Protocolo diagnóstico de las anemias microcíticas

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 28/09/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
08 PROT20 (1363-65).qxp
30/10/08
11:15
Página 1363
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de las anemias
microcíticas
I. Muñoz Rojasa, M. Bastos Oreiroa, A. López de la Guíaa y F. Hernández Navarroa,b
a
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. bUniversidad Autónoma de Madrid. Tres Cantos. Madrid.
Introducción ..........................................................................................................................................................
La clasificación morfológica de las anemias, teniendo en
cuenta el volumen corpuscular medio (VCM), es una
clasificación útil desde el punto de vista práctico, pues
limita las posibilidades diagnósticas. Las anemias
microcíticas son aquellas que cursan con la disminución del
VCM por debajo de 82 fl. Desde un punto de vista
fisiopatológico, cualquier alteración en los componentes de
la hemoglobina (grupo hemo, cadenas de globina y hierro)
determina la disminución en la concentración de
hemoglobina y la disminución del tamaño del hematíe
(tabla 1):
1. En las talasemias y hemoglobinopatías la anemia es
consecuencia de la disminución o alteración en la síntesis
de las cadenas de globina.
2. En las anemias sideroblásticas es consecuencia de la
alteración en la síntesis del grupo hemo.
3. En las anemias ferropénicas es por deficiencia de hierro.
4. En la anemia de los trastornos crónicos es la “mala
utilización” del hierro.
El diagnóstico diferencial de la anemia microcítica no suele
plantear dificultades: la ferropenia es la causa más
frecuente. Así, en la práctica clínica es más útil iniciar el
estudio de una anemia microcítica con el estudio del
metabolismo del hierro que solicitar la electroforesis de
hemoglobinas para confirmar el diagnóstico de talasemia o
TABLA 1
Clasificación de las anemias microcíticas
Anemia ferropénica
Ingesta de hierro disminuida (infancia)
Enfermedad de la hemoglobina H,
hemoglobina Lepore, hemoglobina E,
etc.
Disminución de la absorción de hierro
Síndrome de malabsorción
Resección gástrica
Aumento de las necesidades de hierro
Embarazo
Hemólisis intravascular
Pérdida sanguínea
Gastrointestinal: úlcera péptica,
varices esofágicas, procesos
malignos,
helmintiasis, etc.
Genitourinarias: pérdida menstrual,
fibromas uterinos, neoplasias
malignas
Otras: hemoptisis recurrente,
atrapamiento de sangre en el equipo
de diálisis
Talasemias y hemoglobinopatías
Beta-talasemia maior, minor o
intermedia, alfa-talasemia, deltabetatalasemia, etc.
Anemias sideroblásticas
Anemias sideroblásticas congénitas
Anemias sideroblásticas adquiridas
Idiopática
Fármacos y químicos: plomo, etanol,
tuberculostáticos, cloramfenicol,
citostáticos
Complicaciones de otras
enfermedades
Hematológicas: anemias
hemolíticas crónicas, mielofibrosis,
etc.
Neoplásicas: linfoma
Inflamatorias: artritis reumatoide
Metabólicas: uremia, mixedema
Anemia grave asociada a infección,
inflamación o proceso maligno
Anemia de los trastornos crónicos
(suele ser normocítica)
el estudio de médula ósea ante la sospecha de anemia
sideroblástica.
...........................................................................................................................................................................................
Protocolo diagnóstico de las
anemias microcíticas
Anamnesis
Es importante realizar una correcta anamnesis, recogiendo
antecedentes familiares, comienzo de la sintomatología (congénita o adquirida), pérdidas sanguíneas (digestivas, ginecológicas), ingesta de fármacos o tóxicos, hábitos alimenticios y
otras comorbilidades, así como una completa exploración física.
Hematimetría
Al enfrentarnos al estudio diagnóstico de una anemia microcítica, debemos comenzar por analizar los datos de la hematimetría. La incorporación de autoanalizadores en los laboratorios de hematología proporciona de forma sistemática,
junto a la concentración de hemoglobina, los índices eritrocitarios. De ellos, el VCM permite una primera aproximación diagnóstica, pero es importante recordar que no informa sobre características morfológicas distintas del tamaño ni
sobre la existencia de poblaciones eritrocitarias con diferentes formas y/o tamaños, para lo cual podemos apoyarnos en
Medicine. 2008;10(20):1363-5
1363
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 28/09/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
08 PROT20 (1363-65).qxp
30/10/08
11:15
Página 1364
VCM < 82
ADE alto
ADE normal
Estudio del hierro
Estudio del hierro
Hierro < 60
Ferritina baja
IST < 10%
Hierro normal
Ferritina normal
IST normal
Hierro normal o bajo
Ferritina alta
Estudio MO
Tinción de Perls
Anemia ferropénica
Hierro normal o alto
Ferritina normal
Negativo
Electroforesis
Positivo
Hierro medular alto
Sideroblastos bajo
Hierro medular alto
Sideroblastos alto
Anemia por trastornos
crónicos
Anemia sideroblástica
Talasemia
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de las anemias microcíticas.
ADE: amplitud de distribución del tamaño eritrocitario; IST: índice de saturación de la transferrina; MO: médula ósea; VCM: volumen corpuscular medio.
otros parámetros que informan sobre las características de
los eritrocitos, sin la necesidad de realizar de forma sistemática una extensión de sangre periférica. Estos parámetros son
el histograma de frecuencias o imagen de la distribución de
los eritrocitos según tamaño y el ADE (amplitud de distribución del tamaño eritrocitario) o RDW (red cell distribution
width), que representa una medida de la dispersión del histograma y, por tanto, informa de la homo o heterogeneidad de
la población eritrocitaria, es decir, de la anisocitosis. Su valor normal es de 13 ± 1,5, y se eleva cuando existen poblaciones eritrocitarias de diferente tamaño.
En nuestro medio es muy importante hacer el diagnóstico diferencial entre anemia ferropénica y rasgo talasémico.
En la anemia ferropénica existe una disminución proporcionada del VCM con el hematocrito y con la disminución de la
concentración de hemoglobina. En la talasemia hay un aumento del número de hematíes y el VCM es desproporcionadamente bajo con respecto al grado de anemia. La relación entre el VCM, concentración de hemoglobina y número de
hematíes se expresa mediante el índice de England, que será
positivo en la ferropenia y negativo en la talasemia, y mediante el índice de Mentzer, que será superior a 13 en la anemia ferropénica e inferior a 13 en el rasgo talasémico (tabla
2). Estos índices pueden ser utilizados como prueba inicial
de escrutinio, pero son necesarios otros estudios para confirmar el diagnóstico.
1364
Medicine. 2008;10(20):1363-5
TABLA 2
Diagnóstico diferencial de ferropenia y talasemia
Índice de England = VCM - [hematíes (en millones) - (Hb x 5) - 3,4]
Índice de Mentzer = VCM / hematíes (en millones)
Hb: hemoglobina; VCM: volumen corpuscular medio.
Estudio del metabolismo del hierro
El estudio del metabolismo del hierro permite no sólo hacer
el diagnóstico diferencial entre ferropenia y rasgo talasémico, sino también con las anemias sideroblásticas y la anemia
de los trastornos crónicos. La sideremia presenta valores en
sangre marcadamente fluctuantes y también puede estar descendida en la anemia de los trastornos crónicos, por lo que
no es útil para el diagnóstico diferencial. La transferrina y la
saturación de la transferrina, aunque más útiles que el hierro
sérico, tienen también sensibilidad baja, ya que sufren modificaciones en algunos estados como el embarazo y con la ingesta de ciertos fármacos1. La ferritina sérica es un marcador
apropiado para estimar el depósito de hierro en el organismo, y es
uno de los parámetros de elección para el inicio del estudio de esta
patología; valores de ferritina por encima de 100 ng/ml descartarían la deficiencia de hierro2 mientras que por debajo de
15 ng/ml la especificidad es del 99% para el diagnóstico de
ferropenia. La sensibilidad, por el contrario, es marcada-
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 28/09/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
08 PROT20 (1363-65).qxp
30/10/08
11:15
Página 1365
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS ANEMIAS MICROCÍTICAS
mente inferior (59%)3, debido a que la ferritina es un reactante de fase aguda4. Se ha tomado el valor de 45 ng/ml
como límite para llegar a la óptima relación sensibilidad/especificidad. Así, entre 45 ng/ml y 100 ng/ml resulta difícil diferenciar si la ferritina representa los niveles reales de depósito del hierro o está elevada a consecuencia de un proceso
inflamatorio sistémico. En estas situaciones resultaría útil la
determinación del nivel plasmático del receptor soluble de
transferrina (que no se modifica por los procesos inflamatorios) y la relación entre éste y la ferritina: el índice R-Tfs/
ferritina. Un resultado elevado apoya el diagnóstico de ferropenia5-8.
Electroforesis de hemoglobinas
Una vez descartada la ferropenia, es preciso investigar como
posible causa de anemia microcítica la presencia de una hemoglobinopatía. Habitualmente estas entidades se diagnostican en la infancia, mientras que los adultos con talasemia
son, en general, heterocigotos para la forma alfa o beta e incluso pueden no presentar anemia. El diagnóstico se realizará con la determinación de la HbA2, HbF y electroforesis de
hemoglobina. Para las variantes alfa se realizan estudios moleculares específicos9.
Biopsia de médula ósea
En el grupo de pacientes en los que la etiología de la anemia
no es concluyente por los análisis previamente mencionados,
será necesaria la realización de un aspirado de médula ósea
para llegar al diagnóstico, lo que permite, entre otras cosas,
la medición del depósito de hierro mediante la tinción de
Perls.
En la figura 1 se resume el proceso diagnóstico de las
anemias microcíticas.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
Ensayo
clínico
controlado
✔
✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
1. •• Guyatt GH, Patterson C, Ali M, Singer J, Levine M, Turpie I,
✔
et al. Diagnosis of iron-deficiency anemia in the elderly. Am J Med.
1990;88:205-9.
2. • Killip Sh, Bennet J,Chambers M. Iron deficiency anemia. Am Fam
✔
Physician. 2207;75:671-8.
3. Guyatt GH, Oxman AD, Ami M, William A, McIlroy W, Patterson C.
✔
Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview. J Gen Intern Med. 1992;7:145-53.
4. Torti F, Torti S. Regulation of ferritin genes and protein. Blood.
✔
2002;99:3505-16.
5. Punonnem K, Irjala K, Rakamaki A. Serum transferrin receptor and its
✔
ratio to serum ferritin in the diagnosis of iron deficiency. Blood.
1997;89:1052-7.
6. • Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J
✔
Med. 2005;352:1011-23.
7. •• Malope B, MacPhail A, Alberts M. The ratio of serum transfe✔
rrin receptor and serum ferritin in the diagnosis of iron status. Br J
Hematol. 2001;115:84-9.
8. Chen YC, Hung SC, Tarng DC. Association between transferrin recep✔
tor-ferritin index and conventional measures of iron responsiveness in
hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2006;47:1036-44.
9. Sangkitporn SK, Wangkahat K, Sangnoi A, Songkharm B, Charoenporn
✔
P, Sangkitporn S. Rapid diagnosis of alpha(o)-thalassemia using the relative quantitative PCR and the dissociation curve analysis. Clin Lab Haematol. 2003;25:359-65.
Medicine. 2008;10(20):1363-5
1365