La difusión de la Tomografía Computada en los

La difusión de la Tomografía Computada
en los Estados Unidos *
H. David Banta **
Desde su introducción en los Estados Unidos en el
verano de 1973, el tomógrafo computarizado ha servido para ejemplificar los problemas que enfrenta
este país para desarrollar políticas destinadas a controlar la tecnología médica. Su difusión ha sido
extraordinariamente rápida, y en razón de una inversión de capital de 500.000 dólares por tomógrafo, se
ha gastado millones para adquirir esta tecnología.
Controlar esa difusión fue una de las primeras tareas
para las nuevas Health Systems Agencies y State
Health Planning Agencies desarrolladas por la legislación sobre planificación en salud de 19741. A pesar
de su rápida aceptación por parte de la comunidad
médica, los tomógrafos han sido citados a menudo
como ejemplo de una tecnología cuya eficacia (o
beneficio) no ha sido demostrada completamente2, 3.
Cinco años después de su introducción siguen siendo estimulantes adelantos tecnológicos, aunque poco
se conoce sobre cómo este instrumento de diagnóstico ha cambiado la terapia, y virtualmente nada
sobre su impacto en la recuperación del paciente.
Existe una poco confiable información que indica qué
pacientes pueden esperar beneficios de un tomógrafo y sigue siendo incierto el lugar que le corresponde
en la práctica médica.
El principal objetivo de este trabajo es presentar información detallada sobre la difusión de la tomografía computada en los Estados Unidos desde 1973
a 1977. La literatura sobre difusión de la tecnología
médica es bastante limitada4, 5 y el caso de la tomografía es probablemente el único cuyo esquema de
difusión puede ser documentado con seguridad
desde sus comienzos. Una finalidad secundaria es
demostrar de qué manera la expansión de la tomografía computada revela la debilidad de las políticas
públicas y privadas para la evaluación, la difusión y el
uso de la tecnología médica.
**
*
MÉTODO
En 1975 el autor desarrolló un inventario de tomógrafos computarizados que fue publicado como parte de
un informe de la Office of Technology Assessment
(OTA). El inventario incluía fabricante y tipo (de cabeza o cuerpo) de tomógrafo, el tipo de instalación en la
que estaba instalado, y la fecha de instalación. En
1976 el autor actualizó la lista, y eso contribuyó la
base para el informe final de la OTA1. En razón de
que el interés por el tema continuaba vigente, la lista
fue nuevamente actualizada durante el verano de
1978.
Los métodos utilizados para recoger la información eran similares en los tres inventarios. Se utilizaron múltiples fuentes, pues no existe una única
fuente confiable para tal información. La mejor fuente
de datos brutos es la Food and Drug Administration,
que exige a todos los médicos o instituciones que
poseen u operan tomógrafos, su registro. Sin embargo, ese registro no comenzó hasta 1975 y ha sido
incompleto hasta esa fecha. Una segunda fuente son
las agencias de planeamiento locales y estatales, que
mantienen registros de tal información, aunque también en forma incompleta. Puesto que estas agencias
no tienen autoridad sobre las instalaciones no hospitalarias, no recogen información de dichos tomógrafos. Además, en la mayoría de los casos las agencias
no están interesadas en la fecha de instalación ni en
los fabricantes, en algunos casos sólo tienen información sobre la aprobación de tomógrafos y no saben si
en la actualidad dichos tomógrafos siguen siendo
operables. Además hay otras fuentes de diverso tipo
que pueden ser utilizadas. Algunas agencias han
recogido información en áreas que no están bajo su
autoridad, especialmente concerniente a los primeros
tomógrafos instalados. En 1975, una lista compilada
por J. Lloyd Johnson Associates, en Chicago, fue
Director del programa de Salud de la Oficina de Evaluación de Tecnología del Congreso de los Estados Unidos.
Traducido de International Journal of Health Services, Vol. 10, pp. 251-269, 1980.
2
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
usada y cotejada con la lista de la OTA. Finalmente,
la literatura médica tiene considerable información
sobre tipos de tomógrafos y el momento de su instalación. A pesar de estas múltiples fuentes, la lista
compilada en 1978 contenía muchos blancos y un
considerable monto de información contradictoria En
tales casos, se tomó contacto con las instituciones
respectivas, siendo necesarios varios cientos de llamados telefónicos.
En general, los fabricantes no se han mostrado
dispuestos a cooperar brindando información sobre
los tomógrafos que han vendido. Sin embargo, a
comienzos de 1978 la National Electrical
Manufacturer Association publicó los resultados de un
estudio sobre instalación institucional de tomógrafos
en los EEUU que se basó en los informes de los fabricantes. Estaban incluidos ocho grandes fabricantes,
que habían instalado, en conjunto 921 tomógrafos
hasta 1977. Este autor encontró un total de 953 tomógrafos instalados por 13 compañías, lo que indica que
los datos presentados aquí son virtualmente completos hasta 1977. Las curvas de difusión de este trabajo sólo incluyen datos hasta diciembre de 1977.
Después de esa fecha los datos no son completos
por lagunas en el registro y otros problemas. Sin
embargo, los tomógrafos identificados en operación a
fines de mayo de 1978 están incluidos en los cuadros
de distribución.
Los datos de población se tomaron del Censo
de los EEUU6, Datos de población para Agencias de
Sistemas de Salud individual, fueron proporcionados
por la Administración de Recursos de Salud, del
Departamento de Salud, Educación Bienestar7. Datos
sobre el número de hospitales, tamaño y tipo se obtuvieron de la American Hospital Association8. La afiliación de hospitales a escuelas médicas se obtuvo de
la American Medical Association9.
La información internacional fue recogida por
Egon Jonsson, de SPRI, en Estocolmo, Suecia.
Otra información se tomó del informe de la OTA
sobre tomógrafos1.
Los primeros tomógrafos eran en su mayoría
de cabeza, aunque durante 1974 se instalaron dos de
cuerpo. Ese predominio continuó durante 1975. A
fines de ese año, 165 tomógrafos de cabeza y 37 de
cuerpo estaban operando. Durante 1976, sin embargo, se instalaron 185 tomógrafos de cuerpo y sólo 88
de cabeza, igualando prácticamente la proporción a
fines de 1976. Durante 1977 comenzaron a trabajar
400 tomógrafos de cuerpo y sólo 76 de cabeza. La
tendencia al predominio de los tomógrafos de cuerpo
continuó en 1978. En mayo de ese año funcionaban
701 tomógrafos de cuerpo y 341 de cabeza.
NÚMERO DE TOMÓGRAFOS
Al 30 de mayo de 1978, 1.042 tomógrafos estaban
en uso en los EEUU. Casi el 70 por ciento de los
mismos eran tomógrafos de cuerpo, es decir, captaban imágenes de todo el cuerpo, incluida la cabeza;
el resto eran tomógrafos de cabeza capaces de captar sólo la cabeza. La proporción de tomógrafos por
unidad de población era de 4,8 por cada millón de
habitantes.
La difusión de la tomografía computada fue
extraordinariamente rápida. Siguiendo el primer
tomógrafo instalado en junio de 1973, sólo otros seis
habían sido instalados a fines de ese año y 39 más
durante 1974. Hacia mediados de 1975, sin embargo,
se instalaban casi 20 tomógrafos por mes, y hacia
fines de 1976, 475 se encontraban en funcionamiento. Durante 1977 la tasa de instalación aumentó a
alrededor de 40 por mes y no mostraba signos de
decaer.
DE
1980
CUADRO 1: Tipo de tomógrafo y fabricante en uso. EEUU, mayo 1978
Fabricante
EMI-Ltd.
Ohio-Nuclear
General Electric
Pfizer
nº
Total
%
48,3
270
79,2
99
9,5
7
2,1
20
5,9
264
25,3
79
7,6
24
2,3
29
Varian
13
1,2
and Engineering
9
Searle
5
American Science
Phillips
Otros
Total
%
503
Syntex
Artronix
Cabeza
nº
6
11
1.042
2,8
16
23
4,7
6,7
Cuerpo
nº
233
248
%
33,2
35,4
92
13,1
9
1,3
79
1
11,3
0,1
13
1,9
0,9
9
1,3
0,5
5
0,6
1,1
100
6
5
341
1,5
100
6
701
0,9
0,7
0,9
100
FABRICANTES DE
TOMÓGRAFOS COMPUTADOS
La compañía inglesa EMI, Ltd., desarrolló el primer
tomógrafo e instaló casi todos los que empezaron a
operar en 1973 y 1974. Sin embargo, la alta demanda y los altos beneficios asociados con su fabricación
condujeron a muchas compañías a comenzar a producirlos. Los primeros informes indican que por lo
menos 19 compañías comenzaron a fabricar y vender
tomógrafos. Pfizer desarrolló un prototipo de tomógrafo de cuerpo y vendió 15 máquinas en 1975 y
otras 28 en 1976. Sin embargo, no fue capaz de controlar una porción sustancial del mercado, habiendo
vendido sólo el 7,6 % del total de tomógrafos en operación en mayo de 1978. Ohio-Nuclear también desarrolló un tomógrafo de cuerpo en 1974 instalando
14 máquinas durante 1975. La misma compañía vendió e instaló 107 tomógrafos de cuerpo en 1976 y
otros 101 en 1977. También desarrolló un tomógrafo
de cabeza, habiendo instalado 13 hacia fines de
1977. General Electric entró al mercado con tomógrafos de ambos tipos en 1976. Su reputación y excelente poder de venta hacían suponer que controlaría una
sustancial porción del mercado. Sin embargo vendió
sólo cuatro tomógrafos de cada tipo durante 1976, e
instaló 68 tomógrafos de cuerpo y 2 de cabeza durante 1977.
En total, en mayo de 1978, 13 compañías habían instalado tomógrafos computarizados. Esto incluía
una compañía alemana (2 aparatos) y una israelí (2).
3
La difusión de la tomografía computada en los Estados Unidos
Había noticias de que otras compañías habían desarrollado tomógrafos abandonando aparentemente la
empresa. Muchas de ellas habían fracasado en su
intento de controlar una parte sustancial del mercado.
Por ejemplo el tomógrafo de la American Science and
Engineering, desarrollado con el apoyo del National
Institute of Health, fue comprado por Pfizer, y la compañía alemana Siemens informó haber suspendido la
venta de su tomógrafo en este país.
Es imposible que se mantenga la rápida tasa
de difusión. El mercado parece haber perdido parte
de su interés. La tasa de difusión reciente probablemente refleja una demanda previa todavía insatisfecha. En 1975 se encargaron el doble de tomógrafos
de los que se compraron11; hacia fines de 1976, EMI
tenía un atraso de 250 órdenes12. Durante 1977 EMI
y Ohio-Nuclear aumentaron la producción, aunque un
fabricante estimaba que sólo 200 nuevas máquinas
serían encargadas en 1978, en comparación con las
400 de 197613.
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA
DE LOS TOMÓGRAFOS
Todos los Estados, el Distrito de Columbia y Puerto
Rico tienen tomógrafos. El mayor número se encuentra en California (196), Florida (74), Nueva York (72),
Illinois (62) y Texas (91). No los hay en la Samoa
Americana, Guam, las Islas Marianas y las Islas
Vírgenes.
Washington DC tiene la más alta tasa de tomógrafos por unidad de población (15,9 por millón de
hab.). También tienen importante número en proporción a la población: Nevada (11,1), California (9,0),
Dakota (6,2). Los Estados con una baja tasa son
Mississippi (2,1), Carolina del Sur (2,1), New Jersey
(2,1), Hawaii (2,3), Wyoming (2,5), Michigan (2,7),
Iowa (2,9). Puerto Rico tiene aproximadamente 1
tomógrafo por millón de habitantes.
En los Estados con un significativo número de
aparatos, la difusión en el tiempo ha sido generalmente similar. La distribución geográfica de las
máquinas de diferentes fabricantes es también generalmente similar en los diferentes Estados. Sólo Ohio,
donde el 43 % de los tomógrafos fueron fabricados
por Ohio-Nuclear, se separa significativamente de
ese modelo. En el interior de los Estados, sin embargo, la distribución es bastante desigual, con máquinas concentradas principalmente en las áreas urbanas. Un considerable número de Areas con servicios
de salud bajo mandato federal con alrededor de un
millón de habitantes cada una en promedio, no tienen
tomógrafos. La más grande (el Area Nº 5 en
Massachussets) tiene más de 950.000 habitantes. En
el otro extremo el Area de Servicio de Salud de Los
Angeles tiene 76 tomógrafos. Sin embargo, Los
Angeles no tiene la tasa más alta, con 11,0 tomógrafos por millón de habitantes. El Area Nº 7, en Florida,
que incluye West Palm Beach, tiene 14,1 tomógrafos
por millón y, como se mencionó más arriba,
Washington DC tiene 15,9 tomógrafos por millón de
habitantes.
DISTRIBUCIÓN INSTITUCIONAL
DE LOS TOMÓGRAFOS
Como muestra el Cuadro 2, 189 tomógrafos, o sea el
17,3 % del total, están ubicados en consultorios privados y clínicas. Los hospitales cuentan con otros 856
tomógrafos (82,1 %). Otros 6 aparatos (0,6 %) han
sido instalados para ser portátiles y pueden ser llevados de hospital en hospital. Tales aparatos móviles
pueden tener hasta seis hospitales clientes, haciéndose posible de este modo a los pequeños hospitales
el acceso a los mismos14. Esta modalidad está creciendo rápidamente, aunque no existe evidencia de
que la alta calidad de las imágenes pueda ser obtenida y mantenida en todo momento.
CUADRO 2: Distribución de los tomógrafos
en vuelos por tipo de Institución
Tipo de Institución
Todos los Hospitales
Tomógrafos móviles
Consultorios y clínicas
Total
Número de
Instituciones
con tomógrafos
758
6
175
939
Número de
Tomógrafos
computarizados
856
6
180
1.042
Una hipótesis explicativa sería que a medida que
los tomógrafos institucionales se hacen accesibles, los
de consultorios privados dejan de instalarse. La tasa de
instalación en consultorios privados permaneció constante en 1976 y 1977. Un considerable número de estas
instalaciones privadas están relacionadas con prácticas
de grandes grupos, tales, por ejemplo, la Clínica Mayo
y la Leahey. Muchas, si no la mayoría de las demás,
están ubicadas en clínicas de radiología.
El número de tomógrafos privados varia considerablemente en las diferentes áreas del país. Unos
pocos estados no los tienen. Oklahoma y Oregon son
los estados que tienen el mayor número de tomógrafos (12 y 11, respectivamente) ninguno de los cuales
está en una instalación privada. Entre los estados con
un alto porcentaje de tomógrafos privados están
Nueva York (34,7 %), Washington (28,6 %),
Massachussets (23,5 %) y Maryland (23,5 %). Con
una alta tasa de tomógrafos privados por unidad de
población se incluye a Florida (2,2 por millón),
Georgia (1,4 por millón), Nueva York (1,4 por millón)
y California (1,4 por millón).
Pocas Health Service Areas tienen suficientes
tomógrafos privados para lograr conclusiones útiles.
Es de valor destacar, sin embargo, que el Área Los
Ángeles tiene el 34,2 por ciento de sus 76 tomógrafos
en localizaciones privadas y la correspondiente a la
Ciudad de Nueva York el 30,3 % de sus 33 tomógrafos en la misma condición.
Los hospitales cuentan con 856 tomógrafos
para 758 instituciones (algunas instituciones tienen
hasta cuatro tomógrafos). Una abrumadora mayoría
de estas instituciones son hospitales comunitarios sin
fines de lucro, con servicios generales médicos y quirúrgicos.
4
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
Unos pocos hospitales de niños y un hospital
psiquiátrico tienen tomógrafos. Treinta y siete hospitales estatales los poseen, virtualmente todos son
hospitales de enseñanza. Menos de 100 hospitales
públicos locales tienen tomógrafos. En total, 120 hospitales públicos estatales y locales en un universo de
1.780 de tales hospitales, tienen tomógrafos.
Similarmente 20 hospitales federales entre 377 los
tienen. Además, por encima de 60 de los 751 hospitales propiedad de inversionistas tienen esa tecnología; casi los dos tercios de los mismos están en
California y Florida, aunque sólo el 32 % de esos hospitales están ubicados en dichos estados.
Mientras, en general, los grandes hospitales
urbanos tienen tomografía computada, hay muchas
importantes excepciones. Sólo uno de los hospitales
de la ciudad de Nueva York, el Bronx Municipal, tiene
un tomógrafo. Muchos grandes hospitales públicos
cuya principal clientela es la población de menores
recursos carecen de tomógrafos, por ej. el Bellevue y
el King County, en Nueva York, el Charity Hospital
(Nueva Orleans), Cook County (Chicago) y el
Clevelanda Metropolitan.
Mientras sólo el 12,5 % de todos los hospitales
comunitarios posee tomografía computarizada, más
del 73 % de dichos hospitales con 500 camas o más
tiene por lo menos uno. La difusión de la tomografía
siguió el modelo de otras tecnologías médicas muy
costosas en tanto los mayores hospitales fueron también los primeros en adoptar cobalto, electroencefalografía y unidades de terapia intensiva15.
Otro rasgo que caracteriza a los hospitales que
se han ubicado entre los primeros en adquirir tomógrafos, es su adscripción a una escuela médica. En
mayo de 1977, 89 de las 113 escuelas médicas reconocidas tenía conexión con un hospital que poseía un
tomógrafo. En este estudio, sólo siete escuelas médicas en los EEUU aparecen no poseyendo tomógrafos
en un hospital anexo. Además, la Universidad de
Puerto Rico no tiene tomógrafo (los tres existentes en
la isla están en instalaciones privadas).
Se conoce poco sobre los modelos de propiedad de los tomógrafos. Los que están en instalaciones privadas o bien son propiedad de o están alquilados por los médicos. Por lo menos el 10 % de los 637
identificados en junio de 1977 eran propiedad o estaban alquilados por médicos, pero ubicados en hospitales. Es un modelo común para los médicos instalar
un tomógrafo en un espacio alquilado en un hospital
y operarlo privadamente (dicho tomógrafo habría sido
contado como perteneciente a un hospital en este
estudio).
No existen grandes diferencias en tipo o fabricante de tomógrafo por ubicación. Se podría haber
esperado que los aparatos de cabeza, que requieren
menores inversiones de capital estuvieran concentrados en instalaciones privadas, pero no es ese el caso.
zado. La mayoría de los países han restringido su
difusión. Mientras en la mayoría de los casos tales
limitaciones han tenido origen presupuestario,
muchos países han establecido tasas de instalación
por densidad de población. Por ejemplo, la tasa
común en Europa Occidental es dos tomógrafos por
millón de habitantes16.
Aunque el tomógrafo se desarrolló en
Inglaterra y la primera unidad operacional se instaló
en Londres en 1971, ha habido cautela en la adquisición de aparatos: En la primavera de 1978 en la totalidad del Reino Unido había sólo 52 tomógrafos, o
sea casi uno por millón de habitantes. En el mismo
lapso EMI Ltd. había instalado más de 500 aparatos
en EEUU.
Otros países han desarrollado tomógrafos.
Compañías de Alemania, Israel y Japón presentan
aparatos en el mercado. Siemens, la compañía alemana, ha producido muchos de los aparatos que operan en Europa, fuera del Reino Unido, pero no compite en el mercado estadounidense. La compañía japonesa Toshiba, produce tomógrafos en Japón y está
llegando al mercado internacional. C.G.R., una compañía francesa, alcanzó a producir el tomógrafo, y la
política nacional del país es no adquirir aparatos
fuera del mercado interno.
El Cuadro 3 muestra el número de tomógrafos
y tasas de población por algunos países desarrollados. Los EEUU tienen más tomógrafos por población
que cualquier país en el mundo.
COMPARACIONES INTERNACIONALES
La tomografía computada ha sido un resultado de la
política sanitaria en gran parte del mundo industriali-
DE
1980
CUADRO 3: Número de tomógrafos
instalado al 31/3/78 en algunos países
País
Estados Unidos
Japón
Gran Bretaña
Alemania Oc.
Tomógrafo Tomógrafo
de cabeza
337
180
36
16
292
52
por millón
de hab.
4,6
2,6
0,9
93
1,5
8
5
13
1,6
Noruega
2
Finlandia
112
1.005
Tomógrafo
42
10
Dinamarca
668
Total
51
Francia
Suecia
de cuerpo
2
1
2
4
1
0
12
6
3
1
0,2
1,5
0,6
0,2
IMPLICACIONES FINANCIERAS
En razón del alto costo de compra y operación de la
tomografía computada, la cuestión de la relación
entre costo y efectividad ha sido planteada repetidamente. Mientras los primeros tomógrafos de cabeza
costaban más de 300.000 dls. y los de cuerpo más de
400.000, los últimos modelos han aumentado el precio de cada uno a más de 500.000 dls.
Recientemente algunas compañías han comenzado
a vender tomógrafos de cabeza por 100.000 dólares.
Así, con un precio promedio para todos los aparatos
en uso en EEUU aproximado a 500.000 dls. el capital
total invertido por nuestra sociedad supera los 500
millones.
La difusión de la tomografía computada en los Estados Unidos
La mayoría de las estimaciones de gasto anual
de operación de un tomógrafo se han basado en una
tasa de 3.000 exámenes por año, y varían entre
259.000 a 379.000 dls, o desde 86 a 126 dls. por examen1. Estos gastos están divididos en gastos técnicos, de los cuales el mayor componente es la amortización del capital de compra, y gastos profesionales,
referidos al costo de los servicios médicos. Cuando la
utilización es menor, el costo por aparato aumenta.
Puesto que los tomógrafos de cuerpo se utilizan más
que los de cabeza, este hecho favorece a los primeros. Además existe información indicando que existen
aparatos que no llegan a los 3.000 exámenes anuales17. Una posible explicación es el comienzo de
saturación del mercado.
Los honorarios cobrados por utilización de un
tomógrafo exceden el costo resultante del procedimiento por un considerable margen. El promedio de
honorarios en 1976 era entre 240 y 260 dólares para
un aparato de cabeza, pero alguna evidencia indica
que esos honorarios han sido incrementados con el
correr del tiempo: un informe de 1977 indica 273 dls.
por examen de cabeza y 287 por uno de cuerpo17.
Honorarios por 476 dls. por un examen de cabeza
(con o sin inyección de substancia de contraste) se
indican en otro informe18.
En base a tales cifras, OTA estimó que el promedio de honorarios por examen de tomografía computada ha excedido los gastos estimados entre un 39 y un
229 por ciento1. A partir de esta estimación el beneficio
promedio de 1976 puede ser estimado entre 51.000 y
291.000 dólares por aparato. Ninguna evidencia indica
que las cifras sean menores actualmente.
El total de los beneficios por aparato fue estimado por OTA entre 519.480 y 567.000 dls. en 1976.
Con 1.042 tomógrafos, los EEUU invirtieron un exceso de 500 millones en tomografía computada en
1978.
BENEFICIOS PROVENIENTES
DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTADA
A pesar de contarse con más de cinco años de experiencia con tomógrafos, su utilidad y verdadero lugar
en la atención médica continúan siendo desconocidos. El desarrollo y difusión de tales aparatos tuvo
lugar sin una prueba formal y detallada de su seguridad y eficacia. La evidencia existente hoy no proviene de ensayos clínicos prospectivos con buenos diseños sino de análisis de experiencia clínica. Sin
embargo, esta evidencia se limita casi enteramente a
evaluar la precisión y utilidad diagnóstica, y da pocas
indicaciones de los efectos de la tomografía sobre la
planificación de la terapia o la evolución del paciente.
Parece claro que el tomógrafo de cabeza tiene
un rol definido en la medicina moderna. Los estudios
más convincentes muestran que la incidencia de la
cirugía exploratoria en las lesiones cerebrales se
redujo fuertemente después de la introducción de la
tomografía en los hospitales londinenses20. Lesiones
serias en la cabeza son, sin embargo, relativamente
raras. Una importante cuestión concerniente a los
5
procedimientos de diagnósticos es si debería ser evaluada su capacidad para que el paciente mejore, o si
habría que conformarse con el diagnóstico como un
resultado en si mismo. Por ejemplo, en 1974, hubo
aproximadamente 600.000 hospitalizaciones por
accidentes en los Estados Unidos21. Cada persona
con un traumatismo lo bastante serio como para
requerir hospitalización puede ser sometida a tomografía una o varias veces, y muchas lo son. Pero no
queda claro cuál es la información que se puede añadir para la recuperación del paciente, porque generalmente, los traumatismos pueden ser bien diagnosticados clínicamente, y es muy escasa la terapia efectiva que puede aplicarse. Un estudio ha mostrado que
la tomografía tiene poca influencia en la elección de
terapia. De mayor importancia es que alrededor del
20 por ciento de los exámenes de tomografía de
cabeza han sido realizados en pacientes que presentaban cefaleas. Varios estudios han demostrado que
virtualmente todos los pacientes con cefaleas que
tenían exámenes neurológicos normales, también
tenían tomografías negativas23, 24.
El lugar de la tomografía de cuerpo en la práctica médica es mucho más impreciso. Una de las
razones es que existen muchos otros instrumentos de
diagnóstico para usar en el tórax y el abdomen2. El
ultrasonido y el centellograma con isótopos radiactivos, ambos de limitada utilidad en relación al cerebro,
han aumentado rápidamente en capacidad técnica y
pueden ser más útiles en el diagnóstico de afecciones del cuerpo.
PARA EXPLICAR LA DIFUSIÓN
DE LOS TOMÓGRAFOS
No es fácil explicar la difusión de los tomógrafos.
Idealmente, la tecnología que se difunde muy rápidamente debiera ser de extraordinario valor. Al menos
cuando razonables alternativas están ya disponibles,
se podría esperar que tan rápida difusión no se produjera, Warner25 mostró que esa particularmente
rápida diseminación puede ocurrir como una "reacción desesperada" cuando la enfermedad es seria y
no existen alternativas disponibles para su tratamiento como ocurre con los pacientes con leucemia. Sin
embargo, éste no parece ser un argumento aplicable
a los tomógrafos.
¿Por qué, entonces, se difundieron tan rápidamente? No es por sus dramáticos efectos en la salud
del paciente, no porque hace posible diagnósticos
que antes eran imposibles, no porque la literatura
médica indica su enorme utilidad. En efecto, hasta
junio de 1975, sólo 13 trabajos clínicos se habían
publicado, mientras casi 100 tomógrafos habían sido
instalados y se había encargado muchos más.
Incuestionablemente, la tomografía es un adelanto
estimulante, que permite a los médicos visualizar
condiciones, tales como los tumores, que anteriormente presentaban dificultades para ser descubiertos. Además, los informes en las reuniones profesionales preceden a la literatura publicada por más de
un año. Sin embargo, la naturaleza de la misma tec-
6
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
nología no parece ser una explicación completa de la
rapidez de su diseminación.
Pocas tecnologías pueden ser comparadas
con la tomografía computada porque su difusión no
ha sido bien estudiada en el área médica. Una tecnología que facilita una comparación semejante es la
terapia intensiva, que tuvo su mayor diseminación en
los hospitales estadounidenses desde 1960 a 1968.
La mayor tasa de difusión de unidades de terapia
intensiva estaba ligeramente por encima, en promedio, de 200 por año, o menos de 20 por mes, en comparación con un promedio de alrededor de 40 nuevos
tomógrafos por mes durante 197726.
Otra tecnología que puede compararse es la
medicina nuclear, cuya expansión durante el periodo
1952 a 1969 tuvo una tasa de menos de 100 instalaciones por año. Sin embargo, durante el período 1969
a 1972 se difundió a una tasa de casi 200 instalaciones
por año27. Aunque la tasa está todavía por debajo de
la correspondiente a la tomografía, el incremento indica una diferencia en la actitud hacia esa tecnología
entre el período de los años 60 y la nueva década.
Aquellos que han escrito sobre la diseminación
de la tecnología médica han insistido en la importancia explicativa de las variables organizacional y económica28, 29. Sin embargo, pocos trabajos estudian
las razones por las cuales una institución o un médico deciden comprar un tomógrafo. Algunos, recientes, otorgan prioridad a los mecanismos de reembolso y al incentivo de los beneficios potenciales que
crean un clima adecuado para la adquisición. Se ha
comprobado que otras tecnologías médicas costosas
se difunden más rápidamente a partir del momento
que los gastos hospitalarios comienzan a ser financiados por terceros.
Hay, incuestionablemente, algo de abuso en los
tomógrafos. Muchos hospitales y departamentos de
radiología fueron capaces de modernizar o expandir
sus ingresos gracias a la tomografía. Ese desahogo
financiero en términos de ingreso generado por la tecnología fue un importante factor determinante de la difusión en hospitales, y ha sido documentado por otros31.
Como se dijo previamente, la tomografía se
difundió más rápidamente en los grandes hospitales.
Tendencias similares se han observado con otras tecnologías32. También, la temprana difusión en aquellos
hospitales adscriptos a escuelas médicas, fue observada para las unidades de terapia intensiva26 y las
instalaciones de medicina nuclear27.
Sin embargo, Cronwell et al.30 demostraron
que, cuando el tamaño y las deudas a largo plazo se
mantenían constantes, la afiliación a una escuela
médica tenía poco efecto en los gastos en equipamiento. Similarmente, en el caso de los tomógrafos,
la adscripción a una escuela médica pareció tener
poco impacto en la difusión que no estuviera asociada con el tamaño de los hospitales.
El tipo de análisis descriptivo presentado en
este trabajo, no permite la inferencia de modelos explicatorios de tendencias de diseminación. Es sorprenden te, sin embargo, que las agencias de planeamien-
to en salud parecen haber tenido muy poca influencia.
Aún aquellas agencias que tienen reputación de ser
rigurosas o particularmente competentes, como las de
Massachusetts y Connecticut, parecen no haber tenido éxito en restringir la difusión de los tomógrafos.
Aunque anecdóticos, los más notables efectos parecen haber sido negativos. Durante el verano de 1976
se discutía la legislación en California para otorgar al
estado autoridad para regular la compra de tomógrafos. El rumor acerca de esta posible legislación llevó a
muchas instituciones e individuos que todavía no
habían decidido si debían o no comprar un tomógrafo
a encargarlo antes de que las regulaciones entraran
en vigencia. En Nueva York, cuando las agencias restringieron las compras institucionales, el efecto fue
estimular a los médicos individualmente a su compra
e instalación en consultorios privados.
DE
1980
EL FRACASO DE LA POLÍTICAS PÚBLICAS
En EEUU se ha implementado una variedad de políticas concernientes con el desarrollo, evaluación,
diseminación y uso de tecnología médica. El caso de
la tomografía computada ilustra el fracaso de esas
políticas. Los tomógrafos no fueron evaluados antes
de su difusión en la práctica. Las normas y mecanismos reguladores existentes fueron incapaces de retener la diseminación hasta que dichos estudios fueran
realizados, y a esta fecha la tomografía no ha sido
completamente evaluada. La debilidad del programa
de planeamiento en salud se hace particularmente
evidente. Como resultado de esos factores, los EEUU
no sólo tienen más tomógrafos que cualquier otro
país en el mundo en proporción a la población, sino
que los existentes están mal distribuidos tanto geográfica como institucionalmente. Un número de tomógrafos está ubicado en consultorios privados, donde
no son accesibles a la totalidad de la comunidad.
Algunas áreas grandes y bastante populosas no tienen tomógrafos, mientras las áreas urbanas tiene un
gran número per capita. El número de grandes hospitales públicos urbanos que no tienen tomógrafos
plantea importantes cuestiones de equidad.
El caso de la tomografía sugiere ciertos cambios en las políticas. Estos han sido desarrollados
exhaustivamente en el informe de la OTA1. En resumen, tales cambios pueden sintetizarse en tres estrategias que no son mutualmente excluyentes.
Una estrategia basada en la información
Gran parte del problema con la tomografía está relacionado con la falta de información sobre su eficacia e
indicaciones para su uso apropiado. Los médicos no
saben cuándo deben usarse médicamente, y los compradores institucionales no poseen información que les
indique cuándo el tomógrafo es parte esencial de la
atención médica. Planificadores, reguladores, Y aquellos que pagan por la atención médica podrían tomar
mejores decisiones con una mejor información. El
gobierno se compromete cada vez más en las decisiones sobre atención médica y resulta claro que mejor
información es necesaria para asegurar que esas deci-
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La difusión de la tomografía computada en los Estados Unidos
siones sean las más acertadas dentro de lo posible.
Esta estrategia requeriría el desarrollo de nuevos mecanismos para asegurar que las tecnologías
importantes sean evaluadas oportunamente por
investigadores competentes. Más aún dicha estrategia requiere periódicas síntesis Y difusión de información sobre tecnología específica para aquellos que
deben tomar decisiones sobre tecnología médica. El
primer paso para mejorar la disponibilidad de información ya ha sido tomado con la aprobación de la legislación estableciendo un nuevo Centro Nacional para
tecnología de Atención Médica como centro de actividades concernientes a la evaluación de tecnología
médica en la rama ejecutiva del gobierno (S.2466).
Una estrategia reguladora
Son tres los principales programas reguladores relacionados con la tecnología médica: el programa regulador de aparatos médicos bajo la Food and Drug
Administration; la Professional Standards Review
Organizations (PSROs) bajo la Administración de
Financiamiento de la Atención Médica, que existe
para asegurar la apropiada utilización de la tecnología usada en los programas Medicare y Medicaid; Y
el programa de inversión de capitales que es parte
del programa de planeamiento en salud administrado
por el Departamento de Salud y Servicios Humanos
(formalmente el Departamento de Salud, Educación y
Bienestar).
Con estos programas pueden ser fácilmente
identificados una variedad de problemas. Por ejemplo
pocos estados dan a las agencias de planeamiento
autoridad para controlar las inversiones de capital en
consultorios médicos,. La limitación tienen el efecto
negativo de forzar los tomógrafos en tales instalaciones por las dificultades de lograr aprobación para
adquisiciones institucionales. Además este efecto
tiene, a su vez, como consecuencia, que la amenaza
de la compra por parte de consultorios privados haya
forzado a las agencias a aprobar las adquisiciones
institucionales. Otro ejemplo es que el programa
PSRO sólo controla servicios hospitalarios provistos
bajos programas federales. Se le podría dar mandato
para controlar todos los servicios médicos importantes, sin consideración de lugar o formar de pago.
Dada la creciente confianza en la regulación
para resolver los males de nuestro sistema de atención médica, estos sistemas parecen destinados a
ser usados más frecuentemente en el futuro. Sin
embargo, se conoce poco sobre la efectividad de
esos programas para lograr sus fines. Muchos consideran que ellos están inevitablemente influenciados
por los poderosos intereses que deben regular. En el
caso del programa PSRO eso es inevitable, hasta
cierto punto, dado que dichos organismos están formados por médicos que actúan en determinada área.
Una estrategia de reembolso
En otros países, un recurso usado a menudo para
restringir la difusión de tecnología es limitar el presupuesto disponible, con lo cual se obliga a médicos e
instituciones a elegir entre la inversión en tecnología
o en capacidad instalada. Esta estrategia ha sido
poco usada en este país, pero parece contener un
gran potencial.
Una escasa consideración critica se ha otorgado a al determinación del conjunto de beneficios bajo
los programas de seguro. Las nóminas de honorarios
no son conformadas con el objetivo de estimular o
desanimar la realización de ciertos servicios. Tales
intervenciones ofrecen considerables posibilidades
de controlar la diseminación y deben ser usadas más
a menudo. Otro cambio frecuentemente considerado
es una fundamental reestructuración del sistema de
reembolsos, para aplicar un reembolso anticipado
que podría reemplazar el actual reembolso de costos
para hospitales y pago de honorarios médicos,
Aunque el entusiasmo por este recurso continúa creciendo, no tiene considerable poder para controlar los
costos de la atención médica y efectuar la distribución
y el uso de la tecnología.
Dada la importancia otorgada al creciente
costo de la atención médica y la intensificación del
cuestionamiento del valor de lo que se suministra en
atención médica, es conveniente que estas estrategias sean consideradas simultáneamente.
ADDENDUM
Durante el verano de 1979 se actualizó la información
sobre tomografía computada con la ayuda de Cathy
Hobbiens. El número total de aparatos en febrero de
1979 era 1.254, incluyendo todos los que se encontraban en uso. El promedio nacional alcanzaba, por
consiguiente, a 5,7 tomógrafos por millón de habitantes. La distribución total no había cambiado significativamente. El mayor incremento en la relación tomógrafo/población en Estados que ya la tenían alta en
1978, ocurrió en Nebraska, Nevada, Arizona y Alaska.
Los tomógrafos continuaron siendo instalados
en consultorios privados durante 1978 pero la proporción sobre el total permaneció siendo aproximadamente la misma, 227 aparatos (18,1 %) estaban en
una instalación no-institucional.
La difusión se hizo más lenta durante 1978
cayendo de 40 aparatos por mes a alrededor de 20.
La razón de esta caída no está clara. Sin embargo, en
parte se debe a que más del 80 % de los mejores
hospitales ya tienen tomografías. Los datos disponibles sugieren que los tomógrafos instalados no están
trabajando a pleno, y muchas anécdotas indican que
la tomografía no es ya el provechoso negocio que
constituyó hasta hace dos o tres años. El efecto de
las agencias de planeamiento sobre su difusión sigue
siendo incierto.
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