variables independientes ya que las personas con las que se realiza
el estudio son todas deportistas con un nivel deportivo elevado y
condiciones físicas semejantes.
23
Y como variables dependientes:
24
-
La realización o no de estiramientos de la musculatura del
tríceps sural
-
La actividad física adecuada a la limitación del arco articular
que produce el vendaje de forma que no sea necesaria una
mayor intervención de los gemelos (músculos auxiliares) que
cuando no se tiene el vendaje para realizar la misma actividad.
-
Altura de la tibia (en cm.) a la que se comienza a realizar le
vendaje
6.- Metodología:
6a. Muestra
ESTUDIO 1º:
Los sujetos sobre los cuales se realizó el estudio, eran pacientes que acudieron a
la clínica.
Se evaluó a 79 pacientes en un principio, aunque se decidió prescindir de 3 de
ellos puesto que presentaban esguinces de ligamento lateral externo de grado III
y la rehabilitación podía ser diferente de la del resto de la muestra.
Así pues se realizó el estudio con 76 pacientes.
Los 76 pacientes que constituyeron el tamaño muestral del presente estudio
dieron su consentimiento informado para la realización del mismo.
Se tuvieron en cuenta unos datos de inclusión y exclusión que se reflejan en la
tabla 1.
MOTIVOS DE INCLUSIÓN
MOTIVOS DE EXCLUSIÓN
Esguinces de tobillo de grado I y II
Esguinces de tobillo de grado III
Edades comprendidas entre los 18 y 50 Niños y mayores de 50 años
años
Personas con:
-Problemas actuales o anteriores
del tríceps sural
-Fibromialgia
-Problemas circulatorios
-Lesiones cutáneas
-Contraindicaciones del vendaje
funcional
-Sobrepeso
-Alteraciones de la sensibilidad
Tabla 1
ESTUDIO 2º:
No existe muestra puesto que se trata de un cruce de datos.
25
ESTUDIO 3º:
Los sujetos sobre los que se realizó el estudio, eran los pacientes que
habiéndoseles realizado vendaje funcional presentaron dolor en el 1º estudio.
Por lo tanto los motivos de exclusión e inclusión son los mismos que en el
estudio 1º, teniendo en cuenta que sólo los pacientes que presentaron dolor en el
tríceps sural tras el vendaje funcional, entraron a formar parte de la muestra del
3º estudio.
La muestra total para el estudio 3º fue de 56 pacientes.
26
6b. Tipo de diseño empleado:
ESTUDIO 1º:
Se trata de un estudio analítico que demuestra la existencia de una relación causa
–efecto entre el vendaje funcional del esguince de tobillo y el dolor posterior que
se produce en el tríceps sural.
Creo que el estudio analítico es más adecuado que el descriptivo puesto que se
trata de comprobar la veracidad de una hipótesis estudiada y no de generarla.
El estudio se realiza de forma trasversal ya que no requiere un seguimiento en el
tiempo.
Por otra parte hablamos de un estudio observacional y hacia delante.
Observacional ya que el dolor que medimos no es a la palpación y hacia delante
ya que se selecciona la población según la exposición (vendaje funcional) y
después se estudia el efecto (el dolor).
Elegimos por lo tanto un estudio de Cohortes que evalúa la asociación entre la
exposición al vendaje funcional y la posibilidad de desarrollar el dolor en el
tríceps sural.
ESTUDIO 2º:
Para este estudio no se elige ningún tipo de diseño específico puesto que más que
un estudio se trata de un cruce de datos.
ESTUDIO 3º:
Realizamos un ensayo clínico para evaluar la efectividad de las medidas
preventivas empleadas para que no aparezca el dolor en el tríceps sural después
de haber realizado un vendaje funcional.
Se trata de un estudio de intervención en el que aplicamos unos estiramientos al
paciente, así como una variedad en el vendaje y en su actividad deportiva.
Analítico puesto que demuestra la existencia de una relación causa (realizar estas
prevenciones) y efecto (eliminar el dolor) para comprobar la veracidad de la
hipótesis.
27
Lo realizaremos de forma longitudinal porque haremos dos mediciones y hacia
delante, primero se realizan las medidas preventivas y después se estudia el
efecto que han tenido.
Glory Alozie (Ataque de Valla)
28
6c. Instrumentos:
Los instrumentos utilizados fueron los mismos para los tres estudios, incluyendo
la bibliografía necesaria para realizar el segundo estudio.
Todo el estudio se realizó en la clínica CARE FISIOTERAPIA de Madrid.
La clínica cuenta con las medidas y las condiciones necesarias para la realización
del estudio.
En cuanto a los instrumentos para el tratamiento contamos con:
-
Material humano: fisioterapeutas colegiados
Ultrasonido
Camillas
Cremas: árnica
Vendas tipo TAPE
Spray pegamento para vendaje
Los instrumentos para realizar la valoración de los pacientes fueron:
-
Goniómetro
Escala analógica visual para el dolor
Cuestionario que puede verse en al tabla 2 y que realizaba el
fisioterapeuta al paciente.
NOMBRE: _______________________________
APELLIDOS: _____________________________
EDAD: __________________________________
DATOS SOBRE EL ESGUINCE:
I
II
III
Grado:
Días de evolución:__________
Si
No
¿Recibió tratamiento anterior?
Datos del tratamiento que recibe en la clínica:
29
Si
No
Crioterapia
Osteopatía
Propiocepción
US
MO
Si
No
Iontoforesis
Cyriax
Vendaje funcional
Vendaje circular
Emplaste árnica
DATOS SOBRE EL DOLOR:
¿Ha presentado dolor en la parte posterior de la pierna?
Si
No
Intensidad del dolor: (escala analógica visual 1 -10) :_______
Localización: ______________________________________
Calidad:
Hormigueo
Pinchazos
Cansancio
Quemazón
Inflamación
Otros______________________________
Si
¿Mejora con el estiramiento?
¿Mejora con el masaje?
¿Mejora con el calor?
¿Mejora con US?
30
No
Goniometría: Flexión dorsal-plantar _________________
Material fungible: Se contó con todo el material fungible necesario para el
correcto funcionamiento de los aparatos, así como para la elaboración de los
resultados y redacción del trabajo.
31
6d Validez y fiabilidad:
Para valorar la validez y la fiabilidad de los estudios realizados obtendremos los
siguientes datos:
ESTUDIO 1º (Estudio de Cohortes):
Obtendremos la medida de asociación: Riesgo relativo para conocer si el vendaje
funcional supone un factor de riesgo en relación al dolor posterior del tríceps
sural, un factor de protección o no existe asociación entre ambos.
Para que nuestra hipótesis sea validada deberemos obtener el valor para
demostrar que se trata de un factor de riesgo, es decir:
(RR) =
Pacientes.con.vendaje. funcional. y.dolor Pacientes.con.vendaje
>1
Pacientes. sin .vendaje.con.dolor Pacientes. sin .vendaje
(RR) = Riesgo Relativo
ESTUDIO 2º:
La validez o fiabilidad de este estudio no puede ser probada puesto que se trata
de una relación entre el estudio 1º y una revisión bibliográfica.
ESTUDIO 3º:
Valoraremos en este ensayo clínico cual de las tres medidas preventivas es más
eficaz y si realmente se tratan de unas medidas preventivas.
Para saber si es una medida preventiva obtendremos la medida de asociación
pero esta vez la fórmula será diferente:
(RR)=
Pacientes.con. mod ificación.de.vendaje. y.dolor Pacientes.con. mod ificación.de.vendaje
<
Pacientes. sin . mod ificación.de.vendaje.con.dolor Pacientes. sin . mod ificación.de.vendaje
(RR)=
Pacientes.con.estiramieto. y.dolor Pacientes.con.estiramiento
Pacientes. sin .estiramiento.con.dolor Pacientes. sin .estiramiento
32
<1
1
(RR)=
Pacientes.con.adaptación.entrenamiento. y.dolor Pacientes.con.adaptación.entrenamiento
Pacientes. sin .adaptación.entrenamiento.con.dolor Pacientes. sin .adaptaqción.entrenamiento
<1
(RR) = Riesgo Relativo
Para saber cual de las tres medidas es la más efectiva obtendremos las diferencias
de las medidas de las variables de resultados (VR) (estiramiento, adecuación del
ejercicio físico o modificación en la altura del vendaje) en la muestra y en el
grupo control:
(VR2 – VR1) muestra > (VR2 – VR1) Grupo control---------------------------------Intervención 1 más efectiva
(VR2 – VR1) muestra < (VR2 – VR1) Grupo control---------------------------------Intervención 1 menos efectiva
(VR2 – VR1) muestra = (VR2 – VR1) Grupo control---------------------------------Ambas intervenciones igual de efectivas
33
6e. Procedimiento:
ESTUDIO 1º:
Se realizará el cuestionario sobre el dolor a cada paciente tras haber llevado el
vendaje funcional durante un mínimo de 5 días.
Se valorarán después los datos y se obtendrán los resultados comprobando si la
hipótesis planteada era o no válida.
ESTUDIO 2º:
Se realiza un estudio sobre los resultados del estudio 1º y el repaso bibliográfico
obtenido acerca del ciclo de la marcha, la carrera y la biomecánica del salto
vertical y el salto de longitud.
ESTUDIO 3º:
Se realizan dos grupos aleatorios de los 56 pacientes que van a recibir
tratamiento por vendaje funcional.
Uno de los grupos es el grupo muestra y otro el grupo control.
Dentro del grupo de muestra se realizan tres grupos aleatorios de 8, 10 y 10
pacientes a los que llamaremos muestra A, muestra B y muestra C
respectivamente.
A estos grupos se les realizarán las siguientes medidas preventivas mientras
lleven el vendaje funcional:
Grupo A------------------------------Vendaje se realiza en una zona más inferior de
la tibia (desde el 1/3 proximal, dejando libre la masa muscular de los gemelos)
Grupo B------------------------------Se realizan estiramientos
Grupo C------------------------------Se controla el ejercicio físico que realizan
Se valorará el dolor al 3º día de vendaje y al 5º con el cuestionario de dolor
utilizado en el estudio 1º.
Se analizan los resultados y se comprueba si las medidas adoptadas son
realmente medidas preventivas y cual de ellas es más eficaz.
34
7.- Resultados y análisis estadístico:
7a. Estudio 1º:
RESULTADOS DEL CUESTIONARIO:
Datos del esguince:
1.- Grado del esguince:
Grado del esguince
Grado II;
45,50%
Grado I;
55,50%
2.- Días de evolución: 4,77 días.
Desviación media: 2,24
Desviación típica: 7,33
3.- ¿Recibieron tratamiento anterior?:
Tratam iento anterior
Si; 5,55%
No;
94,45%
35
Datos del tratamiento:
Crioterapia
Osteopatía
Propiocepción
US
MO
Iontoforesis
Cyriax
Vendaje funcional
Masoterapia evacuatoria
Emplaste árnica
Del total
22,2%
66,6%
44,4%
88,9%
0%
50%
77,67%
76,31%
27,77%
16,67%
De los que se aplicó vendaje funcional
25%
100%
17,36%
93,75%
0%
25%
75%
----50%
31,25%
1.- ¿Ha presentado dolor en la parte posterior de la pierna?
Dolor (de los que se aplica
vendaje funcional)
No
presentan
dolor;
13,79%
Presentan
dolor;
86,20%
Dolor (de los que no tienen
vendaje funcional)
Presenta
dolor;
5,55%
No
presenta
dolor;
94,44%
2.- Intensidad del dolor: (escala analógica visual 1-10): 4,21
36
Desviación media: 1,01
Desviación típica: 0,748
3.- Calidad del dolor:
Hormigueos
Pinchazos
Cansancio
Quemazón
Inflamación
Otros: “como que aprieta”
0%
7,14 %
35,71 %
7,14 %
50 %
9,1 %
3.- Mejora con:
El estiramiento
El masaje
US
Calor
85,71 %
100 %
92,85 %
78,57 %
Goniometría: Está conservada en el 100% de los casos.
El 73,31% de los pacientes fueron tratados con vendaje funcional y de ellos el
87,5 % presentó dolor y el 12,5% no lo hizo.
Al 15,78% de los pacientes no se les realizó vendaje funcional y de ellos el
8,33% presentó dolor y el 91,66% no lo hizo.
2º Obtención del Riesgo Relativo (RR):
(RR) =
Pacientes.con.vendaje. funcional. y.dolor Pacientes.con.vendaje
>1
Pacientes. sin .vendaje.con.dolor Pacientes. sin .vendaje
(RR) = Riesgo Relativo
RR = 10,54
RR > 1
La hipótesis queda demostrada, el vendaje funcional supone un factor de riesgo
para el dolor del tríceps sural.
37
7b. Estudio 2º:
RESULTADOS DE LA BIOMECÁNICA DEL SALTO VERTICAL VERSUS EL
SALTO DE LONGITUD
Matías Cavo afirma que en los saltos de evaluación, los ángulos de flexión son
libres. No puede exigirse al atleta alcanzar tantos grados de flexión ya que esta
función es comandada por el cerebelo.
En cuanto a la intervención del tríceps sural en estos dos tipos de saltos sólo
puede ser determinada con un electromiograma y varía de una persona a otra.
Aún así existen dos diferencias importantes entre estos dos saltos:
En cuanto a la primera gran diferencia no encuentro relación alguna con el dolor
que presentan los pacientes en el tríceps sural tras llevar un vendaje funcional.
Esta diferencia sería la velocidad con que se afronta el salto de longitud, que sea
cual sea es contraria a la estática desde la que se realiza el salto vertical.
La segunda diferencia si podría tener relación con el problema plantedo. El
recorrido articular que precisa el tobillo en el salto de longitud es mucho mayor
del que se necesita en el salto vertical.
Carlota Castrejana ( Campeona España triple Salto)
Así pues un atleta al que se le realiza un vendaje funcional, tendría mucha
dificultad al realizar un salto vertical puesto que se empieza el salto desde una
posición estática y el rango de movimiento del tobillo no es muy grande.
El vendaje limita prácticamente la totalidad de los grados que se precisan para
realizar el salto. Sería necesaria una fuerza mayor a la normal para ejecutar el
salto.
En un salto de longitud el atleta parte de una carrera previa. Además el recorrido
articular del tobillo necesario para la realización de este salto es muy grande, y la
limitación de unos pocos grados a consecuencia del vendaje, no van a impedir el
salto.
38
Podríamos decir que el vendaje limita una porción de movimiento del tobillo
dejando el resto del rango articular (el movimiento forzado) sin limitar por
completo.
En actividades en que se pide un rango articular limitado no se podrá realizar la
actividad a menos que se fuerce la articulación más allá de lo que se necesita
para realizar la misma actividad sin el vendaje.
Podemos deducir que con un vendaje funcional, necesitamos una mayor
intervención del tríceps sural para conseguir el mismo movimiento que el que se
realiza con menos intervención del músculo y sin vendaje funcional.
Si proyectamos estas conclusiones a la vida normal, el paciente necesitaría una
mayor fuerza del tríceps sural para caminar cuando realiza la actividad con
vendaje, por lo que el tríceps sural trabaja más cuando se aplica un vendaje
funcional de tobillo.
El tríceps sural es capaz de elevar el talón con una fuerza de 438 Kg. con la
rodilla en flexión los gemelos son insuficientes para elevar el talón y requieren de
la ayuda del sóleo para efectuar esta acción.
Los gemelos actúan únicamente como reserva de fuerza auxiliar para el sóleo,
sobretodo cuando la rodilla se encuentra flexionada, donde los gastrocnemios
únicamente son capaces de fijar la articulación.
Estando de pie y en equilibrio, la acción del tríceps es nula, pues esa posición se
puede mantener por los ligamentos. Cuando nos desequilibramos actúa primero
el sóleo que se complementa con los gemelos, especialmente por el interno. El
resto de los músculos permanecen en reposo.
En actividades corrientes no actúan los gastrocnemios ya que sólo proporcionan
un impulso súbito al marchador o saltador.
Fase de impulso en carrera
Es decir podría considerarse que los gemelos son músculos auxiliares del sóleo y
que actúan cuando éste necesita una fuerza mayor para realizar una actividad
diferente a las cotidianas.
El gemelo es un músculo de contracción rápida con mayoría de fibras
anaeróbicas (fibras blancas). Es capaz de realizar una gran fuerza durante un
corto periodo de tiempo pero se agota enseguida.
39
El sóleo podría considerarse como un músculo de la estática aunque ya hemos
dicho que en equilibrio bastaría con los ligamentos para mantener la posición. Es
un músculo con la mayoría de fibras de tipo aeróbico (fibras rojas). Puede
realizar esfuerzos durante tiempos prolongados pero no realizar grandes
cantidades de fuerza, cuando esto es necesario intervienen los gemelos.
Al realizar un vendaje funcional para un esguince de tobillo, en cuanto a lo que el
movimiento de flexo-extensión se refiere, lo que estamos haciendo es aumentar
la resistencia. La articulación no puede realizar el movimiento de flexo-extensión
de forma normal sino que requiere de más fuerza para realizar el mismo recorrido
debido a las bandas que pasan alrededor del talón hasta el anclaje proximal. En
un vendaje terapéutico queremos limitar esto en mayor o menor medida al igual
que en uno preventivo, pero nunca abolirlo.
Salida de tacos (empuje de soleo y gemelo)
Cuando el paciente se dispone a realizar actividades de la vida cotidiana con el
vendaje funcional, como puede ser ir a la cocina desde el salón para beber un
vaso de agua, el mecanismo de la marcha no se realiza con total normalidad.
Cuando el pie se dispone a realizar la fase de la marcha de ataque de talón,
encuentra una restricción mínima de la flexión dorsal. Ésta es mayor en la fase de
impulso donde el tobillo realiza una flexión plantar. Es entonces cuando en
algunos casos la fuerza del sóleo es insuficiente para realizar esta flexión plantar,
debido al nuevo aumento de resistencia, y precisa de la ayuda de un músculo
auxiliar como es el gemelo. Esto por supuesto no ocurre en todas las actividades
ni en todos los sujetos. Es más probable que se requiera más ayuda auxiliar de los
gemelos en un marcha rápida hacia la parada del autobús, que en una marcha
tranquila hacia la cocina, y por supuesto no todas las personas tienen la misma
fuerza en sóleo, por lo que no todas necesitaran la ayuda de una musculatura
auxiliar para la misma actividad.
40
Por todo esto podemos concluir que el vendaje funcional supone una restricción
de la movilidad articular del tobillo, y que si queremos realizar la misma
actividad y con la misma intensidad que la realizamos sin vendaje funcional,
vamos a requerir una fuerza muscular mayor.
Es por esto que una persona deportista posiblemente no presenta dolor si se aleja
de la actividad deportiva mientras es tratado con vendaje funcional. Será también
frecuente que aunque realice deporte no aparezca dolor, puesto que su fuerza
muscular en el tríceps sural es mayor que la de una persona normal. Si se realiza
la actividad deportiva por debajo de sus posibilidades, el gemelo será capaz de
suplir la limitación del recorrido articular que supone el vendaje sin
complicaciones.
Una persona sedentaria requerirá un mayor apoyo muscular de los gemelos al
que no está acostumbrado, por lo que tendrá más posibilidades de desarrollar el
dolor.
En la velocidad de sprint y salto de longitud el vendaje funcional no impide
demasiado el rendimiento deportivo ya que el tobillo describe un rango de
movimiento muy amplio y el gemelo del atleta (que tiene fuerza suficiente) es
capaz de suplir la pequeña limitación que supone el vendaje.
En el salto vertical el recorrido articular que debe realizar el tobillo es mucho
menor. El gemelo del atleta, aun teniendo fuerza suficiente, no es capaz de suplir
la limitación del rango de movimiento que supone el vendaje funcional, puesto
que dispone de menor tiempo y espacio para aplicar la fuerza.
Es por ello que no hay diferencia entre un vendaje funcional tipo Tape y un
vendaje circular en el salto de longitud, y si lo hay en el salto vertical.
41
7c. Estudio 3º:
Resultados tras 3 días de tratamiento:
Presencia o no de dolor en el tríceps sural
Grupo A:
Con la técnica de realizar el vendaje
desde el 1/3 inferior de la tibia
27%
Si
No
73%
Grupo B:
Con la técnica de estiramientos
13%
Si
No
87%
Grupo C:
Con la técnica de adaptación del
entrenamiento
45%
55%
42
Si
No
Resultados tras 5 días de tratamiento:
Presencia o no de dolor en el tríceps sural
Grupo A:
Con la técnica de realizar el vendaje
desde el 1/3 inferior de la tibia
20%
Si
No
80%
Grupo B:
Con la técnica de estiramiento
10%
Si
No
90%
Grupo C:
Con la técnica de adaptación del
entrenamiento
38%
Si
No
63%
43
Se trata o no de una medida preventiva
Para saber si las medidas adoptadas son o no preventivas del riesgo de dolor en el
tríceps sural al realizar un vendaje funcional para el esguince de tobillo, vamos a
obtener el Riesgo Relativo (RR) de cada una de las tres medidas adoptadas.
Grupo A: (Se realiza el vendaje desde el 1/3 distal de la tibia)
(RR)=
Pacientes.con. mod ificación.de.vendaje. y.dolor Pacientes.con. mod ificación.de.vendaje
<
Pacientes. sin . mod ificación.de.vendaje.con.dolor Pacientes. sin . mod ificación.de.vendaje
1
(RR) = Riesgo relativo
RR modificación del vendaje = 0,
RR modificación del vendaje < 1
La técnica de realizar el vendaje desde el 1/3 distal de la tibia es una medida
preventiva para evitar el dolor que se produce en ocasiones en el tríceps sural tras
la aplicación de un vendaje funcional.
Grupo B: (Se realizan ejercicios de estiramientos del tríceps sural)
(RR)=
Pacientes.con.estiramieto. y.dolor Pacientes.con.estiramiento
Pacientes. sin .estiramiento.con.dolor Pacientes. sin .estiramiento
<1
(RR) = Riesgo Relativo
RR estiramiento = 0,8
RR estiramiento < 1
La técnica de estiramiento es una medida preventiva para evitar el dolor que se
produce en ocasiones en el tríceps sural tras la aplicación de un vendaje
funcional.
44
Grupo C: (Se adapta el entrenamiento a la fuerza muscular del gastrocnemio
vendado)
(RR)=
Pacientes.con.adaptación.entrenamiento. y.dolor Pacientes.con.adaptación.entrenamiento
Pacientes. sin .adaptación.entrenamiento.con.dolor Pacientes. sin .adaptaqción.entrenamiento
<1
(RR) = Riesgo Relativo
RR adaptación del entrenamiento = 0,96
RR adaptación del entrenamiento < 1
La técnica de adaptación del entrenamiento es una medida preventiva para evitar
el dolor que se produce en ocasiones en el tríceps sural tras la aplicación de un
vendaje funcional.
¿Qué medidas obtiene mejores resultados?
Grupo A (modificación de vendaje) Versus Grupo B (estiramientos)
(VRgrupoB – VrgrupoA) muestra = 1
(VRgrupoB – VrgrupoA) grupo control = 0
(VRgrupoB – VrgrupoA) muestra > (VRgrupoB – VrgrupoA) grupo control
La técnica de estiramiento es más efectiva para evitar el dolor en el tríceps sural
tras el vendaje funcional que la de modificación del mismo (realizar el vendaje
desde el 1/3 inferior de la tibia y no desde más arriba).
Grupo B (estiramientos) Versus Grupo C (Adaptación del entrenamiento)
(VRgrupoB – VrgrupoC) muestra = 4
(VRgrupoB – VrgrupoC) grupo control = 0
(VRgrupoB – VrgrupoC) muestra > (VRgrupoB – VrgrupoC) grupo control
La técnica de estiramiento es más efectiva para evitar el dolor en el tríceps sural
tras el vendaje funcional que la adaptación del entrenamiento.
Grupo A (modificación de vendaje) Versus Grupo C (Adaptación del
entrenamiento)
45
(VRgrupoA – VrgrupoC) muestra = 3
(VRgrupoA – VrgrupoC) grupo control = 0
(VRgrupoA – VrgrupoC) muestra > (VRgrupoA – VrgrupoC) grupo control
La técnica de modificación del vendaje es más efectiva para evitar el dolor en el
tríceps sural tras el vendaje funcional que la de adaptación del entrenamiento.
Obtenemos por tanto que las tres medidas son preventivas del dolor en el tríceps
sural tras realizar un vendaje funcional durante 5 días y que de ellas, la técnica de
estiramiento es la más eficiente, seguida de la de modificación del vendaje y por
último de la de modificación del entrenamiento, adaptado al incremento de
fuerza que va a realizar el gemelo para cada actividad debido a la restricción de
movimiento que produce el vendaje.
Esta última está muy en el límite de ser una medida preventiva, posiblemente por
lo complicado que resulta medir la fuerza que realiza el atleta con el
gastrocnemio en cada una de las actividades de un entrenamiento.
46
8.- Conclusiones:
Existe una clara relación causa-efecto entre el vendaje funcional y el dolor en el
tríceps sural como se demuestra en el estudio 1º.
Aún así, por todos los estudios realizados hasta el momento y por la práctica
clínica, queda claro que es imprescindible en el tratamiento del esguince de
tobillo. Sería imposible, al menos en la actualidad, prescindir de esta técnica.
El dolor que los pacientes presentan en el tríceps sural está claramente
relacionado con la mayor intervención del gemelo (músculo auxiliar) en
actividades que no precisan de él cuando se realizan sin vendaje.
Es por ello que las medidas que hemos obtenido como preventivas, van a ser de
gran ayuda a la hora de evitar ese dolor.
A pesar de todo esto creo que queda claro que aún en los casos en los que no se
consiguiera evitar el dolor del tríceps sural, el mal menor que supondría, nunca
debería hacer pensar en la no utilización del vendaje funcional en el tratamiento o
prevención del esguince de tobillo
47
9.- Propuesta de actuación:
La propuesta de actuación para evitar el dolor en el tríceps sural que provoca en
ocasiones el vendaje funcional del esguince de tobillo, se halla expuesta en el
estudio 3º.
Estirameinto de gemelos 1º
Estiramiento de gemelos 2º
48
10.- Bibliografía:
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