Protocolo diagnóstico de la poliartritis crónica

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la poliartritis crónica
C. Sangüesa Gómez, C. Méndez Perles y B. García-Magallón
Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Poliartritis crónica
La artritis poliarticular es una de las indicaciones más frecuentes de consulta reumatológica. Una
poliartritis crónica se define como la presencia de inflamación en cuatro o más articulaciones durante un período mayor a 6 semanas. Son sugestivos de artritis el dolor tipo inflamatorio persistente en reposo, la rigidez matutina prolongada de más de 30 minutos y la presencia de signos constitucionales. La realización de una anamnesis y exploración física completas, junto con las pruebas
adecuadas permite establecer el diagnóstico correcto en la mayoría de los casos. El diagnóstico
diferencial es amplio y puede llegar a ser complicado, lo que implica un manejo exhaustivo y sistematizado. Dentro de los patrones clínicos de poliartritis destacan las conectivopatías como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico, las espondiloartropatías (artritis psoriásica) y algunas de las enfermedades por depósito de microcristales. Asimismo, existe una amplia miscelánea
de enfermedades que se pueden presentar como una poliartritis persistente.
- Diagnóstico diferencial
- Artritis reumatoide
- Espondiloartropatías
Keywords:
Abstract
- Chronic polyarthritis
Protocol for diagnosis of chronic polyarthritis
- Rheumatoid arthritis
- Differential diagnosis
- Spondyloarthropathies
Polyarticular arthritis, defined as inflammation of 4 or more joints over a period of 6 or more weeks
is the most frequent indication for a Rheumatology consultation. Persistent joint pain at rest, morning stiffness lasting more than 30 minutes and the presence of constitutional symptoms are suggestive of arthritis.
Obtaining a complete history and conducting a thorough physical examination along with the appropriate laboratory test will yield the correct diagnosis in most cases. The differential diagnosis is
broad and can be complicated therefore a systematic approach is required in each case. Collagen
vascular diseases, such as Systemic Lupus Erythematosus, Rheumatoid Arthritis, as well as spondyloarthropathies (psoriatic arthritis) and some microcrystal storage disease all can present with
multiple joint involvement. Also a miscellaneous group of illnesses can frequently present with persistent polyarticular symptoms.
Introducción
La artritis poliarticular es la indicación más frecuente de
consulta reumatológica1. El dolor articular es un síntoma
muy prevalente, por lo que el desafío inicial del médico consiste en diferenciar entre artritis verdadera y otras causas de
dolor articular y periarticular. La realización de una anamne-
sis y exploración física completas, junto con las pruebas adecuadas permiten establecer el diagnóstico correcto en la mayoría de los casos.
Una poliartritis se define como la presencia de inflamación en cuatro o más articulaciones. Si el tiempo de evo­
lución es menor de 4 a 6 semanas, se habla de poliartritis
aguda y, si es mayor, de poliartritis crónica2.
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA POLIARTRITIS CRÓNICA
Actitud diagnóstica ante una
poliartritis
Anamnesis
Es la herramienta diagnóstica más importante a la hora de
evaluar las alteraciones poliarticulares. En primer lugar, se
debe averiguar si estamos ante una verdadera poliartritis.
Son sugestivos de artritis el dolor tipo inflamatorio persistente en reposo, la rigidez matutina prolongada de más de 30
minutos y la presencia de signos constitucionales. Los patrones de aparición pueden ser: aditivo (la afectación de una articulación se suma a otras articulaciones inflamadas previamente), migratorio (aparición de una articulación inflamada
tras la remisión completa de la inflamación de otra) o palindrómico (ataques repetidos que desaparecen sin secuelas).
Además, se debe interrogar sobre síntomas o signos asociados a varias formas de artritis, como erupción cutánea, alopecia, fenómeno de Raynaud, síndrome seco, uveítis, úlceras
orales o genitales, síntomas cardiorrespiratorios, digestivos,
genitourinarios, etc.
Exploración física
Es imprescindible realizar una exploración física completa y
sistemática. El examen general es esencial, ya que puede haber manifestaciones generales de la enfermedad reumatológica. Debe prestarse especial consideración a la detección de
signos como pequeñas placas psoriásicas, úlceras orales o
genitales, alteraciones del fondo de ojo, soplos, hematomas y
pulsos periféricos. También es necesario un cuidadoso examen neurológico.
La exploración del aparato locomotor permite cuantificar el número de articulaciones inflamadas. Se deben examinar todas las articulaciones, no sólo las que motivan la consulta. Cada una debe ser evaluada para eritema, calor y
presencia de líquido sinovial; engrosamiento sinovial; deformidad; amplitud de movimientos; dolor; sensibilidad a la
palpación y función. Conviene localizar con precisión el sitio
del dolor (músculo, articulación, bursa, tendón o hueso) y
comparar la simetría articular. Es importante observar la
marcha, la capacidad para desvestirse y volverse a vestir, levantarse de la silla o subirse a la camilla.
Pruebas de laboratorio
Se recomienda solicitar hemograma, reactantes de fase aguda
(velocidad de sedimentación globular [VSG] y proteína C
reactiva [PCR]), bioquímica (ácido úrico, creatinina, glucemia, transaminasas, proteinograma, factor reumatoide [FR]),
orina elemental con sedimento, y estudio del líquido sinovial
(Gram, cultivo, cristales, células, glucosa, proteínas). En la
mayoría de los casos, lo que mejor determina la presencia de
inflamación es el estudio del líquido sinovial, en especial el
número de leucocitos.
Estudio radiológico
Se deben realizar radiografías simples de manos y pies, tórax
y articulaciones afectas. Algunos hallazgos radiológicos son
específicos de enfermedades reumáticas. Por ejemplo, las
erosiones con osteopenia periarticular son típicas de la artritis reumatoide, las deformidades “lápiz en copa” son signos
de artritis psoriásica y la sacroilitis es indicativa de espondilitis anquilosante. Sin embargo, estos hallazgos pueden necesitar meses de evolución para desarrollarse, por lo que, en
procesos tempranos, las radiografías pueden ser normales o
mostrar cambios inespecíficos. En la artritis reumatoide
temprana, la resonancia magnética muestra el daño articular
que no es evidente en las radiografías simples. Esto refleja la
importancia del diagnóstico precoz de la artritis reumatoide
basándonos en la historia clínica y el examen físico para poder iniciar el tratamiento con fármacos modificadores de la
enfermedad3.
Formas clínicas de poliartritis
crónica
Conectivopatías
Artritis reumatoide
Constituye la causa más frecuente de artritis poliarticular, y
es el prototipo de estas enfermedades. Favorece su diagnóstico una afectación simétrica de articulaciones diartrodiales,
la afectación de manos y pies, la presencia de síntomas generales, la existencia de nódulos subcutáneos, el factor reumatoide o los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados positivos y las erosiones radiológicas.
Lupus eritematoso sistémico
Frecuentemente se presenta con una poliartritis simétrica de
articulaciones periféricas, tanto de articulaciones pequeñas
como grandes. Favorecen el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) la afectación simétrica no erosiva, no deformante, la presencia de síntomas generales, rash cutáneo,
afectación sistémica y la presencia de anticuerpos antinucleares, anti-ADN, anti-Sm, citopenia o hipocomplementemia.
Esclerosis sistémica
Favorece el diagnóstico la artritis de pequeñas articulaciones,
no erosiva, que aparece en un paciente con fenómeno de
Raynaud, así como la afectación cutánea edematosa o esclerosa, los anticuerpos anticentrómero, anti-SCL70 y alteraciones en la capilaroscopia.
Síndrome de Sjögren primario
Suele manifestarse como una poliartritis no erosiva. Apoya el
diagnóstico la existencia de síndrome seco, las manifestaciones extraglandulares o los anticuerpos anti-SSA, anti-SSB y
FR positivos.
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Se caracteriza por la presencia de una mezcla de síntomas y
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Poliartritis crónica (inflamación de 4 o más
articulaciones durante más de 6 semanas)
Anamnesis
Actitud diagnóstica
Edad, sexo, etnia, antecedentes personales patológicos:
infecciones, episodios previos, historia sexual. Antecedentes
familiares (AR, espondilartropatías), hábitos tóxicos...
Exploración aparato locomotor, recuento de articulaciones
inflamadas, fuerza muscular, movilidad raquis. Exploración
general (fiebre, TA, pulsos). Piel: nódulos subcutáneos,
lesiones vasculíticas, psoriasis, adenopatías. Auscultación
cardiopulmonar, exploración neurológica
Exploración física
Estudio
complementario
Hemograma, bioquímica básica,
proteinograma, reactantes de fase
aguda (PCR y VSG), FR
Estudio general
Estudio líquido sinovial
Imagen
Formas clínicas
Poliartritis simétrica de
grandes y pequeñas
articulaciones, afectación
sistémica, nódulos
subcutáneos,
autoanticuerpos
Aspecto macroscópico,
cultivo, Gram,
visualización cristales
Radiografía de manos, pies, tórax
Lesiones en sacabocados, erosiones
óseas, osteopenia yuxtaarticular
Conectivopatías
AR, LES, dermato-polimiositis,
esclerosis sistémica, síndrome de
Sjögren, policondritis, enfermedad
de Still
EA, artropatía psoriásica, artritis
reactivas, artropatías asociadas a EII
Oligoartritis de
predominio en MMII
Afectación axial,
HLA B27+, entesitis,
sacroilitis, uveítis
Miscelánea
Espondiloartropatias
Enfermedades
por depósito de
cristales
Amiloidosis: destructiva,
predominantemente en hombros
Demostración de amiloide en tejido
sinovial, grasa subcutánea o
mucosa rectal
Sarcoidosis: granulomas no
caseificantes en biopsia sinovial
Enfermedad de Behçet: brotes
agudos de aftas orales, genitales,
afectación ocular y oligoartritis
Artritis infecciosas: serologías
específicas positivas
Gota, artritis por depósito de cristales de PPCD
Más frecuentemente monoarticulares, tofos, erosiones en sacabocados,
condrocalcinosis radiológica. Cristales en líquido sinovial
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de las poliartritis crónicas.
AR: artritis reumatoide; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; FR: factor reumatoide; LES: lupus eritematoso sistémico; MMII: miembros inferiores; PCR: proteína C reactiva; PPCD: pirofosfato
cálcico dihidratado; TA: tensión arterial; VSG: velocidad de sedimentación globular.
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA POLIARTRITIS CRÓNICA
signos propios de otras conectivopatías y titulación elevada
de anticuerpos antiribonucleoproteínas (RNP).
Polimiositis/dermatomiositis
Se suele acompañar de debilidad muscular con o sin lesiones
cutáneas características, aumento de enzimas musculares
como creatinquinasa y la presencia de anticuerpos antiJo1 o
anti Mi2.
Espondiloartritis
Generalmente cursan con oligoartritis e inflamación de las
inserciones tendinosas (entesis) e incluyen las enfermedades
que exponemos a continuación.
Espondilitis anquilosante
Favorece el diagnóstico el dolor inflamatorio de la columna
vertebral y las articulaciones sacroilíacas (axial) y la presencia
de HLA B27.
Artritis psoriásica
Su prevalencia varía entre el 0,3-1% de la población4. Suele
ser asimétrica, erosiva y deformante. Existen varios subtipos,
pero la afectación más frecuente es la presentación monooligoarticular asimétrica en pequeñas articulaciones en manos y pies. La afectación de las articulaciones interfalángicas
distales (IFD) o dactilitis y los antecedentes personales o familiares de psoriasis cutánea orientan a su diagnóstico5.
Artritis reactiva
Suele presentarse como una oligoartritis asimétrica y aditiva
que afecta predominantemente a las articulaciones de los
miembros inferiores.
Artritis asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal
Orienta el diagnóstico la presencia de signos o síntomas de
enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. Suele ser una oligoartritis en las extremidades inferiores.
Enfermedad por depósito de microcristales
Aunque no es frecuente, la gota puede presentarse como
una poliartritis inflamatoria. Cualquier articulación puede
verse afectada y, en casos graves, el paciente puede presentar fiebre y leucocitosis. La gota suele afectar a pacientes
sobre los 50 años o con factores de riesgo para gota (diuréticos, enfermedad renal o abuso de alcohol). No siempre los
niveles de ácido úrico están elevados. Los pacientes con
enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico pueden presentar
inflamación poliarticular. Suelen ser mayores de 60 años y
esta condición a menudo coexiste con la presencia de artrosis. Alguna de sus presentaciones puede parecerse a la artritis reumatoide. El diagnóstico de confirmación es la evidencia de cristales de pirofosfato en el líquido sinovial. Los
cristales de urato monosódico tienen morfología de aguja y
presentan birrefringencia negativa con la luz polarizada,
mientras que los cristales de pirofosfato cálcico dihidratado
son abastonados, romboidales o amorfos, con birrefringencia débil positiva4.
Artritis infecciosas
Algunas infecciones pueden cursar como una poliartritis,
fundamentalmente las de origen vírico como el parvovirus
B19, la rubeola, la parotiditis, la hepatitis B o el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), aunque también se puede
encontrar poliartritis en casos de endocarditis bacteriana6.
Síndrome paraneoplásico
La poliartritis carcinomatosa ha sido asociada con gran variedad de tumores sólidos, siendo los más frecuentes los de
mama, tiroides, próstata y riñón. Se suele iniciar de forma
explosiva y asimétrica, y frecuentemente precede la detección de la malignidad subyacente7,8.
Sarcoidosis
Típicamente ocurre en el seno de una sarcoidosis sistémica.
Suele afectar sobre todo a los tobillos y también a rodilla,
muñecas, manos y/o pies. La tumefacción articular, sinovitis
o incluso proliferación nodular de la sinovial también puede
ocurrir. El diagnóstico diferencial incluye la artritis reactiva
y la artritis reumatoide, las cuales deben considerarse particularmente si existe afectación simétrica y FR elevado9.
Miscelánea
Entre ellas destacan las vasculitis sistémicas, la amiloidosis,
las artritis asociadas a tiroidopatías, la hipercolesterolemia,
la osteoartropatía hipertrófica, la fiebre mediterránea familiar o el síndrome de Sweet. En la figura 1 se resume en
forma de algoritmo el proceso diagnóstico ante una poliartritis crónica.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
Ensayo
clínico
controlado
✔
✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
••
✔ ••
Harris ED, Budd RC, Genovesse MC. Kelley tratado de reumatología. 7ª ed. Madrid: Editorial Elsevier; 2006. p. 522-9.
2.
Tornero Molina J. Apéndices. En: Manual SER de las enfermedades reumáticas. Sociedad Española de Reumatología. Madrid:
Editorial Panamericana; 2000. p. 777-95.
1.
Medicine. 2013;11(30):0000-0000 1877
05 PROTOC 1 (1874-1878).indd 1877
20/03/13 11:40
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)
3. • Klinkhoff A. Diagnosis and management of inflammatory polyar✔
thritis. CMAJ. 2000;162(13):1833-8.
4. • Cantini F, Niccoli L, Nannini C, Kaloudi O, Bertoni M, Cassarà
✔
E. Psoriatic arthritis: a systematic review. J Rheum Dis. 2010;13(4):
300-17.
5. • Gladman DD, Antoni C, Mease P, Clegg DO, Nash P. Psoriatic
✔
arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome. Ann
Rheum Dis. 2005;64Suppl2:14-7.
6. •• Turrión Nieves AI, Martín Holguera R, Sánchez Atrio AI, Al✔
barrán Hernández F. Protocolo diagnóstico de poliartritis crónica.
7. • Zupnacic M, Annamalai A, Brenneman J, Ranatunga S. Migratory
✔
polyarthritis as a paraneoplastic syndrome. J Gen Intern Med.
2008;23(12):2136-9.
8. • Tobías Arteaga ED. Manifestaciones reumáticas de las neopla✔
sias. Revista colombiana de Reumatología. 2003;10(2):87-91.
9. • Sweiss NJ, Patterson K, Sawaqed R, Jabbar U, Korsten P, Hogarth
✔
K. Rheumatologic manifestations of sarcoidosis. Semin Respir Crit
Care Med. 2010;31(4):463-73.
Medicine. 2009;10(29):1965-8.
1878 Medicine. 2013;11(30):1874-8
05 PROTOC 1 (1874-1878).indd 1878
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