Tratamiento de fracturas abiertas de tibia grado IIIB

CI RUGÍ A PL ÁSTICA IBERO-L ATIN OAMER ICAN A
Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 41 - Nº 3
Julio - Agosto - Septiembre 2015 / Pag. 283-293
Tratamiento de fracturas abiertas de tibia
grado IIIB-IIIC de Gustilo con colgajos libres
microvascularizados
Gustilo IIIB-IIIC open tibial fractures requiring microvascular
free flaps
Camporro Fernández, D.
Camporro-Fernández, D.*, Ontaneda-Rubio, A.**, Castellanos-Morán M.**
Resumen
Los objetivos de este artículo son aportar nuestra experiencia en el tratamiento de las fracturas tibiales tipo IIIBIIIC mediante colgajos libres y presentar nuestro protocolo
de actuación ante este tipo de lesiones.
El estudio incluye una serie de 49 pacientes en los que
se realizaron un total de 51 colgajos libres. El desbridamiento y la estabilización ósea se practicaron el día 1 de la
lesión. El número de desbridamientos hasta cobertura fue
de 1 a 3 (media 2,1). El tiempo medio desde la lesión a la
cobertura definitiva fue de 9,3 días. Hubo supervivencia en
46 colgajos (90,2%), y los 5 fallidos se resolvieron mediante
2 colgajos de piernas cruzadas, un segundo colgajo libre y
2 amputaciones infracondíleas.
Obtuvimos consolidación primaria en 23 casos (47% de
los pacientes). En el resto realizamos procedimientos ortopédicos secundarios con un 4% de osteomielitis crónicas y
un 4% de pseudoatrosis infectadas, una de las cuales requirió amputación secundaria. En total hubo 3 amputaciones,
con un 94% de piernas salvadas.
El tratamiento de estos pacientes se debe llevar a cabo en
un centro hospitalario donde haya estrecha colaboración
entre traumatólogos y cirujanos plásticos. A pesar del avance
en todas las especialidades implicadas, creemos que la adecuada cobertura con colgajos microvascularizados es clave
para obtener la consolidación, sin infección, de estas fracturas.
Palabras clave
Fractura abierta tibia, Reconstrucción
miembro inferior, Colgajos libres.
Nivel de evidencia científica
*
**
4
Abstract
The purpose of this article is to report our clinical experience of lower extremity microsurgical reconstruction in
severe Gustilo IIIB or IIIC open tibial fractures, and to describe our treatment protocol for these patients.
Fifty-one free flaps were used in 49 consecutive patients.
Debridement and stabilization of the fracture were invariably
performed in the first day of the injury. The number of debridements prior to definitive treatment was between 1-3
(mean 2,1). Severe soft-tissue defects requiring flap coverage were treated 6-19 days (mean 9,3 days). Survival was
achieved in 46 flaps (90,2%); the 5 free flaps failed were
solved 2 with limb amputation, one with a secondary free
flap, and 2 with cross-leg flaps.
Twenty-three (47%) fractures progressed to primary
bony union while 26 (53%) required a bone-stimulating procedure to achieve this outcome. Overall, there was a rate of
deep infection at the site of fracture of 4%, and of serious infected bony nonunion of 4%. One extremity underwent secondary amputation. The salvage rate of functional limb was
94%.
Severe open tibial fractures should be referred directly to
specialist centres for simultaneous combined management
by orthopaedic and plastic surgeons. Although the various
specialties involved in the management of severe limb injuries have significantly improved over the past few decades, successful free-flap reconstruction is key to ensuring
an infection-free fracture union.
Key words
Level of evidence
Open tibial fractures, Lower
limb reconstruction, Free flaps.
4
Especialista en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética, Jefe del Servicio.
Médico Residente.
Servicio de Cirugía Plástica y Unidad de Quemados, Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), Oviedo, España.
Camporro-Fernández, D., Ontaneda-Rubio, A., Castellanos-Morán M.
Introducción
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La clasificación de Gustilo (1) para evaluar la gravedad de las fracturas abiertas describe 3 grupos de progresiva gravedad. Se fundamenta en la longitud de la
herida abierta, grado de contaminación y extensión de la
lesión de partes blandas en torno al hueso. A su vez, para
definir mejor el pronóstico, el grupo III se reclasifica en
3 subgrupos según la extensión de la exposición ósea,
con/sin avulsión de periostio, necesidad de cirugía de cobertura de partes blandas y necesidad de reparación vascular (1).
Las fracturas abiertas de tibia (peroné) tipo IIIB-IIIC
de Gustilo están causadas por traumatismos de alta energía (precipitaciones, accidentes de tráfico, armas de
fuego…), y producen pérdida crítica de partes blandas y
periostio (cobertura de tibia especialmente vulnerable),
pérdida de hueso y extensa devascularización de la zona
afectada (2). Ello dificulta, en muchos casos, la posibilidad de usar los tejidos locorregionales, por lo que es necesario recurrir al uso de colgajos microvascularizados y
a sistemas de fijación para conseguir una cobertura estable del hueso expuesto y de las estructuras neurovasculares.
Cabe destacar, en la patogenia de estos traumatismos,
que se produce una lesión de la vascularización endostal
y perióstica en el hueso fracturado. La curación, y sobre
todo la reosificación, dependerán del aporte sanguíneo
desde los tejidos blandos adyacentes, que a consecuencia
de la lesión, está ausente (3). Estos hallazgos indican la
importancia de conseguir una reposición adecuada y los
más precoz posible de la cobertura externa para: obtener
una herida estable, promover la consolidación ósea y prevenir la infección.
El desbridamiento precoz y preciso de todos los tejidos lesionados y devascularizados junto con la correcta
estabilización y fijación ósea, constituyen los otros dos
pilares en la gestión de este tipo de traumatismos (4).
Por todo ello, estas lesiones conllevan siempre un tratamiento complejo, con gran consumo de recursos, y son
susceptibles de generar morbilidad asociada con diferentes grados de discapacidad en un alto porcentaje de los
pacientes tratados. En nuestra opinión, es fundamental
protocolizar al máximo el tratamiento de estos pacientes
y que éste se realice en centros hospitalarios en los que
sea posible la colaboración entre cirujanos ortopédicos y
cirujanos plásticos desde el primer gesto quirúrgico (5).
Presentamos este trabajo con 2 objetivos prioritarios
en mente. El primero es aportar nuestra experiencia en el
tratamiento de las fracturas de tibia Gustilo IIIB-IIIC mediante el uso de colgajos libres microvascularizados. El
segundo, es sentar las bases de nuestro protocolo de actuación en estos pacientes desde el tratamiento inicial,
pasando por su seguimiento y por las cirugías secundarias, si son precisas.
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 41 - Nº 3 de 2015
Material y método
Durante el período comprendido entre enero de 1997
y septiembre de 2013, se realizaron en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo, España) un total de 180 colgajos microvascularizados para cobertura de defectos en miembros
inferiores. De ellos, 51 se destinaron al tratamiento de 49
pacientes diagnosticados de fractura abierta de tibia (peroné) por traumatismo de alta energía: en 1 paciente se
sustituyó un colgajo necrosado por otro de forma inmediata y en otro se utilizaron 2 colgajos.
Establecimos los siguientes criterios de inclusión de
pacientes en el presente estudio: fracturas de tibia (con o
sin peroné) tipo Gustilo IIIB-IIIC diagnosticadas por evaluación en sala de urgencias o tras primer desbridamiento
en quirófano, donde se decidió la reconstrucción primaria o la amputación, y que precisaron cobertura primaria
con colgajos libres. Consideramos como criterios de exclusión: fracturas IIIB-IIIC en las que se usaron colgajos, locorregionales, fracturas cerradas quirúrgicas,
osteomielitis crónicas o seudoartrosis infectadas con pérdida de cobertura cutánea secundaria a complicaciones
de la herida.
Realizamos el estudio de forma retrospectiva. Obtuvimos los datos de las historias clínicas y a través de entrevistas directas con los pacientes durante el seguimiento
ambulatorio. Analizamos la localización anatómica de las
fracturas, el número de desbridamientos practicados, el tipo
de fijación ósea empleada, el momento de la cobertura y el
tipo de colgajo, así como las complicaciones precoces y tardías, el tiempo de seguimiento hasta la consolidación y los
procedimientos quirúrgicos secundarios.
La evaluación inicial de los pacientes, tras su ingreso
en el Servicio de Urgencias se realizó siguiendo los principios ATLS (Advanced Trauma Life Support) (6). Una
vez estabilizados, se les trasladó a quirófano donde se realizó un primer desbridamiento, generalmente a cargo del
Servicio de Traumatología, y una realineación del miembro con reducción y estabilización de la fractura. Los pacientes subsidiarios de revascularización urgente de la
pierna pasaron a tratamiento por el Servicio de Cirugía
Vascular en el caso de persistir la situación de isquemia
tras la reducción de la fractura. Al final del procedimiento
se tomaron cultivos y se instauró tratamiento antibiótico
de amplio espectro. Posteriormente, fueron trasladados a
consulta con Cirugía Plástica para seguimiento en las siguientes 24-48 horas. Aquellos pacientes que recibieron
tratamiento inicial en otros centros hospitalarios, fueron
trasladados al Servicio de Cirugía Plástica con mayor demora.
Ya en nuestro Servicio, y en los casos en los que lo consideramos preciso, llevamos a cabo un segundo desbridamiento quirúrgico para obtener la clasificación definitiva
del tipo de lesión y eliminar todo tejido residual necrosado.
Al final del mismo, colocamos un sistema de terapia de
Tratamiento de fracturas abiertas de tibia grado IIIB-IIIC de Gustilo con colgajos libres microvascularizados
Fig. 1. A. Varón de 57 años de edad con fractura de tercio proximal de tibia tipo IIIB de Gustilo tratada en otro centro hospitalario con clavo encerrojado.
B. imagen del defecto con exposición del foco de fractura de 10 días de evolución. Presentaba paresia del nervio ciático poplíteo externo. C. Desbridamiento
agresivo, cobertura inmediata con colgajo de músculo dorsal ancho y neurolisis del nervio ciático poplíteo externo. C. Aspecto a los 13 meses de la lesión:
cobertura estable, fractura consolidada y recuperación funcional de la dorsiflexión del pie.
gen durante el seguimiento ulterior o las relacionadas con
los procedimientos ortopédicos secundarios.
Los pacientes fueron controlados hasta la consolidación de la fractura, considerada bajo los criterios de carga
completa sin dolor o signos de callo óseo en la radiografía en dos proyecciones a 90º.
RESULTADOS
Todos los pacientes sobrevivieron sin complicaciones
sistémicas significativas. La distribución según sexo fue
de 43 varones (86%) y 6 mujeres (14%). La edad media
osciló entre los 5 y los 66 años, con una media de 33,8
años. La etiología, localización anatómica de las fracturas, clasificación diagnóstica, método de fijación ósea y
tipo de colgajo libre utilizado se describen en la Tabla I.
Los accidentes de tráfico (coche y moto) fueron la causa
más frecuente y la fijación externa el método de estabilización ósea más usado. Las lesiones en tercio distal de
pierna y tobillo suman más del 81% de los casos.
Por ejes vasculares donantes, el femoral circunflejo
externo se utilizó en 25 (49%) de los 51 colgajos disecados. El colgajo más usado fue el fasciocutáneo ánterolateral de muslo en su forma simple o quimera (20 casos)
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 41 - Nº 3 de 2015
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presión negativa como cobertura temporal (Renasys EZ
Plus® de Smith & Nephew). Instauramos esta terapia de
vacío en modo continuo en todos los pacientes, con presiones de entre -75 y -100 mmHg y con cambios cada 4872 horas hasta el momento de la cobertura definitiva.
Solicitamos en todos los pacientes estudios de imagen preoperatorios para valorar el estado de los vasos receptores antes de realizar el colgajo microvascularizado.
Utilizamos la angiotomografía computarizada (Toshiba
Medical Systems, Aquilion 64 Slice CFX) en la mayoría
de los casos. En pacientes con bypass previo, o si los
vasos receptores están ubicados distales al tobillo, preferimos la arteriografía por catéter convencional (Philips
Integris 9890-63272). Según las características del paciente, del defecto (ubicación, dimensiones, complejidad
tridimensional), estado de los vasos receptores y la posible necesidad de procedimientos secundarios, utilizamos
para la reconstrucción colgajos musculares (Fig. 1), fasciocutáneos o compuestos, incluyendo hueso vascularizado (Fig. 2).
Definimos como complicaciones precoces las relacionadas con la evolución de la herida y la supervivencia
del colgajo, y como complicaciones tardías las que sur-
Camporro-Fernández, D., Ontaneda-Rubio, A., Castellanos-Morán M.
Fig. 2. A. Varón de 45 años de edad. La radiografía muestra fractura compleja del tercio distal de la tibia, con pérdida ósea segmentaria de 8 cm. B. Cobertura y reconstrucción ósea en un tiempo quirúrgico con colgajo quimera de músculo dorsal ancho y escápula vascularizada. C. Resultado a los 30
meses de la lesión: cobertura estable con paciente deambulante. D. El mismo paciente, a los 20 meses, requirió artrodesis de tobillo por artrosis postraumática. La flecha blanca señala la hipertrofia del hueso escapular.
Fig. 3. A. Varón de 36 años de edad con fractura
conminuta del tercio distal de la tibia, tratado en
otro centro hospitalario con fijador externo colocado en tibia y ORIF (fijación interna con placas y
tornillos) en peroné. B. Imagen del defecto tras
desbridamiento amplio con exposición del foco de
fractura. C. Imagen del postopertorio inmediato
tras cobertura con colgajo ántero-lateral de
muslo. D. Paciente en bipedestación a los 18
meses de la lesión. E. Imagen radiológica de la
misma fecha: se aprecia fractura consolidada. El
paciente fue intervenido a las 5 semanas de la cobertura y se realizó osteosíntesis con placa y tornillos más autoinjerto óseo de cresta ilíaca.
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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 41 - Nº 3 de 2015
Tratamiento de fracturas abiertas de tibia grado IIIB-IIIC de Gustilo con colgajos libres microvascularizados
Tabla I. Distribución de pacientes por causa de las lesiones,
localización de las mismas, número de desbridamientos, grado
según clasificación de Gustilo, método de estabilización,
momento de cobertura, tipo de colgajo libre utilizado y
vasos receptores
ETIOLOGÍA
Accidente de tráfico
26 (15 de moto y 11 de automóvil)
Arma de fuego
2
Atropello de peatón
12
Precipitaciones
9
Tobillo/pie 16 (32,7%)
72-179 cm2 (x: 79 cm2)
LOCALIZACIÓN/ Pacientes
Superficie del defecto
Tercio distal 24 (49%)
66-250 cm2 (x: 87 cm2)
95-310 cm2 (x: 109 cm2)
Tercio medio 6 (12,2%)
145-280 cm2 (x: 165 cm2)
Tercio proximal 3 (6,1%)
1
8 (13,6%)
Nº de DESBRIDAMIENTOS
Pacientes
2
34 (69,3%)
3
9 (18,3%)
CLASIFICACIÓN
Gustilo IIIB
44 (89.8%)
Gustilo IIIC
5 (10,2%)
MÉTODO de FIJACIÓN
ÓSEA
Fijador externo
43 (87,8%)
Clavo endomedular primario
6 (12,2%)
(no fresado)
MOMENTO de la
COBERTURA
4-6 (6%)
Pacientes
15-17 (8%)
4
3
7-10 (61,2%)
30
11-14 (28,5%)
10
19 (4%)
2
COLGAJOS LIBRES
USADOS
Latissimus dorsi(1)
Latissimus dorsi + escápula
vascularizada
PSC/ESC(2)
14 (27,4%)
Vasto lateral
5 (9,8%)
ALT fasciocutáneo
ALT quimera(3)
(1)
Recto anterior del abdomen
VASOS RECEPTORES
(arterias)
(1)
4 (7,8%)
4 (7,8%)
16 (31,3%)
4 (7,8%)
4 (7,8%)
A. tibial anterior(4)
Nº
A. poplítea(4)
2 (3,9%)
A. tibial posterior
A. peronea
25 (49%)
22 (43,5%)
2 (3,9%)
(1) Los colgajos musculares fueron cubiertos con injerto libre de piel parcial.
(2) Colgajo fasciocutáneo parescapular-escapular.
(3) El colgajo quimera se compone de una isla cutánea ántero-lateral y una porción de músculo vasto lateral independiente.
(4) Dos casos de injerto venoso para puentear defecto.
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 41 - Nº 3 de 2015
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(Fig. 3), seguido del colgajo muscular de dorsal ancho
(14 casos) (Tabla I). En 4 pacientes con pérdida ósea segmentaria mayor de 6 cm se realizó reconstrucción ósea
primaria mediante colgajo ósteo-muscular de dorsal ancho y escápula vascularizada. El equipo de Cirugía Plástica encastró el hueso entre los segmentos tibiales, sin
precisar material de osteosíntesis añadido.
La arteria tibial anterior junto con sus venas comitantes fueron los vasos receptores más usados, seguidos de
los tibiales posteriores. En 31 casos se suturaron 2 venas
por colgajo. Se emplearon 2 injertos venosos para reconstrucción arterial: tibial anterior y poplítea (Tabla I).
El número de desbridamientos, incluyendo el realizado el mismo día de la cobertura del defecto, fue de 1 a
3 (media 2.1). La cobertura definitiva se realizó entre los
6 y los 19 días tras la lesión, con una media de 9,3 días.
El tamaño definitivo de los defectos osciló entre los 65 y
los 310 cm2, con una media 110 cm2. Todos los detalles
de estos parámetros están reflejados en la Tabla I.
Hubo 5 casos de fracturas Gustilo IIIC (Fig. 4), y todas
fueron revascularizadas antes de las 6 horas. Todas las fracturas tipo IIIC fueron estabilizadas con fijador externo tipo
Hoffman antes de la reconstrucción arterial con injerto de
vena safena invertido, y en todas se llevaron a cabo fasciotomías compartimentales profilácticas postrevascularización. En 3 de ellas se realizó arteriografía intraoperatoria.
No hubo complicaciones postoperatorias por la isquemia
previa o por la revascularización subsiguiente.
Hubo 8 colgajos que precisaron revisión en quirófano
por problemas vasculares, 7 de forma urgente. De ellos, 5
se necrosaron de forma completa: hubo 2 trombosis arteriales, 1 trombosis de un injerto venoso, 1 trombosis venosa y 1 trombosis del pedículo por infección (Tabla II).
La supervivencia global fue del 90,2% (46 colgajos).
En 3 de los 5 pacientes fue necesario el rescate de la extremidad mediante un colgajo libre de recto anterior del
abdomen y en 2 mediante colgajos pediculados de piernas
cruzadas (Tabla II). Otro paciente, con una reconstrucción
satisfactoria mediante colgajo de músculo vasto lateral,
sufrió una nueva exposición del foco de fractura tras un
procedimiento ortopédico; en este caso se utilizó un colgajo de recto anterior del abdomen para cubrir el defecto,
que a su vez presentó necrosis por trombosis arterial. En
total hubo 2 amputaciones por fracaso del colgajo libre.
En estos pacientes la infección profunda subyacente contraindicaba continuar con la reconstrucción.
Otras complicaciones precoces fueron: 2 necrosis parciales, que se resolvieron con cicatrización dirigida; 4 infecciones superficiales (8.5%), de las que 2 requirieron
limpieza quirúrgica. Ambas correspondían a 2 de los
6 casos tratados con clavo endomedular primario.
El tiempo hasta la consolidación ósea osciló entre los
4 y los 19 meses, con una media de 9,7 meses. Obtuvimos la consolidación primaria de la fractura, sin ningún
procedimiento adicional tras la cobertura, en 23 pacientes (47%). Los 26 restantes (53%) precisaron de algún
Camporro-Fernández, D., Ontaneda-Rubio, A., Castellanos-Morán M.
Fig. 4. A. Varón de 28 años de edad con fractura IIIC de Gustilo en tercio
proximal de la tibia. Se realizó de urgencia revascularización con injerto de
safena invertido y estabilización con fijador externo. En la imagen se aprecia el defecto tras un segundo desbridamiento, el mismo día de la cobertura. B. Imagen de arteriografía postrevascularización. El injerto venoso se
colocó desde la arteria poplítea a la arteria tibial posterior a nivel del tercio
medio de la pierna. Las flechas señalan la dirección del flujo sanguíneo.
Mediante extirpación de una porción del peroné, accedimos a los vasos peroneos para usarlos como vasos receptores. C. Reconstrucción con colgajo ántero-lateral de muslo. Imagen en bipedestación a los 18 meses. D.
Consolidación radiológica de la fractura. A la 6ª semana de la cobertura se
realizó sutitución del fijador externo por fijación interna rígida con aporte
de autoinjertos de esponjosa. Se aprecia la extirpación del tercio medio del
peroné.
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gesto quirúrgico postcobertura. En total llevamos a cabo
38 procedimientos en estos 26 pacientes (Tabla III).
Todos precisaron aporte de autoinjertos óseos. En 12 pacientes los realizamos, entre la 4ª y la 6ª semana postcobertura definitiva y en 14 más allá de la 12ª semana.
Habitualmente fue necesaria la colaboración del ServiCirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 41 - Nº 3 de 2015
cio de Cirugía Plástica para el levantamiento y ulterior
reposición de los colgajos.
Reflejamos las complicaciones tardías en la Tabla IV.
La más frecuente fue la infección postoperatoria que apareció en 5 (19,2%) de los 26 pacientes que requirieron
procedimientos ortopédicos secundarios.
Tratamiento de fracturas abiertas de tibia grado IIIB-IIIC de Gustilo con colgajos libres microvascularizados
Fx/Topografía
Tabla II. Causas y evolución de los pacientes con necrosis completa del colgajo
IIIB/Tercio distal
IIIC/Tercio medio
Etiología
Tipo colgajo
Amputación
Reconstrucción 2ª
Trombosis injerto venoso
LD
No
Colgajo de piernas cruzadas
No
Colgajo de piernas cruzadas
Trombosis arterial
LD(1)
RAA
Infección. Trombosis suturas
IIIB/Tobillo
Trombosis venosa
IIIB/Tercio distal
Trombosis arterial
IIIB/Tercio medio
ALT(3)
RAA (2º colgajo)
No
Si
Si (secundaria)
2º colgajo RAA(2)
Amputación Infracondílea
Rehabilitación protésica
Amputación Infracondílea
Rehabilitación protésica
(1) LD: latissimus dorsi.
(2) RAA: recto anterior del abdomen.
(3) Colgajo ántero-lateral de muslo.
Fx: tipo de fractura
Tabla III. Principales procedimientos ortopédicos secundarios y
cronología de los mismos en 26 pacientes que precisaron gesto
quirúrgico posterior a la cobertura
Procedimientos
Tipo de osteoteosíntesis
Pacientes
ORIF(1)
Enclavado endomedular
Injerto óseo precoz(2)
Cronología del aporte de hueso
Injerto óseo diferido
(3)
23
3
12
14
(1) ORIF (fijación interna con placas y tornillos).
(2) Injerto óseo precoz: entre la 4ª y la 6ª semana posteriores a la lesión. Defectos segmentarios menores de 6 cm, con pérdida de cortical mayor del
50%.
(3) Injerto óseo diferido: más allá de la 12ª semana con retardo de consolidación
diagnosticado
Complicación
Osteomielitis crónica
Pseudoartrosis infectadas
Rigideces de rodilla
Artrosis postraumática de tobillo
Lesión neurológica
Infecciones postquirúrgicas
Discusión
La clasificación de Gustilo estandariza por categorías
las fracturas abiertas de miembro inferior y ayuda en la
planificación del tratamiento. Las fractura abiertas tipo
IIIB-IIIC de tibia, con o sin peroné, suponen el grado más
severo de la clasificación de Gustilo (1). Las fracturas
grado IIIB se caracterizan por una interrupción de la vascularización tibial y un daño severo de las partes blandas
circundantes, con una alta tasa de complicaciones. El
éxito del tratamiento de estas lesiones debe combinar una
adecuada estabilización ósea junto a una reconstrucción
adecuada de las lesiones de partes blandas. Ya que las
fracturas grado IIIB de Gustilo implican un significativo
traumatismo locorregional, estos tejidos pueden no estar
disponibles para su movilización. Por ello, muchas veces,
Tabla IV. Complicaciones tardías
Número
Curetaje en ambas. Segundo colgajo libre, RAA(1) en uno de los
casos
2
Caso 1. EMO(2), 5 intervenciones y consolidación en 19 meses
Caso 2. Amputación diferida tras fracaso de cirugías de rescate
2
3
2
Artrolisis cerrada. Resultado pobre en los 3 casos
2 nervio CPE
1 nervio TP(4)
5
Actitud/tratamiento
(3)
Artrodesis de tobillo
Remisión completa tras neurolisis en 1 caso y 2 con observación
de 9-16 meses sin tratamiento adicional
Tratamiento conservador. Cultivos, antibióticos endovenosos sobre
antibiograma
(1) RAA: colgajo muscular de recto anterior del abdomen.
(2) EMO: extracción de material de osteosíntesis.
(3)CPE: ciático poplíteo externo.
(4): Tibial posterior
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Camporro-Fernández, D., Ontaneda-Rubio, A., Castellanos-Morán M.
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debemos recurrir al uso de colgajos libres y al uso de material de osteosíntesis para dar cobertura al foco de fractura y a otras estructuras como nervios, tendones y vasos.
Las fracturas grado IIIC se producen, al igual que las
anteriores en el ámbito de traumatismos de alta energía.
Este tipo de lesiones implica siempre la necesidad de reparación arterial urgente para revascularizar el miembro
isquémico. En los 5 casos de nuestro estudio en los que
se consultó al Servicio de Cirugía Plástica para cobertura, las extremidades sobrevivieron a la revascularización. El diagnóstico se hizo preoperatoriamente y ningún
paciente sobrepasó el tiempo crítico de isquemia (músculo y nervio son los tejidos más susceptibles) de 6 horas
(7). En 3 casos, 1 por lesión a doble nivel y otros 2 por localización del trombo en lesión vascular cerrada, fue necesario realizar arteriografía intraoperatoria. La reparación vascular se hizo en el 100% de los casos con injerto
de safena interna invertido, que en nuestra experiencia
proporciona una excelente permeabilidad postoperatoria
(7).
En nuestro hospital, estamos en coordinación con el
Servicio de Traumatología para tratar este tipo de lesiones.
Esto proporciona al paciente una menor tasa de complicaciones y reintervenciones (5). Consideramos que una fijación esquelética estable, seguida de desbridamientos
agresivos de todos los tejidos desvitalizados y de una cobertura vascularizada de partes blandas, hecho todo de manera coordinada, es el mejor tratamiento para estos
traumatismos. Pero los resultados indican que la cobertura
tisular de partes blandas es la clave del éxito (8).
La planificación de la reconstrucción precisa, como
paso previo, un correcto diagnóstico de la extensión de la
lesión. En nuestro medio se hace en quirófano y el cirujano ortopédico puede pedir la colaboración del cirujano
plástico para el primer contacto con el paciente. El dilema
hoy en día, no está tanto en cómo salvar una extremidad,
sino el saber si éste es el mejor tratamiento para el paciente.
No utilizamos ningún tipo de tabla de puntuación para valorar una amputación primaria. Además, un estudio de
Bosse y col. (9) demostró que estas tablas tienen una utilidad limitada en la decisión de salvar o no la extremidad
afectada. La decisión final debe ser individualizada para
cada caso según el estado de la extremidad, el estado general del paciente y sus deseos, su edad, profesión, etc.
Es fundamental una estabilización ósea precoz encaminada a restaurar la alineación de la extremidad, limitar
la extensión de las lesiones en partes blandas y a mejorar
el flujo sanguíneo (4). El 88% de los pacientes de nuestra serie fue estabilizado con un fijador externo, indicado
sobre todo en fracturas a múltiples niveles, fracturas articulares, pérdidas de hueso segmentarias, e inestabilidad
del tobillo (4). Por su versatilidad, en las fracturas tipo
IIIC se usó un fijador tipo Hoffman antes de la revascularización. En nuestra serie, cuando la pérdida ósea era
mínima, se realizaron de forma precoz fijaciones con
clavo endomedular en 6 casos. En estos pacientes obserCirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 41 - Nº 3 de 2015
vamos 2 infecciones postoperatorias (33,3%) que requirieron limpieza quirúrgica. Estos porcentajes son los que
aparecen también en series similares a la nuestra (10).
Realizamos el desbridamiento inicial bajo isquemia si
el estado del miembro lo permite, y preferentemente lo
lleva a cabo un cirujano experimentado. Evaluamos las
estructuras de superficie a profundidad, eliminando todo
el tejido aparentemente no viable incluido el músculo y
el tejido de deguantamiento cutáneo. Respetamos los ejes
neurovasculares y los fragmentos óseos unidos a periostio. A continuación retiramos la isquemia y reevaluamos
la herida en busca de tejido no viable residual. Es importante repasar las masas musculares: color, sangrado y
contractilidad. Al final del procedimiento colocamos un
dispositivo de terapia de presión negativa que nos ayuda
a conseguir la contracción de la herida al tiempo que proporciona un ambiente cerrado y húmedo para la herida,
elimina el exceso de fluidos y exudados, ayuda a disminuir el edema y favorece la angiogénesis y la granulación
(11). Estos dispositivos los usamos como preparación del
lecho de la herida y no sustituyen, en nuestra experiencia,
a la cobertura definitiva del defecto con tejido autólogo
vascularizado. La media de desbridamientos en nuestra
serie es de 2,1 incluyendo el que realizamos inmediatamente antes de la reconstrucción de partes blandas. Pensamos que los desbridamientos seriados deben evitarse,
en la medida de lo posible, en esta tipo de lesiones, ya
que contribuyen a la desecación e infección de los tejidos
expuestos.
El tipo de cobertura más apropiada para cada paciente
dependerá de la localización del defecto sobre la tibia y
de sus dimensiones, incluyendo profundidad y estructuras implicadas. El estado de los ejes vasculares es determinante tanto para su uso como vasos receptores de
colgajos libres como para la viabilidad de los colgajos regionales. Hallazgos recientes han demostrado que las
fracturas tipo IIIC y IIIB con amplia zona de lesión implican un alto riesgo vascular para estos pacientes, y que
en ellos es recomendable hacer pruebas de imagen antes
de llevar a cabo la cobertura con un colgajo libre (12).
Estas pruebas nos ayudan más que el simple hecho de la
presencia de pulsos periféricos a prevenir complicaciones
isquémicas, a valorar la viabilidad de un colgajo microvascularizado, y a detectar anomalías anatómicas congénitas o adquiridas. La angioTC es la prueba de elección, salvo en los casos con vasos receptores distales a
tobillo, en los que la resolución es menor con la angioTC
o si ha habido un bypass previo. La angioTC es una
prueba menos invasiva que la angiografía convencional,
nos proporciona un mapa vascular tridimensional (3D)
con fase venosa si queremos, evalúa aspectos externos
de la pared del vaso como pueden ser la presencia de un
trombo mural o de un ateroma, y define bien las referencias anatómicas y el estado del hueso y de los tejidos perivasculares (inflamación) (13).
El uso de colgajos locorregionales estuvo limitado en
Tratamiento de fracturas abiertas de tibia grado IIIB-IIIC de Gustilo con colgajos libres microvascularizados
nuestra serie por la intensidad de los traumatismos, el tamaño de los defectos y las lesiones de partes blandas adyacentes. Aunque tenemos experiencia en la
reconstrucción de estos defectos con colgajos musculares
(gemelos y sóleo) y fasciocutáneos (perforantes de tibial
posterior), no estaban indicados en los casos recogidos.
Los defectos fueron superiores a los 60 cm2 de media en
el tercio distal, el tobillo y el pie (Tabla I), lo que superaba la superficie útil de los músculos descritos, incluso
del colgajo de sóleo a pedículo distal (14). Con respecto
a los colgajos regionales fasciocutáneos, Schaverien y
col. (15) han demostrado la utilidad, en la cobertura de las
fracturas IIIB-IIIC de los colgajos de perforantes de tibial posterior. No describen sin embargo el tamaño medio
de los defectos reconstruidos en su serie y por otra parte,
los contraindican en caso de lesiones adyacentes o de lesión del eje vascular.
Los resultados indican que las fracturas de tibia se
pueden cubrir con colgajos libres musculares o fasciocutáneos, con resultados similares. Los músculos son de
elección en defectos extensos (anchura superior a 10 cm),
profundos, de configuración irregular, gran cantidad de
espacio muerto, o en casos de exposición de hueso desvitalizado (16).
En los defectos óseos segmentarios superiores a 6-8
cm preferimos hacer una reconstrucción ósea primaria.
El uso de colgajos óseos vascularizados es recomendable para defectos óseos superiores a 6 cm. La reconstrucción primaria con injertos óseos vascularizados
soslaya los problemas de fibrosis y escasez de vasos receptores de la cirugía secundaria (17). Nuestra elección
aquí es el colgajo quimera de músculo dorsal ancho y
borde lateral de la escápula vascularizado a través de la
arteria angular. Sus ventajas, a nuestro juicio, son el disponer de un pedículo largo que evita el uso de injertos
vasculares, el proporcionar un gran aporte de partes blandas con independencia espacial de las porciones ósea y
muscular, y un adecuado componente óseo que permite
puentear defectos tibiales de hasta 11 cm, según los datos
recogidos en nuestra serie de pacientes (18).
En los defectos pretibiales distales, de tobillo y con
extensión a dorso de pie, sin gran profundidad o excesivo espacio muerto, preferimos los colgajos fasciocutáneos, en general del eje femoral circunflejo. Nos permiten trabajar a dos campos y obtenemos pedículos de
8-16 cm de longitud, lo que nos facilita hacer suturas vasculares lejos de la zona de lesión. En 4 casos hemos disecado colgajos quimera con una pastilla independiente
de vasto lateral para relleno de espacio muerto o aposición ósea directa, y hemos obtenido paletas cutáneas de
hasta 30 x 11 cm, lo que nos ha permitido cubrir defectos extensos (19). Otras ventajas adicionales de los colgajos fasciocutáneos son que, en caso de procedimientos
ortopédicos secundarios, toleran mejor el levantamiento
que los musculares y se remodelan más fácilmente.
Si establecemos una comparación entre nuestra serie
de pacientes con otras series publicadas (10, 16, 20-22)
(Tabla V), observamos que el tiempo transcurrido desde
la lesión hasta la cobertura definitiva no influye significativamente en la supervivencia de los colgajos. De
hecho en las series de Yazar y col. (16) Y Rhode y col.
(10), con un tiempo medio de cobertura de 14,62 en la
primera y de 20,6 días en la segunda, se aprecian tasas
de fracaso inferiores a la nuestra, 5% y 8% respectivamente. Nuestro tiempo medio hasta cobertura del defecto
son 9,3 días, similar al que presenta la serie de Celiköz y
col. (20). La demora temporal hasta consolidación ósea
es equivalente en las 5 series que comparamos con la
nuestra, independientemente del tiempo hasta cobertura
y del método de fijación empleado (Tabla V). Sin embargo la incidencia de osteomielitis crónica es mayor en
las series de Rhode y col. (10) y en la de Yazar y col. (16).
En éstas, la demora temporal hasta cobertura es más elevada. Observamos también un pico de osteomielitis cró-
Tabla V. Estudio comparativo de resultados con otras series. Planteamos la comparación de resultados con respecto a los
parámetros de: tipo de fijación ósea, tiempo hasta cobertura, necrosis del colgajo microvascularizado,
tiempo de consolidación ósea, incidencia de osteomielitis crónica y amputaciones
Serie
Gopal y col(18)
Conroy y col(19)
Rhode y col(10)
Yazar y col(14)
Çeliköz y col(20)
Fijación
ósea
84/84
75 libres
Externa 19
Interna 65
38/40
Externa 18
Enclavado 20
215/226
208 libres
Externa
Injerto óseo
inmediato 42
32/32
174/177
49/51
Externa 4
Interna 28
Externa
Externa 43
Enclavado 6
Cobertura
(días)
Necrosis
3 (75% de los
3 (3,5%)
casos)
20,6
9,6
9,3
4 (5%)
9
8 (9,5%)
2 (5%)
No consta
2 (11%)
5 (25%)
2 (5,27%)
18 (8,7%)
9,3
3,8%(1)
23 (10,2%)
3 (65% de los
No consta
casos)
14,62
Consolidación Osteomielitis
Amputación
(meses)
crónica
14 (8%)
5 (9,8%)
8,7
2 (6,2%)
11,4
19 (11%)
9,7
2 (4%)
2 (6,2%)
5 (2,7%)
3 (6%)
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 41 - Nº 3 de 2015
291
Nuestra serie
Nº pacientes/
colgajos
Camporro-Fernández, D., Ontaneda-Rubio, A., Castellanos-Morán M.
pero con retardo de consolidación a las 12 semanas, se reevalúan para aporte de injerto óseo de forma diferida.
Este protocolo no pretende ser un axioma en el tratamiento de estos pacientes. Simplemente resume nuestra
visión para abordar este tipo de lesiones.
Conclusiones
Fig. 5. Protocolo general de actuación en las fracturas abiertas de tibia Gustilo IIIB-IIIC (COT: Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. CP: Servicio de Cirugía Plástica).
292
nica en los pacientes tratados con clavo endomedular en la
serie de Rhode. Esto no se ve en las series de Gopal y col.
(20) y en la de Conroy y col. (21) que usan de forma predominante la fijación ósea con clavo endomedular; pero
también vemos que estas 2 series reflejan los menores tiempos de cobertura (Tabla V). Los casos de fracaso de reconstrucción que conllevan amputación se asemejan en las
6 series, excepto en la de Çeliköz y col. (22), en la que el
número es más elevado (un 10% de las amputaciones primarias); probablemente la causa es que en su serie los casos
proceden de traumatismos balísticos de muy alta energía.
Hemos encontrado útil nuestro protocolo general de
actuación con estos pacientes (Fig. 5). La estabilización
ósea y el desbridamiento óseo precoces permiten realizar
en el primer día una clasificación adecuada de la lesión.
En los días 2 y 3 se reevalúa el desbridamiento y se valora
el estado vascular del miembro afecto. Entre los días 5 y
10 se haría la cobertura definitiva según los parámetros
establecidos. Los cultivos de hueso obtenidos el día de la
cobertura determinarán el tipo y duración del tratamiento
antibiótico complementario. En 21 días se puede obtener,
en pacientes sin complicaciones, el alta hospitalaria. Los
pacientes con defectos segmentarios de tibia menores de
6 cm y con pérdida cortical de más del 50%, son reingresados en un plazo de 4 a 6 semanas para aportarles injerto
óseo precoz. Los pacientes sin defecto óseo segmentario
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 41 - Nº 3 de 2015
Tras 4 décadas de experiencia microquirúrgica, no
existe un consenso absoluto acerca de cuál es el mejor
protocolo y/o estrategia en el tratamiento y cobertura de
las fracturas abiertas de tibia producidas por traumatismos de alta energía. En nuestra serie de pacientes, las decisiones se individualizaron para cada caso y se tomaron
por consenso. La consideración funcional debe ser mandatoria antes de continuar adelante con la reconstrucción
de estas extremidades. La efectiva y precoz estabilización ósea, el desbridamiento agresivo y la colaboración
interdisciplinar, son imprescindibles para alcanzar el
éxito terapéutico.
En estos pacientes sin embargo, la clave continúa
siendo una adecuada cobertura vascularizada. El tipo de
colgajo libre a emplear siempre irá en función de las características y ubicación de la herida, del estado de los
vasos receptores y de los tejidos circundantes. Con un
trabajo exhaustivo y coordinado hemos conseguido en
nuestra serie un 94% de salvamento de extremidades.
Dirección del autor
Dr. Daniel Camporro Fernández
C/Benedicto Santos López, 2, 5ºG
33013 Oviedo (Asturias), España
Correo electrónico: [email protected]
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