Protocolo de Parto de Evolución Lenta

HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUES DE VALDECILLA
UNIVERSIDAD DE CANTABRIA
SANTANDER
SERVICIO DE OBSTETRICIA.
AREA DE PARTOS Y NACIMIENTOS
EL PARTO DE EVOLUCION LENTA: CONDUCTA
OBSTETRICA EN PARTOS DE BAJO RIESGO
J. M Odriozola y J. R. de Miguel
Con la colaboración de:
C. Quintana; C. Ortiz; M. González; P. Crespo; C. Velasco;
C. Temprano; I. Fernández y L. Aller
Palabras clave: Parto lento, Distocia, Desproporción pélvico-cefálica
Revisado y modificado sobre el texto de 2009
Santander agosto de 2010
1
GUION
Introducción
Objetivos
Etapas del parto
La duración del trabajo de parto en la normalidad y en la patología: conducta
obstétrica, y competencias profesionales
Detección precoz y conducta a seguir en partos de bajo riesgo con evolución
anómala del periodo de dilatación
Manejo del periodo expulsivo normal
Conducta a seguir en partos de bajo riesgo con evolución anómala del
periodo expulsivo
Anexo: niveles de recomendación
Conclusiones
Epilogo
Bibliografía
2
Introducción
El parto es una experiencia única y tal vez de las más importantes en la vida de la mujer,
de su hijo/a y su pareja. A priori es un proceso fisiológico que, en muchos casos, sólo
precisa vigilancia, respeto a la evolución fisiológica y aplicar de forma prudente y juiciosa
los recursos técnicos y humanos disponibles, manteniendo un equilibrio entre la seguridad
materno-fetal (vigilancia) y el respeto a la natural o fisiológica evolución.
La duración del parto siempre ha suscitado preocupación por considerarse que su
prolongación ponía en riesgo el bienestar materno y fetal. Se pretende en este protocolo
definir los límites considerados normales de la duración del parto y aportar criterios para la
detección y tratamiento de las desviaciones de la normalidad. Se han adoptado
pautas
basadas en la mejor evidencia disponible y que han elaborado o hecho suyas Instituciones
científicas de prestigio, como “ACOG”, “NICE”, “SEGO”, “FAME”; Guías de Práctica Clínica
como la Intrapartum Care. NICE
Clinical Guidelines, The Ottawa Hospital´s Clinical
Practice Guideline for the Second Stage of Labour, la de Atención al parto y al nacimiento
normal en el Sistema Nacional de Salud (en imprenta), y Documentos como la Estrategia
de Atención al parto Normal del Ministerio de Sanidad o Tratados como Obstetricia de
Williams.
La duración del trabajo de parto se caracteriza por su brevedad, constante
progresión y por las amplias variaciones biológicas del mismo. Es imprescindible
considerar la individualización de cada mujer y de cada parto, ya que como se ha
dicho, la variación biológica en términos de tiempo, es amplia.
Objetivos
__________________________________________________________________
1) Aportar los elementos clínicos básicos para permitir la detección precoz de
un parto de evolución lenta
2) Señalar y recomendar las pautas de conducta asistencial más adecuada a
cada situación.
3) Describir una asistencia que facilite a la gestante el máximo de
oportunidades para tener un parto vaginal normal con el menor riesgo de
morbimortalidad materna y perinatal.
3
Etapas del parto
_________________________________________________________________
En este protocolo resulta de singular importancia definir las etapas del parto. Las diferentes
definiciones del comienzo del parto se basan en el inicio de las contracciones uterinas
(Kilpatrick SJ, 1989; Chelmow D, 1993; Friedman EA, 1954; Gross MM, 20059y la
evidencia de cambios cervicales (Chamberlain G, 2001) o en ambos (Kilpatrick SJ, 1989).
El parto se ha dividido en tres etapas:
Primera etapa o periodo de dilatación. En este periodo la maduración cervical
y su posterior dilatación son los fenómenos fisiológicos básicos. Comienza con el inicio del
parto propiamente dicho y termina con la dilatación completa. A su vez, esta primera etapa,
se ha subdividido en dos fases:
Fase latente que comienza con el inicio del parto y se caracteriza por la presencia de
contracciones variables en cuanto a intensidad y duración, y se acompaña de borramiento
cervical y progresión lenta o escasa de la dilatación hasta alcanzar los 2 cm (Friedman EA,
1954. o los 4 cm Albers LL, 1996; Albers LL. 1999; Zhang J, 2002).
Fase activa que se caracteriza por el aumento en la regularidad, intensidad y frecuencia
de las contracciones y la rápida progresión de la dilatación. Puede ser definida teniendo en
cuenta criterios exclusivos de dilatación cervical, desde los 4 a los 10 cm de dilatación
(Albers LL, 1996; Albers LL. 1999; Zhang J, 2002). No es posible, ante una dilatación de 23 cm saber si estamos en fase latente o estamos comenzando la fase activa. Solamente es
posible asegurar el comienzo de la fase activa de una manera retrospectiva, o eligiendo un
punto en la curva de dilatación que claramente se sitúe en el inicio de la fase activa (4 cm).
Segunda etapa o periodo expulsivo. En este periodo
se produce la salida del
feto fuera del claustro materno. Las definiciones de la segunda etapa del parto consideran
que comienza con la dilatación cervical completa, y finaliza con el nacimiento del feto
(Kilpatrick SJ, 1989). Algunas definiciones, tienen en cuenta el pujo materno, y consideran
el comienzo del expulsivo cuando aparece la sensación del pujo materno con dilatación
completa (Gross MM, 2005).
También se subdivide en dos fases, lo que resulta de singular importancia cuando una
mujer llega a dilatación completa con la cabeza fetal relativamente alta en la pelvis sin
necesidad de pujar o con anestesia epidural (Guía sobre la atención al parto y al
nacimiento normal en el SNS, 2010)
4
o Periodo expulsivo
pasivo:
dilatación completa del cuello, en
ausencia de contracciones involuntarias de expulsivo(pujo)
o Periodo expulsivo activo cuando:
• El feto es visible o
• Existen contracciones de expulsivo en presencia de
dilatación completa o
• Pujos maternos en presencia de dilatación completa
con ausencia de contracciones de expulsivo.
Tercera etapa o periodo de alumbramiento
es la que transcurre entre el
nacimiento y la expulsión de la placenta y membranas ovulares. El fenómeno fisiológico
más importante es el desprendimiento de la placenta y la expulsión de la misma y de las
membranas ovulares al exterior
Cuarta etapa o periodo de postparto,
es la que trascurre después del
nacimiento y hasta 1-2 horas después del mismo. La hemostasia uterina es su principal
fenómeno fisiológico (ligaduras vivientes de Pinard).
LA DURACION DEL TRABAJO DE PARTO EN LA NORMALIDAD Y
EN LA PATOLOGIA: CONDUCTA OBSTETRICA, Y
COMPETENCIAS PROFESIONALES
________________________________________________________________
La duración del parto es el reflejo de la coordinación de los tres elementos del parto:
CANAL, MOTOR, FETO O PASAJERO, que requiere de un extremadamente delicado y
complejo funcionamiento neuroendocrino. Si la coordinación es buena o adecuada, la
duración está definida y estandarizada. Tres aspectos clínicos son esenciales:
o En todo momento, , nos referiremos a la duración desde el inicio de la fase activa(
dilatación superior o igual a 3-4 cm, con contracciones uterinas rítmicas y
dolorosas).
o Es esencial e imprescindible el empleo del PARTOGRAMA, elemento grafico que
permite confirmar la normalidad o anormalidad del proceso.
o Las anomalías en la evolución del parto serán siempre informadas a la parturienta
y si es su deseo a la persona /o acompañante, así como las pautas a tomar,
indicando y recordando siempre la gran variabilidad biológica.
5
DURACIÓN DEL PERIODO DE DILATACIÓN
Periodo de dilatación normal La duración de la fase activa del parto es variable entre las
mujeres y depende de la paridad. No debe esperarse que su progreso sea siempre lineal.
•
En las primíparas:
o
El promedio de duración es de 8 horas.
o
Es improbable que dure más de 18 horas.
o
Velocidad mínima de dilatación cervical: 1.2 cm/h Es el denominado Percentil
5. (P-5)
o
•
Velocidad máxima de dilatación 3.0 cm/h
En las multíparas:
o
El promedio de duración es de 5 horas.
o
Es improbable que dure más de 12 horas
o
Velocidad mínima de dilatación 1.5 cm/h Es el denominado percentil 5. (P- 5)
o
Velocidad máxima de dilatación 5.7 cm/h
Periodo de dilatación anormal (evolución lenta)
-Evolución prolongada. Denominado retraso en la dilatación cervical. Es la que se
manifiesta por una velocidad de dilatación cervical < 1cm/hora, es decir inferior a 5º
percentil.
- Evolución detenida: Es la se manifiesta por un estacionamiento de la dilatación
cervical, es decir que cursa con una nula evolución o progreso de la dilatación
cervical determinado en un plazo de 2 -4horas
- Patrones mixtos, periodos de retraso y estacionamiento
En la mujer nulípara la causa más frecuente de prolongación es la dinámica uterina
patológica. En multíparas, es la desproporción por anomalía de la estática fetal (criterios
clásicos de la Maternidad de Dublín) .
6
DETECCIÓN PRECOZ Y CONDUCTA A SEGUIR EN
PARTOS DE BAJO RIESGO CON EVOLUCION ANOMALA
DEL PERIODO DE DILATACION (Figura 1 y Tabla I)
Las alteraciones en este periodo afectan al 25% de las primigestas y al 15% de las
multigestas. Es necesario recordar:
•
Confirmar que nos encontramos en fase activa. Este aspecto es esencial (Practice
Bulletin 49 ACOG, 2003)
•
Si se sospecha una evolución lenta de la fase activa de la primera etapa del parto (
evolución anómala en 2-3 horas desde el ingreso), se recomienda (Guía sobre la
atención al parto y al nacimiento normal en el SNS, 2010):
o Ofrecer APOYO a la mujer, hidratación oral con agua, líquidos claros y
bebidas isotónicas para combatir la cetosis y un método apropiado y
efectivo para el control del dolor.
o Investigar factores psicológicos y ambientales no favorables. El apoyo
emocional y
psicológico es esencial y debe ser la norma, nunca la
excepción.
o Deambulación y cambios de posición materna ( Gupta JK,.2007)
o Investigar retención urinaria, presencia de globo vesical, que puede
dificultar la buena dinámica.
o Si las membranas están intactas se procederá a la amniorrexis, técnica que
en el parto de alto y bajo riesgo realiza la matrona. Es aconsejable tener
canalizada una vía, previa información y consentimiento, ante posibles
complicaciones.
o Exploración vaginal 2-3 horas después y si la velocidad del progreso de la
dilatación es
inferior
a 1 cm/h, o no existe progreso, se establece el
diagnóstico de retardo de la dilatación.
•
Una vez establecido el diagnóstico de evolución lenta (ver antes), se ofrece la
estimulación con oxitocina. Se considera estimulación oxitócica como el aporte de
una infusión endovenosa de oxitocina, una vez iniciado el parto, esto es fase activa,
con un fin u objetivo de coordinar y/o potenciar la dinámica uterina, ante un retraso
en la evolución de la dilatación. Por lo tanto es un tratamiento farmacológico, para
7
conseguir una evolución adecuada el parto. La estimulación de oxitocina requiere
de forma obligada la monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal, ya que
la oxitocina, puede presentar un riesgo de hiperestimulación, y por lo tanto debe
vigilarse de forma continúa al feto. Debe utilizarse la bomba de infusión. Se
ofrecerá anestesia epidural antes del uso de la oxitocina.
Procedimiento:
Dilución de 5UI de Oxitocina en 500 cc de suero fisiológico, iniciando la infusión a
2 mU/mn, que representa 6 ml/hora.
Si no existe una dinámica eficaz, se puede doblar la dosis cada 30 minutos,
siempre que no exista hipertonía uterina o anomalías de la frecuencia cardiaca
fetal, hasta conseguir una frecuencia contráctil de 3 contracciones en 10 minutos,
con un mínimo de relajación ínter contráctil de 1 minuto de duración. La DOSIS
MÁXIMA es de 32 mU/mn, es decir 96 ml/h. (Ver TABLA I)
•
El empleo de la oxitocina se limitará a los casos de necesidad, es decir en los
criterios ya
expuestos, no siendo recomendada si el progreso del parto es
adecuado, y la dinámica uterina es eficaz, ya que en estos casos la dinámica
uterina espontánea, coordinada y rítmica, permitirá el progreso del parto sin efectos
adversos para madre-feto.
•
En los partos de bajo riesgo la estimulación oxitócica la inicia y controla la Matrona
siguiendo los criterios expuestos. En los partos de Riesgo debe solicitarse la
presencia del Obstetra.
•
La estimulación oxitócica puede aplicarse si no existe evidencia de desproporción
pélvico cefálica absoluta o
malpresentación fetal, anomalías
de la frecuencia
cardiaca fetal, gran multiparidad (> 4 embarazos), y útero cicatricial (cesárea
anterior, u otra cirugía), u otras situaciones de alto riesgo. En caso de duda,
(desproporción, útero cicatricial, malpresentación fetal), debe avisarse al obstetra.
•
La presencia de anomalías de la frecuencia cardiaca fetal, obliga a suspender la
infusión y a avisar al obstetra.
•
La ausencia de evolución de la dilatación cervical en 2- 4 horas post estimulación
con FCF tranquilizadora y con dinámica adecuada (3-5 contracciones /10 mn),
representa una progresión inadecuada del parto y debe avisarse al obstetra. En
cualquier caso deben individualizarse las conductas a seguir:
- Si el progreso de la dilatación es inferior a 2 cm se reevaluará el caso
tomando en consideración la posibilidad de practicar una cesárea.
8
-Si el progreso es superior a 2 cm se realizará una nueva exploración 4
horas después.
Puede ser útil con fines prácticos y docentes dibujar una línea (LINEA DE
ALERTA), la que define la normalidad o anormalidad, trazada desde 3.-4 cm, a 1
cm/h, hasta completa. La evolución de la dilatación cervical a la izquierda de esta
línea define la normalidad; a la derecha de la misma, nos indica la prolongación.
ALGORITMO DE VALORACION Y CONDUCTA EN EL
PERIODO DE DILATACION
INGRESO > 3-4 cm
EVOLUCION ANOMALA EN 2-3 horas
AMNIOTOMIA
PERSISTE LA SITUACION. HIPODINAMIA o
INCOORDINACION UTERINA en 2-3 horas
ESTIMULACION OXITOCICA
PROGRESION
NO PROGRESION
EN 2-4 horas
AVISAR OBSTETRA
FIGURA 1.-ALGORITMO DE CONDUCTA EN EL PERIODO
DE DILATACION
9
DOSIS DE OXITOCINA, RITMO DE INFUSION Y DOSIS
MAXIMA (TABLA I)
5UI de Oxitocina en 500 cc de S Fisiológico
BOMBA DE INFUSION
MONITORIZACION CONTINUA
INCREMENTOS CADA 30 mn SI NO SE CONSIGUE
DINAMICA EFECTIVA (3 cont/10 mn).CONSEGUIDA LA
DINAMICA REGULAR NO SUBIR DOSIS.
mU/mn
ml/h
2
6
4
12
8
24
16
48
24
72
32
DOSIS MAXIMA
96
-
10
MANEJO DEL PERIODO EXPULSIVO NORMAL
En el periodo expulsivo la rotación fetal y el descenso son los procesos básicos. Y estos
procesos se desarrollan en dos fases y en un tiempo, que refleja la adecuación y
coordinación de los elementos del parto. La evidencia actual no vincula (salvo situaciones
de frecuencia fetal patológica u otros factores clínicos), la duración del expulsivo con el
deterioro fetal. (Guía sobre la atención al parto y al nacimiento normal en el SNS, 2010).
El manejo de este periodo es controvertido y ciertamente hay pocas guías clínicas basadas
en la evidencia al respecto. El objetivo último del manejo de este periodo es maximizar las
posibilidades de un parto vaginal, minimizando la morbimortalidad materna y perinatal.
Debe darse un enfoque centrado en la familia, adecuada información, respeto a las
preferencias de la mujer, proporcionando apoyo y flexibilidad por parte de los profesionales
y manteniendo rigor científico.
Al igual que en el periodo de dilatación, en el periodo expulsivo, se observan dos fases,
pasiva y activa.
La
fase pasiva que se
inicia cuando se detecta dilatación completa, pero sin
sensación espontánea de pujo, ausencia de contracciones de expulsivo y la cabeza
fetal no es visible en la exploración vaginal. Según The Ottawa Hospital´s Clinical
Practice Guideline for the Second Stage of Labour, 2006; y la Guía sobre la atención al
parto y al nacimiento normal en el SNS, 2010), tiene una duración normal de:
o En nulíparas de 2 horas tanto si tienen como no anestesia epidural
o En multíparas de 1 hora si no tienen anestesia epidural y de 2 horas si la tienen
La fase activa que comienza cuando se inicia la sensación de pujo y/o la cabeza fetal
es visible en vagina al hacer la exploración,.y
presencia de contracciones de
expulsivo
Tiene una duración normal de (The Ottawa Hospital´s Clinical Practice Guideline for the
Second Stage of Labour, 2006; Guía sobre la atención al parto y al nacimiento normal en el
SNS, 2010):
o En nulíparas de 1 hora si no tienen anestesia epidural y de 2 horas si la tienen.
o En multíparas es de 1 hora tanto si tienen como no anestesia epidural.
En resumen los tiempos totales, incluyendo fase pasiva y activa(Tabla II):
11
TABLA II: Duración del periodo expulsivo
Es importante recordar que estos tiempos se mantendrán
o Siempre que
la FCF sea tranquilizadora. La vigilancia fetal debe ser
cuidadosa y extremarse en este periodo. Véase anexo: Protocolo de parto
con mínima intervención y de signos de alarma.
o No existan otros factores que puedan comprometer al feto o a la madre.
12
CONDUCTA A SEGUIR EN PARTOS DE BAJO RIESGO
CON EVOLUCION ANOMALA DEL PERIODO EXPULSIVO
FASE PASIVA: Fundamentos y evidencia
De varios estudios pueden resumirse y concretarse las siguientes recomendaciones.
Es fundamental respetar la fase pasiva y retrasar el inicio del pujo, ya que se
reducen los partos instrumentales y se preserva el equilibrio ácido-base fetal. Así:
En nulíparas:
▪ Ensayo PEOPLE, pujo inmediato vs pujo retrasado hasta 2 horas, en
nulíparas con a. epidural: Reducción de la incidencia de partos difíciles de
22.5 a 17.8% Fraser et al).
● En multíparas:
▪ Con epidural, retrasar los pujos disminuye la incidencia de parto
instrumental a expensas de un aumento de la duración de la fase de expulsivo
(Roberts et al).
● En relación con resultados fetales:
▪
Mejor saturación de O2, cuando el pujo es retrasado hasta 2 horas (
Simpson et al ).
▪ El estado ácido-base fetal no cambia durante la fase pasiva de la 2ª
etapa del parto en mujeres sin epidural (Piquard et al)
FASE ACTIVA: Fundamentos y evidencia
Los límites de la fase activa de la 2ª etapa del parto
(pujos) no pueden ser bien
delimitados porque no existe evidencia concluyente.
● La duración de esta fase es más importante para la condición fetal y materna que
la duración total del expulsivo (Roberts et al. Saunders et al. ).
● El ensayo PEOPLE demostró que en nulíparas con a. epidural el retraso de hasta 2
horas en el inicio del pujo conlleva una reducción de la fase activa: 110´ (10º-90º
percentil, 37-228´) hasta 66´( 17-175´).
13
Resultados fetales y neonatales en fase activa:
● El pH fetal disminuye lentamente sólo durante la fase activa de pujos
(Piquard et al).
▪ No diferencias en resultados neonatales en duración de expulsivo de hasta 4
horas (Mylos et al. Santolaya et al. Hansen et al).
No existe relación entre resultados adversos perinatales y duración de hasta
3 horas en multíparas (Saunders et al).
● Complicaciones maternas:
▪ La 2ª etapa prolongada no está asociada a Incontinencia Urinaria Esfuerzo a
largo plazo (Van Kessel et al,).
▪ Existe evidencia de asociación entre2º etapa prolongada y altos índices de
cesárea y partos instrumentales (Moon et al, ).
▪ Aumento del riesgo de Hemorragia PP (Paterson et al, ).
▪ Aumento del uso de episiotomía, desgarros de III- IV grado y fiebre posparto
(Janni et al,).
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ALGORITMOS DE DECISION.
Se exponen estos algoritmos o vías de actuación clínica en cuatro
situaciones posibles, siempre con adecuado estado materno-fetal, valorando
la progresión/ rotación, vaciando vejiga periódicamente, y avisando al
obstetra si no hay evolución en 1 hora. En ANEXOS se exponen los niveles de
recomendación.
a) Nulípara con analgésica epidural ( Fig. 2)
b) Nulípara sin analgesia epidural ( Fig. 3)
c) Multípara con analgesia epidural ( Fig. 4)
d) Multípara sin analgesia epidural ( Fig. 5)
NULIPARA CON ANALGESIA EPIDURAL (Fig. 2)
1ª Hora
FASE PASIVA
Valoración Matrona
RETRASAR PUJO ( 1)
INICIAR PUJO (2)
- Si FCF normal
- En ausencia de sensación de pujo
- En presencia de sensación de pujo:
- Cabeza por encima de III Plano
- Variedades en O.Posterior y OT
- Si cabeza visible (IV Plano)
- Sensación de pujo y cabeza en III-IV
Plano y variedades anteriores O.Púbica,
OIIA y OIDA
2ª Hora:
FASE PASIVA
¿PROGRESO?
SI
RETRASAR PUJO: Como en (1)
INICIAR PUJO: Como en (2)
NO
AVISAR AL OBSTETRA (3)
- Evaluación clínica
- Cambio de posición
- Oxitocina
- Vaciamiento vesical
15
3ª Hora:
FASE ACTIVA
¿PROGRESO?
SI
NO
INICIAR PUJO
AVISAR AL OBSTETRA (3)
EN TODOS LOS CASOS
4ª Hora
FASE ACTIVA
¿PROGRESO?
SI
NO
CONTINUAR CON PUJO
AVISAR A OBSTETRA (3)
FINAL DE 4ª hora
EVALUACION POR OBSTETRA
Parto inminente
Parto No Inminente
Continuar con pujo
Prueba de Parto:
Parto vigilado por el Obstetra
< III plano (¿DPC?): CESAREA
<
- III plano o más: P.vaginal vs
Instrumental
16
NULIPARA SIN ANALGESIA EPIDURAL (Fig. 3)
1ª Hora:
FASE PASIVA
VALORACION MATRONA
RETRASAR PUJO (1)
INICIAR PUJO (2)
- Si FCF normal
- En ausencia de sensación de pujo
- Si la mujer puede tolerar la espera
- Sensación de pujo
urgente
2ª Hora:
FASE PASIVA
¿PROGRESO?
SI
-RETRASAR PUJO: Como en (1)
-INICIAR PUJO: Como en (2)
NO
AVISAR AL OBSTETRA (3):
- Evaluación clínica
- Cambio de posición
- Oxitocina
- Vaciamiento vesical.
A. Epidural si petición materna
17
3ª Hora:
FASE ACTIVA
INICIO DE 3ª hora
¿PROGRESO?
SI
NO
CONTINUAR CON PUJO
AVISAR A OBSTETRA (3)
FINAL DE 3ª hora
EVALUACION POR OBSTETRA
Parto inminente
Parto No Inminente
Continuar con pujo
Prueba de Parto:
Parto vigilado por el Obstetra
< III plano (¿DPC?): CESAREA
- III plano o más: P.vaginal vs
MU
parto
Instrumental
18
MULTIPARA CON ANALGESIA EPIDURAL (Fig. 4)
1ª Hora:
FASE PASIVA
VALORACION MATRONA
RETRASAR PUJO (1)
INICIAR PUJO (2)
- - Si FCF normal
- En ausencia de sensación de pujo
- En presencia de sensación de pujo:
- Cabeza por encima de III-IV Plano
- Variedades en O.Posterior y OT
-Cabeza visible (IV plano)
-Sensación de pujo con:
-Cabeza III-IV plano
-O.Pùbica,OIIA,OIDA
2ª Hora:
FASE PASIVA
¿PROGRESO?
SI
RETRASAR PUJO: Como en (1)
INICIAR PUJO: Como en (2)
NO
AVISAR AL OBSTETRA (3):
- Evaluación clínica
- Cambio de posición
- Oxitocina
- Vaciamiento vesical.
19
3ª Hora:
FASE ACTIVA
INICIO DE 3ª Hora
¿PROGRESO?
SI
NO
EN TODAS CON PUJO
AVISAR A OBSTETRA (3)
FINAL DE 3ª hora
EVALUACION POR OBSTETRA
Parto inminente
Parto vigilado por el Obstetra
Parto No Inminente
Prueba de Parto:
< III plano (¿DPC?): CESAREA
- III plano o más: P.vaginal vs Parto
Instrumental
20
MULTIPARA SIN ANALGESIA EPIDURAL (Fig. 5)
1ª Hora:
FASE PASIVA
RETRASAR PUJO (1)
INICIAR PUJO (2)
- - Si FCF normal
- En ausencia de sensación de pujo
- Si la mujer puede esperar
-Sensación urgente de pujo
2ª Hora:
FASE ACTIVA
INICIO DE 2ª hora
¿PROGRESO?
SI
NO
CONTINUAR CON PUJO
AVISAR A OBSTETRA (3)
FINAL DE 2ª hora
EVALUACION POR OBSTETRA
Parto inminente
Parto vigilado por el Obstetra
Parto No Inminente
Prueba de Parto:
< III plano (DPC?): CESAREA
- III plano o más: P.vaginal vs Parto
Instrumental
21
ANEXO: NIVELES DE RECOMENDACION
NULÍPARAS CON A. EPIDURAL: esperar hasta 2 horas desde hallazgo de dilatación
completa hasta el inicio de pujo si es adecuado el estado materno-fetal y
es
continuo el descenso de la cabeza fetal (Nivel I A). Como excepción el inicio del pujo
puede realizarse en cualquier momento si la cabeza fetal es visible o si la estación
es +2 y la variedad de posición es anterior (dcha. o izda) (Nivel I A ).
● NULÍPARAS SIN A. EPIDURAL, MULTÍPARAS CON A. EPIDURAL esperar hasta 2
horas para iniciar los pujos.
● En MULTÍPARAS CON A. EPIDURAL el pujo materno puede iniciarse si sensación
urgente de pujo o cabeza fetal visible o si presentación +2 y variedades anteriores
(dcha. o izda) (Nivel III).
En MULTÍPARAS SIN A. EPIDURAL esperar hasta 1 hora si estado materno-fetal es
adecuado y el descenso de la cabeza fetal es continuo (Nivel III).
● Todas las mujeres SIN A. EPIDURAL pueden comenzar a pujar cuando la
sensación de pujo es urgente (Nivel III).
● Los pujos deberían comenzar en todas las mujeres siempre que los tiempos
estimados en la guía sean excedidos (Nivel III).
Continuar la 2ª fase más allá de los límites indicados podría ser inapropiado si la
evolución del descenso es lenta o está detenida después de la estimulación con
oxitocina (Nivel II B ). Sin embargo prolongar estos límites pudiera estar justificado
si el progreso continúa y el parto vaginal es inminente (Nivel II B).
La administración de oxitocina puede comenzar en cualquier momento durante el
expulsivo, sobre todo en nulíparas con a. epidural, si la dinámica se considera
insuficiente o no hay progreso (Nivel I A ).
Aquellas mujeres que ya recibían oxitocina previamente pueden continuar usándola
durante la 2º fase (Nivel II B).
22
Las mujeres en trabajo de parto deberían elegir una posición que les resultara
confortable y les facilitara el esfuerzo de pujar (Nivel III).
Ofertar cambios de posición frecuentes, sobre todo si hay mal posiciones fetales o
un lento descenso de la presentación (Nivel III).
● Las mujeres en trabajo de parto deberían evitar la posición supina (Nivel I).
OTRAS RECOMENDACIONES. (Guía sobre la atención al parto y al nacimiento
normal en el SNS, 2010):
o Postura libre pudiendo adoptar la mujer la postura que ella elija y que le
resulte más cómoda.
Para ayudar a las mujeres con analgesia epidural,
utilizar mesas donde la mujer pueda adoptar la máxima verticalidad con
apoyo plantar y utilización de arco y abandonar el decúbito supino.
o Pujo espontáneo. En ausencia de sensación de pujo y en mujeres con
analgesia epidural se recomienda dirigir los pujos una vez completada la fase
pasiva de la segunda etapa del parto, es decir en fase activa.
o No realizar masaje perineal ni estiramientos mantenidos de la vulva ni de la
vagina
o Utilizar lubricantes vaginales para facilitar el desprendimiento fetal
o Protección activa del periné mediante la técnica de deflexión controlada de la
cabeza fetal y pidiendo a la mujer que no empuje
o Contar con apoyo neonatológico.
23
Conclusiones
El protocolo expuesto corresponde a un concepto nuevo de la asistencia al parto, basado
en pruebas y niveles de evidencia.
Se enfatiza la importancia de vigilar la evolución normal del parto, respetando al máximo la
fisiología del parto y nacimiento. La asistencia siempre debe individualizarse en función del
riesgo, de las necesidades de las mujeres y de los recién nacidos y de las preferencias
maternas. La desviación de la normalidad requiere un parto conducido tal y como se ha
expuesto.
EPILOGO
La etimología de OBSTETRICIA, responde a dos raíces ob: “enfrente de” y stare:
“permanecer, aguardar”. La Obstetricia significa estar al lado de la parturienta, para
conseguir un objetivo final, UN PARTO VAGINAL SEGURO PARA MADRE y FETO. La
prudencia y la paciencia (respetar los tiempos que cada parto requiere) serán nuestras
mejores aliadas, así como mantener la vigilancia materno-fetal.
24
BIBLIOGRAFIA
Documento de consenso SEGO. Asistencia al parto, 2007
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Intrapartum care. NICE clinical
Guidelines 55,Sept 2007
Sprague AE, Oppenheimer L, McCabe L, Brownlee J, Graham ID, Davies B. The Ottawa
Hospital´s Clinical Practice Guideline for the Second Stage of Labour. J Obstet Gynaecol
Can 2006;28(9):769-79.
Estrategia de atención al parto normal en el sistema nacional de salud. Ministerio de
Sanidad y Consumo, 2008
Friedman EA. The graphic analysis of labor. Am J Obstet Gynecol 1954;686:1568-75 NE3.
Albers LL, Schiff M, Gorwoda JG. The length of active labor in normal pregnancies. Obstet
Gynecol 1996;873:355-9. NE3.
Albers LL. The duration of labor in healthy women. J Perinatol 1999;192:114-19. NE3.
Zhang J, Troendle JF, Yancey MK. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am
J Obstet Gynecol 2002;1874:824-8 NE3.
Gross MM, Drobnic S, Keirse MJN. Influence of fixed and time-dependent factors on
duration of normal first stage labor. Birth 2005;321:27-33 NE3.
GPC sobre la atención al parto y al nacimiento normal en el SNS, 2010
Practice Bulletin Number ACOG 49.Dystocia and augmentation of labor.Obstet Gynecol
2003;102:1445-53
Gupta JK, Hofmeiyr GJ.Posicion de la mujer durante el periodo expulsivo de parto.
Biblioteca Cochrane Plus, 2007, 1, Oxford Update Software Ltd
OTRA BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Vía Clínica del Parto. SCS. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla; 2005
Recomendaciones Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre derechos de la mujer
embarazada y el Bebé (1985).Conferencia Internacional de Fortaleza (Brasil)
Racinet C. Positions maternelles pour l ácouchement. Gynécologie Obstétrique Fertilité 2005 ;
33 :533-538
25
Racinent C et al. L ´accouchement en position accroupie. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999,
28:263-270
Honett ED et al. Apoyo continuo para las mujeres durante el parto. Biblioteca Cochrane Plus 2007,
1, Oxford: Update Software Ltd
-Gallo M Posición materna y parto (I).Clin Invest Gin Obst 1983, 10,211-220
Monitorización fetal intraparto. Protocolo SEGO.Prog Obstet Ginecol 2005,48(4):207-216
De la Fuente .P. Nuevas perspectivas en la atención al parto de bajo riesgo. Seminario Internacional
Complutense. Carta de Madrid
Domínguez E, Aceituno L. El parto y su ambiente psíquico: humanización. XXIX Congreso Español
de Ginecología y Obstetricia.Prog Obstet Ginecol,2007;50 (sup. 1):301-307
AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS TASK FORCE ON OBSTETRICAL
ANESTHESIA. Practice guidelines Foz obstetrical anesthesia. Anesthesiology 1999; 90:600-611.
FERNANDEZ DEL CASTILLO I. La revolución del nacimiento.Ed Granica S.A, Barcelona, 2006
Recomendaciones generales de la OMS sobre los derechos de la mujer embarazada y el bebé.
OMS. 1999
.
26
HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUES DE VALDECILLA.
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA.
AREA DE PARTOS.
SANTANDER.
INDICADORES
DE
RIESGO
O
DE
DESVIACION DE LA NORMALIDAD EN EL
PARTO EN LOS QUE ES NECESARIA LA
CONSULTA AL OBSTETRA
UN RESUMEN DE LOS CRITERIOS PUBLICADOS EN EL PROYECTO DE
ASISTENCIA AL PARTO NORMAL CON MINIMA INTERVENCION (2007) DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUES DE VALDECILLA y DEL DOCUMENTO
DE LA SECION DE MEDICINA PERINATAL DE LASEGO (2008)
J.R de MIGUEL
J.M ODRIOZOLA
SANTANDER 2008
27
1.-EVALUACION INICIAL EN EL INGRESO
ANAMNESIS Y EXPLORACION
-Embarazo de Riesgo (anamnesis y evolución del embarazo)
-Liquido amniótico meconial
-FCF anómala detectada al ingreso
-Estática fetal anómala
-Fiebre, Hemorragia
-Hipertensión (> 140/90)
-Otros síntomas y signos (cefalea, fotopsias, epigastralgia…)
2.-PERIODO DE DILATACION
2.1.-PROGRESO
-Velocidad de dilatación cervical inferior a 1 cm/h en nulípara
y a 1.5 cm/h en multípara
-Ausencia de progreso de la dilatación cervical en un
periodo mínimo de 2 -4horas
2.2.-FRECUENCIA CARDIACA FETAL
-CTG NO TRANQUILIZADOR
-Bradicardia moderada (100-120)
-Taquicardia moderada (160-180)
-FCF basal silente
-No reactividad
-Deceleraciones variables de buen Pronostico ( en más del
50% de las Contracciones o bradicardia prolongada de 3 mn
de duración.
-CTG ANOMALO –OMINOSO
28
-Bradicardia < 100 lpm
-Taquicardia> 180 lpm
-Patrón sinusoidal
-Ritmo silente
-Deceleraciones variables de mal pronóstico
-Deceleraciones tardías
-Bradicardia prolongada de >3-5 mn
-Mezcla o asociación de patrones
Se consideran deceleraciones variables de mal pronóstico
-Pérdida ascenso pre y post deceleración
-Retorno lento a la basal
-Ascenso post deceleración prolongado (overshoot)
-Deceleración bifásica
-Perdida de variabilidad en la deceleración ( muy mal
pronóstico)
-Frecuencia cardiaca fetal post deceleración más baja que la
FCF pre- deceleración
2.3: SE PRECISA CTG CONTINUO
-EMBARAZO DE RIESGO
-LIQUIDO MECONIAL
-FCF INICIAL ANOMALA
-FIEBRE MATERNA
_HEMORRAGIA MATERNA
-ANALGESIA EPIDURAL
-INDUCCION O ESTIMULACION
-CESAREA ANTERIOR
3.-PERIODO EXPULSIVO
-EMBARAZO DE RIESGO
-LIQUIDO MECONIAL
-FCF EN DILATACION NO TRANQUILIZADORA
-FIEBRE MATERNA
-HIPERTENSION
-FCF EN EXPULSIVO NO TRANQUILIZADOR o ANOMALO
29
-PROGRESION ANOMALA DE EXPULSIVO (VER CRITERIOS
PREVIOS)
4.-PERIODO ALUMBRAMIENTO-POSTPARTO
-PROLONGACION DEL PERIODO DE
ALUMBRAMIENTO > 30 mn
-PERDIDA DE SANGRE QUE IMPRESIONE DE SUPERIOR A LA
HABITUAL
-SIGNOS DE COMPROMISO HEMODINAMICO
(hipotensión, palidez, taquicardia)
-SOSPECHA HEMATOMA VAGINO-PERINEAL
-DESGARRO EPISIOTOMIA/ PERINEAL PROLONGADO
-DESGARRO DE III-IV GRADO
-PRESENCIA DE CEFALEA, HIPERTENSION, SIGNOS
NEUROLOGICOS, SIGNOS RESPIRATORIOS
30
31