Por favor escribir claro, no letra cursiva

2015-2016 NC Pre-Kindergarten Application
NC Pre-K es un programa gratuito para las familias elegibles, designado para preparar niñ@s de cuatro años para el éxito. L@s
niñ@s asisten seis horas y media cada día según el calendario escolar anual. El transporte está a cargo de las familias.
Más información en www.theAllianceforChildren.org en la sección NC Pre-K. Gracias!
Por favor completa toda la información (ESCRIBE CLARAMENTE). Adjunta copias de todos los documentos requeridos con la aplicación (ver página dos) .
Información del niñ@
Segundo Nombre
Nombre del niñ@:
Cómo llaman al niñ@:
Dirección Completa: Calle
(Por favor no letra cursiva)
Apellido (s)
Ciudad
Estado
Idioma Primario del Niñ@:
Fecha de nacimiento
Edad: __________
____/______/________
Sexo:
Raza: (marcar todas las que aplican):
Negr@/Afro American@
Asiátic@
Blanc@
Debe tener 4 años hasta el 31 de Agosto 2015
Mes
Día
Año
Etnicidad:
Hispanic@/Latin@
Alguno de los padres está en servicio activo en el ejército?
Niñ@ Vive Con:
Ambos padres
M
F
Indo American@/Nativ@ de Alaska
Nativ@ de Hawaii/Otra Isla del Pacífico
Otra (especificar): _______________________________________
No- Hispanic@/Latin@
No
Madre
Niñ@ ha asistido a centro de cuidado infantil?
Código Postal
Padre
Sí
Padre de Crianza
Tutor Legal
Otro (especificar) __________________
No explicar quién cuida al niñ@ (madre, niñera, pariente, etc.) ________________________________________________
Sí Nombre del centro infantil_____________________________________________ Asistió a los 3 años?
Necesitaré cuidado después de la escuela para mi niñ@ de NC Pre-K
No
Sí
No
Asiste ahora?
Sí
No
Necesitaré cuidado para mi niñ@ en feriados y vacaciones
Sí
No
Sí
(NC Pre-K es un programa gratuito, pero el cuidado antes o después de la escuela debe ser organizado y pagado por la familia de cada niñ@ en caso de ser necesario.)
Tu niñ@ tiene alguna condición crónica o algún problema de salud importante?
No
Sí Por favo explicar:
Tu niñ@ tiene un Plan Educativo Individual (IEP)?
No
Sí
Tu niñ@ ha recibido o recibe servicios por necesidades especiales o discapacidad?
No
Sí*
* Sí, por favor explica las necesidades, servicios recibidos y dónde recibe el/la niñ@ los servicios.____________________________________________________________
Tienes alguna preocupación sobre el desarrollo de tu niñ@ (aprendizaje, language, audición o comportamiento)?
No
Sí Por favor Describe:
Información Familiar (Por favor escribir claro, no letra cursiva)
Nombre Completo de la Madre o Madrastra:
Dirección Completa: (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)
Teléfono de la Casa:
Misma del niñ@
Teléfono del Trabajo:
Teléfono Celular:
Correo electrónico:
Marcar todo lo que aplica:
Empleada*
# horas por semana? ______
Dirección de Correo: (si es diferente de la dirección física)
Ingreso Semanal Bruto (antes de impuestos):
$
Empleador:
Desempleada
Buscando trabajo
Asiste a la universidad
En secundaria /programa GED
Otro _______________________________
En entrenamiento de trabajo
Nombre Completo del Padre o Padrastro:
Dirección Completa: (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)
niñ@
Teléfono de la Casa:
Misma del
Teléfono del Trabajo:
Correo electrónico:
Marcar todo lo que aplica:
Empleado*
# horas por semana? ______
Dirección de Correo: (si es diferente de la dirección física)
Teléfono Celular:
Empleador:
Desempleado
Buscando trabajo
En secundaria /programa GED
Ayúdanos a llegar a otras familias – Cómo te enteraste sobre NC Pre-K?
*Nombre (s) del tutor legal: (* Adjuntar Documentación Legal- Requerido)
Ingreso Semanal Bruto (antes de impuestos):
$
Asiste a la universidad
En entrenamiento de trabajo
Otro ____________________________
Dirección Completa: (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)
niñ@
Teléfono de la Casa:
Dirección de Correo: (si es diferente de la dirección física)
Teléfono del Trabajo:
Correo electrónico:
Emplead@
Misma del
Teléfono Celular:
Empleador:
Buscando trabajo
Desemplead@
Asiste a la Universidad
En secundaria/programa GED
Ingreso Semanal Bruto (antes de impuestos)
$
En entrenamiento de trabajo
Otro_________________
Si trabaja, cuántas horas por semana?
Anotar padres, padrastros, madrastras, tutores legales, herman@s, medios herman@s y hermanastr@s que viven en la casa.
Nombre
**Escuela de l@s
herman@s**
Relación con el/la niñ@ de Pre-K y Edad
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Número total de miembros de la familia listados arriba (incluyendo el/la estudiante de Pre-K) _____________
Información de Contacto de Emergencia – Requerido
Contacto de Emergencia:
Teléfono de la Casa:
Sondeo del Idioma de la Casa
Relación con el/la Niñ@:
Teléfono del Trabajo:
Teléfono Celular:
Dónde nació tu niñ@? _________________ Qué idioma (s) habla tu niñ@? ____________________________Cuál idioma habla más frecuentemente? ___________________
Cuál es el primer idioma que tu niñ@ aprendió a hablar? ____________________Qué idioma hablan más frecuentemente en tu casa?________________________________
Prefiero un centro infantil o escuela participante de NC Pre-K cerca de (código postal): código postal de la casa 28___________
código postal del trabajo 28____________
Notas o requerimientos adicionales:_________________________________________________________________________(requerimientos de escuelas no son garantizados)
He adjuntado copias de los documentos requeridos con la aplicación de mi niñ@:
Aplicación Completa y Firmada
Certificado de Nacimiento del Niñ@
Registro Actual de Vacunas del Niñ@
Dos Pruebas de Residencia (Factura actual, licencia de conducir, registro de automóvil, factura de servicios públicos o de renta.)
Prueba de ingreso de padres/padrastros/tutores legales del niñ@ (copia de dos papeletas de pago, manutención de menor, pensión alimenticia, W-2, impuestos.)
Para pagos en efectivo, proveer declaración firmada del empleador con nombre del empleador, pago semanal, nombre del supervisor y número de teléfono para verificación. Por
privacidad y seguridad, por favor tachar o cubrir los Números de Seguro Social.
Documentación Militar (LES) si corresponde
Evaluación de Salud (examen físico) completado por el doctor es requerido con la palicación o dentro de los 30 días de la inscripción a la escuela.
Los formularios están en el sitio web en inglés y español.
Certificación y Firma de los Padres o Tutores Legales
Yo certifico que soy el padre/madre/tutor legal del/la niñ@ cuyo nombre aparece en la aplicación, y que toda la información es verdadera,
correcta y completa según mi conocimiento.
Si mi situación familiar, dirección, teléfono, o información de contacto cambian, notificaré a la oficina lo más pronto posible. Participaré en la
educación de mi niñ@ y revisaré su mochila cada día por si la maestra mande notas o mensajes. Entiendo que esta es una aplicación para una
posible inscripción y que seré notificad@ en caso que mi niñ@ sea aceptad@. Doy permiso para que mi niñ@ sea fotografiad@ y/o grabad@ para
fines educativos del centro infantil, libro de memorias, artículos en revistas, diffusión en televisión y/o sitios web o páginas de facebook del programa
NC Pre-k.
Firma de Padre/Madre/Tutor Legal (requerido): X_________________________________________________________
Fecha ________________________
Familias notificadas a fin de julio
(Área Monroe/año escolar
redondo) o agosto (Áreas de
año escolar tradicional) sobre
colocación del niñ@. Recibirán
correo electrónico, llamada o
carta. Si el/la niñ@ no es elegible,
serán notificad@s después de la
aplicación.
Aplicaciones completas con todos los documentos (listados arriba)
enviar por correo, fax, o dejar en la oficina de Alliance for Children.
Se recibe aplicaciones en la oficina de Alliance
for Children en las siguientes horas:
Lunes a Jueves 9 a 11:30 am y 1:30 a 4:00 pm
Viernes: 8:30 am a 11:30 am y 1:30 a 3 pm
Alliance for Children, 105 Cedar Street, Monroe NC 28110
Oficina NC Pre-K: 704-238-8917
Fax: 704-226-1369
Para información adicional visita: www.TheAllianceforChildren.org
La oficina está situada en la esquina de Skyway
Drive y Cedar Street en Monroe.
Cerrado cada día de 12:00 a 1:00 por almuerzo.
El transporte de NC Pre-K es proporcionado cada día por la familia de cada niñ@. No hay disponibilidad de bus.