Cirugía reconstructiva maxilofacial

Cirugía reconstructiva en la cirugía maxilofacial
1.− Introducción
a.− Objetivos
Las metas fundamentales de la cirugía reconstructiva son solucionar el problema dejar una correcta
funcionalidad con una estética aceptable.
b.− Indicaciones
Está indicada en todas aquellas situaciones en las que haya pérdida de sustancia como:
• Cirugía Oncológica: es la principal indicación
• Grandes Traumatismos
• Infecciones
• Pérdida de sustancia (Quistes. T.Odontogónico)
• Artropatia ATM
• Cirugía Craneofacial
• Cirugía Estética
c.− Elementos de reconstrucción
Injertos (piel, mucosa, cartílago, hueso etc.)
• Autoinjerto: Misma persona
• Isoinjerto: Ind. genéticamente idénticos
• Aloinjerto: Ind. genéticamente distintos
• Xenoinjerto. Especies distintas
Colgajos pediculados y ramdomizados
Ccolgajos microvascularizados
Biomateriales
• Metales (acer inox, vitatio, titanio).
• Textiles (teflón. proplast etc.)
• Plásticos (metil−metacrilato, ac poliiác).
• Elastómeros. Silicona.
• Biocerámicas. Hidroxiapatita.
Prótesis y epitesis
Es fundamental difereciar entre colgajo e injerto:
• Colgajo: tejidos que aportan su propia vascularización
• Injerto: no tiene su propia vascularización
2.− Injertos
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Consiste en transferir tejidos de una parte del cuerpo a otra que está mortificada o lesionada. Su función es
cubrir (para lo que se usará piel), rellenar (se utilizará grasa), conectar (emplearemos nervio), o dar soporte
(pondremos hueso).
El éxito depende de la vascularización, por lo que es fundamental, para ello procuraremos la existencia de
lecho vascular (poca grasa), una superficie de contacto y aproximación adecuada e inmovilización
Los injertos pueden ser de:
• Piel: Pueden ser de piel total o parcial. El total se obtiene con bisturí frío y el parcial con
dermatotomo. Las zonas dadoras varian según necesidades. En ocasiones podemos utilizar expansores
de piel (inyectamos suero en las proximidades de la lesión para conseguir más piel)
• Mucosa: Podemos usar mucosa bucal para conjuntiva
• Fascia: Se usan pericráneo, fascia temporoparietal y lata. Sobre todo para duramadre
• Grasa: Se usa como injerto dermograso para relleno. La bola de Bichat es muy utilizada sobre todo
para tapar fístulas orosinusales que pueden aparecer, por ejemplo, al quitar una muela del juicio.
• Vasculares: la más utilzada es la safena. Se puede usar para microcirugía.
• Nerviosos: Se usan los n. auricular mayor, sural, sobre todo para la reconstrucción del nervio facial.
• Cartílago: Se emplean el cartílago auricular, nasal, costal (7, 8, 9, 10) para reconstrucción articular o
auricular esculpir forma de oreja.
• Óseos
♦ Cresta iliaca (cortical interna, ambas o esponjosa) Es muy buen hueso para injerto
♦ Costilla: para cóndilo de ATM
♦ Galota (zona parieto−occipital) sólo se coge la cortical externa, que es fácil de extraer, se
usaba mucho para suelo de la órbita, pero hoy se usan biometales.
♦ Tibia
♦ Mandíbula (sinfisis y trígono)
3.− Colgajos
El colgajo mantiene su contacto vascular, disponiendo de arteria y vena propias (pediculados) o
Vascularización ramdomizada.
En 1965 Bakamjian revolucionó la cirugía reconstructiva con la descripción del colgajo deltopectoral.
a.− Clasificación (Daniel)
Movimiento:
• Locales
♦ Rotación
♦ Avance
♦ Interposición
• A distancia
♦ Directos
♦ Tubulares
♦ Microvascularizados
Vascularización:
• Musculocutáneos
• Septocuiáneos
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Composición:
• Miocutáneos
• Osteocutáneos
• Osteomiocutáneos
• Sensoriales
• Fasciocutaneos
• Musculares
b.− Colgajos locales
Colgajos locales son los que se diseñan en el área anatómica a reconstruir. (cercanos). Dependiendo de la
localización del defecto existen múltiples posibilidades de diseño. Desde un punto de vista didáctico podemos
considerar únicamente dos:
• Reconstrucción de áreas dérmicas
• Reconstrucciones más complejas (incluyen otros tejidos) Las reconstrucciones más complejas
mediante colgajos locales dependen básicamente del área anatómica y del tejido deficitario
En este punto no debemos olvidar que el objetivo fundamental es conseguir una buena funcionalidad con una
aceptable estética.
Los principales colgajos locales son:
• Colgajo de Abbe−Estlander (1/3−2/3 labio)
• Colgajo de Karapandkic (3/4 labio)
• Colgajo de Masetero (parálisis facial)
• Colgajo de fascia temporoparietal (duramadre)
• Colgajo de músculo temporal
♦ Pediculo: arterias temporales profundas anterior y posterior, y venas correspondientes.
♦ Muy versátil y seguro.
♦ Se usa para déficits orbitarios, parálisis facial, tras hemimaxilectomias. Se pasa nbajo el
zigomático, se abre en abanico en la boca y se reonstruye el paladar)
c.− Colgajos a distancia
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Son aquellos diseñados sobre otra área anatómica. Los hay pediculados (sobre todo) y microvascularizados
• Deltopectoral (Bakamjian)
• Dorsal ancho (lattisimus dorsi)
• Trapecial (Demergasso)
• Serrato anterior
• Pectoral
♦ Pedículo: Arteria toracoacromial rama de axilar.
♦ Muy empleado para reconstrucción de cavidad oral (suelo de la boca).
♦ Muy bueno
♦ Primero salen pelos en la boca pero luego se metaplasma y desaparecen.
4.− Microcirugía. Colgajos Microquirúrgicos
a.− Concepto
Injertos de tejido autólogo con pédiculo eurovascular propio, que se transfieren y anastomosan a las
estructuras neurovasculares de la zona receptora (es decir, son colgajos libres anastomosados mediante
microcirugía)
Las técnicas microquirúrgicas permiten reconstrucciones de estructuras complejas con mejores resultados
estéticos y funcionales que otras técnicas convencionales Y mejor calidad de vida para el paciente.
b.− Ventajas y desventajas
Ventajas
• Mejoran aporte sanguíneo de área receptora.
• Más libertad en posicionamiento de colgajo.
• Menos morbilidad de área donante.
• Posibilidad de reconstrucción primaria.
• Variedad de tejidos donantes.
• Mejor funcionalidad y estética.
• Mayor vitalidad: Resistencia a radioterapia posterior
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Desventajas
• Mayor tiempo quirúrgico (7−12 h).
• Se necesitan dos equipos entrenados.
• Técnica compleja.
• Estabilidad hemodinámica del paciente.
• Se requiere una mínima infraestructura y un equipo entrenado.
c.− Elección del colgajo
Dependerá de las características del defetco, de las del colgajo y de las del pedículo, así como de la
experiencia del equipo quirúrgico
Es decir de según lo que queramos, por ejemplo al elegir tendrems que valorar si necesitamos mejor piel o
mejor hueso:
Mejor piel
Mejor hueso
Radial
Escapular
Peroné
Cresta Iliaca
d.− Requerimientos locales. Anastomosis
Se necesitan vasos de diámetro superior a 0.8 mm, con un diámetro análogo y disposición final paralela a eje
longitudinal del cuello. Para lo cual es imprescindible respetar los vasos cuando se limpia la zona.
Arterias
• Tiroidea sup
• Facial
• Tiroidea inf
• Carótida ext
Venas
• Yugular externa
• Yugular interna
• Tronco tirolinguofacial
e.− Técnica
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• En primer lugar se fija colgajo (se dan unos puntos).
• Inmovilizar vasos con clamps vasculares.
• Sutura mediante puntos sueltos o continua.
• Nylon o polipropileno de 8−10 ceros.
• Sutura término−terminal o término−lateral.
• Microscopio o gafas lupa.
f.− Medicación
◊ Dextrano 40. Se empieza a utilizar 1 hora antes de la microsutura durante 5 días
(500cm3/12 h).
◊ AAS tras dextrano a dosis de 80mgr/24h durante 15 a 60 dias.
◊ En quirófano:
♦ Heparina NA en solución salina 2000UI/400cc.
♦ Lidocaina al 2%.
g.− Complicaciones (Fallo del colgajo)
◊ Tromboembolismo (vigilar aspecto (el color es fundamental) del testigo).
◊ Lesión por fallo anastomosis o por isquemia.
◊ El tiempo crítico de isquemia es de 4−6 h. Si se detecta la isquemia por la
observación del colgajo y se reopera en estas 4−6 horas aumentan las posiblidades de
recuperación.
h.− Recuerdo histórico
• 1960 Jacobson y Suarez: Microscopio
• 1964 Smith 1" sutura nerviosa.
• 1972 Han y Daniel 1° colgajo de uso clínico.
i.− Colgajos microquirúrgicos
Fascio−cutáneos
• Radial (Chino)
♦ Vasos: Arteria Radial; Venas concomitantes, cefálica y basílica.
♦ Tejido:
◊ Piel: desde la fosa antecubital al pliegue flexor de la muñeca
◊ Nervio: rama lateral de cutáneo antebraquial
◊ Músculo y tendones: Braquioradial y tendón del palmar mayor.
◊ Hueso no es recomendable, pero en Burgos se hace (y es que somos especiales)
♦ Indicaciones: Intraoral y Extraoral (labio)
♦ Morbilidad :
◊ Estética
◊ Exposición de tendón
◊ Trastornos sensitivos
◊ Rotación
♦ Para tapar la zona se usa piel inguinal.
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• Lateral del brazo
• Lateral del muslo
Osteo−mio−cutáneos
• Cresta iliaca
♦ Vascularización: arteria circunfleja iliaca profunda (rama iliaca externa), dos venas por
arteria.
♦ Tejido:
◊ Hueso (12−14cm)
◊ Piel (desde la espina iliaca a la espina de escápula)
◊ Músculo (oblicuo menor)
♦ Indicaciones:
◊ Reconstrucción de mandíbula y maxilar sup.
◊ Una utilidad no microquirúrgica es tomar hueso de la creta iliaca, trocearlo y añadir
bicarbonato y plasma rico en plaquetas, esta pasta se usa para sustituir hueso.
♦ Morbilidad: Hernia abdominal, alteraciones de la marcha, lesiones nerviosas (femorocutáneo,
femoral)
• Peroné
♦ Vascularización: arteria peronea; dos venas comitantes de la arteria peronea
♦ Tejido:
◊ Hueso; (20−25 cm) Se dejan 7 cm para el tobillo y 7 para la rodilla
◊ Piel
◊ Músculo: Flexor largo del primer dedo
♦ Indicaciones:
◊ Reconstrucción mandibular
◊ Maxilar superior
♦ Morbilidad: Pie caído (n. peroneo), edema.
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• Escapular dorsal
♦ Vascularización: arteria subescapular, ramas circunfleja escapular y toracodorsal; venas
concomitantes
♦ Tejido:
◊ Piel (escapular, paraescapular y dorsal ancho o megaflap) Da mucha piel.
◊ Hueso (borde lateral de escápula y punta)
◊ Músculo (dorsal ancho y serrato anterior)
♦ Indicaciones:
◊ Reconstrucciones de 1/3 medio facial,
◊ Defectos orofaciales con mandíbula.
◊ Sindrome de Romberg.
♦ Morbilidad:
◊ Cicatriz inestética,
◊ Pérdida del pliegue axilar posterior
Músculo cutáneos
• Recto abdominal
♦ Vascularización: aa. epigástricas inferior y superior; vena epigástrica profunda inferior
♦ Tejido:
◊ Piel (diseño en área paraumbilical)
◊ Músculo recto.
♦ Indicaciones:
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◊ Defectos de mejilla espesor total
◊ Base de cráneo
◊ Reconstrucción intraoral (lengua)
• Gracilis
• Dorsal
Viscerales
• Gastro−omental
Esto no venía en ningún lado normal, ni en el Durán ni en el Balibrea de oferta, así que están las diapositivas
completadas con lo que dijo en clase y ordenadas.
Dijo que era importante:
• La diferencia entre injerto y colgajo
• El colgajo del m. temporal
• El colgajo del m. pectoral
• La elección de los colgajos microquirúrgicos
• El colgajo radial
• El colgajo recto abdominal
Y no era importante (vamos que parece que no van a preguntar)
• La clasificación de Daniel de los colgajos
• El colgajo escapular−dorsal
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